Муковісцидоз (кістозний фіброз)

зміст

1. Що таке Муковісцидоз (кістозний фіброз) -
2. Що провокує / Причини муковісцидозу (кістозного фіброзу)
3. Патогенез (що відбувається?) Під час муковісцидозу (кістозного фіброзу)
4. Симптоми муковісцидозу (кістозного фіброзу)
5. Діагностика муковісцидозу (кістозного фіброзу)
6. Лікування муковісцидозу (кістозного фіброзу)
7. Профілактика муковісцидозу (кістозного фіброзу)

Що таке Муковісцидоз (кістозний фіброз) -

муковісцидоз (Кістозний фіброз) - системне спадкове захворювання, обумовлене мутацією гена трансмембранного регулятора муковісцидозу і характеризується ураженням залоз зовнішньої секреції, важкими порушеннями функцій органів дихання і шлунково-кишкового тракту.

Що провокує / Причини муковісцидозу (кістозного фіброзу)

В основі захворювання лежить генна мутація. Патологічний ген локалізується в середині довгого плеча 7-ї хромосоми. Муковісцидоз успадковується по аутосомно-рецесивним типом і реєструється в більшості країн Європи з частотою 1: 2000 - 1: 2500 новонароджених. Якщо обоє батьків гетерозиготні і носії гена, що мутує, то ризик народження хворого на муковісцидоз дитини становить 25%. За даними досліджень частота гетерозиготного носійства патологічного гена дорівнює 2-5%.

Відео: «Школа гепатиту». Що таке фіброз, як його діагностують

Патогенез (що відбувається?) Під час муковісцидозу (кістозного фіброзу)

Ідентифіковано близько 1000 мутацій гена муковісцидозу. Наслідком мутації гена є порушення структури і функції білка, що отримав назву трансмембранний регулятор муковісцидозу (МВТР). Наслідком цього є згущення секретів залоз зовнішньої секреції, утруднення евакуації секрету і зміна його фізико-хімічних властивостей, що, в свою чергу, і зумовлює клінічну картину захворювання. Зміни в підшлунковій залозі, органах дихання, шлунково-кишковому тракті реєструються вже у внутрішньоутробному періоді і з віком пацієнта неухильно наростають. Виділення в`язкого секрету екзокринними залозами призводить до утруднення відтоку і застою з подальшим розширенням вивідних проток залоз, атрофією залозистої тканини і розвитком прогресуючого фіброзу. Активність ферментів кишечника та підшлункової залози значно знижена. Поряд з формуванням склерозу в органах має місце порушення функцій фібробластів. Встановлено, що фібробласти хворих на муковісцидоз продукують циліарного фактор, або М-фактор, який володіє антіціліарной активністю - він порушує роботу війок епітелію.

В даний час розглядається можливу участь у розвитку патології легень при МВ генів, відповідальних за формування імунної відповіді (зокрема, генів інтерлейкіну-4 (IL-4) і його рецептора), а також генів, що кодують синтез оксиду азоту (NO) в організмі .

Патологічні зміни в легенях характеризуються ознаками хронічного бронхіту з розвитком бронхоектазів і дифузного пневмосклерозу. В просвіті бронхів знаходиться в`язке вміст слизисто-гнійного характеру. Частою знахідкою є ателектази і ділянки емфіземи. У багатьох хворих перебіг патологічного процесу в легенях ускладнюється нашаруванням бактеріальної інфекції (патогенний золотистий стафілокок, гемофільна і синьогнійна паличка) і формуванням деструкції.

Відео: Муковісцидоз. спадкове захворювання

У підшлунковій залозі виявляється дифузний фіброз, потовщення междолькових сполучнотканинних прошарків, кістозні зміни дрібних і середніх проток. У печінки відзначається вогнищева або дифузна жирова і білкова дистрофія клітин печінки, жовчні стази в междолькових жовчних протоках, лімфогістіоцитарні інфільтрати в междолькових прошарках, фіброзна трансформація і розвиток цирозу.

