Хронічний лімфолейкоз

зміст

1. Що таке Хронічний лімфолейкоз -
2. Патогенез (що відбувається?) Під час хронічний лімфолейкоз
3. Симптоми хронічний лімфолейкоз
4. Лікування хронічний лімфолейкоз

Що таке Хронічний лімфолейкоз -

хронічний лімфолейкоз являє собою доброякісну пухлину, її субстрат складають переважно морфологічно зрілі лімфоцити. Хвороба проявляється лімфатичних лейкоцитозом, дифузним лімфоцитарним розростанням в кістковому мозку, збільшенням лімфатичних вузлів, селезінки і печінки.

Патогенез (що відбувається?) Під час хронічний лімфолейкоз

Основні зовнішні ознаки хронічного лімфолейкоз - лімфатичний лейкоцитоз і збільшення лімфатичних вузлів, а пізніше селезінки і печінки - обумовлені розростанням лімфоцитів.

Оскільки в пухлинний процес при хронічному лімфолейкозі залучаються до різних випадках різні клони лімфоцитів, строго кажучи, нозологічна форма «хронічний лімфолейкоз» повинна складатися з безлічі захворювань, хоча і володіють рядом спільних рис. Уже клітинний аналіз хронічний лімфолейкоз виявляє різноманітність клітинних варіантів: переважання узкоплазменних або, навпаки, шірокоплазменних форм, клітин з ядрами молодшими або грубо пікнотичних, з цитоплазмою виражено базофільною або майже безбарвної.

Клони лімфоцитів з аберрантним набором хромосом отримані при Т-формах за допомогою дії на лімфоцити ФГА як митогена. При В-лимфолейкозе, щоб викликати розподіл лімфоцитів, знадобилося вплив полівалентних митогенов: вірусу Епштейна - Барр, липополисахарида з Е. coli. Каріологіческій дані доводять не тільки клональності, але і мутационную природу хронічний лімфолейкоз і поява субклонов в міру розвитку процесу, про що можна судити по еволюції хромосомних змін в окремих випадках.

Доведено, що більшість лейкемічних В-лімфоцитів при хронічному лімфолейкозі містить моноклональних цитоплазматичний імуноглобулін, вірніше, важкий ланцюг імуноглобуліну. Моноклональних цитоплазматического імуноглобуліну доводиться легше, ніж поверхневого. Виявлення цитоплазматического імуноглобуліну в В-лімфоцитах хронічний лімфолейкоз підтверджує припущення про те, що ці лімфоцити є клітини однієї з ранніх ступенів диференціювання В-лімфоцити, і робить зрозумілим малий вміст імуноглобулінів на їх поверхні.

Цитопения при хронічному лімфолейкозі може бути різної природи. Хоча хронічний лімфолейкоз частіше відбувається з клітки - попередниці В-лімфоцитів, при ньому може підвищуватися вміст Т-супресорів в крові і селезінці. Підвищений вміст цих клітин, непухлинних по природі, може вести до придушення проліферації клітин - попередниць кровотворення, зокрема БОЮ-Е, гранулоцитарно-макрофагальної клітини-попередниці - ДЕЩО ГМ, можливо, і загальної клітини - попередниці мієлопоез.

Інший генез цитопенії при хронічному лімфолейкозі - аутоімунний, пов`язаний з утворенням антитіл до кровотворних клітин, до дозріваючим клітинам кісткового мозку або до зрілим елементам крові і кісткового мозку. Аутоімунний характер руйнування еритроцитів при хронічному лімфолейкозі доводиться появою позитивної прямої проби Кумбса, а саме руйнування - ретікулоцитозом в крові, підвищеним вмістом ерітрокаріоцітов в кістковому мозку, скороченням тривалості життя еритроцитів, білірубінемією. Якщо анемія не супроводжується ретикулоцитозом, а в кістковому мозку підвищений вміст ерітрокаріоцітов і є непряма білірубінемія, то можна припускати внутрікостномозговое лізис ерітрокаріоцітов. Імунна природа анемії доводиться в цих випадках позитивної агрегатгемагглютинационной пробою.

