Вогнепальні ушкодження кісток і суглобів

зміст

1. Що таке Вогнепальні ушкодження кісток і суглобів -
2. Патогенез (що відбувається?) Під час вогнепальних ушкоджень кісток і суглобів
3. Симптоми вогнепальних ушкоджень кісток і суглобів
4. Діагностика вогнепальних ушкоджень кісток і суглобів
5. Лікування вогнепальних ушкоджень кісток і суглобів

Що таке Вогнепальні ушкодження кісток і суглобів -

виключне різноманітність вогнепальних ушкоджень кісток визначається, з одного боку, характеристиками ранить снаряда, з іншого - особливостями будови кістки. Складність діагностики істинного характеру пошкодження, тяжкість супутніх переломів ушкоджень м`яких тканин, загальна важка реакція організму на будь-яку вогнепальну пошкодження характерні для вогнепальних поранень. Існує велика кількість класифікацій вогнепальних переломів.

Всі вогнепальні переломи можна розділити по виду ранить снаряда на кульові, осколкові (в тому числі вторинними осколками), в результаті дії вибухової хвилі боєприпасу. розрізняють переломи крупно-і мелкооскольчатие, наявністю або відсутністю ушкодженнями інших анатомічних структур.

З практичної точки зору доцільна така класифікація, яка, з одного боку, дозволяє сформулювати правильний діагноз, а з іншого - націлює на певну послідовність виконання діагностичних і головним чином лікувальних процедур.

Патогенез (що відбувається?) Під час вогнепальних ушкоджень кісток і суглобів

Класифікація вогнепальних переломів

• По виду ранить снаряда:
• кульові,
• осколкові,
• мінно-вибухові,
• в результаті впливу вибухової хвилі
• За локалізацією перелому:
• діафізарні,
• метафізарний,
• епіметафізарних
• За характером поранення:
• відкриті,
• закриті,
• наскрізні,
• сліпі:
• дотичні,
• проникаючі в суглоб,
• Не проникає в суглоб
• По виду перелому:
• неповні (крайові, дірчасті),
• повні,
• крупнооскольчатие,
• мелкооскольчатие.
• без значного дефекту кісткової речовини,
• зі значним дефектом кісткової речовини.
• поперечні,
• косі,
• поздовжні
• За супутнім пошкоджень:
• з пошкодженням,
• дефектом м`яких тканин,
• з пошкодженням магістральних артерій,
• з пошкодженням магістральних вен,
• з пошкодженням нервових стовбурів
• комбіновані
• множинні
• поєднані

На перший погляд може здатися, що при вогнепальній пошкодженні не може бути закритого перелому. Це не так. При впливі вибухової хвилі боєприпасу (такі переломи слід відносити до вогнепальною, враховуючи специфічні особливості дії вибухової хвилі, що мають багато схожого з загальним впливом кулі або осколка) закритий перелом - реальність.

Є підстави говорити сьогодні про комбінованих пошкодженнях, оскільки досвід показує, що не рідкість спостереження, коли потерпілий має термічний або хімічний опік і вогнепальне поранення, механічні пошкодження іншого походження і вогнепальне поранення. Такі постраждалі вимагають, природно, і відповідного лікування, яке буде плануватися виходячи з особливостей комбінованої травми, оцінки ведучого зараз пошкодження, характеру надання допомоги на попередніх етапах.

Мінно-вибухові травми практично завжди мають комбінований характер.

При кульових, а особливо кулеметних, пораненнях не рідкість поєднане ушкодження: поранення голови, живота, грудної клітини, геніталій.

Є підстави погодитися з таким становищем: дефекти кісток при вогнепальне поранення можуть бути первинними, т. Е. Утворилися внаслідок безпосереднього впливу самого ранить снаряда, вторинними - в результаті хірургічної обробки і видалення вільно-лежать, не пов`язаних з кісткою уламків, і хірургічними, т . е. виникли після оперативного втручання, під час якого зроблені резекції відламків, секвестректомія.

Слід мати на увазі, що однакові боєприпаси в різних ситуаціях можуть викликати зовсім різні пошкодження.