При меконіевой непрохідності виражена атрофія слизового шару, просвіт слизових залоз кишечника розширений, заповнений еозинофільними масами секрету, місцями має місце набряк підслизового шару, розширення лімфатичних щілин. Нерідко муковісцидоз поєднується з різними вадами розвитку шлунково-кишкового тракту.

Розрізняють такі клінічні форми муковісцидозу:

1. переважно легенева форма (респіраторна, бронхолегеневої);
2. переважно кишкова форма;
3. змішана форма з одночасним ураженням шлунково-кишкового тракту і органів дихання;
4. мекониевая непрохідність кишечника;
5. атипові і стерті форми (набряково-анемічних, цірротіческій і ін.).

Симптоми муковісцидозу (кістозного фіброзу)

70% випадків муковісцидозу виявляються протягом перших 2 років життя дитини. З впровадженням неонатального скринінгу час виявлення значно скоротилося.

меконіевая непрохідність

У 30-40% хворих муковісцидоз діагностовано в перші дні життя у вигляді меконіевой непрохідності. Дана форма захворювання обумовлена відсутністю трипсину, що призводить до скупчення в петлях тонкого кишечника (найчастіше в ілеоцекальногообласті) щільного, в`язкого по консистенції меконію.

У здорового новонародженого первородний кал відходить на перші, рідше - другу добу після народження. У хворої дитини відсутній виділення меконію. До другого дня життя дитина стає неспокійною, живіт роздутий, відзначаються зригування і блювота з домішкою жовчі. Через 1-2 дні стан новонародженого погіршується: шкірні покриви сухі і бліді, на шкірі живота з`являється виражений судинний малюнок, тургор тканин знижений, занепокоєння змінюється млявістю і адинамією, наростають симптоми інтоксикації і ексикозу.

При об`єктивному обстеженні пацієнта відзначаються задишка і тахікардія, при перкусії живота - тимпаніт, при аускультації перистальтика прослуховується. Оглядова рентгенограма органів черевної порожнини дозволяє виявити роздуті петлі тонкого кишечника і спали відділи в нижній частині живота.

Ускладненням меконіевой непрохідності може бути перфорація кишечника з розвитком меконіевой перитоніту. Нерідко на тлі непрохідності кишечника у хворих на муковісцидоз на 3-4-ту добу життя приєднується пневмонія, яка приймає затяжний характер. Кишкова непрохідність може розвинутися і в більш пізньому віці хворого.

Легенева (респіраторна) форма

Першими симптомами бронхолегеневої форми муковісцидозу є млявість, блідість шкірних покривів, недостатня прибавка маси тіла при задовільному апетиті. У деяких випадках (тяжкий перебіг) з перших днів життя у хворого з`являється покашлювання, яке поступово посилюється і набуває коклюшеподобний характер. Кашель супроводжується відділенням густого мокротиння, яка при нашаруванні бактеріальної флори стає згодом слизисто-гнійної.

Підвищена в`язкість бронхіального секрету призводить до розвитку мукостаза і закупорці дрібних бронхів і бронхіол, що сприяє розвитку емфіземи, а при повній закупорці бронхів - формуванню ателектазів. У дітей раннього віку в патологічний процес швидко втягується паренхіма легені, що призводить до розвитку важкої, затяжний пневмонії зі схильністю до абсцедуванням. Ураження легень завжди двостороннє.

При об`єктивному обстеженні відзначаються вологі дрібно- та среднепузирчатие хрипи, а при перкусії вислуховується коробковий відтінок звуку. У хворих може розвинутися токсикоз і навіть клініка шоку на тлі захворювань, що протікають з високою температурою тіла, або в жарку пору року при значній втраті натрію і хлору з потом. Надалі пневмонія набуває хронічного перебігу, формуються пневмосклероз і бронхоектази, з`являються симптоми «легеневого серця», легенева і серцева недостатність.