Крім того, цитолитический процес може бути обумовлений власне лейкозних клітинами, якщо вони функціонально володіють кілерні властивостями.

Симптоми хронічний лімфолейкоз

Багато років може відзначатися лише лімфоцитоз - 40-50%, хоча загальна кількість лейкоцитів коливається біля верхньої межі норми. Лімфатичні вузли можуть бути нормальних розмірів, але вони збільшуються при різних інфекціях, а після ліквідації запального процесу скорочуються до вихідної величини.

Лімфатичні вузли поступово збільшуються, зазвичай в першу чергу на шиї, в пахвових западинах, потім процес поширюється на середостіння, черевну порожнину, пахову область. Виникають загальні для всіх лейкозів неспецифічні явища: підвищена стомлюваність, слабкість, пітливість. На ранніх етапах хвороби в більшості випадків анемія і тромбоцитопенія не розвиваються.

Лімфоцитоз в крові поступово нарастает- 80-90% лімфоцитів, як правило, спостерігається при майже повне заміщення кісткового мозку лімфоцитами. Поширення лімфатичної тканини в кістковому мозку може роками не пригнічувати продукцію нормальних клітин. Навіть при досягненні високих цифр лейкоцитів в крові, 100 000 в 1 мкл і більше, анемії часто немає, кількість тромбоцитів нормально або незначно знижений.

Дослідження кісткового мозку показують збільшення вмісту лімфоцитів в миелограмме - зазвичай більше 30%, а також відзначаються характерні розростання лімфоїдних клітин, частіше дифузні.

Будова лімфоцитів при хронічному лімфолейкозі не має стабільних і типових ознак. Воно може змінюватися протягом хвороби під впливом вірусних інфекцій. На відміну від інших лейкозів переважання в крові клітин з однією назвою (в даному випадку лімфоцитів) не означає переважання лейкозних клітин, так як в циркуляції нерідко одночасно знаходяться як В-лімфоцити лейкозного клону, так і збільшене число поліклональних Т-лімфоцитів. У крові більшість клітин складають зрілі лімфоцити, які нічим не відрізняються від нормальних. Поряд з такими клітками можуть бути лімфоцитарні елементи з більш гомогенним ядром, що не мають ще грубої глибчатий хроматину зрілого лімфоцита, з широким обідком цитоплазми, яка іноді, як при інфекційному мононуклеозі, має перинуклеарное просвітлення. Ядра клітин можуть мати своєрідну скрученность петель або бути правильно круглимі- зустрічаються і бобовідние ядра- цитоплазма буває з обривчасті контурами, іноді з елементами «волосатості», але без гістохімічних особливостей волосатоклітинному лейкозу.

Характерна ознака хронічного лімфолейкозу - напівзруйновані ядра лімфоцитів - тіні Гумнрехта. Їх кількість не є показником тяжкості процесу.

На початку хвороби пролімфоцітов і лімфоцитів в лейкоцитарній формулі зазвичай немає.

На цій підставі виділяють Пролімфоцітарний форму хронічний лімфолейкоз. Іноді такий лейкоз може протікати з секрецією моноклонального імуноглобуліну.

У міру розвитку хвороби в крові починають зустрічатися поодинокі пролімфоціти і лімфобластів. Їх велика кількість з`являється лише в термінальній стадії хвороби.

Стадії хронічний лімфолейкоз. У початковій стадії процесу відзначається незначне збільшення декількох лімфатичних вузлів однієї або двох груп, лейкоцитоз не перевищує 30 Ч 103 - 50 Ч 103 в 1 мкл і, найголовніше, на протязі місяців не виявляється тенденції до помітного його збільшення. У даній стадії хворі залишаються під наглядом гематолога, а цитостатична терапія не проводиться. Розгорнута стадія характеризується наростаючим лейкоцитозом, прогресуючим або генералізованим збільшенням лімфатичних вузлів, появою рецидивуючих інфекцій, аутоімунними цитопеніями. Ця стадія вимагає активної терапії. До термінальної стадії відносять випадки злоякісної трансформації хронічний лімфолейкоз.

