Пошкодження магістральних кровоносних судин

зміст

1. Що таке Пошкодження магістральних кровоносних судин -
2. Патогенез (що відбувається?) Під час Пошкоджень магістральних кровоносних судин
3. Симптоми Пошкоджень магістральних кровоносних судин
4. Діагностика Пошкоджень магістральних кровоносних судин
5. Лікування Пошкоджень магістральних кровоносних судин

Що таке Пошкодження магістральних кровоносних судин -

Пошкодження кровоносних судин відносяться до категорії найбільш Тяжолой по інтнсівності і швидкості розвиваються наслідків. Мабуть, немає іншої травми, де була б так необхідна невідкладна допомога і де вона не рятувала б життя з такою очевидністю, як при артеріальній або венозній кровотечі. Причин, що викликають пошкодження кровоносних судин, досить багато. Це відкриті і закриті ушкодження, поранення.

Патогенез (що відбувається?) Під час Пошкоджень магістральних кровоносних судин

Найбільш важкими є осколкові поранення, при яких відбувається поєднане ушкодження артерії, вени і нервового стовбура, що супроводжуються клінічною картиною травматичного або геморагічного шоку.

Мабуть, є підстави розділити пошкодження кровоносних судин на три групи:

• ушкодження (найчастіше розриви) артеріальних і венозних стовбурів, що виникають при закритих травмах;
• ушкодження при відкритих травмах (поранення, переломи);
• при вогнепальні поранення.

Важливо також розрізняти пошкодження кровоносних судин, що супроводжуються дефектом судинної стінки, що найчастіше спостерігається при вогнепальних пораненнях, і без її дефекту, що характерно для поранень холодною зброєю. При розриві артерії, наприклад в результаті вивиху в колінному або ліктьовому суглобі, обов`язково виникає дефект, оскільки при розтягуванні всі три оболонки артерії внаслідок різної їх механічної міцності рвуться на різних рівнях.

При пораненні артерії можливо розшарування стінки на великому протязі від місця пошкодження.

Відомо, що для пошкодження стінок магістрального венозного і особливо артеріального стовбура необхідно досить велике зусилля, беручи до уваги високий ступінь їх еластичності. Навіть при впливі такого фактора, як вогнепальний снаряд (куля або осколок), судинний пучок часто йде в бік від несформованого ранового каналу. У разі пошкодження кровоносної судини будь-яким ранить снарядом або уламком кістки можливі наступні пошкодження.

• Пошкодження частини стінки артерії або вени з формуванням "вікна", З якого негайно починається артеріальний або венозна кровотеча в навколишню клітковину і назовні при досить широкому просвіті первинного ранового каналу.
• Тотальне ушкодження (повний перерву) артерії або вени або того й іншого. У цьому випадку можуть бути два варіанти:
• масивне тривалий кровотеча з обох кінців судини, що веде до швидкої і важкій крововтраті;
• ввертиваніе інтими артерії всередину просвіту, внаслідок чого кровотеча припиняється, наприклад при травматичному відриві кінцівки на рівні плечового суглоба. В цьому випадку кровотеча може бути помірним. При повному перерві великого венозного стовбура укручування інтими всередину не відбувається, тому венозні кровотечі при пораненнях різного походження виявляються часом навіть більш небезпечними, ніж артеріальні.

У разі одномоментного пошкодження артерії і супроводжує її вени ймовірне виникнення артеріовенозної свища, суть якого в тому, що через утворену в тканинах порожнина виникає повідомлення присвятив магістральної артерії та вени. Це серйозне ускладнення, чревате серйозними гемодинамічними зрушеннями внаслідок шунтування артеріовенозного русла. Згодом при подібних пораненнях формується артеріовенозна помилкова аневризма.

Симптоми Пошкоджень магістральних кровоносних судин

Поранення артерії може тривалий час залишатися нерозпізнаним, і тільки формування помилкової аневризми, яка внаслідок надходження тромботичних мас в периферичний відрізок артерії може дати гостру оклюзію, дозволяє поставити правильний діагноз.

Виникнення артеріовенозних свищів не представляє великої рідкості. Ці свищі особливо небезпечні на шиї, оскільки реально виникнення серцевої недостатності за рахунок скидання артеріальної крові у верхню порожнисту вену.

Нераспознанное пошкодження, наприклад підколінної артерії, неминуче веде до ішемічної гангрени гомілки.