При проходженні високошвидкісний (понад 800 м / с) кулі або осколка на певній відстані від кістки може виникнути перелом без безпосереднього контакту ранить снаряда, в результаті так званого бокового удару, а по суті внаслідок впливу потужного енергетичного імпульсу, переданого тканин, в тому числі кістки , ранить снарядом через м`які тканини сегмента кінцівки. В цьому випадку кістка пошкоджується без безпосереднього контакту з ранить снарядом. Звичайно, це умовно закритий перелом, але з точки зору вибору методу фіксації уламків кістки це має істотне значення.

Симптоми вогнепальних ушкоджень кісток і суглобів

симптоми

Вогнепальною переломів завжди супроводжують важка крововтрата, виражені порушення загальної гемодинаміки, регіонарного кровотоку, мікроциркуляції, що супроводжуються гіпоксією і метаболічними розладами, що в значне мірою пов`язане також з одночасним ураженням судин і нервів.

Діагностика вогнепальних ушкоджень кісток і суглобів

При оцінці морфологічної картини під час діагностики вогнепального поранення, яке супроводжується переломом кісток, слід виходити з декількох загальних положень:

• діагноз вогнепальної перелому не так очевидний, як може здатися на перший погляд;
• наявність точкових вхідного і вихідного отворів не свідчить про обмежених пошкодженнях внутрішніх структур сегмента кінцівки;
• наявність великого вихідного отвору, наявність кістки в проекції або напрямку рани також не завжди свідчать про перелом;
• сліпі поранення завжди повинні насторожувати відносно пошкодження кістки;
• до даних анамнезу слід ставитися з обережністю, оскільки вогнепальний перелом практично завжди супроводжується шоком, нерідко ретроградна амнезія.

Біль, кровотеча, функціональні порушення супроводжують кожному поранення кінцівки. Патогномонічними ознаками вогнепального перелому слід вважати наявність рани, деформацію кінцівки, патологічну рухливість з крепітацією кісткових уламків і дані рентгенографічного дослідження.

У випадках, коли діагностика здійснюється на догоспітальному етапі, значно краще, якщо лікар або середній медичний працівник, поставивши діагноз перелому при відсутності такого, накладе хорошу транспортну іммобілізацію, яка, до речі, корисна і при будь-якій рані сегмента кінцівки.

Великі труднощі викликає діагностика фрагментів куль, осколків боєприпасів, вторинних осколків і чужорідних тіл. У цих випадках необхідно многопроекціонной рентгенографічне дослідження. Велику допомогу в сучасних умовах для виявлення сторонніх предметів, в тому числі нерентгеноконтрастних, надають комп`ютерна томографія, ультразвукове дослідження, ЯМР-томографія.

Лікування вогнепальних ушкоджень кісток і суглобів

На догоспітальному етапі надання допомоги перш за все необхідні знеболювання і іммобілізація. Дані ЦІТО свідчать, що при накладенні звичайної стандартної транспортної шини частота шоку знижується приблизно в 2 рази в порівнянні з випадками іммобілізації м`якою пов`язкою. Якщо вдається на місці події накласти гіпсову лонгет, прояви шоку можна звести до мінімуму. Величезну роль відіграє негайна інфузійна терапія-чим швидше розпочато адекватні реанімаційні заходи, тим краще найближчий і віддалений результати лікування.

Хірургічна обробка вогнепальної перелому

Хірургічна обробка вогнепальної перелому складається з тих же елементів, які є типовими для будь-якої вогнепальної рани: розсічення рани, висічення нежиттєздатних тканин, гемостаз, елементи реконструкції і остеосинтез при переломі.

Слід підкреслити, що вогнепальна рана - абсолютно самостійний вид ушкодження. Необхідно відкинути думку ряду фахівців, які ставлять знак рівності між вогнепальною раною і пошкодженням, нанесеним, наприклад, холодною зброєю. Діалектичні закони не перестали діяти в живій природі, і кількість енергії, переданої при впливі вогнепальної снаряда, неминуче переходить в якісні зміни навколишніх рановий канал живих тканин.

