Вогнепальні поранення верхньої кінцівки

• переломи плеча

Вогнепальні поранення з переломом плечової кістки складають близько 4/3 всіх поранень плеча. Крім деформації або порочного положення кінцівки, патологічної рухливості в місці перелому, порушення функції кінцівки, хворобливості в зоні перелому, результатів" вимірювання довжини кінцівки, слід брати до уваги і такий ознака, як наявність крапельок жиру в ранової виділеннями.

При вогнепальних пораненнях плечової області, особливо у верхній третині плеча, не так рідкісні поєднані поранення, коли один і той же ранить снаряд: куля, осколок - спочатку викликає перелом плечової кістки, а потім проникає в плевральну порожнину, обумовлюючи поранення легкого, кровоносних судин, інших анатомічних утворень. У ряді випадків разом з переломом плечової кістки можливо поранення лопатки, а кісткові уламки серйозно ранять м`язи над і подлопаточной області. Оскільки напрямок поранення м`яких тканин далеко не завжди відповідає дійсному напрямку ранового каналу, особливо важливо ретельне фізичне та рентгенологічне обстеження пацієнта, включаючи рентгенографію грудної клітини в двох проекціях, а при необхідності і в більшій кількості проекцій.

Питання про необхідність торакотомии при таких пораненнях слід вирішувати виходячи з твердо усталених принципів военнополевой хірургії: торакотомия показана тільки при триваючому внутрішньоплеврально неостанавлівающемся кровотечі, великому гемотораксе і при клапанному пневмотораксі, непереборному консервативними заходами.

• поранення передпліччя

У госпіталь надходить 2/3 поранених в передпліччя без ознак нагноєння. За умови ретельно виконаної хірургічної обробки і стабільної фіксації кісткових уламків результати лікування цієї категорії поранених можуть вважатися цілком задовільними. Методом вибору для іммобілізації відламків слід вважати апарати чрескостного остеосинтезу. При вогнепальних пораненнях передпліччя часто доводиться вдаватися до вільної шкірної пластики для закриття дефектів шкіри.

Особливістю вогнепальних поранень передпліччя є часте пошкодження нервів, що вимагає подальшого невроліз і шва нерва.

• поранення кисті

Різноманітність вогнепальних ушкоджень кисті дуже велике. Не рідкість - поранення осколками при основної локалізації поранення в іншій області. Великі пошкодження кісткових, м`язових і сухожильних структур виникають при пораненні лівої кисті в упор.

Лікування вогнепальних поранень верхніх кінцівок

• переломи плеча

Найчастіше при хірургічній обробці вогнепальної перелому плеча виробляють розсічення рани, видалення кісткових осколків і чужорідних тіл, потім висічення м`яких тканин. Таким чином, при пораненні плеча виробляють порівняно нескладні хірургічні маніпуляції, що пояснюється відносно невеликим обсягом м`язів, відсутністю щільних фасциальних прошарків, меншою забрудненістю рани, відносно високим відсотком наскрізних поранень.

При важких мелкооскольчатих переломах верхньої третини плеча може виникнути необхідність повного видалення проксимального кінця плечової кістки. В цьому випадку домагаються повного загоєння ран і в подальшому вдаються до ендопротезування проксимального кінця плечової кістки. Оскільки при таких переломах не завжди вдається фіксація уламків за допомогою апарата зовнішньої фіксації, доводиться вдаватися до відводить шині, Торакобрахиальную пов`язці. Погружной металлоостеосинтез при вогнепальних переломах кісток передпліччя, та й не тільки їх, може бути застосований лише у винятково сприятливих ситуаціях: при загальному хорошому стані пораненого, ретельно виконаної хірургічної обробці, достатній кількості добре кровозабезпечується м`язів, при можливості закриття рани без натягу, хорошому дренуванні, спостереженні за хворим оперував хірурга.

