Вогнепальні поранення нижньої кінцівки

• переломи стегна

Найчастіші симптоми вогнепальної перелому стегна - деформація, патологічна рухливість, порушення функції, наявність кісткових уламків в рані.

Обмеження або порушення функції пошкодженої кінцівки може бути викликано самої раною, крововиливом в сухожильні піхви і суглоби, пошкодженням великих нервових стовбурів і кровоносних судин, порушенням м`язового тонусу в результаті деструкції великих м`язових масивів. Вогнепальний перелом може супроводжуватися значним зміщенням уламків під кутом, а також укороченням кінцівки.

Відео: Медичне справу

• переломи гомілки

Це важка категорія ушкоджень, особливо якщо є супутній значний дефект м`яких тканин і болипеберцовой кістки оголена на значному протязі. Сікти тканини доводиться надекономних, особливо шкіру, яку в подальшому часто необхідно замінювати за допомогою вільного аутотрансплантата. Практика показує, що протягом раневого процесу залежить не стільки від масштабу ушкодження, скільки від якості виробленої хірургічної обробки і післяопераційного ведення хворого.

Вогнепальні поранення гомілки відрізняються також і тим, що при них часто травмовані навколишні кістка м`які тканини, включаючи судинно-нервові утворення, вторинними кістковими осколками.

• поранення стопи

Відносно рідко поранення стопи бувають кульовими або осколковими, частіше це результат вибухів протипіхотних або інших типів хв.

Лікування вогнепальних поранень нижніх кінцівок

• переломи стегна

при вогнепальній переломі стегна хірургічна обробка рани значно складніше, ніж на плечі або передпліччя. Щоб забезпечити хороший доступ до всіх поверхонь стегна, можна користуватися таким прийомом: під наркозом проводять через горбистість великогомілкової кістки спицю і все стегно підвішують за неї над операційним столом. Це забезпечує хороший доступ для гоління, підготовки операційного поля і для хірургічної обробки. На стегні особливо важливо зробити розтин на такому протязі, щоб при висіченні не залишити нежиттєздатних тканин, вільно лежать кісткових уламків. Нічого не можна робити наосліп, потрібно обов`язково добре бачити все стінки рани.

Закінчуючи хірургічну обробку вогнепальної перелому стегна, здійснюють репозицію і зіставлення відламків з фіксацією їх стрижневим апаратом для чрескостного остеосинтезу. Рану залишають відкритою (шкіру не зашивають) для забезпечення повноцінного дренування.

Не слід забувати про метод скелетного витягування, який при вогнепальних переломах може виявитися незамінним, особливо при проксимальних переломах. У ряді випадків не можна відмовлятися від гіпсової пов`язки.

Внутрішньокістковий остеосинтез при вогнепальних переломах стегна в даний час практично не виробляють через високого відсотка розвиваються внаслідок цього гнійних ускладнень, остеомиелитов, високої інвалідизації поранених.

Найбільш раціональним може бути спосіб двоетапного лікування вогнепальної перелому стегна, що полягає в наступному. При первинної хірургічної обробки рани і подальше лікування, в тому числі з використанням нових препаратів, створюють умови для максимально швидкого загоєння рани, звільнення її від відриваються тканин. Стегно і гомілку в цей час можуть знаходитися на скелетномувитягненні. Після того як рана повністю очистилася і закрилася, нормалізувалися показники лабораторних досліджень, переходять до другого етапу лікування: перелом фіксують за допомогою пластини для накісткового остеосинтезу ЦІТО - СВАН. Зрозуміло, це можна робити в тих випадках, коли рановий процес протікає без ускладнень, немає тривалого нагноєння, освіти свищів, оститу, остеомієліту.

Застосовувати пластину доцільно навіть в тому випадку, якщо є дефект кістки, оскільки в будь-якому випадку подальше подовження кінцівки, найімовірніше, буде здійснюватися за рахунок гомілки, а не за рахунок стегна. Такий підхід вигідний в тому відношенні, що при технічно правильно здійсненої фіксації уламків стегнової кістки при диафизарном і навіть метадіафізарних переломі пораненого можна підняти на ноги через 2 - максимум 3 тижні після операції погружного остеосинтезу. У будь-якому випадку повернення потерпілого до нормального способу життя відбувається значно швидше, ніж при лікуванні за допомогою гіпсової іммобілізації.