Симптом барабанних паличок і часових стекол при муковісцидозі.

При цьому в клінічній картині звертає на себе увагу зовнішній вигляд хворого: бліда шкіра з землистим відтінком, акроціаноз, загальний ціаноз, задишка в спокої, бочкообразная форма грудної клітки, деформації грудини по типу «клиноподібної» і деформації кінцевих фаланг пальців за типом «барабанних паличок », обмеження рухової активності, зниження апетиту і зменшення маси тіла.

Рідкісними ускладненнями при муковісцидозі є пневмо- і піопневмоторакс, легенева кровотеча. При більш сприятливого перебігу муковісцидозу, що спостерігається при маніфестації захворювання в більш старшому віці, бронхолегеневої патологія проявляється повільно прогресуючим деформуючим бронхітом з помірно вираженим пневмосклерозом.

При тривалому перебігу захворювання в патологічний процес втягується носоглотка: синусит, аденоїдні вегетації, поліпи носа, хронічний тонзиліт. Рентгенологічне дослідження легень при муковісцидозі дозволяє виявити поширені перибронхіальних, інфільтративні, склеротичні зміни і ателектази на тлі вираженої емфіземи. При бронхографії відзначається наявність каплевидних бронхоектазів, відхилень бронхів і зменшення числа дрібних розгалужень, бронхи 3-6-го порядку у вигляді чоток. При бронхоскопії нерідко виявляють невелику кількість густої в`язкої мокроти, що розташовується у вигляді ниток в просвітах великих бронхів. Мікробіологічне дослідження мокротиння у хворих на муковісцидоз дозволяє виділити золотистий стафілокок, гемофільної та синьогнійну палички. Наявність синьогнійної палички в мокроті є прогностично несприятливою ознакою для пацієнта.

кишкова форма

Клінічна симптоматика кишкової форми обумовлена секреторною недостатністю шлунково-кишкового тракту. Порушення ферментативної активності шлунково-кишкового тракту особливо яскраво виражено після переведення дитини на штучне вигодовування або прикорм і виявляється недостатнім розщепленням і всмоктуванням білків, жирів і в меншій мірі вуглеводів. У кишечнику переважають гнильні процеси, що супроводжуються накопиченням газів, що призводить до здуття живота. Дефекації часті, відзначається полифекалия (добовий обсяг калових мас в 2-8 разів може перевищувати вікову норму). Після того, як хворого на муковісцидоз дитини починають висаджувати на горщик, нерідко відзначається випадання прямої кишки (у 10-20% хворих). Хворі скаржаться на сухість у роті, що обумовлено високою в`язкістю слини. Хворі з працею пережовують суху їжу, а під час їжі вживають значну кількість рідини. Апетит в перші місяці збережений або навіть підвищений, але внаслідок порушення процесів травлення у хворих швидко розвивається гіпотрофія, полигиповитаминоз. М`язовий тонус і тургор тканин знижений. Хворі скаржаться на болі в животі різного характеру: переймоподібні - при метеоризмі, м`язові - після нападу кашлю, болю в правому підребер`ї - при наявності правошлуночковоюнедостатності, болі в епігастральній ділянці обумовлені недостатньою нейтралізацією шлункового соку в дванадцятипалій кишці при зниженій секреції підшлунковою залозою бікарбонатів.

Порушення нейтралізації шлункового соку може стати причиною розвитку виразкової хвороби дванадцятипалої кишки або виразкового процесу в тонкому кишечнику. Ускладненнями кишкової форми муковісцидозу можуть бути вторинна дисахаридазная недостатність, кишкова непрохідність, вторинний пієлонефрит і сечокам`яна хвороба на тлі обмінних порушень, латентно протікає цукровий діабет при ураженні інсулярного апарату підшлункової залози. Порушення білкового обміну призводить до гіпопротеїнемії, що стає причиною розвитку в деяких випадках у дітей грудного віку набряковогосиндрому.

