Розсіяний склероз

В даний час розсіяний склероз визначають як мультифакторіальних захворювання. Під цим розуміється участь як зовнішніх, так і спадкових факторів.

Зовнішні фактори, впливаючи на генетично схильних осіб, можуть стимулювати розвиток запально-аутоімунного процесу в ЦНС і руйнування мієліну. Найбільше значення, мабуть, мають інфекційні агенти, особливо вірусні інфекції. Численні дослідження показали, що, найімовірніше, немає одного вірусу як першопричини розсіяного склерозу. При цьому захворюванні виявлено підвищений титр антитіл в сироватці і цереброспінальної рідини до різних вірусів, що може бути наслідком порушення иммунорегуляции (поліклональних активація гуморального імунітету), а не вказувати на етіологічнезначення того чи іншого збудника.

Віруси кору, краснухи, інфекційного мононуклеозу (вірус Епштейна-Барра), вірус герпесу, а також різні бактерії можуть виступати в якості критичного фактора, беручи участь в індукції і підтримці запального і аутоімунного процесів. Велика увага приділяється участі латентній, персистуючої вірусної інфекції, в тому числі і умовно-патогенних для людини вірусів, в стимуляції імунної системи і реактивації патологічного процесу. Як тригерів загострень розсіяного склерозу можуть виступати і різні екзо і ендогенні фактори, що впливають на проникність гематоенцефалічного бар`єру (ГЕБ), що відокремлює антигени мозгакак забар єрні органу від імунної системи крові. Серед цих чинників особливе значення можуть мати травми голови і спини, стреси, фізичне і психічне перенапруження, операції. Передбачається, що великий вплив на імунологічні і біохімічні процеси в ЦНС мають особливості харчування, зокрема переважання тваринних жирів і білків може бути одним з додаткових факторів ризику розвитку розсіяного склерозу. Не виключається додаткове патологічний вплив екзотоксинів, зокрема фарб, органічних розчинників, продуктів нафтопереробки.

Переконливо доведено наявність генетичних факторів схильності до розсіяного склерозу, що найбільш чітко проявляється при сімейних випадках захворювання. У сім`ях хворих ризик другого випадку захворювання в різних етнічних групах в 4-20 разів вище, ніж в даній популяції в цілому. У монозиготних близнюків РС зустрічається в 4 рази частіше, ніж у дизиготних. Епідеміологічні і генетичні дослідження виявили зв`язок між ризиком розвитку РС і певними локусами головної системи гістосумісності на 6-й хромосомі (НLА-системи), які зумовлюють своєрідність імунної відповіді у даного індивідуума. Початкові дослідження непрямими методами виявили зв`язок з локусамп А3 і В7 з першого класу. Більш сильна асоціація відзначена з набором алелей по ло кусу НLА другого класу, який успадковується сцепленно. Цей званих вели р отримав назву «гаплотип DR2 (або Dw2). Дослідження з використанням методів прямого генотипування дозволили уточнити його алельних склад, який в даний час описаний як DRB1 * 1501, DQA1 * 0102, DQB1 * 0602. Крім цього гаплотипу єдиною підтвердженої асоціацією є зв`язок РС з DR4 у жителів о.Сардінія (Італія). Крім асоціацій з генами НLА-системи досліджуються можливі зв`язки ризику розвитку РС з генами цитокінів, білків мієліну, неспецифічних ферментів, Т-клітинних рецепторів, імуноглобулінів та ін. Найімовірніше, РС - мультігенное захворювання, для розвитку якого необхідна комбінація певних алелів за кількома генами . Під впливом зовнішніх факторів ця спадкова предраспо кла ність реалізується як хронічний демієлінізуючих процес, активність і своєрідність клінічних проявів якого також залежать від індивідуального набору зовнішніх і генетичних факторів.