Відео: Невідкладна допомога при ножове поранення

• переломи гомілки

Після ретельно проведеної хірургічної обробки і зіставлення кісткових уламків іммобілізацію їх здійснюють за допомогою апарату для позаосередкового чрескостного остеосинтезу. Слід гадати, що в таких ситуаціях це повинно бути методом вибору і перш за все в тих випадках, коли є великий дефект кісткової речовини.

При невеликому дефекті кісткової речовини може бути рекомендована така ж тактика, як і при переломі стегна: первинна хірургічна обробка рани, фіксація перелому за допомогою скелетного витягнення і після загоєння рани остаточна фіксація уламків великогомілкової кістки за допомогою пластини ЦІТО - СВАН. Можливе застосування апаратів чрескостного остеосинтезу. Зрозуміло, при вогнепальній переломі гомілки повинен бути застосований весь арсенал місцевих і загальних засобів, про які йшла мова в розділі "вогнепальна рана".

поранення стопи

Проте при кульових і осколкових пораненнях стопи принцип лікування повинен бути приблизно таким же, як при пораненнях кисті. Відновлення зруйнованих анатомічних структур, остеосинтез здійснює фахівець в спеціалізованому лікувальному закладі. Тому такому потерпілому доцільно накласти пов`язку і вжити заходів профілактики розвитку ранових ускладнень, направити його в спеціалізований стаціонар. Слід пам`ятати, що частота гнійних ускладнень при пораненні стопи велика.

Нові методи лікування вогнепальних ран

Одна з найважливіших задач, якщо не найголовніша, при лікуванні вогнепальних ран - профілактика ранової інфекції. Це завдання може бути вирішена тільки при комплексному підході, коли поряд з повноцінною хірургічною обробкою виконується весь комплекс заходів, спрямованих на місцеву санацію рани, заповнення крово- втрати, антибактеріальну терапію і иммунокоррекцию, нормалізацію загальної імунологічної реактивності організму.

Новим способом профілактики нагноєння і лікування вже розвилися нагноений в вогнепальної рани є застосування міліметрового випромінювання низької інтенсивності. Міліметрове випромінювання здатне імітувати виробляються живим організмом управлінські сигнали, які беруть участь в корекції ряду гомеостатичних порушень, спровокованих, зокрема, таким екстремальним впливом, яким є вогнепальне поранення. Вперше цей метод застосований для лікування поранених сучасними видами вогнепальної зброї, в тому числі з мінно-вибуховими травмами.

При важких гнійних ускладненнях, що супроводжуються сепсисом, при рановий газообразующей інфекції застосовується внутрішньосудинне лазерне опромінення крові з метою корекції загальної і специфічної імунологічної реактивності. Може бути використана портативна установка моделі ЛГН-Ш, що випромінює червоний монохроматичне світло з довжиною хвилі 632,8 нм, щільністю потоку випромінювання 1,4-1,5 мВт / см, низькоенергетичного впливу.

Для напрямку променя в просвіт кровоносної судини застосовується світловод діаметром 2 мм. Световод вводять через велику вену (підключичну, стегнову). Обов`язкова умова - збереження кровотоку в вені. Рекомендується безперервний режим протягом 2-2V2 ч, 5-8 щоденних сеансів на курс. Критерій - сприятливий перебіг гнійного процесу. При відсутності ефекту курс лікування повторюють через 4-5 діб.

Важкий і вкрай важкий клінічний перебіг у поранених супроводжується висіванням з крові найчастіше стафілокока, а з ран - різноманітної мікрофлори, зокрема сі негній ної палички, протея, кишкової палички, ентерококка, які малочутливі або взагалі нечутливі до багатьох антибіотиків.

Порівняння результатів лікування поранених із застосуванням і без застосування лазерного ендоваскулярного опромінення крові доводить його безсумнівну позитивну роль. Слід мати на увазі, що метод більш ефективний, якщо збережені компенсаторні можливості організму, немає повного придушення опірності і ранової інфекції.

Метод відрізняється і тим, що призводить до значного покращення суб`єктивний стан поранених: після 2-3 сеансів лазероендоваскулярной терапії, як правило, знижується температура тіла, поліпшується стан ран, нормалізуються показники периферичної крові.