Вогнепальні переломи діафіза плеча, як правило, наскрізні. Хірургічну обробку таких переломів проводять за загальними правилами, ретельно оберігаючи променевої нерв від додаткової травматизації. При вогнепальній переломі плеча оптимальними методами фіксації є апарат Ілізарова, а також гіпсова Торакобрахиальную пов`язка.

При наскрізних переломах плеча і великих вихідних отворах можна обмежитися хірургічною обробкою тільки вихідного отвору. В цьому випадку забезпечуються достатній доступ, умови для видалення нежиттєздатних тканин, зіставлення кісткових уламків і подальшого дренування.

Значне число вогнепальних переломів плечової кістки вдається репоніровать після хірургічної обробки на відводить шині, фіксованої до тулуба гіпсовими кільцями. Такими ж кільцями фіксують і плече з передпліччям на шині.

Якщо при вогнепальні поранення плеча, передпліччя по какимлибо причин не застосований апарат зовнішньої фіксації, можна використовувати Торакобрахиальную пов`язку в положенні руки у відведенні. Пов`язка порівняно легко переноситься хворими, спрощує подальше ведення їх і при фіксації руки протягом 2-3 тижнів не викликає тугорухливості в плечовому суглобі. Таку пов`язку зручно накладати в кінці операції під наркозом. У проміжку з 5-го по 8-й день в Торакобрахиальную пов`язці при необхідності випилюють "вікно" в проекції рани і здійснюють необхідні лікувальні заходи, наприклад накладання відстрочених швів або вільну шкірну пластику.

Доцільно ділити укорочення сегментів верхньої кінцівки на функціонально компенсовані (до 4 см), умовно компенсовані (4-6 см) і некомпенсируемое (більше 6 см).

• поранення передпліччя

Розроблено методику введення спиць на кістках передпліччя, а також спеціальний кондуктор, який дозволяє проводити спиці під потрібним кутом.

Застосовуючи консервативні і оперативні методи лікування, вдається відновити анатомічну цілість кісток майже у 90% поранених. Приблизно у 10% поранених залишаються стійкі дефекти, помилкові сустави- характерний високий відсоток (понад 20) контрактур.

• поранення кисті

Основна умова успішної операції при вогнепальній переломі кисті - виробництво її в спеціалізованому стаціонарі із застосуванням спеціального інструментарію, операційного мікроскопа і т. Д.

Слід вважати доведеним, що втручання на кисті повинно носити остаточний характер, іншими словами: операцію повинен здійснювати фахівець, який володіє методиками втручань на кисті. Отже, таких потерпілих треба залишати в спеціалізованій установі, а оперувати на інших етапах тільки з метою зупинки кровотечі, профілактичного введення антибіотиків, накладання пов`язки і транспортної іммобілізації.

Особливе значення має травма кисті з точки зору важливості органу і особливостей анатомічної структури. Слід вважати цілком обгрунтованим в більшості випадків розчленовування лікування поранень кисті на два етапи - первинну хірургічну обробку і заключні реконструктивні втручання в спеціалізованих лікувальних установах. Американські хірурги у В`єтнамі при досить хорошому оснащенні і підготовлених кадрах використовували при пораненні кисті двоетапну методику.

При визначенні терміну і виду оперативного втручання слід виходити насамперед із характеру пошкодження і його тяжкості, часу, що пройшов з моменту травми або поранення, евакотранспортних можливостей. Також необхідно враховувати вік хворого, його загальний стан, професію.

Вогнепальні поранення кисті, як правило, супроводжуються переломами кісток, а при пораненнях пальців майже обов`язково страждають сухожилля і дуже часто суглоби з утворенням поза або внутрішньосуглобовихпереломів.

Само по собі поранення кисті рідко може бути причиною шокового стану пораненого, в таких випадках слід завжди шукати ще одне або кілька пошкоджень. Відстрочка при проведенні хірургічної обробки кисті цілком виправдана при хорошій первинної медичної пов`язці і надійної іммобілізації, хоча гнійна інфекція - частий супутник поранень кисті, особливо при пошкодженні кісток зап`ястя.