Відео: Діагностика серцево-судинних захворювань дозволить зберегти здоров`я

Слід підкреслити, що компенсаторні можливості колатералей при пошкодженні магістральних артерій, що супроводжуються ушкодженнями м`яких тканин, значно знижені. Тому термін, який вважається допустимим при травмі магістральних артерій - 5 ч від моменту травми, у випадках важких травм може виявитися занадто великим. Саме тому таким постраждалим слід надати допомогу якомога швидше.

Рана в проекції кровоносної судини. Цей факт завжди повинен бути прийнятий до уваги лікарем, які оглядають хворого. Слід взяти за правило: при найменшій підозрі на пошкодження магістральної артерії застосовувати всі необхідні діагностичні прийоми, щоб зняти або підтвердити цей діагноз.

кровотеча. Зовнішня кровотеча природно виникає тільки при відкритих пошкодженнях. Можна вважати практично не викликає сумніву той факт, що тільки на підставі зовнішнього кровотечі, за винятком тих випадків, коли в рані пульсує струмінь артеріальної крові, не можна сказати, чи є пошкодження магістральної артерії або його немає. Це особливо відноситься до вогнепальних поранень, пошкоджень, викликаним вибухом протипіхотних мін, що супроводжується завжди масивним поширеним пошкодженням м`яких тканин.

Звичайно, зовнішня кровотеча з артерії або вени є найяскравішим симптомом пошкодження. Слід мати на увазі, що пульсуюче кровотеча яскраво-червоною кров`ю спостерігається далеко не завжди, а при закритих пошкодженнях артерій його природно немає. Навіть при важких переломах з пошкодженням артерії, вогнепальних кульових і осколкових пораненнях зовнішнє пульсуюче кровотеча спостерігається нечасто. Тому з точки зору подальшої тактики слід в будь-якому випадку інтенсивного зовнішньої кровотечі запідозрити пошкодження магістральної артерії або вени. Перегляд пошкодження магістральної артерії загрожує важкими і незворотними наслідками.

Визначення пульсації артерії дистальніше місця поранення. Збереглася чітка пульсація на тильній артерії стопи, променевої артерії свідчить про цілість магістрального стовбура проксимальніше місця пошкодження. Але не завжди.

При відсутності пульсації на периферії є підстави думати про припинення кровотоку в зоні пошкодження, але теж не завжди. Якщо потерпілий знаходиться в стані шоку, колапсу внаслідок крововтрати, а систолічний артеріальний тиск до 80 мм рт. ст. і менш, пульсацію артерії годі й визначити при збереженні цілості магістральної артерії. Крім того, при вогнепальне поранення м`яких тканин і анатомічної цілості артерії обов`язково виникає спазм судини, в результаті ефекту так званого бокового удару, по суті гідродинамічної хвилі, що виникає в момент попадання кулі або осколка в тканини тіла людини.

Важливою ознакою поранення великого артеріального стовбура є припухлість, викликана гематомою, але ще більш важлива ознака - пульсація такий припухлості, порівняно легко визначається на око.

При сформованому артеріовеіозном свище можна визначити симптом "котячого муркотіння".

пульсуюча гематома, а пізніше помилкова аневризма зазвичай виражені досить чітко у вигляді відносно чітко обмеженою припухлості. У разі виникнення артеріовенозної аневризми припухлість менше, при артеріовеіозном свище вона може бути відсутнім.

Ні в якому разі не можна забувати такий простий спосіб дослідження, як аускультація в окружності рани, хоч скільки-небудь підозрілої щодо ймовірного пошкодження артерії. Систолічний дме шум при пораненні артерії вельми характерний.

Не можна залишати без уваги блідість шкіри кінцівки на периферії від місця поранення. Поранення великих артеріальних магістралей можуть супроводжуватися такими ознаками, як парестезії, парези- в більш пізні терміни розвивається ішемічна контрактура.

При пораненнях судин в мирний час крововтрата є найбільш частим симптомом гострої травми магістральних кровоносних судин, особливо при пораненнях підключичної, клубової, стегнової і підколінної артерій. Клінічні ознаки гострої крововтрати відзначаються майже у всіх випадках поранень перерахованих судин, однак при пораненнях судин, розташованих більш дистально, клінічних ознак гострої крововтрати не виявляється приблизно в 40% випадків.

