Вогнепальні поранення суглобів

• проникаючі,
• непроникаючі,
• наскрізні,
• сліпі,
• дотичні.

За ступенем пошкодження м`яких тканин і кістки:

• точкова рана м`яких тканин без пошкодження кістки;
• рана м`яких тканин, що вимагає хірургічної обробки, з невеликим ушкодженням кістки;
• великий дефект м`яких тканин зі значним ушкодженням кісток.

Відео: Беркут Вогнепальні поранення

За супутнім пошкоджень:

• з пошкодженням великих кровоносних судин;
• з пошкодженням нервів.

Симптоми вогнепальних поранень суглобів

Клінічні прояви вогнепальних поранень суглобів залежать від виду суглоба і масштабу пошкоджень. За інших рівних умов найбільш важка загальна симптоматика спостерігається при пораненнях кульшового, колінного і плечового суглобів. При пораненнях високошвидкісними боєприпасами, як кулями, так і осколками, типова їх фрагментація після контакту з кістковими утвореннями суглоба. Надалі ці осколки грають роль сторонніх тіл, що істотно ускладнює і ускладнює післяопераційний перебіг. Бувають відносно легкі поранення, коли куля, переважно низкоскоростная, проникає в порожнину суглоба і застряє в кістковій структурі.

Клінічна картина складається з місцевих і загальних симптомів. Для місцевих проявів типові обмеження рухливості, різка болючість при найменшому русі, збільшення обсягу суглобів в результаті швидко наростаючого набряку і гемартроза. При великих дефектах тканин, що формують суглоб, можна спостерігати витікання синовіальної рідини.

Особливої уваги потребують поранені, мають невеликі точкові вхідні ранові отвори в проекції суглоба. Загальний стан потерпілого з вогнепальною пошкодженням суглоба може бути дуже важким, що супроводжується вираженою шоковою реакцією, що вимагає від медичних працівників прийняття невідкладних протишокових заходів на всіх етапах, починаючи з місця події. Слід мати на увазі, що шок при пораненнях кульшового або колінного суглоба виникає в 2-2,5 рази частіше, ніж при пораненнях суглобів плеча або передпліччя. Якщо одночасно з пошкодженням структур самого суглоба страждають нерви або магістральні кровоносні судини, небезпека стрімко наростаючих ускладнень у вигляді анаеробної інфекції, гнильної інфекції, ішемічної гангрени кінцівки досить велика.

Пошкодження великих кровоносних судин при вогнепальних пошкодженнях суглобів верхніх кінцівок досягають 3%, нижніх кінцівок - 4,5%. Перше місце в цих випадках займають колінний, ліктьовий і гомілковостопний суглоби. Периферичні нерви, навпаки, частіше (близько 12%) страждають при пораненнях суглобів верхньої конечності- при пораненнях кульшового, колінного і гомілковостопного суглобів частота поранень нервів становить близько 6%.

Слід підкреслити, що клінічна картина навіть проникаючого поранення суглоба може бути стертою, особливо у поранених, що мають комбіновану, комбіновану або множинну травму. Клінічні прояви відзначаються, коли починають наростати симптоми ускладнення поранення суглоба, перш за все у вигляді гнійного запалення.

Запальна реакція як самих тканин, що формують суглоб, так і синовіальної оболонки може розвиватися або за типом серозно-фіброзного, або, якщо не вчасно поставлений діагноз і не розпочато адекватне лікування, наростає клінічна картина гнійного запалення, емпієми суглоба. Після вогнепальних поранень, особливо при наявності сторонніх тіл, може розвинутися параартікулярное флегмона, гнильний або анаеробний панартріт, остеомієліт епіфізів.

Слід мати на увазі, що при непроникаючих пораненнях суглобів в результаті бічного удару вогнепальної боєприпасу виникають гемартроз, набряк суглоба-описані випадки некрозу губчастого речовини епіфізів.

Клінічна симптоматика гнійних ускладнень вогнепальних поранень суглобів відносно помірно виражена при емпіємі суглоба. Вона стає більш вираженою, а стан пораненого - важким при капсулярною флегмоне і особливо при остеомієліті епіфіза (або епіфізів). При будь-якому з ускладнень досить імовірно розвиток сепсису, що може зажадати ампутації.

Діагностика вогнепальних поранень суглобів

Своєчасність діагностики при вогнепальних і особливо проникаючих пораненнях суглобів має принципове значення з точки зору безпосередніх і віддалених результатів лікування.

В діагностиці, крім звичайного місцевого обстеження пораненого, вивчення напрямки вхідного і вихідного отворів, рухливості, хворобливості при активних і пасивних рухах, абсолютно необхідно рентгенологічне дослідження як мінімум в двох проекціях. В сучасних умовах неоціненну роль в діагностиці грають комп`ютерна томографія і дослідження за допомогою ЯМР.

І з точки зору діагностики, і з позиції спостереження за Аненій необхідно вдаватися до систематичних пункція суглоба і дослідженню надзвичайно небезпечні. При вогнепальних пораненнях необхідно виробляти артроскопію і всі види артроскопічних маніпуляцій. Можна не сумніватися, що цей метод знайде гідне місце в діагностиці та лікуванні як самих вогнепальних поранень суглобів, так і їх ускладнень, якщо такі розвинуться.