Поряд з простотою і безпекою висока ефективність методу при найбільш важкому перебігу раневого процесу роблять його показаним для застосування і військово-польової хірургії. Метод забезпечує підвищення ефективності одночасно проводяться способів лікування хворих з гнійно-септичними ускладненнями.

Висловлюються різні точки зору про механізм дії червоного монохроматичного світла гелій-неонового лазера. Багато авторів підтверджують лікувальний ефект від опромінення лазером шкірних покривів. У той же час в літературі відсутні відомості про механізм лікувальної дії лазера при внутрішньосудинному застосуванні. Можна припустити, що при ендоваскулярних застосуванні низькоенергетичного лазерного випромінювання стимулюючий ефект щодо проказателей природної резистентності організму пов`язаний з неспецифічним впливом на регуляторні механізми, які під впливом інтоксикації і травми недостатньо активно беруть участь в мобілізації захисних резервів організму. На користь цієї гіпотези свідчать дані літератури та наші дослідження про відсутність прямого антимікробної дії монохроматичного червоного світла гелій-неонового лазера. При призначенні даного методу лікування необхідно враховувати, що стимулюючий вплив лазера на тлі нормальних показників реактивності може призвести не до стимуляції, а до пригнічення її та погіршення перебігу захворювання. Метод вимагає подальшого вивчення та уточнення показань до застосування.

Заміщення дефектів довгих трубчастих кісток методом полілокального комбінованого компресійно-дистракційного остеосинтезу. Заміщення дефектів довгих трубчастих кісток при мінно-вибухових і вогнепальні поранення кінцівок і суглобів є однією з найбільш складних проблем військово-польової хірургії. Використовувані в даний час методи заміщення дефектів кісток по Ілізарова (монолокальний послідовний компресійно-дистракційний, білокальний компрессионно-дистракційний і білокальний послідовний дистракційного-компресійний остеосинтез) забезпечують в більшості випадків сприятливі результати лікування. У ряді випадків заміщення дефектів довгих трубчастих кісток необхідно проводити за допомогою полілокального комбінованого компресійно-дистракційного остеосинтезу, застосування якого дозволяє істотно скоротити терміни відновного лікування.

Заміщення кісткових дефектів виробляють після купірування запального процесу в області поранення, в середньому через 1,5-2 міс. Цілість кістки відновлюють бі- і пілілокальним компрессионно-дистракційним методом. Вибір методики чрескостного остеосинтезу залежить від величини дефекту, наявності або відсутності діастаза, локалізації пошкодження.

При вкороченні довжини кінцівки на 11-15 см для заміщення дефектів стегнової і великогомілкової кісток виконують 2 і 3 остеотомії. При середній довжині гомілки і стегна близько 40 см це вкорочення становить 27,5-37,5% від довжини зазначених сегментів. Таким чином, для заміщення дефектів кістки у хірурга завжди є можливість формувати невільні кісткові трансплантати довжиною близько 3-4 см, що, згідно з проведеними ангіографічним дослідженням, дозволяє зберігати адекватне для освіти дистракционного регенерату кровопостачання остеотомірованних кісткових фрагментів. Мінімальна довжина остеотомірованного фрагмента повинна бути не менше розміру діаметра кістки.

Для великогомілкової кістки це 2,5-3 см, для стегнової - 3,0-3,5 см. Виходячи з цих даних і знаючи довжину кісткових уламків, неважко розрахувати допустиму кількість остеотомії, що забезпечують відновлення анатомічної довжини гомілки, стегна або плеча. Темп дистракции, однак, повинен бути трохи менше, ніж той, який витримується при заміщенні дефектів кісток методом бі-локального чрескостного остеосинтезу: в середньому 0,75 мм на добу (0,25x3), а при мінімальних розмірах остеотомірованного фрагмента - 0,5 мм (0,25x2). За допомогою полілокального чрескостного остеосинтезу прагнуть не тільки відновити опороспособность кінцівки і усунути наявний дефект кістки, але і максимально скоротити при цьому терміни лікування.