Абсолютний ознака пошкодження магістральної артерії - це ішемічна гангрена кінцівки - пізній і маловтішний симптом.

Безперечний діагноз може бути поставлений при вазографіческом рентгеноконтрастні дослідженні. Слід підкреслити, що вазографія обов`язкова при найменшій підозрі на поранення магістральної артерії.

Діагностика Пошкоджень магістральних кровоносних судин

В умовах спеціалізованого стаціонару з діагностичною метою можуть бути застосовані методи капіляроскопії, контактної і дистанційної термографії.

Як ні парадоксально, але ішемічні болі при пошкодженні магістральної артерії не носять такого інтенсивного характеру, як при сегментарної оклюзії артерії тромбом. Можливо, що вони певною мірою маскуються болями в зоні ушкодження. Проте болю на периферії по відношенню до зони ушкодження, яких раніше не було і які чітко пов`язані в часі з моментом травми, повинні бути обов`язково прийняті до уваги при клінічному обстеженні хворого.

Дослідження периферичної крові свідчить про крововтрату. Гемодинамічні зрушення при пошкодженні артерії також безпосередньо пов`язані з крововтратою та інтоксикацією з вогнища первинного ураження в перші години після поранення, пізніше - з ішемізованих тканин.

Біохімічні показники свідчать про вогнищі ішемії та некрозу, але ці дані навряд чи можна віднести до патогномонічним ознаками.

Артеріографія є обов`язковою як при безсумнівному клінічному діагнозі пошкодження артерії, так і при підозрі на таке. Артеріографіческое дослідження може бути з достатньою достовірністю виконано за допомогою будь-якого, в тому числі палатного, рентгенівського апарату.

При пошкодженні магістральної артерії нижньої кінцівки може бути рекомендована наступна послідовність дій.

Постраждалого укладають на стіл. Стегнову артерію оголюють проекційним вертикальним розрізом довжиною 50-60 мм під місцевою анестезією 0,5% розчином новокаїну. Премедикація повинна складатися з ін`єкції 2 мл 1% розчину морфіну і 0,5 мл 0,1% розчину атропіну. Як рентгеноконтрастної речовини можна використовувати будь-який водорозчинний препарат з концентрацією не більше 50-60%. Ми наполегливо радимо не катетеризировать артерію через шкіру, а оголювати її, перш за все тому, що це виключає можливість виникнення паравазальній гематоми і подальшого кровотечі з проколу судини, особливо при необхідності післяопераційної гепаринотерапії. Відкритий спосіб дозволяє дуже точно ввести катетер в просвіт артерії, що важливо при атеросклеротичних змінах артеріальної стінки у літньої потерпілого. При відкритому способі дуже добре здійснюється паравазальная блокада, яку слід обов`язково робити, вводячи 15-20 мл 1% або 2% розчину новокаїну. Це необхідно як з точки зору спазму самої поверхневої стегнової артерії, так і з позиції розкриття периферичної артеріальної коллатеральной мережі. І, нарешті, що також дуже важливо, при відкритому способі в момент введення контрастної речовини можна перетиснути турнікетом або м`яким судинним зажимом центральний відрізок артерії для тимчасового припинення кровотечі. Це істотно покращує якість знімка. Перед введенням контрастної речовини в артеріальний русло обов`язково слід ввести через катетер в просвіт артерії 20-25 мл 0,5% розчину новокаїну для зняття небажаних, в тому числі і інтероцептивних, больових ефектів.

Виконують рентгенівський знімок на висоті введення контрастної речовини, катетер не витягувати, а чекають прояви знімка. У разі достатньої інформативності рентгенограми катетер витягують і найкраще, якщо хірург накладе поверхневий шов на адвентіцію артерії за допомогою атравматичної шовного матеріалу. Припустимо зупинити кровотечу під час проколу артеріальної стінки притисненням його марлевою кулькою протягом декількох хвилин. Після зупинки кровотечі рану або зашивають, якщо не отримано підтвердження пошкодження артерії, або залишають відкритою, зберігаючи накладений раніше турнікет.

Артеріограмми є найбільш достовірним діагностичним документом, який підтверджує не тільки факт, рівень і масштаби пошкодження, але і дозволяє судити про ступінь спроможності колатералей.