Класична вогнепальна рана, утворена кулею або осколком боєприпасів, має в своїй структурі зону безпосереднього руйнування тканин снарядом - рановий канал, зону первинного раневого некрозу і зону "молекулярного струсу" по Н. І. Пі-рогів. Ці зони чітко визначаються і при пораненні кісткової речовини, а не тільки м`яких тканин. Лікувати пораненого без урахування цих найважливіших чинників сьогодні не можна.

Зона первинного раневого некрозу при вогнепальній переломі - це ті тканини, які перебували в безпосередній близькості до ранової каналу і приречені на неминучу загибель, процес їх пошкодження незворотній.

зона "молекулярного струсу" представляє особливий інтерес. Дійсно, в результаті передачі тканинам значної кількості кінетичної енергії, трансформації її в тканинах наступають зміни, зумовлені не тільки розладом мікроциркуляції, обміну, а й рядом МЕХАНОХІМІЧНО ефектів, які і визначають в кінцевому рахунку ступінь ураження клітинних структур цієї зони. Отже, необхідно розробляти методи, шукати кошти, які зменшують ці небажані явища, перш за все препарати мембранотропні дії.

Відео: Перша допомога при переломах

Таким чином, зона "молекулярного струсу" - Це ділянка або ділянки тканин, включаючи кісткову, що знаходяться в стані, яке без відповідних лікувальних заходів піде шляхом прогресування незворотних змін або по шляху відновлення морфології і функції в разі здійснення адекватних лікувальних заходів.

Конфігурація і обсяг зон "молекулярного струсу" різні в залежності від характеру боєприпасу, його балістичних характеристик, конфігурації. Ця зона є завжди, навіть при швидкості ранить снаряда 150 м / с. Від того, які умови - сприятливі та / чи ні - для її розвитку є в післяопераційному періоді, залежить ступінь поширеності нагноєння, а також те, піддадуться чи ні некрозу ділянки тканин, що знаходяться в стані "парабиоза". Безумовно, одним з основних заходів, що забезпечують сприятливі умови для відновлення морфології і функції постраждалих тканин і перш за все в зоні "молекулярного струсу", Є хірургічна обробка.

При плануванні проведення первинної хірургічної обробки при вогнепальне переломі слід перш за все оцінювати масштаби і характер пошкодження. Рекомендації, які наказують враховувати насамперед вид застосованого зброї, можуть бути прийняті з великими застереженнями. Одне і те ж зброю при попаданні його боєприпасу з різної відстані і при впливі з одного відстані в різні анатомічні області виробляє різні типи руйнувань. Точно сказати, яким видом боєприпасу вражений конкретний поранений, можливо тільки при знахідці кулі в ранової каналі. Однак і це дає не дуже багато, якщо невідомо відстань, з якого був зроблений постріл. Тому хірург при визначенні тактики хірургічної обробки повинен виходити не з того, який тип боєприпасу викликав ураження, а які масштаби пошкодження. Хірургічну обробку вогнепальної перелому слід проводити незалежно від терміну надходження постраждалого. Це правило, з якого практично не повинно бути винятків.

При великих вогнепальних ранах будь-якої локалізації, особливо при так званих мінно-вибухових пошкодженнях, слід віддати перевагу наркозу, але і в цьому випадку дуже корисно виконати футлярних новокаїнової блокаду 0,25% розчином новокаїну.

Добре зарекомендувала себе провідникова анестезія. Слід мати на увазі одну обставину, яке полягає в наступному. Звичайно, при одночасному надходженні невеликого числа поранених і достатній кількості анестезіологів, наркозних апаратів і необхідних для проведення загального знеболювання препаратів, безумовно, при хірургічній обробці вогнепальних переломів слід застосовувати сучасне загальне знеболювання.

На якість лікування впливають несприятливі зовнішні обставини: великий потік поранених, брак часу, втому персоналу. Перевага в наданні допомоги віддають тим пораненим, у яких на перший план виступають питання збереження життя. Це поранені з ушкодженнями грудей і живота.