• Полілокальний компрессионно-дистракційний остеосинтез при поліфрагментарних переломах трубчастих кісток з дефектом кісткової тканини. Проводять виділення уламків, остеосинтез проміжного фрагмента трубчастої кістки двома парами перехрещуються спиць з дотичних уламком, обробку кінців уламка шляхом виконання поперечної економною резекції, остеотомії найбільш довгого уламка з подальшим переміщенням остеотомірованного фрагмента в дефекті. Пошкоджену кістку фіксують в апараті з 4-5 кілець. Перевага даного способу - можливість поєднувати загоєння перелому з відновленням анатомічної довжини пошкодженого сегмента кінцівки, що істотно скорочує терміни лікування поранених (в 2-2,5 рази).
• Полілокальний чрескостний остеосинтез з виконанням 2 і 3 остеотомії. Можуть бути різні варіанти заміщення дефектів кісток зазначеним методом: за рахунок подовження проксимального уламка, протягом якого виконують 2 остеотомії при одночасній, якщо можливо, фіксації зони перелома- за рахунок подовження дистального уламка аналогічним чином-за рахунок подовження і проксимального, і дистального уламків, на протягом яких виконують по одній остеотомии.
• Полілокальний компрессионно-дистракційний остеосинтез при вогнепальних пораненнях суглобів і дефектах довгих трубчастих кісток. Проводять артротомію, економну резекцію суглобових кінців з подальшою фіксацією відламків двома парами перехрещуються спиць для отримання артродеза. Операцію закінчують обробкою решт кісткових уламків в зоні дефекту і заміщенням його за допомогою однієї з наведених раніше методик. Термін іммобілізації кінцівки апаратом, а потім гіпсовою пов`язкою визначають в кожному конкретному випадку індивідуально з урахуванням сукупності клінічних та рентгенологічних ознак завершення вторинної осифікації дистракционного регенерату. Апарат знімають після початку перебудови губчастого регенерату в трубчасту кістку. Рентгенологічно в цей період на кордоні регенерату з м`якими тканинами відзначаються дуже тонкі кортикальні пластинки, а тінь регенерату за своєю інтенсивністю наближається до тіні кісткових уламків. У цій стадії регенерат має достатній запас міцності, який надає вам можливості відмовитися від продовження іммобілізації, або здійснити її лише протягом самого нетривалого часу.

Відео: Силовики кинули пораненого бійця замерзати в поле

При дотриманні основних правил лікування за допомогою апаратів зовнішньої фіксації терміни формування дистракційного регенерату залежать головним чином від числа вироблених остеотомії кісткових уламків. Завдяки використанню полілокального остеосинтезу можна більш ніж в 2 рази скоротити терміни формування дистракційного регенерату при заміщенні великих дефектів довгих трубчастих кісток. Одночасно скорочується і загальна тривалість лікування, що дозволяє істотно зменшити витрати на медико-соціальну реабілітацію поранених.

Аналгезирующей чрескожная електростимуляція в системі відновного лікування хворих з контрактурами суглобів після вогнепальних поранень кінцівок. Поранені з наслідками вогнепальних переломів кінцівок мають, як правило, стійкі контрактури суглобів, що важко піддаються лікуванню. Причиною цього є ряд особливостей формування контрактур суглобів при вогнепальних переломах: міофасціотенодез, захоплюючий значно більший масив тканин, ніж це має місце при невогнепальних переломах- виражені рубцеві зміни в м`язах як наслідок тривалого перебігу раневого процесу-розвиток інфекційних ускладнень, прогресування артрогенних змін, захоплюючих все без винятку елементи сумочно-зв`язкового апарату суглоба. Єдиний спосіб подолання ретракции контрагірованних тканин і відновлення задовільного обсягу рухів в тугоподвижность суглобі - чрескостний остеосинтез.