Серед неінвазивних методів діагностики уражень магістральних судин основну роль в даний час грає ультразвукова флоуметрия - доплерографія. Метод, заснований на реєстрації рухомих об`єктів, дозволяє визначити наявність кровотоку в даній ділянці артерії або вени, його напрямок і швидкість в різні фази серцевого циклу, характер потоку, що залежить від властивостей судинної стінки. За даними різних авторів, діагностична точність методу доплерографії при окклюзирующих ураженнях артерій кінцівок становить 85-95%, при захворюваннях вен - від 50 до 100%.

Стандартна схема обстеження включає локацію магістральних судин в певних точках верхніх і нижніх кінцівок, що характеризують кровотік в різних сегментах судинного русла. Аналіз допплерограмм складається з якісної оцінки кривої і розрахунку кількісних параметрів. Для підвищення точності діагностики вимірюють регіонарний систолічний тиск на рівні різних сегментів.

Використання доплерографії в травматології включає діагностику тромботичних уражень судин, гострих і застарілих травматичних ушкоджень, динамічний контроль в процесі лікування. При масивних травмах м`яких тканин кінцівок, що супроводжуються набряком дистальних відділів, клінічна діагностика ураження судин утруднена, особливо у хворих з синдромом тривалого роздавлювання. У двох таких хворих пальпаторно відсутня пульсація на задньої великогомілкової артерії і тильній артерії стопи, однак при доплерографії вдалося визначити антеградний кровотік на обох артеріях, що свідчило про збереження прохідності судин. Параметри кривої були значно змінені в результаті здавлення артерій набряклими тканинами і фрагментами кістки, але в процесі лікування відзначалася виразна позитивна динаміка. У одного хворого з відкритим переломом кісток гомілки і синдромом тривалого роздавлювання при дослідженні тильнійартерії стопи виявлявся ретроградний кровотік, обумовлений повним перервою передній болипеберцовой артерії і надходженням крові з артеріальних анастомозів стопи. Надалі в результаті гнійного процесу і артеріальної ішемії виник некроз тканин стопи, що призвів до ампутації.

Велике значення має доплерографія і при застарілих пошкодженнях артерій для вибору тактики оперативного втручання і прогнозу післяопераційного перебігу. У цих випадках дані про стан окремих артерій вдало доповнюються інтегральними показниками кровопостачання сегмента кінцівки, отриманими за допомогою реографії, термографії та інших методів.

Лікування Пошкоджень магістральних кровоносних судин

Заходи при пораненні кровоносних судин слід розділяти на невідкладні, термінові і остаточні. Перші у вигляді зупинки кровотечі шляхом накладання джгута, що давить, притиснення судини, форсованого згинання кінцівки здійснюються, як правило, на місці події або в транспортному засобі, на якому евакуюють постраждалого.

• Невідкладна допомога

Практично в переважній більшості випадків гемостаз здійснюється за допомогою природних механізмів, і умовою для зупинки кровотечі є якнайшвидша доставка пораненого на етап кваліфікованої хірургічної допомоги. Для зменшення негативного впливу джгута рекомендується накладати фанерні шини з боку, протилежного розташуванню судин, а джгут накладати якомога ближче до ділянки пошкодженої судини.

Таким чином, при наданні першої лікарської допомоги бажано подальшу тимчасову зупинку кровотечі проводити не за допомогою джгута, а іншими методами, наприклад тугий тампонадою рани, за допомогою давить. При пораненнях вен для зупинки кровотечі зазвичай досить, що давить.

У надійшов з джгутом слід визначити достовірність пошкодження великої судини, можливість заміни джгута іншим способом тимчасової зупинки кровотеченія- накладенням кровоспинний затиску, лігатури, прошиванням судини в рані. Якщо це не вдається, то посудину притискають на 10-15 хв пальцем, а потім, підклавши під джгут на поверхню кінцівки, протилежної проекції судинного пучка, шматок фанерною шини або щільного картону, знову затягують джгут. При кровотечі з ран сідничної області, підколінної ямки можна вдатися до тугий тампонаді рани з ушиванням шкіри поверх введеного тампона кількома вузлуватими шовковими швами. При евакуації пораненого з джгутом в холодну пору року слід попередити можливість переохолодження кінцівки. В умовах надходження масового потоку поранених обсяг допомоги скорочується до надання першої лікарської допомоги за життєвими показаннями і обмежується зупинкою кровотечі за допомогою джгутів або давили пов`язок.