Патогенез (що відбувається?) Під час розсіяний склероз

Велике значення в патогенезі розсіяного склерозу має стан імунної системи. Про це свідчать гістологічні дослідження: наявність інфільтратів, що складаються з імунокомпетентних клітин, у свіжій бляшке- зв`язок з генетичними факторами, контролюючими імунну систему-різноманітні зміни показників імунологічних реакцій крові і цереброспінальній рідини-здатність імуносупресорів придушувати загострення захворювання і, нарешті, наявність антитіл і клонів клітин, специфічних до антигенів мозку, серед яких найбільш енцефалітогенним є основний білок мієліну (ОБМ). Невелика група активованих клітин викликає підвищення проникності гематоенцефалічного бар`єру, що призводить до проникнення в тканину мозку великої кількості клітин крові і розвитку запальної реакції. В подальшому відбувається зрив толерантності до антигенів мієліну і в патологічний процес включаються різні клітинні і, в меншій мірі, гуморальні аутоімунні реакції. Аутоімунні реакції на ОМБ і інші антигени наростають лавиноподібно. Провідне значення в запуску і підтримці иммунопатологического процесу мають антігенпредставляющіе клітини - мікроглія, астроцити і ендотелій судин мозку, здатні залучати циркулюючі лімфоцити в тканину і активувати їх. Багато клітини глії, як і клітини крові, здатні виробляти активаційні цитокіни, що стимулюють запальні і аутоімунні реакції. Серед активаційних цитокінів основне значення мають гамма-інтерферон, фактор некрозу пухлин альфа, інтерлейкіни 1, 2 і 6 (МУЛ1, ІЛ2, ІЛ6), здатні посилювати експресію молекул адгезії і стимулювати уявлення антигену лімфоцитів. Підвищення продукції цитокінів може відбуватися під впливом різних зовнішніх і внутрішніх факторів, що реактивує патологічний процес. Безпосередньо руйнування мієліну може відбуватися різними способами - активованими клітинами, цитокінами, антитілами. Можливі перемикання імунних реакцій з зовнішніх антигенів на антигени мозку (механізми молекулярної мімікрії), розвиток реакції на суперантігени і поліклональна стимуляція імунітету при недостатності механізмів контролю за аутоімунними реакціями.

Не виключена можливість прямого цитопатичної впливу вірусів, цитокінів. продуктів розпаду мієліну та інших токсичних речовин на олігодендроціти (міелінсінтезірующіе клітини). Велике значення в патогенезі розсіяного склерозу мають особливості обміну в тканині мозку, зміни реологічних властивостей крові, як при будь-якому запаленні, порушення обміну цинку, міді, заліза та інших мікроелементів, обміну поліненасичених жирних кислот, амінокислот і інших чинників. При цьому страждають нервові волокна, які піддаються незворотних дегенеративних змін. Цитокіни, продукти перекисного окислення і інші речовини можуть пошкоджувати нервові волокна вже в ранніх стадіях захворювання.

Тривалий аутоімунний процес призводить до виснаження імунної системи з розвитком вторинного імунодефіциту та зниження гормональної активності кори надниркових залоз.

Патоморфологія. Морфологічно патологічний процес при РС характеризується численними вогнищевими змінами в головному і спинному мозку. Улюблена локалізація вогнищ (або бляшок) - перивентрикулярна біла речовина, бічні і задні канатики шийної і грудної частини спинного мозку, мозочок і стовбур мозку. У цих відділах ЦНС утворюється велика кількість вогнищ різної величини і форми, що відрізняються від нормальної нервової тканини кольором і консистенцією. Характерним для свіжої бляшки є периваскулярная інфільтрація тканини мозку лімфоїдними елементами крові, більшість яких складають Т-клітини, а також виражений локальний набряк, що приводить в ранніх стадіях до минущому блоку проведення нервового імпульсу по ураженому волокну. Руйнування мієліну і подальша дегенерація аксона є причинами стійкого блоку проведення нервового імпульсу. Стара, неактивна бляшка розсіяного склерозу, сіруватого кольору і щільна на дотик, характериз уется преж де всього реактивного вной пролиферацией астро цитов (астрогліоз) і зменшенням вмісту олигодендроцитов. У деяких випадках по краях старої бляшки можуть спостерігатися нові зони набряку і периваскулярной інфільтрації, що вказує на можливість зростання старих вогнищ.