Перша допомога при пораненні кисті складається в накладанні стерильної пов`язки, іноді давить. При поширених пошкодженнях кисті показана іммобілізація косинкою або за допомогою табельних засобів. Поранену кисть необхідно фіксувати в функціонально вигідному положенні, для чого пораненому вкладають в долоню щільний кому вати і на ньому розташовують пальці, всю кисть прибинтовують до отмоделировать по долоннійповерхні сходовій або сітчастою шині.

надання хірургічної допомоги пораненим в кисть має бути обмежена на етапі кваліфікованої хірургічної допомоги тільки зупинкою кровотечі і иммобилизацией, так як без рентгенівського знімка можна приступати до складної хірургічної обробки рани кисті.

При хірургічній обробці великих ран кисті краще загальне знеболювання, може бути використана провідникова або внутрішньокісткова анестезія.

Операції на кисті хірург повинен робити за допомогою асистента. Необхідні умови - добре освітлене операційне поле, достатня кількість часу і хороший хірургічний інструмент і шовний матеріал.

Ретельна підготовка операційного поля дуже важлива: нігті потрібно коротко обстригти, волосся збрити, всю кисть ретельно вимити теплою водою з милом.

При втручаннях на кисті дуже важливий хороший гемостаз, який контролюють шляхом періодичного зняття жгута- джгут повинен знаходитися на руці не більше ніж 1 год безперервно.

У разі поранення ліктьовий або променевої артерій одну з них можна перев`язати, але ні в якому разі не обидві, оскільки це викличе некроз.

Шкіру на кисті сікти можна тільки в тому випадку, якщо вона безперечно нежізнеспособна- в інших випадках навіть сильно забруднену шкіру слід зберегти.

Під час хірургічної обробки необхідно ретельно дослідити глибокі освіти кисті, визначити ступінь пошкодження всіх структур. При важких травмах кисті доцільний поперечний розріз поперечної наручний зв`язки.

Некротизовані м`язи, згустки крові, сторонні тіла видаляють. Не дуже брудні кісткові уламки доцільно зберегти. Явно нежиттєздатні сухожилля слід видалити, але потрібно боротися буквально за кожен міліметр життєздатних тканин.

Ампутація пальців показана в разі їх явного некрозу. Це особливо стосується I пальця. Іноді слід зберегти хоча б частину шкіри з ампутированного пальця для закриття дефекту шкіри на останньому.

Відео: Перша долікарська допомога при пораненнях

При ампутації пальців викроюють клапоть, ретельно лігіруя кровоносні судини і перепилюючи фалангу тонкої пилкою. Сухожилля після перетину слід підшивати до окістя.

Кінці зруйнованих нервів зазвичай йдуть далеко в сторони. Їх не слід шукати при первинної хірургічної обробки, проте, якщо можливо, слід наблизити кінці нервів до відносно здоровим тканинам і фіксувати нерви нерассасивающіеся шовним матеріалом.

У більшості випадків закривати рану краще відстроченим первинним швом. Показано використання тонких спиць Кіршнера для фіксації переломів і вивихів фаланг пальців. При внутрішньосуглобових переломах міжфалангові або пястнофалангових зчленувань у випадках, коли суглобові кінці кісток повністю роздроблені, слід вдаватися до дуже економного видалення цих ділянок. Не можна забувати про обов`язкову іммобілізації кисті після будь-якого втручання на ній.

Пов`язка повинна закривати всю рану, але не віджимати її. Здорові пальці повинні бути видні. Фіксація кисті здійснюється в функціонально вигідному положенні.

Відео: Остеомієліт великогомілкової кістки osteomielit tibula

Хірургічна обробка вогнепального поранення кисті не відображено при наскрізних пораненнях кисті і пальців з точковими вхідним і вихідним отворами, при дотичних пораненнях пальців і кисті, за умови, якщо рана має рівні краї, а також при поверхневих мелкооскольчатих пораненнях.

В післяопераційному періоді пораненим з ушкодженнями кисті і пальців особливо показана лікувальна фізкультура.