При одномоментному надходженні значного числа постраждалих, особливо якщо в їх числі виявляться поранені з порожнинними пораненнями, не виключений дефіцит сил і засобів для надання повноцінної анестезіологічної допомоги, перш за все пораненим з вогнепальними переломами кінцівок. В цьому випадку хірург-травматолог буде змушений вдаватися до інших засобів знеболення, застосовувати кетамін (кеталар) і місцеву анестезію у вигляді футлярних блокад, анестезію поперечного перерізу, працювати за принципами знеболення, створеним А. В. Вишневським.

При відносно невеликих вогнепальних ранах кінцівок без переломів кісток можливе використання місцевого новокаі-нового знеболювання з відповідною премедикацией.

Відео: Кульова поранення хребта

Питання про те, варто чи не варто виробляти хірургічну обробку вогнепальної рани, в кожному конкретному випадку має вирішуватися індивідуально. Хірург-травматолог не повинен користуватися шаблонами у виробленні тактики при вогнепальних переломах.

розсічення

Розсічення рани при вогнепальній переломі слід проводити через рановий канал, переслідуючи три мети:

• створення оптимальної експозиції пошкоджених і здорових тканин, без чого неможливо забезпечити умови, при яких можна відрізнити явно загиблі тканини від здорових, виконати повноцінну стабілізацію кісткових уламків;
• забезпечення декомпресії укладених в м`язових футлярах тканин з метою створення умов для максимально швидкого відновлення мікроциркуляторного кровотоку. Тому фасції слід розсікати не тільки по ходу волокон, а й робити додаткові насічки на початку і в кінці розрізу. Це особливо стосується широкої фасції стегна;
• широке розсічення дозволяє правильно обробити кінці кістки і забезпечити оптимальну в даному конкретному випадку фіксацію відламків. Розсічення обов`язково повинно супроводжуватися ретельним гемостазу. Хірург, який проводить хірургічну обробку рани, повинен мати достатній набір травматологічного хірургічного інструментарію, включаючи атравматичний шовний матеріал, судинні голкотримачі.

При хірургічній обробці вогнепальної перелому будь-якої давнини обов`язково постійне промивання рани в процесі обробки, найкраще 0,25% розчином новокаїну, який добре змиває згустки, рановий детрит, робить тканини більш помітними з точки зору їх життєздатності. Виробляючи хірургічну обробку ран у постраждалих, доставлених в пізні терміни, при розвиненому нагноєнні, не слід боятися широко розкрити рану, ретельно її оглянути, видалити наявні сторонні предмети, що втратили життєздатність відламки кістки. Широке розкриття рани істотно полегшує всі необхідні маніпуляції, покращує умови подальшого дренування.

висічення

Під видаленням при вогнепальній переломі слід мати на увазі обережне і вкрай дбайливе видалення тих тканин, які абсолютно чітко знаходяться в стані незворотного пошкодження і, якщо їх не видалити, неминуче некротизируются.

Сікти шкіру, особливо на гомілці, передпліччя, слід в самих обмежених межах: тільки явно загиблі, некротизовані ділянки. Завжди слід пам`ятати, що рану в подальшому потрібно буде закривати. До иссечению фасції слід підходити обережно і ретельно сікти свідомо нежиттєздатні ділянки.

М`язову тканину висікають до появи капілярної кровотечі, невеликими фрагментами, економлячи кожен міліметр м`язових волокон. Це можливо тільки при хорошому, досить широкому розтині рани і гострих ріжучих інструментах. На жаль, на сьогоднішній день немає надійних, крім очі досвідченого хірурга, методів, на підставі яких можна було б з 100% упевненістю визначити, які тканини є живими, а які явно некротизованих. Вважається, що наявність капілярної кровотечі - ознака збереженою життєздатності тканин, тому січуть ті тканини, які не кровоточать абсолютно. Ми вважаємо, що в зоні "молекулярного струсу" зберігається мік-роціркуляторний кровотік, нехай недостатній і неповноцінний, а зміни стосуються головним чином клітин і клітинних мембран. Звичайно, межа між загиблими тканинами і потенційно життєздатними дуже рухлива, у всякому разі протягом перших 12-18 год вона безумовно поширюється в сторони від первинного раневого каналу.

Динаміка цього процесу залежить від багатьох причин, але перш за все від кількості переданої тканинами ранить снарядом енергії.