Є простий пристрій для розробки рухів в суглобах верхньої та нижньої кінцівок і деякі модифікації його. Пристрій складається з 4 напівдугою, які кріпляться на 4 спицях, попарно проведених у фронтальній площині через що утворюють суглоб кістки. Сполучені попарно стійками полудугі утворюють два робочих ланки апарату, які пов`язані між собою за допомогою двох еластичних пружин, що працюють на стиск і скручування. Демпферное з`єднання парних сегментів апарату дає можливість безболісно проводити дистракцію суглобових кінців, створюючи тим самим необхідні біомеханічні умови для подальшого згинання (розгинання) суглоба. Стягування пружин між ланками апарату, що забезпечує необхідний ступінь розтягування суглобової щілини, виробляє сам хворий, орієнтуючись на свої відчуття. Згинання в суглобі здійснюється за рахунок розсовування гвинтовим пристроєм двох сагиттально розташованих напівдугою, закріплених на апараті спереду. Пасивне усунення контрактури за допомогою такого пристрою надає лише тимчасовий ефект, який після зняття еластичних пружин, які фіксують досягнуте положення згинання (розгинання), через деякий час під дією скорочення контрагірованних м`язів зникає. Тому використовується методика поперемінного багатоетапного усунення тугоподвижности суглоба, заснована на чергуванні пасивного згинання в апараті та активної розробки рухів в суглобі самим хворим після роз`єднання апарату (імітація його зняття).

Лікування зазначеним способом має на меті поряд з відновленням рухів в тугоподвижность суглобі домогтися нормалізації м`язового тонусу. Постійне розтягування м`язових волокон і зв`язок в поєднанні з масажем сприятливо позначається на еластичності м`яких тканин, що в свою чергу сприяє збільшенню обсягу рухів в розробляється суглобі. Формула лікування за даною методикою наступна:

2ДРС + 6ПСС + 6АСС + 6ПСС + 6АСС,

де цифри позначають тривалість кожного періоду в днях, ДРС - Демпферное розтягнення суглоба-ПСС - пасивне згинання в суглобі за допомогою апарату-АСС - активне згинання суглоба, вироблене самим хворим.

У формулі наведені орієнтовні терміни кожного етапу, які в залежності від характеру контрактури і успішності лікування можуть змінюватися. На етапі самостійної розробки рухів в суглобі (АСС) застосовують фізіотерапевтичні процедури: електрофорез новокаїну на область суглоба, загальне або посегментних УФО, магнітотерапію еластичними магнітами з індукцією 30-35 мГ до 40 хв-на курс 10-12 процедур. З середини відновного лікування, спрямованого на максимальне збільшення обсягу рухів в суглобі, призначають електрофорез йодиду калію, лідази. До цього часу у більшості поранених відновлюється задовільний обсяг рухів, зазвичай 70-90 °. Утримати кінцівку в положенні крайнього згинання або розгинання після припинення пасивної розробки рухів в суглобі апаратом, як правило, не вдається. Причиною цього є сформувався больовий синдром, що посилюється під час активної розробки рухів в суглобі і змушує хворого обмежувати активні рухи. Застосування методів рефлекторної аналгезії під час занять лікувальною фізкультурою дозволяє підвищити ефективність проведеного лікування і забезпечити максимально досяжний в кожному конкретному випадку терапевтичний ефект.

До обезболиванию вдаються під час активної розробки рухів в суглобі відразу після масажу м`язів кінцівки. Застосовують чрескожную електростимуляцію нервів, використовуючи методику, розроблену в Центральному науково-дослідному інституті рефлексотерапії. Новизна способу полягає в тому, що виробляють одночасно електроакупунктурной вплив на вушну раковину з частотою 2 Гц і електроакупунктурной" стимуляцію пошкодженої кінцівки з частотою 10 Гц і розташуванням стимулюючого електрода проксимальніше місця пошкодження. При такій поєднаній стимуляції відбувається включення як центральних, так і периферичних механізмів антиноцицептивної системи. Ефект знеболення посилюється, якщо електростимуляцію мочок вуха починають за 10-15 хв до початку проведення занять лікувальною фізкультурою. Це пояснюється тією обставиною, що для освіти в мозковій тканині опіатних ендорфінів і надходження їх в кров потрібна певна для кожного хворого час, в середньому 10-15 хв. Величину струму при проведенні чрес-шкірної електростимуляції хворі підбирають самі, орієнтуючись на появу субболевих відчуттів.

Рефлекторна аналгезия в системі відновного лікування стійких контрактур суглобів після вогнепальних переломів сприяє закріпленню досягнутого за допомогою апарату задовільного обсягу рухів в суглобі, скорочує час стаціонарного лікування і забезпечує швидку реабілітацію хворих. Поганий результат лікування пояснюється явищами вираженого деформуючого артрозу.