Відео: 10 SURPRISING FACTS ABOUT THE HUMAN BODY

• термінова допомога

Заходи термінового плану найчастіше здійснюються на тому етапі, де немає судинного хірурга і надати спеціалізовану допомогу не можна. У цьому випадку може бути застосовано тимчасове шунтування артерії або в крайньому випадку перев`язка її в рані або на протязі.

У спеціалізованому стаціонарі допомога надається з використанням усіх сучасних засобів діагностики і лікування, які покликані відновити кровотік найбільш підходящим для даної конкретної ситуації способом.

У будь-якому випадку тимчасової зупинки кровотечі обов`язково позначення точного часу, коли ця процедура проведена. В свідомо інфікованої рани при пораненні артерії слід накладати судинний шов, забезпечивши в подальшому хороший надійний дренаж в зоні анастомозу, введення потужних антибактеріальних засобів, хорошу іммобілізацію оперованої кінцівки.

• хірургічне лікування

Істотним в доопераційної діагностики є визначення ступеня ішемії. З практичної точки зору доцільно ділити ішемію кінцівки на дві групи - компенсовану і декомпенсована. У першому випадку показано оперативне відновлення прохідності артерії, яке призведе до повного відновлення кровотоку і практично повного відновлення функції кінцівки.

Для декомпенсації кровотоку: втрати активних рухів, втрати больової і тактильної чутливості - навіть негайне відновлення кровотоку оперативним шляхом не гарантує анатомічної цілості кінцівки.

У випадках явно некротичних змін в кінцівки показана ампутація. Демаркаційна лінія найбільш чітко проявляється через 24-48 год від моменту припинення кровотоку і розвитку симптомів декомпенсації кровообігу в кінцівки.

Відновлення кровотоку повинно проводитися при некомпенсованою ішемії I стадії не пізніше 6-8 год, при ішемії II стадії відновлення кровотоку протипоказано.

Постраждалих з ушкодженнями магістральних артерій доцільно оперувати силами виїзних бригад там, куди доставили хворого. Це дозволяє прооперувати в перші 6 год близько 50% постраждалих.

Місце лікування таких хворих - травматологічний стаціонар.

Немає сумніву в тому, що у хворих з поєднаними пошкодженнями оперативне втручання повинно здійснюватися двома бригадами хірургів - травматологами і фахівцями з судинної хірургії.

У ряді випадків при важких ушкодженнях доцільно катетеризировать одну з колатералей для регіонарної перфузії. При підготовці до операції шкіра повинна бути оброблена: в разі пошкодження пахвових або підключичних кровоносних судин від кінчиків пальців до передньої поверхні грудної клітини-при пораненні стегнової артерії у верхній третині обробляють всю кінцівку і шкіру живота.

Раціонально на стопу або на кисть надіти стерильний пластиковий мішок, який дозволяє стежити за станом забарвлення шкіри і пульсом. Потрібно пам`ятати про ймовірну необхідність взяття вільного венозного аутотрансплантата, тому таким же чином повинна бути підготовлена і друга - здорова нижнякінцівку.

Однією з умов успіху відновного втручання на магістральній артерії або вени є досить широкий проекційний доступ, так як у випадках повного перерви артерії кінці її розходяться далеко в сторони і знайти їх в змінених, імбібована кров`ю тканинах непросто. Це характерно для кульових і особливо осколкових поранень.

Тому в принципі артеріальні стовбури незалежно від рівня ушкодження слід оголювати обов`язково проекційними розрізами. Це важливо ще й тому, що при анатомічному підході до артерії більше умов для збереження колатералей, які потрібно всіляко щадити.

При будь-якому вигляді артеріальної пластики (аутів, синтетичний протез) неодмінно доводиться сікти кінці пошкодженої судини з метою їх освіження і створення умов для ідеального зіставлення всіх трьох елементів стінки кровоносної судини. Це є основним і вирішальним умовою успіху операції на артерії або вени. Природно, такі заходи збільшують дефект судинного стовбура і створюють певні технічні труднощі.