Гепатомегалия (збільшення печінки) обумовлена холестазом. При біліарному цирозі в клінічній картині можна спостерігати жовтяницю, свербіж шкіри, ознаки портальної гіпертензії, асцит. Цироз печінки у деяких хворих може розвинутися і без холестазу.

змішана форма

Змішана форма муковісцидозу є найбільш важкою і включає клінічні симптоми як легеневої, так і кишкової форм. Зазвичай з перших тижнів життя хворого відзначаються важкі повторні бронхіти і пневмонії із затяжним перебігом, постійний кашель, кишковий синдром і різкі розлади харчування. Клінічна картина муковісцидозу відрізняється значним поліморфізмом, що і визначає варіанти перебігу захворювання. Відзначено залежність тяжкості перебігу муковісцидозу від строків появи перших симптомів - чим молодша дитина до моменту маніфестації хвороби, тим важче його перебіг і більш несприятливий прогноз. З огляду на поліморфізм клінічних проявів муковісцидозу, тяжкість перебігу прийнято оцінювати в більшості випадків характером і ступенем ураження бронхолегеневої системи.

Розрізняють 4 стадії патологічних змін бронхолегеневої системи при муковісцидозі:

Відео: Gregory Lemarchal SOS d # 39; un terrien en detresse (російські субтитри)

1. 1-стадія - стадія непостійних функціональних змін, яка характеризується сухим кашлем без мокротиння, незначною або помірною задишкою при фізичних навантаженнях. Тривалість даної стадії може становити до 10 років.
2. 2-стадія - стадія розвитку хронічного бронхіту, яка характеризується наявністю кашлю з відділенням мокротиння, помірною задишкою (посилюється при напрузі), формуванням деформацією кінцевих фаланг пальців. При аускультації вислуховуються вологі, «тріскучі» хрипи на тлі жорсткого дихання. Тривалість даної стадії може становити від 2 до 15 років.
3. 3-стадія - стадія прогресування бронхолегеневої процесу з розвитком ускладнень. Формуються зони дифузного пневмофіброз і обмеженого пневмосклерозу, бронхоектази, кісти і виражена дихальна недостатність в поєднанні з серцевою недостатністю по правошлуночковою типу ( «легеневе серце»). Тривалість стадії від 3 до 5 років.
4. 4-стадія характеризується важкою кардіо-респіраторної недостатністю, яка протягом кількох місяців призводить до смерті хворого.

Діагностика муковісцидозу (кістозного фіброзу)

Діагноз муковісцидозу визначається даними клінічних та лабораторних методів обстеження пацієнта. З метою ранньої діагностики муковісцидоз входить в програму обстеження новонароджених на спадкові і вроджені захворювання. Досліджують рівень імунореактивного трипсину в сухому плямі крові. При позитивному результаті тест повторюють на 21-28 день життя. При повторному позитивному результаті призначають потового тест.

Для постановки діагнозу захворювання необхідна наявність чотирьох основних критеріїв: хронічний бронхолегеневий процес та кишковий синдром, випадки муковісцидозу у сибсов, позитивні результати потового тесту. Пот для дослідження збирають після електрофорезу з пілокарпіном. Мінімальна кількість поту, необхідне для отримання достовірного результату, становить 100 мг. Різниця між показниками натрію і хлору в пробі не повинна перевищувати 20 ммоль / л, в іншому випадку дослідження повторюють. При відпрацьованою методикою допустимо визначення одного з іонів. У здорових дітей концентрація іонів натрію і хлору в поті не повинна перевищувати 40 ммоль / л. Діагностично достовірним критерієм муковісцидозу є вміст іонів хлору вище 60 ммоль / л і натрію - вище 70 ммоль / л. Для підтвердження діагнозу потрібно позитивний триразовий потового тест з вмістом хлоридів поту вище 60 ммоль / л. Важливе значення в діагностиці муковісцидозу має копрологическое дослідження.

