Гістологічна класифікація лімфогранулематозу
зміст
- Що таке Гістологічна класифікація лімфогранулематозу -
- Симптоми Гістологічної класифікації лімфогранулематозу
- Лікування Гістологічної класифікації лімфогранулематозу
Що таке Гістологічна класифікація лімфогранулематозу -
Виділяють 4 гістологічних типу лімфогранулематозу: лімфогістіоцитарні (лимфоидное переважання), нодулярний склероз, змішано клітинний і лімфоїдневиснаження.
При даній патології відсутні виражені вогнища склерозу і некрозу. Клітини Березовського - Штернберга також нечисленні. У тому випадку, якщо вони визначаються, то це не типові «діагностичні» форми.
Нодулярний склероз супроводжується утворенням правильних тяжів колагену, які ділять сформувалася пухлинну тканину на безліч ділянок округлої форми.
По своїй морфології змішано клітинний варіант лімфогранулематозу ближчий до класичного опису Штернберга.
Симптоми Гістологічної класифікації лімфогранулематозу
Клінічна картина захворювання вкрай різноманітна.
Спочатку захворювання розвивається в лімфатичних вузлах, при цьому патологічний процес поширюється на більшість органів, дане захворювання супроводжується симптомами інтоксикації. Основну клініку захворювання визначає ураження внутрішніх органів. Першим симптомом лімфогранулематозу є збільшення лімфатичних вузлів. Як правило, патологічний процес розвивається в шийних лімфатичних вузлах.
Дані лімфатичні вузли рухливі, щільно-еластичної консистенції, не спаяні з шкірою, вкрай рідко відзначається болючість при пальпації. У міру розвитку патологічного процесу збільшені лімфатичні вузли зливаються у великі конгломерати.
У деяких хворих збільшуються лімфатичні вузли середостіння. Зазвичай таке збільшення виявляється випадково при флюорографії. Також можлива поява клінічної картини на пізніх термінах розвитку конгломерату, який супроводжується кашлем, задишкою та симптомами здавлення верхньої порожнистої вени.
У деяких випадках захворювання розвивається гостро, хворі скаржаться на підвищення температури тіла, стрімке зниження маси тіла. Зазвичай збільшення лімфатичних вузлів при даному захворюванні відзначається пізніше.
Лабораторними ознаками патології є лейкопенія і анемія.
У періоді розпалу захворювання відзначається ураження всіх лімфоїдних органів, також до патологічного процесу залучаються практично всі органи і системи, при цьому ураження селезінки зустрічається у 30% хворих.
Також досить часто уражаються легені. Досить часто при лімфогранулематозі виявляється скупчення рідини в плевральних порожнинах. Як правило, дане ураження виявляють при рентгенологічному дослідженні.
Розвиток пухлини з лімфатичних вузлів зазвичай інфільтративне, проростає в серці, стравохід, трахею.
З такою ж частотою, як і при ураженні легенів, в патології фігурує ураження кісткової системи, найбільш часто уражаються кістки є хребці, грудина, кістки тазу, ребра.
Варто відзначити, що першими симптомами ураження кісткової системи є інтенсивні болі. Досить рідко ураження кістки є першим видимим ознакою лімфогранулематозу.
Ураження печінки зазвичай супроводжується підвищеною активністю лужної фосфатази, також знижується альбумін сироватки.
Шлунково-кишковий тракт в патологічний процес зазвичай втягується вдруге, в результаті здавлення або проростання пухлини з уражених лімфатичних вузлів.
Вкрай рідко спостерігається лімфогранулематозное поразкушлунку, а також тонкого кишечника.
Серед інших поразок відзначаються ураження центральної нервової системи, зазвичай спинного мозку. Патологічні осередки розташовуються в мозкових оболонках, приводячи до серйозних неврологічних розладів. Іншим досить часто утягують органом при даному захворюванні є шкіра.
У половини хворих відзначається помірний лейкоцитоз. На пізніх етапах, як правило, спостерігається лімфоцитопенія. У 0,5-3% хворих на лімфогранулематоз виявляється висока еозинофілія (до 80%), у 10-15% загострення супроводжуються підвищенням числа тромбоцитів (до 6 Ч 105 в 1 мкл). Анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія з геморагічним діатезом нерідкі на пізніх стадіях хвороби і частіше бувають наслідком інтенсивної променевої та хіміотерапії.