Діагностика хронічного лімфолейкоз неважка. Критерії такі: абсолютний лімфоцитоз в крові, понад 30% лімфоцитів в пунктаті кісткового мозку при дифузній лімфатичної гіперплазії в трепанате кісткового мозку. Збільшення лімфатичних вузлів і селезінки - необов`язковий ознака хронічного лімфолейкозу, але при залученні в процес в цих органах спостерігається дифузна проліферація лімфоцитів. Допоміжним діагностичним ознакою лімфатичної пухлинної проліферації є тіні Гумпрехта в мазку крові.

Хронічний лімфолейкоз доводиться диференціювати з іншим зрелоклеточних лімфоцитарним пухлинним процесом - лімфоцітомой. Від лімфоцітоми його відрізняє переважна локалізація лімфатичної проліферації в кістковому мозку, дифузний її характер в цьому органі, як і в інших, залучених до процесу, який підтверджується при гістологічному дослідженні.

ускладнення

Можуть бути знижені всі 3 зазвичай досліджуваних імуноглобуліну (A, G і М) або деякі з них. При секретуючих лімфопроліферативних процесах поряд зі збільшенням моноклонального імуноглобуліну зазвичай знижується рівень нормальних імуноглобулінів. У сумнівних діагностичних ситуаціях, при невисокому лімфоцитозі, зниження рівня нормальних імуноглобулінів може служити аргументом на користь лімфопроліферативного процесу. Разом з тим можлива типова картина при нормальному рівні у-глобулінів і імуноглобулінів в сироватці крові. Гіпогаммаглобулінемія не пов`язана з тривалістю хвороби і виразністю лимфоцитоза. Вона може бути обумовлена порушенням взаємодії Т- і В-лімфоцитів, підвищеним вмістом Т-супресорів, нездатністю лейкозних В-лімфоцитів відповідати на лімфокіни, що виробляються нормальними Т-лімфоцитами.

Підвищена чутливість до інфекції хворих на хронічний лімфолейкоз є одним з найважливіших факторів, що призводять до летального результату. Причини такої сприйнятливості не зовсім зрозумілі і, мабуть, їх кілька. За даними Е. Г. Брагиной, схильність до інфекційних ускладнень не завжди паралельна гипогаммаглобулинемии, вона може бути і при нормальному рівні у-глобулінів в сироватці. Часті інфекційні ускладнення не завжди паралельні зростання лейкоцитозу.

Частоті запалення легенів, особливо при хронічному лімфолейкозі, сприяють лімфатична інфільтрація самої легеневої тканини, збільшення лімфатичних фолікулів бронхіального дерева, що ведуть до спадання всього або частини легені, порушення вентиляції легень і дренажною функції бронхів. Зазвичай з перебігом хвороби ці явища наростають. Частими ускладненнями бувають запальні процеси в клітковині, що викликаються стафілококом або грам-негативними бактеріями.

Разом з тим підвищена сприйнятливість до інфекції, яку визначають терміном «інфекціозность», в початковій стадії процесу, мабуть, пов`язана з дефектами імунної відповіді, порушеннями взаємодії Т- і В-лімфоцитів. Повторення і затяжного перебігу інфекцій можуть сприяти недостатні курси

Відео: Нові підходи до лікування ХЛЛ. Може бути хвороба виліковна без трансплантації?

антибіотикотерапії. У спеціалізованих гематологічних та онкологічних стаціонарах, де скупчуються хворі з вираженою иммунодепрессией і з`являються нові патогенні штами збудників, дуже часто спалахують своєрідні «епідемії».

Найчастіше хворі страждають на оперізувальний лишай (herpes zoster). Він може бути як типовим, так і генералізований, викликаючи повне ураження шкіри, при цьому локальне сегментарно висипання пухирців швидко стає зливним. Герпетичні висипання можуть захопити і слизові оболонки травного тракту, бронхів. Таке ж поразка буває при простому герпесі (herpes simplex), вітряної віспи.

У хворих на хронічний лімфолейкоз нерідко виникає виражена інфільтрація на місці укусів комаров- при множинних укусах можлива важка інтоксикація.