Симптоми розсіяний склероз

У типових випадках перші клінічні симптоми розсіяного склерозу з`являються в осіб молодого віку (від 18 до 45 років), хоча останнім часом все частіше описують дебют РС як у дітей, так і у осіб старше 50 років. Першими симптомами захворювання часто бувають ретробульбарного неврити, зниження гостроти зору, скотоми, відчуття нечіткості зображення, пелена перед очима, минуща сліпота на один або два ока (останнє при двосторонньому процесі). Захворювання може починатися з окорухових розладів (диплопія, косоокість, меж`ядерном офтальмоплегия, вертикальний ністагм), неврит лицьового нерва, запаморочення, пірамідних симптомів (центральний моно-, геми-або парапарез з високими сухожильних і періостальних рефлексами, клонусамі стоп, патологічними пірамідними рефлексами, зникненням черевних шкірних рефлексів), мозочкових порушень (похитування при ходьбі, статична і динамічна атаксія, интенционное тремтіння, горизонтальний ністагм), розладів поверхневої (оніміння, диз- і парестезії) або глибокої чутливості (сенситивная атаксія, сенситивний парез, гіпотонія).

Найбільш ранніми симптомами ураження провідних шляхів можуть бути швидке виснаження і зникнення черевних рефлексів, зниження вібраційної чутливості і дизестезії, асиметрія сухожильних рефлексів. Значно рідше першими ознаками хвороби можуть бути невротичні розлади, синдром хронічної втоми, порушення функцій тазових органів (затримка сечовипускання, імперативні позиви), а також вегетативні порушення.

Аналітичні ретроспективні дослідження показали, що дебют розсіяного склерозу з ретробульбарного невриту і чутливих розладів і тривала перша ремісія є ознаками більш сприятливого перебігу захворювання, тоді як поява ознак ураження пірамідного тракту або шляхів мозочка і коротка перша ремісія (або первинно прогредиентное протягом, тобто відсутність ремісій в цілому) є прогностично несприятливими. Як відображення вегетативно-ендокринних розладів у жінок відзначається порушення менструального циклу, у чоловіків - імпотенція.

Прогресування розсіяного склерозу призводить до ураження інших відділів ЦНС і виникнення нових симптомів. Уже в початкових стадіях характерна підвищена стомлюваність (синдром «хронічної втоми»). У більш пізніх стадіях психопатологічні зміни можуть проявлятися у вигляді емоційної нестійкості, ейфорії або депресії, дратівливості, млявості, апатії, зниження інтелекту різного ступеня аж до деменції. Епілептичні припадки при РС зустрічаються рідко, хоча у деяких хворих можуть бути пароксизмальні зміни тонусу, невралгічні болі та інші пароксизмальні порушення чутливості. Найбільш яскравим проявом сенсорних пароксизмів при РС є «простріли» за типом синдрому Лермітта. Синдром Лермітта виражається в хворобливих неприємних відчуттях поколювання, напруги, «проходження струму» по спині від голови до ніг, частіше при розгинанні шиї. Передбачувана причина - вогнище демієлінізації в спинному мозку на шийному рівні з вираженим набряком. При цьому механічна деформація, наприклад, при розгинанні шиї або активація пошкоджених пірамідних волокон призводить до подразнення чутливих волокон, що проходять через цей відділ, і виникненню своєрідних відчуттів.

Є ряд характерних для розсіяного склерозу симптомокомплексов, що відображають особливості клінічного прояву демієлінізуючого поразки. Серед них найбільш поширені синдроми «клінічного розщеплення», «мінливості клінічних симптомів» і «гарячої ванни».