Як уже зазначалося, в даний час з`явилися нові можливості медикаментозного обмеження розмірів зони вторинного некрозу, зони "молекулярного струсу". Однак це не означає, що якість проведеної хірургічної обробки, ретельність її виконання повинні бути менше. Залишені некротичні або некротизуючий тканини неминуче загинуть і викличуть нагноєння рани при самому інтенсивному місцевому і загальному лікуванні.

Нервові стовбури при їх пошкодження не січуть, а прибирають тільки некротизовані ділянки. Це саме можна сказати до вен і артерій. При обробці кісткової рани висічення в звичайному розумінні цього слова не виробляють. Перш за все орієнтуються у стосунках центрального і периферичних уламків кістки по рентгенограмі. Підлягають видаленню тільки ті уламки кістки, які втратили зв`язок з окістям, забруднені. Треба вкрай дбайливо поводитися з тими уламками кістки, які зберегли зв`язок з окістям, не порушити цей зв`язок в процесі подальших маніпуляцій. Вся процедура хірургічної обробки повинна супроводжуватися рясним промиванням рани 0,25% розчином новокаїну з антибіотиками (канаміцин). Маніпуляції на цільних, непошкоджених кінцях кістки здійснюються тільки в тому випадку, якщо вони мають виразне забруднення. Користуючись гострою фрезою (НЕ кусачками), знімають кілька шарів кісткової речовини, поки з`явиться "роса".

Це призводить до необхідності зберігати віддалені кісткові уламки. Їх ретельно промивають, стерилізують і в подальшому використовують у вигляді кісткової стружки в разі, якщо, можливо, даному пацієнтові потрібно відновне втручання при наслідки перелому.

У десятиденний термін після поранення більше 12 ч часто доводиться відмовлятися від практики ретельного видалення і очищення ран. Висічення в таких випадках замінюють простий очищенням рани і видаленням явно некротизованихтканин. Особливу увагу приділяють створенню умов для хорошого дренування, при цьому враховують положення кінцівки після операції.

При великих пошкодженнях м`язів, особливо в області стегон і тазостегнового суглоба, нерідко утруднена зупинка кровотечі. Іноді єдиним засобом гемостазу в таких випадках є тампонада великими марлевими компресами. Тампон зазвичай видаляю т через 1 - 2 дні. Драматичні кровотечі виникають при розриві великих венозних стовбурів, особливо пахвовій вени, при цьому проксимальна кукса скорочується і йде в пахвову ямку. Насилу вдається "зловити" цей проксимальний кінець. При таких кровотечах може бути застосований новий препарат гемостопан, який вельми ефективний при місцевій аплікації в разі виникнення трудноостанавліваемого іншими способами кровотечі.

Істотно, що при первинній обробці вогнепальних переломів неможливість рентгенодіагностики вельми рідко виступає як значний недолік. Виняток становлять вогнепальні поранення суглобів, насамперед кульшового та колінного. У цих випадках рентгенологічна картина полегшує проведення операції і, безсумнівно, сприяє поліпшенню результатів лікування. Слід пам`ятати, однак, що навіть звичайна рентгенографія в конкретних умовах не завжди можлива, але з цим не слід пов`язувати відстрочку в проведенні хірургічної обробки вогнепальної перелому, оскільки це може спричинити за собою тяжкі, труднокупіруемой ускладнення аж до сепсису, розвитку анаеробної інфекції, ампутації кінцівки . Тому при відсутності можливості виконання рентгенографічного дослідження, хоча воно і вкрай бажано, при наявності клінічних показань до хірургічної обробки останню слід виконувати.

При хірургічній обробці вогнепальної перелому послідовність реконструкції повинна бути наступною: спочатку здійснюють стабілізацію уламків кістки тим чи іншим методом, потім - шов або пластику кровоносних судин. Пошкоджені нервові стовбури в забрудненій вогнепальної рани зшивати не слід, особливо якщо є їх дефект. Шов або місце пластичної реконструкції артерії (аутовенозного вставка) закривають таким чином, щоб повністю прикрити цю зону м`якими тканинами, а рану дренують і залишають відкритою. При сліпому пораненні, яке найчастіше виникає при попаданні осколка боєприпасу, роблять контрапертуру і вводять полімерний гофрований дренаж або випускник із силіконової трубки.