Лікування вогнепальних поранень суглобів

Найскладніше питання, яке постає перед хірургом, коли мова йде про вогнепальне поранення суглоба, полягає в тому, яку тактику обрати: первинно-консервативну або первинно-оперативну. Вибір методу лікування повинен бути абсолютно індивідуальним і залежати тільки від конкретних умов. Після максимально можливої точної діагностики поранення, при достовірному відсутності в порожнині суглоба сторонніх тіл і невеликих розмірах вхідного і вихідного отворів показаний первинно-консервативний метод з пункціями порожнини суглоб, евакуацією ексудату, крові з обов`язковим мікроскопічним і бактеріологічними дослідженнями їх, промиванням порожнини суглоба 0,02 % розчином хлоргексидину, введенням адекватних антибіотиків в порожнину суглоба і парентерально на тлі загального лікування пораненого за допомогою кардіотонічних, реологічних та інших засобів. Не слід забувати про хорошу іммобілізації.

При відсутності ефекту від консервативних заходів доцільно вжити Артроскопічне дослідження для уточнення характеру наявних пошкоджень, санації порожнини суглоба, а також остаточного вирішення питання про необхідність артротоміі.

В принципі при вогнепальних проникаючих і непроникаючих пораненнях необхідно здійснювати артротомію самостійним типових доступом. Артротомія через наявний рановий канал може бути здійсненна тільки в тих випадках, коли вхідний або вихідний отвір досить велике.

Відео: Як зробити кульове поранення. Спецефекти на коліні

Перевага проекційної артротоміі, крім можливості максимально ретельно оглянути порожнину суглоба, полягає і в тому, що артротоміческую рану після закінчення операції можна зашити наглухо, чого не можна робити з раною вогнепальної, розширеної для виробництва інспекції порожнині суглоба. В ході артротоміі видаляють згустки крові, фібрин, наявні сторонні предмети, відламки кістки, ретельно і рясно промивають суглоб 0,5% розчином новокаїну і 0,02% розчином хлоргексидину. Якщо масштаби руйнування великі, роблять економну резекцію суглобових кінців, відновлюють судинний магістральний кровотік (при пошкодженні артерії). Синовіальну оболонку слід зашити, якщо є така можливість, на шкіру накладають відстрочений первинний або вторинний шов. У всіх випадках слід рекомендувати дренувати порожнину суглоба тонкої дренажної силіконової трубкою.

У ряді випадків при великих руйнування суглобових кінців слід відразу вдатися до артродеза в функціонально вигідному положенні, скориставшись для цієї мети апаратом для чрес-кісткового остеосинтезу.

Важливо ретельне післяопераційне спостереження за пораненим. При наявності наростаючою клінічної картини гнійного процесу необхідно робити, не відкладаючи, повторну артротомію. Лікування проникаючих поранень суглобів вимагає великої наполегливості, ретельного спостереження, повторних пункцій, спрямованої антибіотикотерапії: місцево в порожнину суглоба, внутрикостно, внутрішньом`язово, оскільки наростання клінічної картини гнійного процесу може привести до необхідності ампутації.

При пораненнях колінного суглоба слід особливо ретельно встановити справжні масштаби пошкодження, оскільки навіть невеликі ділянки девіталізірованних тканин або чужорідні тіла неминуче призведуть до розвитку гнійних ускладнень. Необхідно провести артроскопію. Доступ в порожнину суглоба найкраще здійснити парапателлярним розрізом. Після видалення гематоми, фрагментів хряща, кісткових уламків промивають суглоби антисептиками, капсулу зашивають, залишаючи тонку (3,0-3,5 мм) силіконову трубку. Забезпечують хорошу іммобілізацію, яка може бути досягнута за допомогою гіпсової пов`язки.

Відео: Вогнепальна поранення отримав чоловік в будинку на вулиці Толбухіна в Казані

При пізньому надходженні поранених в суглоби необхідно виконати широку артротомію і зашити капсулу суглоба наглухо. Численні клінічні спостереження і практика військово-польової хірургії свідчать, що синовіальна оболонка добре пручається інфекції, якщо в порожнині суглоба немає девіталізі-рова ділянок тканин, сторонніх тіл, своєчасно виконувалася пункція порожнини суглоба з евакуацією його вмісту.

При пораненні тазостегнового суглоба можливі пошкодження западини, голівки, шийки стегна. Потерпілим з вогнепальною верифікованим пораненням тазостегнового суглоба необхідно провести капсулотомія незалежно від розташування рани проекційним розрізом, зокрема дорсолатеральних доступом, причому хірург повинен мати двох помічників і набір відповідного інструментарію.

При пошкодженні головки стегнової кістки допустима її часткова резекція, що допомагає більш грунтовно здійснити інспекцію порожнині суглоба і забезпечує декомпресію в післяопераційному періоді.

Повне руйнування головки, а також вже сформувалася секвестрація служать показанням до первинної резекції її.

При руйнуванні суглобової западини тазостегнового суглоба допустимо вивіхіваніе головки в рану з вичерпною ревізією суглобової западини, видаленням нежиттєздатних тканин, корекцією уламків, якщо це можливо.

Одне з найважливіших умов - ретельне дренування порожнини суглоба і рани. У порожнині суглоба залишають тонкий силіконовий дренаж для введення антибіотиків і контролю за характером і мікробної обсемененностью ранового.

Іммобілізація при пораненнях кульшового суглоба може бути досягнута за допомогою гіпсової коксітноі пов`язки, а також методом чрескостного остеосинтезу з використанням конструкцій.