Імунокомплексні ускладнення хронічний лімфолейкоз та інших лімфопроліферативних захворювань зустрічаються нечасто. Вони можуть виражатися синдромом Шенлейна - Геноха, поліневритом.

При хронічному лімфолейкозі нерідко буває інфільтрація VIII пари черепних нервів з ослабленням слуху, відчуттям «закладеності», шумом у вухах. Як і при інших лейкозах, можливий розвиток нейролейкеміі- як правило, це термінальне загострення, коли мозкові оболонки інфільтріруются молодими лімфоїдними клітинами. Клінічна картина нейролейкеміі не відрізняється від такої при гострому лейкозе- в мозкових оболонках процес вдавалося ліквідувати Інтралюмбальні введенням цітозара з метотрексатом. Одночасно з інфільтрацією мозкових оболонок може виникати інфільтрація речовини мозку, для лікування якої необхідно опромінення. Корінцевий синдром, викликаний лімфатичної інфільтрацією корінців, зазвичай зустрічається в термінальній стадії хвороби.

Одне з важких проявів хронічний лімфолейкоз - ексудативнийплеврит. Його природа може бути різною: пара-або метапневмоніческіх плеврит при банальної інфекції, туберкульозний плеврит, лімфатична інфільтрація плеври, здавлення або розрив грудного лімфатичного протоку. При плевриті інфекційного походження в ексудаті поряд з лімфоцитами багато нейтрофілів. При інфільтрації плеври, здавленні і розриві лімфатичного протоку ексудат буде лімфатичних, але якщо рідина надходить з протоки, то вона буде містити велику кількість жиру (Хілезний рідина).

Активне лікування повинно бути своєчасним, оскільки вимушені повторні видалення плеврального ексудату досить швидко призводять до виснаження, гіпоальбумінеміческім набряків. При розриві грудної протоки показано оперативне відновлення його цілісності.

Хворі вмирають, головним чином, в зв`язку з важкими інфекційними ускладненнями, наростаючим виснаженням, кровотечами, анемією, саркомний зростанням.

Як правило, при хронічному лімфолейкозі довго немає якісної зміни в поведінці пухлинних клітин. Ознак прогресії з виходом патологічних клітин з-під контролю цитостатичних препаратів може не бути протягом всієї хвороби.

Якщо процес все-таки переходить в термінальну стадію, то вона має ті ж ознаки, що і при інших лейкозах (пригнічення нормальних паростків кровотворення, тотальне заміщення кісткового мозку бластних клітинами).

Перехід хронічний лімфолейкоз у термінальну стадію частіше супроводжується саркомний зростанням в лімфатичному вузлі, ніж бластним кризом. Такі лімфатичні вузли починають швидко рости, набувають кам`янистої щільності, инфильтрируют і здавлюють сусідні тканини, викликаючи набряк і больовий синдром, не властиві розгорнутій стадії хронічного лімфолейкозу. Нерідко саркомний зростання в лімфатичних вузлах супроводжується підвищенням температури. Іноді такі вузли розташовуються в підшкірній клітковині обличчя, тулуба, кінцівок, під слизовою оболонкою в порожнині рота, носа, а розростаються в них судини надають їм вигляд кровоізліянія- лише щільність і вибухне такого «крововиливи» вказує на його природу.

В термінальній стадії, початок якої іноді встановити неможливо, великі труднощі представляє розшифровка раптово з`явився підвищення температури. Вона може бути обумовлена саркомний трансформацією процесу-тоді слід застосувати досить потужну цитостатичну терапію. З такою ж ймовірністю при тривалому хронічному лімфолейкозі можливе виникнення інфекції, насамперед туберкульозної (туберкульозна інфільтрація легенів при гранулоцитопенії рентгенологічно виявляється не завжди). У цих ситуаціях визначення причини підвищення температури займає багато часу, вимагає послідовного застосування бактеріостатичних препаратів.

Одним з проявів термінальної стадії хвороби може стати важка ниркова недостатність внаслідок інфільтрації паренхіми органу пухлинними клітинами. Раптове припинення сечовиділення завжди має наводити лікаря на таке припущення. Якщо всі інші причини ураження нирок виключені, то слід провести опромінення нирок, яке швидко усуває порушене сечовипускання.