Необхідність в судинній реконструкції за екстреними показаннями може виникнути в будь-якому хірургічному або травматологічному стаціонарі. Шов магістральної артерії або вени або пластику артерії аутовеной при її великому дефекті можна виконати, використовуючи тільки хірургічний інструментарій, але при обов`язковій наявності атравматичної шовного матеріалу. Спочатку слід виділити, відмобілізувати і взяти на турнікети центральний кінець. З виділеними і взятими на затискачі або турнікети кінцями артерії або вени слід звертатися з максимальною дбайливістю, навіть якщо мова йде тільки про пристеночном пошкодженні, так як від цього в значній мірі залежить, настане післяопераційний тромбоз на місці шва або в трансплантаті чи ні. Краще користуватися турнікетами, а не затискачами на центральному і периферичному кінцях судини, оскільки вони менше травмують стінку судини і забезпечують хірурга велику свободу маніпуляцій в рані.

У разі пристінкового пошкодження артерії слід накласти окремі шви в поздовжньому по відношенню до судин напрямку, намагаючись якомога менше деформувати просвіт артерії або вени. Слід уважно переконатися, що інтиму не ушкоджена, що не загорнута в просвіт судини. Якщо при накладанні швів на пристеночную рану артерії або вени виникає груба деформація, слід розсікти посудину повністю і виконати циркулярний судинний шов, накласти анастомоз за типом кінець у кінець.

При операціях екстреного плану на кровоносних судинах краще користуватися переважно швом Карреля як найбільш легковиполнімим і цілком надійним. Цей же шов доцільно виконувати при імплантації в дефект артерії аутовенозного трансплантата.

Шовний матеріал слід вибирати відповідно діаметру зшиваються кровоносних судин. Краще застосовувати Монофільні атравматичний шовний матеріал. Після виконання анастомозу або анастомозів, якщо мова йде про венозної вставці, насамперед знімають периферичний затискач або турнікет, щоб ретроградний потік крові виконав зону анастомозу або пластичної реконструкції. Потім можна зняти центральний затиск або турнікет. У більшості випадків після цього спостерігається кровотеча з окремих проколів стінки. Це кровотеча, як правило, швидко зупиняється, поспішати з накладанням додаткових швів не слід. При інтенсивному кровотечі струменем з 1 - 2 вколов слід обережно накласти поверхневий атравматичний шов.

Для заміщення частини артеріальної стінки використовують переважно велику підшкірну вену. Її ретельно препарують, перев`язуючи бічні гілки, в іншому випадку з них виникає інтенсивне кровотеча, зупинити яке можна тільки лігувати бічні стовбури. Відень перед трансплантацією слід перевернути на 180 ° - клапани! Калібри трансплантуються вени і артерії рідко збігаються повністю, тому досить часто доводиться за допомогою швів "приводити до одного діаметру" вену і артерію.

При обробці кінців артерії доцільно для вилучення утворилися там тромбів провести тромбектомію, найкраще за допомогою балонного катетера типу Фогарті.

Аутовенозного трансплантат можна використовувати наступним чином. Анастомоз кінець в кінець в принципі є найкращим, оскільки при ньому не виникає ніяких бічних "кишень". Однак в разі, якщо немає впевненості в надійності анастомозу кінець в кінець, якщо операція проводиться у свідомо інфікованої рани, можливе виконання обхідного шунта з аутів з анастомозом по типу кінець вени в бік артерії.

При пошкодженні однойменної вени і наявності відповідного розміру венозного аутотрансплантата (що малоймовірно) можливе виконання віно-венозного анастомозу.

Чи не застосовується синтетичний судинний протез у випадках відкритого і закритого пошкодження вени. Завдяки величезному досвіду судинних хірургів у багатьох країнах можна вважати достовірним, що будь-який синтетичний судинний протез діаметром від 7 мм і менше неминуче тромбируются. При відкритих пошкодженнях велика небезпека мікробного обсіменіння протеза і наступного, хай невеликого нагноєння. Це в свою чергу призведе до неминучого видалення протеза, оскільки методу його збереження в гнійної рани на сьогодні не існує, а небезпека його розриву в цих умовах з профузним кровотечею досить велика.

В післяопераційному періоді у цій категорії хворих нагноєння може викликати раптове профузное аррозіонное кровотеча, яке протягом декількох хвилин призводить до знекровлення пацієнта і вимагає найенергійніших зусиль з боку чергового медичного персоналу.

У певному відсотку випадків при повільно розвивається тромбозі, отже, при поступово перманентно триває кровотоці в основний артеріальною магістралі встигає розкритися колатеральний кровотік, який успішно бере на себе функцію кровопостачання кінцівки. Відомо також, що проста перев`язка артерії не завжди веде до некрозу кінцівки.