У копрограмме хворого на муковісцидоз найбільш характерною ознакою є підвищений вміст нейтрального жиру, але можлива наявність м`язових волокон, клітковини і крохмальних зерен, що дозволяє визначити ступінь порушення ферментативної активності залоз шлунково-кишкового тракту. Під контролем даних копрологіческого дослідження проводять корекцію дози панкреатичних ферментів.

Орієнтовними методами для діагностики муковісцидозу є визначення протеолітичної активності калу рентгенологічним тестом, активності ферментів підшлункової залози в дуоденальному вмісті, концентрації натрію в нігтях і секреті слинних залоз. Як скринінг-тесту в періоді новонародженості використовують метод визначення підвищеного вмісту альбуміну в меконій - меконіальний тест (в нормі вміст альбуміну не перевищує 20 мг на 1 г сухої маси).

Особливе місце в діагностиці займає молекулярно-генетичне тестування. В даний час в Росії за наявністю відомих мутацій в гені CFTR доступні ідентифікації 65-75% хворих на муковісцидоз, що не дає можливості використовувати для верифікації діагнозу захворювання тільки молекулярно-генетичне обстеження. діагностика муковісцидозу

Загальні ознаки: відставання у фізичному розвитку, рецидивуючі хронічні захворювання органів дихання, поліпи носа, наполегливо поточний хронічний гайморит, хронічний бронхіт, рецидивуючий панкреатит, дихальна недостатність. Хронічні коліти, холецистити у родичів.

Потового тест: іонофорез з пілокарпіном. Підвищення хлоридів більше 60 ммоль / л - ймовірний діагноз концентрація хлоридів gt; 100 ммоль / л - достовірний діагноз. При цьому різниця в концентрації хлору і натрію не повинна перевищувати 8-10 ммоль / л. Потового тест для постановки остаточного діагнозу повинен бути позитивним не менше трьох разів. Потову пробу необхідно проводити кожній дитині з хронічним кашлем.

Хімотрипсин в стільці: проба виявилася стандартизована - нормативні значення розробляються в конкретній лабораторії.

Визначення жирних кислот в калі: в нормі менше 20 ммоль / день. Граничні значення - 20-25 ммоль / день. Проба позитивна при зниженні функції підшлункової залози не менше ніж на 75%.

ДНК-діагностика найбільш чутлива і специфічна. Помилкові результати отримують в 0,5-3% випадків. У Росії щодо дорога.

Пренатальна ДНК-діагностика: дослідження ізоензимів тонкокишечной лужноїфосфатази з навколоплідних вод, можливо з 18-20 тижня вагітності. Хибно позитивні і помилково негативні значення отримують в 4% випадків.

Лікування муковісцидозу (кістозного фіброзу)

Лікування муковісцидозу симптоматичне. Важливе значення має харчування хворого. Добовий калораж повинен на 10-30% перевищувати вікову норму за рахунок збільшення в раціоні білкового компонента. Потреба в білку задовольняють вживанням в їжу м`яса, риби, яєць, сиру. Споживання жирів значно обмежують. Можна використовувати жири, до складу яких входять жирні кислоти із середнім розміром ланцюга, так як їх засвоєння не залежить від активності ліпази підшлункової залози.

При дефіциті дисахаридаз в тонкому кишечнику з раціону виключають відповідні цукру (найчастіше лактозу). Їжу хворим завжди підсолюють, особливо в жарку пору року і при високій температурі, що необхідно, зважаючи на великі втрати солей з потом. Хворому забезпечують споживання достатньої кількості рідини. У харчування повинні бути включені містять вітаміни продукти, фруктові та овочеві соки, вершкове масло.