Прискорення ШОЕ - неспецифічний симптом прилімфогранулематозі, досить чутливо відображає активність процесу (за винятком термінального періоду). Збільшення ШОЕ асоціюється з підвищенням вмісту a1- і особливо А2-глобуліну (за рахунок церулоплазміну і гаптоглобіну) і фібриногену.
Мієлограма у хворих на лімфогранулематоз, як правило, не має істотних відхилень від норми, але дослідження кісткового мозку в окремих випадках виявляє характерну морфологічну картину лімфогранулематозу.
В основу сучасної клінічної класифікації лімфогранулематозу належить поступове поширення захворювання з первинного вогнища на сусідні ділянки лімфатичної системи. Вона ділить лімфогранулематоз на 4 стадії. Кожна стадія поділяється на дві підгрупи, в залежності від відсутності (А) або наявності (Б) одного або декількох загальних симптомів захворювання.
Клінічна класифікація лімфогранулематозу
стадія I. Поразка лімфатичних вузлів однієї області (I) або ураження одного внелімфатіческого органу або локалізації (IE1).
стадія II. Поразка лімфатичних вузлів двох областей і більше по одну сторону діафрагми (II) або те ж і місцеве ураження одного внелімфатіческого органу або поширення (IIе) по ту ж сторону діафрагми.
Кількість уражених областей (локалізацій) лімфатичних вузлів вказується арабською цифрою: II2, II3.
стадія III. Поразка лімфатичних вузлів будь-яких областей по обидва боки діафрагми (III), супроводжуване або місцевим ураженням одного внелімфатіческого органу, або поширенням (IIIE), або поразкою селезінки (IIIS), або поразкою того і іншого (IIIES).
стадія IV. Дифузне ураження одного або більше органів з ураженням лімфатичних вузлів або без них.
Локалізація ураження в IV стадії, доведена гістологічно, позначається символом: L - легкі, Н - печінку, М - кістковий мозок, О - кістки, Р - плевра, D - шкіра, підшкірна клітковина. Ураження печінки і кісткового мозку - завжди IV стадія.
Загальні симптоми (Б).
1. Нічні поти.
- Температура вище 38 ° С.
- Схуднення на 10% і більше за 6 місяців.
Лімфатичні органи: лімфатичні вузли, селезінка, тимус, кільце Вальдейера -Пірогова.
Перебіг лімфогранулематозу досить різноманітне - від доброякісного, затягується на багато років, до підгострого, що приводить хворих до смерті за кілька місяців. При визначенні прогнозу слід враховувати стать хворого (у чоловіків лімфрогранулематоз зазвичай важче), вік (прогноз гірше у дітей і літніх людей), стадію захворювання, гістологічний варіант, вираженість загальних симптомів. Виживання хворих у великій мірі визначається наявністю або відсутністю загальних симптомів. Без інтоксикації хвороба може бути невизначено довгого, з її появою прогноз різко стає важким, тривалість життя обмежується одним або декількома роками.
Ранніми ознаками несприятливого перебігу хвороби є біологічні показники активності:
1) прискорення ШОЕ більше 30 мм / год;
2) підвищення концентрації фібриногену понад 5,0 г / л;
3) підвищення концентрації А2-глобуліну більше 10 г / л;
4) підвищення концентрації гаптоглобіну більше 1,5 мг%;
5) підвищення концентрації церулоплазміну більше 0,4 одиниць екстинкції.
Якщо хоча б 2 з цих 5 показників перевищують зазначені рівні, то констатується біологічна активність процесу (її позначають в діагнозі літерою б - II Аб).
Поява цих ознак активності в період ремісії зазвичай вказує на що починається загострення.
Лімфогранулематоз може ускладнюватися гострої асфіксією (при швидкому збільшенні лімфатичних вузлів середостіння), здавленням жовчної протоки з розвитком механічної жовтяниці, кишкової непрохідності (при здавленні кишечника лімфатичними вузлами), освітою свищів збільшених периферичних лімфатичних вузлів. Найбільш грізним ускладненням є порушення білкового обміну нирок і кишечника. Як правило, воно швидко призводить до смерті хворого.
Вагітність несприятливо впливає на перебіг лімфогранулематозу. Збереження вагітності перешкоджає своєчасному обстеженню і лікуванню. Загострення при вагітності відбуваються в 63% випадків.