Лікування хронічний лімфолейкоз

Одужання від лимфолейкоза до останнього часу не спостерігалося. В окремих випадках комплексна хіміотерапія дозволяла отримати багаторічні поліпшення. Тривалість життя хворих коливається в дуже широких межах - від декількох місяців до 2-3 десятиліть.

Форми хронічний лімфолейкоз

Класифікація хронічного лімфолейкоз побудована на підставі морфологічних і клінічних ознак, що включають також відповідь на лікування.

Виділяють наступні форми:

1) доброякісна;

2) прогресуюча (класична);

3) пухлинна;

4) Спленомегаліческій (збільшення селезінки);

5) костномозговая;

6) хронічний лімфолейкоз, ускладнений цитолизом;

7) Пролімфоцітарний;

8) хронічний лімфолейкоз, що протікає з парапротеїнемією;

9) волосатоклітинний лейкоз;

10) Т-клітинна.

Доброякісна форма хронічний лімфолейкоз викликає дуже повільне, помітне лише на протязі років, але не місяців наростання лимфоцитоза в крові паралельно з ростом числа лейкоцитів. На перших етапах лімфатичні вузли або не збільшені, або шийні збільшені досить незначно. При інфекції буває високий 2-3 Ч 104 (20-30 тис.) В 1 мкл лімфатичний лейкоцитоз, зникаючий разом з інфекційним ускладненням. Дуже повільне наростання лимфоцитоза до помітного збільшення лімфатичних вузлів може тривати і роки, і десятиліття. Весь цей час хворі знаходяться під диспансерним наглядом, вони повністю працездатні, їм тільки забороняють підвищену інсоляцію. Дослідження крові з підрахунком тромбоцитів і ретикулоцитів роблять кожні 1-3 місяці. При описуваної формі до того моменту, коли погіршення стану може зажадати лікування, у багатьох випадках не роблять діагностичної стернальной пункції, гістологічного дослідження лімфатичного вузла. Ці дослідження істотно травмують психіку хворого, якому часто до кінця днів не буде потрібно цитостатичних препаратів.

Прогресуюча (класична) форма хронічного лімфолейкозу починається так само, як і доброякісна, але кількість лейкоцитів наростає від місяця до місяця, як і величина лімфатичних вузлів. Консистенція вузлів може бути тістуватої, м`якою або злегка еластичною.

Цитостатична терапія цим хворим зазвичай призначається при помітному наростанні всіх проявів хвороби, лейкоцитозу і розмірів лімфатичних вузлів в першу чергу.

Пухлинна форма хронічний лімфолейкоз. Особливістю цієї форми, що визначила її назва, є значне збільшення і щільна консистенція лімфатичних вузлів при невисокому лейкоцитозі. Мигдалини збільшені, часто вони майже змикаються один з одним. Збільшення селезінки зазвичай помірне, але буває і значним, часто вона на кілька сантиметрів виступає з-під реберного краю.

В лейкоцитарній формулі зберігається достатній - 20% і більше - відсоток нейтрофілів. В кістковому мозку звичайно не більше 20-40% лімфоцитів, хоча буває і повне його поразку.

Відео: Хронічний лімфолейкоз 2

Незважаючи на значну гіперплазію лімфатичної тканини, інтоксикація довго мало виражена на відміну від генералізованої лімфосаркомі, з якої найчастіше плутають цю форму хронічний лімфолейкоз.

Кістковомозкова форма хронічний лімфолейкоз lymphadenia ossium. Швидко прогресуюча панцитопенія, тотальне або часткове заміщення кісткового мозку дифузно зростаючими зрілими лімфоцитами. Лімфатичні вузли не збільшені, селезінка за дуже рідкісним винятком також не збільшена, печінка нормальних розмірів. Морфологічно відзначається гомогенність структури ядерного хроматину, іноді його пікнотичним, рідше є елементи структурності, що віддалено нагадує бластную- цитоплазма з вираженою базофілія, вузька, часто обривчасті. Раніше ця форма швидко приводила хворих до смерті, тривалість життя рідко перевищувала 2 роки (14-26 міс).