Синдром «клінічного розщеплення», або «дисоціації», був описаний Д.А. Марковим і А.Л. Леонович. Автори розуміли цей синдром як різноманітні прояви невідповідності між симптомами ураження різних провідних шляхів при РС. Цей синдром відображає поєднання у одного хворого симптомів ураження різних провідних шляхів або різних рівнів ураження. Наприклад, високі сухожильні рефлекси, патологічні стопного знаки поряд з вираженою гіпотонією у хворих РС спостерігаються при одночасному ураженні пірамідного шляху і провідників мозочка, рідше - при порушенні глибокої чутливості. Одним з найбільш відомих і добре вивчених синдромів при РС є синдром «гарячої ванни». Відомо, що при підвищенні температури навколишнього середовища стан хворих РС погіршується. Цей синдром неспецифичен і відображає підвищену сприйнятливість нервового волокна, позбавленого мієлінової оболонки ( «ізоляції»), до зовнішніх впливів. Всі ці зміни, як правило, носять тимчасовий, нестійкий характер, що є більш специфічним для розсіяного склерозу ознакою, ніж саме погіршення стану. Для розсіяного склерозу характерний клінічний феномен коливання вираженості симптомів РС не тільки на протязі декількох місяців або років, а й протягом однієї доби, що пов`язано з великою чутливістю деміелінізірованних волокна до змін гомеостазу.

В цілому клінічні прояви розсіяного склерозуможуть бути розділені на 7 основних груп:

1. ураження пірамідної системи з геми-, пара- і тетрапарез з відповідним підвищенням сухожильних рефлексів і патологічними пірамідними симптомами;
2. ураження мозочка і його шляхів з розвитком статичної та динамічної атаксії, м`язової гіпотонії;
3. порушення чутливості, спочатку глибокою, з розвитком сенситивной атаксії і сенситивних парезів, а потім больовий і температурної по проводниковому типу;
4. ураження білої речовини стовбура мозку з різними порушеннями черепної іннервації, найчастіше з розвитком окорухових симптомів, ураженням лицьового нерва (периферичний парез м`язів обличчя);
5. неврити зорового нерва (в тому числі ретробульбарні неврити) зі зниженням гостроти зору і появою худобою;
6. порушення функції тазових органів, частіше за типом імперативних позивів, затримок сечовипускання, в подальшому до нетримання сечі;
7. нейропсихологічні зміни, ослаблення пам`яті, ейфорія або депресія, характерний синдром хронічної втоми.

Відео: Розсіяний склероз - хвороба з тисячею облич

У більшості випадків у хворих є симптоми ураження і головного, і спинного мозку (цереброспинальная форма). У деяких випадках у клінічній картині переважають симптоми ураження спинного мозку (спінал`ная форма) Або мозочка (мозжечковая або гіперкінетична форма). В останньому випадку интенционное тремтіння може бути настільки вираженим, що досягає ступеня гіперкінезу і унеможливлює будь-яке цілеспрямоване рух. Виникають дисметрія, адиадохокинез, скандували мова, виражена атаксія.

Течія. У 85-90% хворих захворювання має хвилеподібний перебіг з періодами загострень і ремісій, яке після 7-10 років хвороби практично у всіх хворих змінюється вторинним прогресуванням, коли спостерігається поступове погіршення стану хворих. У 10- 5% випадків РС з самого початку має первинно прогресуюче (прогредиентное) перебіг. Тяжкість ураження нервової системи і темпи розвитку необоротних симптомів значно варіюють у різних хворих. Можливі як випадки «м`якого», «сприятливого» перебігу захворювання з періодами ремісій або стабілізації на десятки років, так і швидкоплинні варіанти (стовбурова форма розсіяного склерозу, або хвороба Марбурга). Істинне загострення РС слід диференціювати від псевдообостреній, коли погіршення в стані хворого пов`язано не з активацією иммунопатологического процесу, а з неспецифічними змінами гомеостазу. Вони характеризуються тимчасовим поглибленням вже наявних у хворого симптомів, а не появою нових. Можливі субклінічні загострення, коли нові осередки утворюються в клінічно німі х зо нах (перивентрикулярно е біла речовина) і виявляються тільки при магнітно-резонансної томографії.