В обов`язковому порядку здійснюють корекцію порушеної функції підшлункової залози шляхом застосування панкреатину або комбінованих препаратів, що містять поряд з панкреатином інші кишкові ферменти і ліпотропні речовини (полізім, панзинорм, мексаза і ін.). Дозу ферментних препаратів підбирають індивідуально, орієнтуючись на дані копрологіческого дослідження.

Показниками оптимального підбору дози служать нормалізація стільця і зникнення в калі нейтрального жиру. Початкова доза препарату становить 2-3 г на добу. Дозу поступово підвищують до появи позитивного ефекту. Для розрідження секретів шлунково-кишкового тракту і поліпшення їх відтоку застосовують ацетилцистеїн в таблетках і гранулах, що показано при холестазі, в`язкому дуоденальному вмісті, неможливості провести зондування. Лікування легеневого синдрому включає комплекс заходів, спрямованих на розрідження мокроти і видалення її з бронхів. З цією метою застосовують фізичні, хімічні та інструментальні методи. Муколітична терапія проводиться щодня протягом усього життя пацієнта. Ефективність лікування підвищується при паралельному використанні аерозольних інгаляцій, ЛФК, вібраційного масажу, постурального дренажу. Кількість і тривалість інгаляцій визначаються тяжкістю стану хворого. Як муколітичних препаратів можна використовувати соляно-лужні суміші (1-2% -ний сольовий розчин - хлорид і карбонат натрію), бронхолитические препарати, ацетилцистеїн (на одну інгаляцію 2-3 мл 7-10% -ного розчину), Пульмозім (дорназа альфа). Постуральний дренаж проводиться щоранку, вібраційний масаж - не менше 3 разів на добу.

Лікувальна бронхоскопія з промиванням бронхів ацетилцистеином і фізіологічним розчином хлориду натрію показана як екстрена процедура при відсутності ефекту вищеописаної терапії. У періоди загострення захворювання, при наявності гострої пневмонії або гострої респіраторної вірусної інфекції показано застосування антибактеріальної терапії.

Антибактеріальні засоби вводятьпарентерально (напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини другого і третього покоління, аміноглікозиди, хінолони) та у вигляді аерозолів (аміноглікозиди: гентаміцин, тобраміцин). З огляду на схильність пневмоній при муковісцидозі до затяжного перебігу, курс антибіотиків становить не менше одного місяця, а іноді і більше.

При тяжкому перебігу пневмонії застосовують кортикостероїдні препарати протягом 1,5-2 місяців. Преднізолон призначають з розрахунку 1,0-1,5 мг / кг на добу протягом 10- 15 днів. Потім дозу поступово знижують.

Антибіотики застосовують протягом усього курсу кортикостероїдної терапії. Поряд з антибактеріальною і муколітичний терапією проводять повний комплекс лікувальних заходів, спрямованих на боротьбу з гіпоксією, серцево-судинними порушеннями, змінами кислотно-лужного стану. При організації диспансерного спостереження за хворими на муковісцидоз в амбулаторних умовах необхідно здійснювати контроль за стільцем і масою тіла хворого, регулярно (1 раз в 3 місяці) проводити копрологическое дослідження з метою корекції дози препаратів підшлункової залози, навесні і при загостренні процесу призначати курси вітамінотерапії (виправдане призначення подвійної дози жиророзчинних вітамінів А, Е, D у вигляді водних розчинів).

Родичів хворого необхідно навчити прийомам постурального дренажу, вібраційного масажу та догляду за пацієнтом. Поряд із заняттями лікувальною фізкультурою рекомендовані дозовані фізичні навантаження і заняття спортом. При стійкої ремісії протягом 6 місяців дозволяється проведення профілактичних щеплень.

Профілактика муковісцидозу (кістозного фіброзу)

Найбільш ефективними методами профілактики є медико-генетична консультація, а також раннє виявлення хвороби в періоді новонародженості, хоча в цьому випадку мова йде не про профілактику хвороби, але про попередження її важких ускладнень.