Введення в терапію цієї форми хвороби схеми ВАМП, а також подальша її модернізація дозволила і домагатися поліпшення і суттєво подовжувати життя хворих.

Хронічний лімфолейкоз, ускладнений цитолизом, не є самостійною форми. Можливо як значне збільшення лімфатичних вузлів, так і відсутність лімфаденопатії, може бути дуже високим лімфатичний лейкоцитоз, або хвороба протікає по опухолевому Сублейкемічні варіанту. Руйнування еритроцитів пояснюється ретикулоцитозом, підвищенням рівня білірубіну та відсотка ерітрокаріоцітов в кістковому мозку, а імунна форма - позитивною прямою пробою Кумбса. Підвищений розчинення тромбоцитів визначається тромбоцитопенією, високим або нормальним мегакаріоцітоз в кістковому мозку.

Набагато важче визначити підвищений розчинення гранулоцитів, так як вміст їх попередників в кістковому мозку на тлі повної лімфатичної проліферації визначити не вдається. Про підвищений розпад гранулоцитів з деякою часткою ймовірності можна судити по їх раптового зникнення з периферичної крові.

У деяких випадках хронічний лімфолейкоз, що протікає з цитолизом, супроводжується вираженим підвищенням температури. Парціальний зникнення будь-якого паростка в кістковому мозку дозволяє припустити внутрікостномозговое цитолиз.

Пролімфоцітарний форма хронічний лімфолейкоз, як її описують в літературі (Волкова М. A.- Taylor et al), відрізняється, перш за все, морфологією лімфоцитів, які в мазках (крові і кісткового мозку), відбитках мають велику чітку нуклеоламі, конденсація хроматину в ядрі, як показує електронна мікроскопія, виражена помірно і в основному по периферії. В гістологічних препаратах лімфатичних вузлів і селезінки при цій формі лейкозу лімфоцити також містять нуклеоли. Цитохімічних особливостей у цих клітин немає. Імунологічна характеристика виявляє то В-, то Т-клітинну природу лімфолейкозу, частіше першу. На відміну від В-лімфоцитів типового хронічний лімфолейкоз при даній формі на поверхні лейкозних лімфоцитів виявляється велика кількість імуноглобулінів, частіше М-або D-типу.

Клінічними особливостями даної форми є швидкий розвиток, значне збільшення селезінки і помірне збільшення периферичних лімфатичних вузлів.

Хронічний лімфолейкоз, що протікає з парапротеїнемією, характеризується звичайної клінічної картиною однієї з перерахованих раніше форм процесу, але супроводжується моноклональной М- або G-гаммапатіей.

Волосатоклеточная форма. Назва форми походить від структурних особливостей представляють її лімфоцитів. Ці клітини мають «моложаве» ядро: гомогенне, іноді нагадує структурний ядро бластів, іноді залишки нуклеол, нерідко має неправильну форму і нечіткі контури. Цитоплазма клітин різноманітна: може бути широкою і мати фестончастий край, буває обривчасті, що не оточує клітину по всьому периметру, може мати паростки, що нагадують волоски або ворсинки. В окремих випадках цитоплазма лімфоцитів при даній формі хронічного лімфолейкозу базофильная, частіше сірувато-блакитна. Зернистості в цитоплазмі немає. Особливості структури лімфоцитів, які змушують запідозрити волосатоклітинна форму хронічний лімфолейкоз, видно в світловому мікроскопі, але більш детально - у фазово-контрастному мікроскопі і при електронній мікроскопії.

Діагностичним тестом, що підтверджує діагноз волосатоклітинному лейкозу, є цитохімічна характеристика лейкозних клітин.

Відомо, що лімфоцити при даній формі лейкозу мають деякою здатністю до поглинання часток латексу. Ці особливості клітин волосатоклітинному лейкозу роблять зрозумілими тривалі сумніви в їх лімфатичної природі.