Різні зміни гомеостазу можуть бути тригерами, що провокують загострення захворювання. Часто в цій ролі виступають інфекції, психогенні стреси, рідше - травми, переохолодження і фізичне перенапруження, операції (особливо під наркозом), вплив токсинів та радіації. Багаторічні динамічні спостереження за хворими жінками з РС в різних країнах Європи показали, що вагітність і пологи не впливають на короткочасний і довгостроковий прогноз при РС, а у багатьох хворих індукують розвиток стійкої тривалої ремісії. Штучне переривання вагітності, особливо в пізні терміни, досить часто є причиною важких загострень РС.

Діагностика розсіяний склероз

Клінічний поліморфізм РС, обумовлений індивідуальним набором зовнішніх і генетичних факторів патогенезу, обумовлює значні труднощі ранньої діагностики. З 1983 р для постановки діагнозу РС використовуються діагностичні критерії С. Poser. Згідно з цими критеріями, захворювання має проявитися у віці до 59 років щонайменше двома вогнищами ураження білої речовини ЦНС, виникнення яких має бути розділене за часом не менше ніж в один місяць.

Критерій поділу в локалізації та в часі освіти вогнищ ( «дисемінація в місці і часу») є основним при встановленні клінічно достовірного діагнозу РС. Важливо, що до встановлення діагнозу РС повинні бути виключені всі інші причини такого многоочагового ураження ЦНС. У багатьох випадках клінічно не вдається повністю виявити ці критерії: є симптоми, пов`язані тільки з одним вогнищем, і реміттіруюшее перебіг захворювання або клінічні ознаки ураження двох одночасно виникли вогнищ у білій речовині і т.д. Для обліку таких випадків введено поняття ймовірного РС, коли діагноз може бути підтверджений або спростований після додаткового обстеження.

У діагностиці РС, коли є клінічні прояви лише одного вогнища з характерним хвилеподібним перебігом процесу, важлива верифікація наявності декількох вогнищ. Субклінічне поразку провідників можна виявити додатковими методами. Перша група методів - нейрофізіологічні методи викликаних потенціалів, що дозволяють при зміні латентності і амплітуди піків кривих діагностувати пошкодження відповідної провідникової системи (зорові, соматосенсорні і коротколатентних стовбурові викликані потенціали). Нейрофізіологічні методи дозволяють виявити субклінічні осередки та підтвердити діагноз в 50-60% випадків.

У 90% випадків многоочаговое поразки підтверджується при магнітно-резонансної томографії головного мозку, коли реєструється осередкове підвищення інтенсивності сигналу на Т2-зважених зображеннях. Іноді при важких тривалих процесах вогнища можуть зливатися в зони гіперінтенсивного, виявляється вторинна атрофія речовини головного мозку.

Високоінформативними МРТ-дослідження з використанням Лантавісту і інших контрастних речовин, як правило, на основі гадолініума (Gd-DТРА). Парамагнітний контраст підсилює сигнал від зони запалення і набряку (на Т.-зважених зображеннях). Цей метод дозволяє виявляти свіжі вогнища з підвищенням проникності ГЕБ, тобто уможливлює моніторинг активності патологічного процесу. Порівняння з даними патоморфологічних досліджень дозволили зробити висновок, що посилення контрастом відбувається виключно в свіжих вогнищах демієлінізації з вираженими запальними змінами у вигляді набряку і клітинної інфільтрації.