На перебігу захворювання справляють негативний вплив інсоляція, фізіотерапевтичні процедури (кварц, УВЧ, гальванізація, бруду). Причиною смерті більшості хворих на лімфогранулематоз стає прогресування захворювання, що приводить до кахексії, легенево-серцевої, печінкової, печінково-ниркової недостатності, порушень білкового обміну. У 25% випадків до смерті призводять ускладнення лікування: порушення кровотворення, гнійні інфекції, кровотечі, вторинні злоякісні новоутворення. Від ускладнень лікування зазвичай вмирають хворі з лімфоїдним переважанням і нодулярним склерозом, а хворі з варіантом лімфоїдноговиснаження, як правило, помирають безпосередньо від прогресування захворювання.
Лімфогранулематоз властивий імунний дефект у вигляді різкого пригнічення або випадання шкірних реакцій уповільненого типу. Цей дефект проявляється негативними результатами шкірних проб з туберкуліном, з дінітрохлорбензолом, пізнім відторгненням пересадженої шкірного клаптя. Дефект проявляється у нелікованих хворих з початковими стадіями лімфогранулематозу і наростає з розвитком хвороби, особливо при приєднанні загальних симптомів. Однак здатність до утворення антитіл прилімфогранулематозі зберігається, знижуючись лише в термінальному періоді.
Імунний дефект прилімфогранулематозі пов`язаний з порушенням функцій Т-лімфоцитів, але прямої кореляції між загальним числом лімфоцитів і імунним дефектом немає. Виявлено збільшення числа Т-супресорів, що виробляють простагландини, що призводить до імунологічної гипореактивности. Крім того, виявлені антитіла, фіксовані на Т-лімфоцитах і пригнічують їх функціональну здатність. Імунологічні зрушення при лімфогранулематозі характеризуються більшою схильністю хворих до туберкульозу, вірусних захворювань, таким як оперізуючий лишай, кір, вітрянка, гепатит.
При цитогенетичних дослідженнях матеріалу уражених лімфатичних вузлів більше ніж у половини хворих на лімфогранулематоз виявляються порушення каріотипу - лінії аномальних поліплоїдних клітин, нерідко з різними хромосомними маркерами. Цитогенетичне вивчення клітин Березовського -Штернберга виявляло в 1 випадку з 8 маркерні хромосоми, які доводять моноклональное походження цієї клітини.
Лікування Гістологічної класифікації лімфогранулематозу
В останні роки в зв`язку зі збільшенням числа хворих на лімфогранулематоз, які отримали променеву терапію, все більша увага звертають на пізні променеві ушкодження: пневмоніти, перикардити, який калічить фіброз підшкірної клітковини, пошкодження нервової системи. Збільшення пізніх ускладнень змушує шукати нові методи променевої терапії, зменшувати дози опромінення в результаті комбінації з хіміотерапією.
хіміотерапія. Монохіміотерапія - ізольоване вживання винбластина, натулан, хлорбутина та інших препаратів - застосовується рідко або у хворих похилого віку, або у багато лікувалися хворих з гіпоплазією кровотворення.
Метод лікування первинного хворого на лімфогранулематоз вибирають в залежності від стадії, гістологічного варіанту, наявності або відсутності загальних ознак.
Методом вибору для хворих IA - II А стадіями в даний час вважається радикальна променева терапія. Однак застосування поліхіміотерапії за схемою МОРР в цих стадіях дає настільки ж гарні результати. Поліхіміотерапія у хворих з I - II стадіями робить не завжди потрібної діагностичне дослідження черевної порожнини.
Хворим з Пgt ;, IIВ, IIIА, ІІІб і IVA стадіями бажано призначати комбіновану (поліхіміо- і променеву) терапію. Найчастіше використовуються МОРР або її варіанти, число циклів - не менше 3. Існують і різні варіанти променевої терапії - від локального опромінення первинних осередків ураження в знижених дозах до радикального (3 етапи) з опроміненням екстралімфатіческого вогнищ при IVA стадії. Слід враховувати, що несприятливі гістологічні варіанти лімфогранулематозу вимагають великих доз променевої дії. Хворим з симптомами інтоксикації після закінчення променевої терапії проводять ще не менше 3 послідовних циклів поліхіміотерапії.