Імунологічні методи показали, що в більшості випадків це В-клітинна форма хронічний лімфолейкоз, хоча описані випадки волосатоклітинному лейкозу Т-лимфоцитарной природи. Вихідні нормальні лімфоцити, з яких стався волосатоклітинний лейкоз, поки невідомі.

Клінічна картина волосатоклітинному лейкозу досить характерна: цитопения від помірної до вираженої, збільшення селезінки, нормальні розміри периферичних лімфатичних вузлів.

У трепанате кісткового мозку можна спостерігати інтерстиціальний зростання лейкозних клітин, як правило, не утворюють проліфератов і не повністю витісняють гемопоетичних тканину і жир. Гістологія селезінки свідчить про дифузному зростанні лейкозних лімфоцитів і в червоній, і в білій пульпі, які стирають структуру цього органу.

Перебіг волосатоклітинному лейкозу різне. Він, як і інші форми хронічний лімфолейкоз, може роками не виявляти ознак прогресії. Спостерігаються гранулоцитопенія, яка іноді призводить до смертельних інфекційних ускладнень, і тромбоцитопенія з геморагічним синдромом.

Т-форма. Хронічний лімфолейкоз, представлений Т-лімфоцитами, зустрічається приблизно в 5% випадків. Лейкемічних інфільтрація при даній формі лейкозу на відміну від хвороби Сезарі вражає, як правило, глибокі шари дерми і шкірну клітковину. Хвороба починається у осіб старше 25 років.

Картина крові включає лейкоцитоз різної вираженості, нейтропенію, анемію. Лейкемічні лімфоцити мають великі круглі, бобовідние, поліморфні потворні ядра, грубий, нерідко скручений, хроматин, в цитоплазмі можуть бути видні азурофільние гранули, більші, ніж гранули звичайних лімфоцитів. Розмір клітин різний.

Відео: № 105 Лімфолейкоз

Цитохімічних в цих клітинах може виявлятися висока активність кислої фосфатази (лізосомальної природи), а-нафтілацетат-естерази, розташованих в цитоплазмі локально. Імунологічно лімфоцити, складові субстрат даної форми лейкозу, як показує вивчення маркерів їх поверхні за допомогою моноклональних антитіл, можуть бути Т-хелперами в одних випадках, Т-супресорів - в інших і хелперами і супрессорами - по-третє.

Поряд з цією швидко прогресуючої Т-клітинною формою лейкозу описана сприятлива форма з великими зернистими Т-лімфоцитами.

Лікування (загальні принципи)

Показаннями до терапії хронічного лімфолейкозу є погіршення загального стану, поява цитопенії, швидке збільшення лімфатичних вузлів, селезінки, печінки, виникнення лейкемической інфільтрації нервових стовбурів і некровотворних органів, що приводить до больового синдрому або розладу функції-неухильненаростання рівня лейкоцитів. При первинній резистентності до Хлорбутин повторно його не призначають. Доза хлорбутина для підтримуючої терапії становить 10-15 мг 1-2 рази на тиждень.

Циклофосфан призначають при хронічному лімфолейкозі, резистентном до Хлорбутин, а також наростання лейкоцитозу, значному збільшенні лімфатичних вузлів або селезінки і тенденції до тромбоцитопенії. Доза циклофосфана - 2 мг / кг в день. Може бути ефективним переривчасте лікування великими дозами - 600 мг / м2 1 раз в тиждень. Ефект циклофосфана нестабільний, препарат пригнічує иммуногенез, тому його не слід застосовувати тривало.

Стероїдні гормони в лікуванні хронічного лімфолейкозу займають особливе місце: вони призводять до швидкого зменшення лімфатичних вузлів, зняття інтоксикації, нормалізації температури, поліпшення самопочуття, але немає нічого небезпечніше призначення преднізолону для лікування цих хворих.

Ізольована терапія преднізолоном або його приєднання в якості постійного препарату до іншої переривчастою цитостатичної терапії або лейкаферезу смертельно небезпечно дуже частими і важкими інфекційними ускладненнями, з одного боку, і досить неефективно в онкологічному плані - з іншого. Зменшення лімфатичних вузлів супроводжується зростанням лейкоцитозу, нормалізація температури і зникнення інших ознак інтоксикації спостерігаються лише при постійному прийомі преднізолону, поновлюються з ще більшою силою відразу ж після його завершення.