Відео: Моя історія подолання страшного Діагнозу Розсіяний склероз

Виявлення многоочагового ураження білої речовини мозку на МРТ не є підставою для постановки діагнозу РС: такі зміни можуть спостерігатися при різних неврологічних захворюваннях. Цей метод може використовуватися як додатковий, тобто для підтвердження клінічного припущення про діагноз. Певне діагностичне значення має виявлення підвищеної продукції IgGв цереброспинальной рідини. При ізоелектричному фокусуванні ці IgGформіруют олігоклональних групи, тому вони отримали назву «олігоклональних імуноглобуліни». Цей феномен є наслідком стимуляції гуморального імунітету, як і підвищений титр антитіл до різних вірусів, тобто вказує на певні порушення иммунорегуляции в мозку.

Олігоклональних імуноглобуліни в цереброспинальной рідини характерні для РС і виявляються у 80-90% хворих на РС. Тому в шкалі позер введений спеціальний розділ: «Лабораторно підтверджений» достовірний або ймовірний РС. У той же час олігоклональних імуноглобуліни можуть виявлятися і при інших запальних і деяких інфекційних захворюваннях нервової системи (наприклад, при нейроСПИД), вказуючи на наявність иммунопатологического процесу в ЦНС.

Непряме значення мають різні зміни показників імунних реакцій периферичної крові, які свідчать про наявність дисбалансу в імунній системі: зменшення вмісту Т-клітин, особливо супрессорного фенотипу, зниження функцио нальної актив ності специфічних і неспецифічних супресорів, відносне збільшення вмісту В-клітин і ознаки їх поликлональной активації invivoповишенние рівні продукції активаційних цитокінів та антитіл до ОБМ. Ці зміни дозволяють більшою мірою визначити активність патологічного процесу, але не мають самостійної діагностичної цінності, так як значно варіюють у кожного хворого. У крові часто виявляються лейкопенія, нейтропенія, а в стадії загострення - лімфоцитоз. Спостерігаються збільшення агрегації тромбоцитів, тенденція до підвищення вмісту фібриногену і одночасно активація фібринолізу. При загостренні і прогрессир ующем перебігу захворювання виявлено порушення функції кори напис чечніко в, що виявляється різким зниженням екскреції з сечею С21-кортикостероїдів (особливо глюкокортикоидной фракції), зменшенням рівня кортизолу в плазмі крові. Під час ремісії зміст стероїдних гормонів в сечі і кортизолу в плазмі часто повертається до норми.

Диференціювати РС в початкових стадіях слід від невротичних розладів, вегетативно-судинної дисфункції, лабіринтиту або синдрому Меньєра, оптичного невриту різної етіології, пухлин головного і спинного мозку, гострого розсіяного енцефаломієліту, енцефалітів різної етіології, дегенеративних захворювань центральної нервової системи.

Спинальні форми РС необхідно диференціювати від пухлин спинного мозку. На відміну від пухлини спінальна симптоматика РС в початкових стадіях характеризується меншою виразністю парезів (переважає спастика на тлі виражених патологічних пірамідних симптомів), розладів чутливості і функції тазових органів. У діагностично складних випадках необхідні відомості дають люмбальна пункція (наявність блоку субарахноїдального простору і різке підвищення вмісту білка при пухлинах спинного мозку), контрастні методи дослідження і МР-томографія. Складним може представлятися диференційний діагноз РС і прогресуючих дегенеративних захворювань нервової системи. Так, гіперкінетична форма розсіяного склерозу може нагадувати дрожательную форму гепатоцеребральной дистрофії, мозочкові атаксії. При вираженому нижньому парапарез слід виключити наявність хвороби Штрюмпеля, при якій не буває ознак ураження інших відділів нервової системи. Остаточне судження на користь того чи іншого захворювання у багатьох випадках можна зробити тільки на основі динамічного спостереження за хворими.