Свого часу були розроблені спеціальні жорсткі ен-довазальние протези зі спеціальних сортів пластмас, які в разі гострої травми магістральної артерії і при неможливості з тих чи інших причин здійснити судинний шов або пластику судини на даному етапі надання невідкладної хірургічної допомоги вводили в оновлені кінці артерії і фіксували там двома лігатурами з кожного боку. Кровотік по такій трубці зберігається кілька годин або діб, що дозволяє або транспортувати потерпілого туди, де йому буде надана спеціалізована допомога, або така може і не знадобитися в разі розвитку достатньої коллатеральной мережі при поступово розвивається тромбозі ендопротеза.

Операція на артеріях повинна супроводжуватися введенням в судинний футляр 0,5% розчину новокаїну, постійним зрошенням операційного поля і особливо внутрішньої оболонки судин.

При пульсуючою аневризмі або утворилася артеріове-нозной фістули операції виконуються, як правило, не за невідкладними показниками, безумовно в стінах спеціалізованих стаціонарів.

Операції з приводу пульсуючою аневризми або артеріове-нозной свища слід забезпечити достатню кількість краще одногруппной крові-хірург повинен мати як мінімум двох помічників. Втручання починають з обов`язкового виділення артерії і супутньої вени проксимальніше і дистальніше аневризми, судини оголюють проекційними розрізами.

Дистальний і проксимальний відділи артерії беруть на надійні турнікети або судинні затискачі. Після цього приступають до обережної препаровке аневризматического мішка, який, як правило, містить рідку кров, згустки з елементами їх організації, рановий детрит. Обов`язковою є взяття матеріалу з порожнини аневризми для гістологічного і мікробіологічного досліджень. Поступово отсепарованно стовбур артерії і негайно лігіруя кровоточать судини, доходять до магістралей, які виділяють і також беруть на судинні затискачі.

При операції з приводу аневризми досить рідко вдається накласти анастомоз типу кінець в кінець, тому найчастіше доводиться вдаватися до аутовенозного пластиці. Якщо дефект в стінці супутньої вени, її слід ретельно, по можливості далі від аневризми, перев`язати. Встановлено, що шов супутньої вени на рівні середньої та нижньої третини стегна, на гомілки при недостатньо ретельному виконанні неминуче веде до тромбозу на місці анастомозу. Після промивання порожнини аневризми 0,25% розчином новокаїну зрошують її розчинами антибіотиків (кана-мицин), рану пошарово зашивають наглухо, залишаючи в ній надійні силіконові випускники або, що краще, гофровані дренажі з тонкої полімерної плівки. Слід наголосити на необхідності обов`язкового закриття лінії анастомозу або аутотрансплантата м`якими тканинами. Оптимальним для операції з приводу ускладнень поранень судин слід вважати термін від 2 до 4 міс після поранення.

Після втручання на підключичних і сонних артеріях доцільно в післяопераційному періоді надавати потерпілому положення Фовлера.

Непростий питання про призначення антикоагулянтів в післяопераційному періоді. Слід зауважити, що при ретельному виконанні судинного шва при повному зіставленні внутрішніх стінок зшиваються судин антикоагулянти, зокрема гепарин, в післяопераційному періоді можна не застосовувати.

Важлива умова - підтримка стабільних гемодинамічних показників, так як зниження артеріального тиску до 90 80 мм рт. ст. А це загрожує утворенням тромбів на місці анастомозу.

Обов`язковою у цій категорії хворих є дослідження периферичної крові на згортання, яке слід виконувати кожні 4 ч. Якщо час згортання крові зменшується до 2-3 хв, необхідно внутрішньовенне крапельне введення гепарину з одним з транфузіонних препаратів з розрахунку 20 000 ОД гепарину на 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, розчину Рін-гера-Локка. Гепарин вводять до збільшення часу згортання крові до 12-17 хв, підтримуючи даний показник на цьому рівні протягом 3-4 днів. Використання антикоагулянтів кума-Рінов ряду у хворих, які перенесли відновлювальні операції на кровоносних судинах кінцівок, небажано. Основна небезпека при цьому - виникнення паравазальній гематоми з її подальшим нагноєнням.