Після завершення хірургічної обробки краю рани бажано инфильтрировать розчином антибіотиків.

Великі труднощі виникають перед хірургом при виборі методу остеосинтезу при вогнепальних переломах. Звичайно, у випадках, що супроводжуються значним дефектом кісткової речовини, істотним забрудненням рани, при значному терміні пошкодження до хірургічної обробки з ознаками ранової інфекції слід вдаватися до позавогнищевий остеосинтезу, особливо якщо це стосується гомілки. В даний час успішно використовуються не тільки спиць, а й стрижневі апарати, які зручніше спиць при фіксації уламків стегнової кістки.

При вогнепальних переломах, ускладнених нагноєнням рани і з залученням в гнійний процес уламків кістки, слід фіксувати відламки кістки апаратом зовнішньої фіксації, здійснити ретельне лікування рани, домогтися купірування гнійного процесу, а потім зробити компресію і подальшу дистракцію, якщо виникне значне вкорочення сегмента.

У разі відсутності укорочення при стиханні запального процесу найкращим способом фіксації кісткових уламків, який призводить до раннього відновлення опорної функції кінцівки, є використання пластин ЦІТО - СВАН або інших, наприклад АТ.

Термін, протягом якого вдається домогтися купірування гнійного процесу, природно, може бути різним, але іноді він становить 10-12 днів після поранення.

Відео: Променевий нерв 8 місяців

Після хірургічної обробки доцільно накласти пов`язку з пакс-трипсином. Первинний шов на вогнепальну рану накладати не можна.

У випадках умовно-закритого вогнепальної перелому показано застосування пластини типу ЦІТО - СВАН, але в тих ситуаціях, коли немає великого дефекту кісткової речовини. Ретельно виконана хірургічна обробка, висока хірургічна техніка, хороший гемостаз, антибіотикотерапія дозволяють отримати хороший результат при використанні погружного остеосинтезу.

Погружной металлоостеосинтез при вогнепальних переломах кісток можна застосовувати тільки в винятково сприятливих ситуаціях: при загальному хорошому стані пораненого, ретельно виконаної хірургічної обробці, достатній кількості добре кровозабезпечується м`язів, можливості закриття рани без натягу, хорошому дренуванні, спостереженні за пораненим оперував хірурга. У випадках, коли з яких-небудь причин немає можливості використовувати позавогнищевий або погружной остео-синтез, накладають гіпсову пов`язку або застосовують скелетневитягування. При пізньому надходженні поранених і нагноєнні рани гіпсова пов`язка може бути виконана з "вікном" для контролю за станом рани і її лікуванням.

Причини незадовільних результатів лікування вогнепальних переломів:

• погана іммобілізація при наданні першої допомоги або першої лікарської допомоги, особливо при переломах верхньої третини стегна, тазостегнового, колінного суглоба, зовнішня іммобілізація, що веде до розладу кровообігу;
• погана хірургічна обробка, недостатнє висічення тканин, видалення великих кісткових уламків;
• залежні від транспортування та зміни лікарів погане подальше лікування, численні перев`язки, неправильно накладений гіпс, недостатній контроль за м`якими тканинами, несвоєчасне рентгенологічне дослідження, що веде до гангрени, абсцедированию, збільшує відсоток летальних випадків.

Істотно погіршують результати лікування залишені в рані сторонні предмети. У поранених з чужорідними тілами летальність від анаеробної інфекції була істотно вище. Так, при определявшихся сторонніх тілах від анаеробної інфекції померли 23,5%, від сепсису - 29,2%, при відсутності сторонніх предметів - відповідно 9,8% і 17% поранених. Остеомієліти після вогнепальних переломів довгих кісток в роки Великої Вітчизняної війни спостерігалися у 32-80% поранених, а контрактури суглобів - у 22-71%.

Хороші анатомічні та функціональні результати зареєстровані в 16-36,6% всіх випадків вогнепальних переломів. Кращі результати були отримані при лікуванні вогнепальних переломів передпліччя, гірші - при переломах плеча і стегна.