Лікування розсіяний склероз

У зв`язку з тим, що етіологія захворювання неясна, етіотропного лікування РС в даний час немає. Принципи лікування хворих з РС грунтуються на індивідуальному підході з урахуванням ступеня активності иммунопатологического процесу в кожен конкретний момент у даного хворого, тривалості захворювання, ступеня вираженості окремих неврологічних симптомів. Патогенетичне лікування спрямоване на боротьбу із загостренням або прогресуванням захворювання і включає в основному протизапальні і імуносупресивні препарати-Патогенетична терапія спрямована на попередження деструкції тканини мозку активованими клітинами імунної системи і токсичними речовинами. Призначення імуномодулюючих препаратів хворим на РС має проводитися строго індивідуально на основі і під контролем імунного статусу і з урахуванням всіх показань і протипоказань, включаючи визначення активності иммунопатологического процесу на момент передбачуваної імунокорекції. В останні роки з`явилася група нових препаратів, здатних при тривалому використанні зменшувати частоту загострень і сповільнювати прогресування захворювання, тобто надають профілактичну дію. Велике значення мають адекватно підібране симптоматичне лікування, медико-соціальна реабілітація хворих. Симптоматична терапія спрямована на підтримку і корекцію функцій пошкодженої системи, компенсацію наявних порушень. Велике значення має група метаболічних препаратів, що сприяють регенерації пошкодженого мієліну і посилення власних механізмів контролю за імунопатологічним процесом.

Патогенетична терапія. При загостренні захворювання препаратами вибору залишаються кортикостероїди і препарати адренокортикотропного гормону (АКТГ), що роблять протизапальну і імуносупресивну дію. Призначення цих препаратів покликане обмежити запальні і аутоімунні процеси і ступінь руйнування мієліну, тобто поліпшити стан хворих на момент загострення, скоротити тривалість загострення і попередити розвиток стійких неврологічних наслідків. Кортикостероїди практично не впливають на перебіг патологічного процесу в подальшому. Більшість клінічних випробувань довело їх ефективність в основному при загостренні ремитирующего перебігу захворювання. Слід підкреслити, що тривалий прийом кортикостероїдів perosімеет велику кількість побічних ефектів, серед яких можна виділити придушення кровотворення, остеопороз, утворення виразок.

Найбільшого поширення в даний час отримали короткі курси великих доз розчинних кортикостероїдів, які можна вводити внутрішньовенно саме під час гострої стадії активації патологічного процесу. При такій схемі введення відзначається істотно менше побічних ефектів, ніж при тривалих курсах преднізолону в таблетках. Найчастіше використовують метилпреднізолон (метипред, солюмедрол, урбазон). Цей препарат відрізняється від преднізолону наявністю метильної групи, що покращує його зв`язування з відповідними рецепторами і забезпечує більш швидке і активний вплив метипреда на клітини-мішені. Метипред знижує проникність судинної стінки, нормалізує функцію ГЕБ, зменшує набряк, надає невелику десенсибілізуючу і імуносупресивну дію. Препарат здатний проникати через гематоенцефалічний бар`єр, тому надає як загальне, так і місцеве протизапальну і протинабрякову дію, про що свідчить зменшення кількості вогнищ демієлінізації, що накопичують контраст, при МРТ-дослідженні. Побічні ефекти - лімфопенія, моноцитопения, можуть спостерігатися підвищення рівня глюкози в крові і транзиторна глюкозурія, електролітні порушення, активізація грибкових захворювань, диспепсія, болі в животі, розлади сну, зменшення маси тіла. Як правило, використовується короткий курс - 500-1000 мг в день (на 400-500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію) протягом 3-7 днів в залежності від тяжкості загострення і вираженості імунологічних ознак активації захворювання. Після цього можливе проведення короткого підтримує курсу преднізолону в таблетках, починаючи з 10-20 мг через день і знижуючи дозу по 5 мг. Клінічне поліпшення настає частіше після 2-3-й дози. Протипоказаннями є виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, сепсис і побічні явища від застосування метипреда в анамнезі. При злоякісному перебігу захворювання можливо комбіноване використання кортикостероїдів з плазмаферезу або з цитостатиками, але останнім використовується рідко, так як підвищується ризик підсумовування побічних ефектів.