Пошкодження артерій шиї, грудної клітки, черевної порожнини. Якщо хірург знаходить повністю пошкоджену зовнішню сонну артерію, що неминуче призводить до ішемічного інсульту, артерію в даному випадку відновлювати не слід, оскільки відновлений кровотік перетворить ішемічний інсульт в геморагічний з усіма витікаючими наслідками.

У випадках поранення шиї при триваючому кровотечі слід провести ревізію сонних артерій, що найкраще зробити розрізом по передньому краю кивательной м`язи.

При пораненні великих кровоносних судин грудної клітки, особливо в її верхніх відділах, доцільний доступ через серединну стернотомію. Хребетні артерії зшити надзвичайно важко, тому доцільно їх лігувати. Поздовжня стернотомія показана при пораненні серця, висхідній аорти- при пошкодженні низхідній аорти виробляють торакотомию в положенні хворого на правому боці. У разі поранення чревного стовбура хірургічна обробка можлива тільки через торакоабдоминальном розріз з розтином діафрагми. Черевний стовбур рідко вдається відновити, частіше доводиться його перев`язувати. Верхню брижових і ниркові артерії слід восстанавлівать- найчастіше, проте, це вдається зробити тільки з використанням венозного аутотрансплантата. Нижню брижових артерію можна перев`язати, хоча сьогодні при можливості мікрохірургічної техніки обробки ран цілком можна ставити питання про її відновлення.

Пошкодження артерій і вен плечового пояса, верхньої та нижньої кінцівок. Поранення подкрильцовой артерії рідко бувають ізольованими. Можливо поєднане ушкодження елементів під-Крильцовим сплетення: вен, великих нервових стовбурів. У будь-якому випадку в першу чергу необхідно відновити кровотік по магістральних артеріях. Найбільші труднощі виникають при виділенні і зупинці кровотечі з центральних решт вен, артерії, іноді доводиться вдаватися до оголення подкрильцовой артерії.

З`єднати кінці подкрильцовой артерії прямим анастомозом досить важко. Найчастіше доводиться використовувати аутовеноз-ву вставку, яку слід взяти з великої підшкірної вени стегна. Слід пам`ятати, що подкрильцовой вену навряд чи вдасться пошити, тому потрібно намагатися всіляко зберігати колатеральний кровотік.

Відновлення кровотоку в плечовій артерії вдається порівняно легко-тут частіше, ніж в інших ситуаціях, вдається виконати анастомоз кінець в кінець.

У разі одночасного перелому плечової кістки і пошкодження артерії слід спочатку зафіксувати кісткові уламки. Краща фіксація може бути досягнута при "чистому" переломі пластиною ЦІТО-СВАН. Для профілактики ішемічних розладів можна рекомендувати тимчасове шунтування центрального і периферичних відрізків артерії поліхлорвінілової трубкою з подальшим зшиванням артерії або її аутовенозного пластикою. Відновлення кровотоку повинно бути закінчено в останню чергу, після остеосинтезу, зшивання нервових стовбурів (якщо в цьому є необхідність), перев`язки або шва супутньої вени при її пошкодженні.

Передпліччя. Необхідність в судинному шві при пошкодженні передпліччя виникає тільки при одномоментному пошкодженні променевої та ліктьової артерій. І в цьому випадку слід починати з остеосинтезу найбільш прийнятним методом. В принципі при "чистих" переломах слід застосовувати пластини ЦІТО-СВАН, при інфікованих пошкодженнях - позавогнищевий остеосинтез.

З огляду на малий діаметр артерій передпліччя, вкрай бажано використовувати мікрохірургічних техніку, накладати анастомози під мікроскопом. Це гарантує від подальших післяопераційних тромбозів.

Істотну роль, з точки зору своєчасної діагностики ретромбоза, грають безперервне спостереження за кінцівкою, використання спеціальних моніторів, що реагують на зміну температури шкірного покриву дистальнее анастомозу. Ці системи мають аларм-сигнал, що попереджає черговий персонал про дефіцит артеріального кровотоку. При пошкодженні обох артерій передпліччя найкраще зшити обидва артеріальних стовбура, але якщо це неможливо, слід відновити прохідність променевої або ліктьової артерії. Супутні вени, як правило, перев`язують.

Стегно, гомілка. Найбільші труднощі виникають при зшиванні, що вдається рідко, або пластиці підколінної артерії. У разі пошкодження артерії при вивиху в колінному суглобі або при відкритому пошкодженні