В якості підтримуючого лікування можна застосовувати цикли реіндукціі комплексами препаратів кожні 2, 4, 6 місяців протягом 3 років можна використовувати винбластин. Ставлення до підтримуючого лікування неоднозначно в різних центрах по лікуванню лімфогранулематозу.
При IVB стадії показана цикловая поліхіміотерапія з подальшою підтримкою ремісії у випадках її досягнення. Можливе доповнення поліхіміотерапії локальним опроміненням окремих локалізацій процесу. Після радикального опромінення у 10-30% хворих з IA - II А стадіями і 30-60% з IIБ - IV стадіями після поєднаної поліхіміотерапії бувають загострення захворювання в терміни від декількох місяців до декількох років. Кількість загострень не пов`язане з гістологічним типом, найбільше їх число виявляється при Нодулярний склерозі. На тривалість життя хворих на лімфогранулематоз впливає наявність або відсутність симптомів інтоксікаціі- це найкраще демонструють хворі з II стадією процесу.
Існує кілька підходів до проблеми рецидивирования лімфогранулематозу.
1. Підтримка станів поліпшення для зменшення числа хворих з загостреннями. Існують схеми поліхіміотерапії тривалістю до 2 років із застосуванням декількох чергуються щомісяця комплексів хіміопрепаратів. Інтенсивне лікування в період поліпшення збільшує число пізніх ускладнень і зменшує можливості лікування загострень.
- Розробка методів «терапії порятунку» у випадках загострень після щодо щадить індукційної терапії. Результати циклової поліхіміотерапії з приводу загострень після радикального опромінення (при I - II стадіях) незначно поступаються результатам поліхіміотерапії первинних хворих. Важко піддаються лікуванню загострення у хворих з III - IV стадіями. Ефективність первинного лікування або розвиток загострення протягом першого року вимагають зміни комплексу хіміопрепаратів.
Найбільшого поширення набула така послідовність схем лікування: MOPP -gt; ABVD - SCAB (або ABDIC).
Інтенсифікація лікування, подовження життя хворих на лімфогранулематоз призводять до збільшення пізніх ускладнень лікування. Безпліддя настає у всіх чоловіків і у 50% жінок, які отримували лікування за схемою МОРР. Воно зустрічається значно рідше при використанні інших комплексів препаратів. У хворих на лімфогранулематоз через 2-8 років після закінчення лікування (особливо поєднаного) збільшується число гострих мієлобластних лейкозів.
Перелік програм, що застосовуються для лікування лімфогранулематозу.
МОРР
Ембіхін (мустарген) 6 мг / м2 внутрішньовенно, 1-й і 8-й день.
Вінкристин (онковін) 1,4 мг / м2 внутрішньовенно, 1-й і 8-й день.
Натулан (прокарбазін) 100 мг / м2 щодня всередину.
Преднізолон 40 мг / м2 щодня всередину.
6 2-тижневих циклів з 2-тижневими інтерваламі- преднізолон в складі 1-го і 4-го циклів.
MVPP
Ембіхін 6 мг / м2 внутрішньовенно, 1-й і 8-й день.
Вінбластин 6 мг / м2 внутрішньовенно, 1-й і 8-й день.
Натулан 100 мг / м2 щодня всередину.
Преднізолон 40 мг / м2 щодня всередину.
Загальна тривалість циклу і перерви - ті ж, що при схемі МОРР.
CVPP
Циклофосфан 600 мг / м2 внутрішньовенно, 1-й і 8-й день.
Вінбластин 6 мг / м2 внутрішньовенно, 1-й і 8-й день.
Натулан 100 мг / м2 щодня всередину.
Преднізолон 40 мг / м2 щодня всередину.
Загальна тривалість циклу і перерви - ті ж, що і при схемі МОРР.
ABVD
Адріаміцин 25 мг / м2 внутрішньовенно, 1-й і 4-й день.
Блеомицин 10 мг / м2 внутрішньовенно, 1-й і 14-й день.
Вінбластин 6 мг / м2 внутрішньовенно, 1-й і 14-й день.
Імідазол-карбоксамід (ДТІК) 150 мг / м2 внутрішньовенно, 1-й 2-й, 3-й, 4-й, 5-й день або 375 мг / м2 внутрішньовенно, 1-й і 14-й день.