При відсутності метипреда можна використовувати дексаметазон. Його клінічні, імунологічні та побічні ефекти близькі до таких метипреда. Дозування: по 8 мг 2 рази на добу, знижуючи по 2 мг кожні 2 дні. Основні проблеми при використанні дексаметазону пов`язані з більш вираженим, ніж у метилпреднізолону, пригніченням власної продукції кортикостероїдів. Якщо загострення РС проявляється ізольованим ретробульбарного невритом, іноді достатньо введення дексаметазону ретробульбарно до 1 мл протягом 7-10 днів.

При відсутності перерахованих препаратів допускається можливість проведення курсу преднізолону в таблетках (1,0-1,5 мг на 1 кг маси тіла через день, 2/3 дози вранці, інше днем, протягом 15-20 днів, потім поступово знижуючи дозу по 5 -10 мг кожні 2-3 дні з повною відміною за місяць). Цей курс істотно менш ефективний, ніж введення метилпреднізолону. При використанні тривалих курсів преднізолону, крім вираженого вторинного імунодефіциту, виснаження кори надниркових залоз і синдрому Іценко-Кушинга, остеопорозу, виразок шлунка, можуть спостерігатися лімфопенія, моноцитопения, підвищення рівня глюкози в крові, транзиторна глюкозурія і інші важкі побічні реакції.

Стимулятори продукції ендогенних кортикостероїдів, а саме АКТГ і його синтетичні анало ги (синактен-депо), використовують при про бостреніі реміттірующей форми РС і наростанні активності захворювання при прогредієнтних формах. Основними перевагами АКТГ є невелика кількість побічних ефектів, підтримку ендогенної продукції стероїдів. У той же час у деяких хворих можуть спостерігатися набряки, зміни артеріального тиску, гіпертрихоз. АКТГ нормалізує проникність ГЕБ, сприяючи зменшенню набряку, зниження вмісту клітин і IgGв цереброспинальной рідини. Поліпшення стану хворих настає, як правило, протягом перших днів після початку лікування. Найбільш поширена схема: по 40 ОД АКТГ внутрішньом`язово 2 рази на день протягом 2 тижнів. Використовується синтетичний аналог АКТГ - синактен-депо. Препарат найбільш ефективний у хворих з нетяжким ураженням ЦНС в активній стадії. Рекомендована схема: по 3 мл внутрішньом`язово 1 раз в день 3 дні підряд, потім по 3 мл внутрішньом`язово 1 раз в три дні 3-7 разів залежно від тяжкості загострення.

У патогенезі загострення при РС істотне значення мають неспецифічні реакції, характерні для будь-якого запального процесу. У цій стадії виправдано використання ангиопротекторов і антиагрегантів, що зміцнюють судинну стінку і знижують проникність ГЕБ. Рекомендується використовувати курси курантила (по 0,025 г 3 рази на день за годину до їжі), трентала (по 0,1 г 3 рази на день), фітину і глутамінової кислоти (кожен препарат по 0,25 г 3 рази на день). Для потенціювання антиагрегантного ефекту можливе використання антиоксидантів, наприклад альфа-токоферолу. Ці препарати, як і інгібітори протеолітичних ферментів, зокрема трасилол, контрикал або гордокс (3-7 разів внутрішньовенно по 25 000-50 000 ОД в 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію), епсилон-амінокапронова кислота (по 100 мл 5% розчину 5 -7 днів один раз в день), пригнічують деякі механізми безпосереднього пошкодження тканини при запаленні, зокрема дію протеолітичних ферментів макрофагів і продуктів вільнорадикальних реакцій.

В даний час можна не тільки вводити імуноактивний препарати, але і виводити патологічні агенти з крові за допомогою плазмаферезу. При РС модулирующее дію плазмаферезу може бути пов`язано з виведенням продуктів розпаду мієліну, антигенів, антитіл, імунологічно активних речовин. У той же час може спостерігатися гостра алергічна реакція на введення плазми, що призводить до загострення РС, тому частіше використовують заморожену плазму або комплексні білкові кр