6 2-тижневих циклів з 3-тижневими інтервалами.
По-МОРР
Блеомицин 2 мг / м2 внутрішньовенно або внутрішньом`язово, 1-й і 8-й день + МОРР. Загальна тривалість циклу і перерви - ті ж, що при схемі МОРР.
CCVPP
CCNU 75 мг / м2 всередину, 1-й день.
Вінбластин 4 мг / м2 внутрішньовенно, 1-й і 8-й день.
Натулан 100 мг / м2 щодня всередину.
Преднізолон 40 мг / м2 щодня всередину.
6 2-тижневих циклів з 2-тижневими інтервалами, преднізолон в складі 1-го і 4-го циклів.
MABOP
Ембіхін 6 мг / м2 внутрішньовенно, 1-й і 8-й день. Адріаміцин 25 мг / м2 внутрішньовенно, 1-й і 8-й день. Блеомицин 30 мг / м2 внутрішньовенно, 1-й і 8-й день. Вінкристин 1,2 мг / м2 внутрішньовенно, 1-й і 8-й день. Преднізолон 60 мг / м2 щодня всередину, 1-14-й день. Інтервал між циклами - 4 тижні.
BCVPP
BCNU 100 мг внутрішньовенно, 1-й день. Циклофосфан 1 г внутрішньовенно, 1-й день. Вінбластин 5 мг внутрішньовенно, 1-й день. Натулан 100 мг / добу всередину, 1-10-й день. Преднізолон 60 мг / сут, 1-10-й день.
SCAB
Стрептозотоцин 500 мг / м2 внутрішньовенно, 1, 2, 3, 4, 5-й дні.
CCNU 100 мг / м2 всередину, 1-й день.
Адріабластін 45 мг / м2 внутрішньовенно, 1-й день.
Блеомицин 15 мг / м2 внутрішньовенно, 1-й і 8-й день кожні 4 тижні.
ABDIC
Адріабластін 45 мг / м2 внутрішньовенно, 1-й день.
Блеомицин 5 мг / м2 внутрішньовенно, 1-й і 5-й день.
ДТІК 200 мг / м2 внутрішньовенно, 1, 2, 3, 4, 5-й дні.
CCNU 50 мг / м2 всередину, 1-й день.
Преднізолон 40 мг / м2 всередину, 1, 2, 3, 4, 5-й дні.
Інтервал між циклами - 4 тижні.
При IАа стадії проводиться 2 курсу поліхіміотерапії і далі виконується радикальна програма опромінення, після чого проводиться 4 курсу поліхіміотерапії. Видалення селезінки при IАа стадії не строго обов`язково. При IB, II, III стадіях спленектомія обов`язкове. У IB - III стадіях проводяться 2-3 курсу поліхіміотерапії (бажано чергувати курси сорри і CHOP чи сорри і МОРР- особливо важливо це чергування при неповному ефекті виконуваної схеми поліхіміотерапії), потім призначають радикальну програму опромінення, після якої проводять ще 3-4 курсу поліхіміотерапії (бажано з чергуванням схем).
Для терапії в IV стадії немає строгих програм, однак принцип радикалізму і в цій стадії дозволяє домагатися одужання у 25% випадків. При ураженні тканини легкого бажано видалення частки разом з пухлинним вогнищем, а також лімфатичних вузлів кореня легені (середостіння). При здавленні спинного мозку хворому опромінюють уражену ділянку в дозі до 45-50 Гр, включаючи в зону опромінення по одному сегменту, розташованому вище і нижче передбачуваного вогнища. При локальному ураженні печінки в разі неефективності поліхіміотерапії може проводитися локальне опромінення в дозі до 30 Гр. Однак часто при IV стадії процесу локальна терапія неможлива через поширеність пораженія- тому основною є поліхіміотерапія - 10-12 курсів чергуються схем.
При рецидиві лімфогранулематозу, якщо процес локальний і доступний для хірургічного втручання, необхідна біопсія з екстирпацією всієї групи збільшених лімфатичних вузлів (завжди треба мати на увазі можливість розвитку у хворого інший пухлини). При локальному рецидиві його зону потім опромінюють в дозі 45 Гр і суміжні зони лімфатичних вузлів - в дозі 40 Гр. Надалі проводиться 6 курсів чергуються схем поліхіміотерапії.