Через синдрому відміни, своєрідного при лімфопроліферативних зрелоклеточних пухлинах, навіть після застосування цитостатичних програм, куди входить преднізолон (СОР, VAMP), доводиться починати зниження його дози до кінця програмного лікування та продовжувати застосування, зменшуючи дозу, кілька днів після закінчення програми.

При хронічному лімфолейкозі одним з ефективних засобів лікування є променева терапія. При наростанні периферичних лімфатичних вузлів черевної порожнини в умовах цитопенії або при високому рівні лейкоцитів і тромбоцитопенії, значних розмірах селезінки, лейкемической інфільтрації в області нервових стовбурів або деструктивному процесі в кістковій тканині локальна променева терапія стає необхідною.

При локальному опроміненні разова доза становить 1,5-2 Гр. Сумарна доза на вогнище визначається місцем його локалізації. Селезінку, як правило, опромінюють в сумарній дозі - 6-9 Гр, так як великі дози можуть призвести до глибокої цитопенії, в зв`язку з чим потрібен постійний контроль периферичної крові в процесі лікування. Опромінення селезінки веде до зменшення не тільки цього органу, але нерідко шийних і пахвових лімфатичних вузлів. При деструкції хребця локальна сумарна доза опромінення становить 25 Гр. Локальна променева терапія нерідко дає стійкий ефект: в зоні опромінення, як правило, лімфатична інфільтрація не загострювати.

Відео: Нові підходи до лікування ХЛЛ

Фракціоноване повне опромінення при хронічному лімфолейкозі в 1950-х роках з успіхом застосовувалося Osgood (1951, 1955). Цей метод променевої терапії може бути ефективний там, де утруднено застосування хіміотерапії або вона виявилася неефективною.

У комплексі лікувальних заходів при хронічному лімфолейкозі стали широко використовувати видалення селезінки. Розвиток глибоких цитопенії, що не викликаних цитостатиками, вимагає призначення глюкокортикостероїдні гормонів. Якщо місячний курс гормонів не дав стійкого ефекту і слідом за їх скасуванням знову стала наростати цитопения, то необхідно провести видалення селезінки.

Іншим важливим показанням до видалення селезінки служать розміри селезінки. Якщо при лімфоцітоме селезінки сама діагностика пухлини є підставою для спленектомії, то при хронічному лімфолейкозі зі спленомегалією питання про операцію вирішується не настільки однозначно. При хронічному лімфолейкозі після операції може наступити досить швидке збільшення печінки в результаті прогресуючої лимфоцитарной проліферації в ній.

Також показаннями до видалення селезінки при хронічному лімфолейкозі служать швидке зростання селезінки, неконтрольований цитостатиками, поява інфарктів селезінки, наполегливої болю в лівому підребер`ї, дуже великі розміри органу з неконтрольованістю процесу медикаментозними засобами (наростання лейкоцитозу, загострення інфекцій, що починається виснаження, супутнє збільшення печінки, завзяте неинфекционное підвищення температури).

Лейкоферез застосовується у випадках вираженого лейкоцитозу, при яких цитостатична терапія звичайними дозами препаратів виявляється нееффектівной- лейкоферез зазвичай ефективний при тромбоцитопенії і агранулоцитозе на тлі високого лейкоцитозу.

Плазмоферез при хронічному лімфолейкозі застосовується у випадках синдрому підвищеної в`язкості, що розвивається при секретуючих формах хвороби (хвороба Вальденстрема, хронічний лімфолейкоз з моноклональной секрецією імуноглобуліну G) - тривалий плазмаферез показаний при поліневриті, ускладнює лімфатичну проліферацію.

Лікування окремих форм

При доброякісної формі хронічного лімфолейкозу лікування цитостатиками довго не починають. Показанням до цитостатичної терапії є наростання суб`єктивних неприємних відчуттів (слабкість, пітливість) з ростом числа лейкоцітов- як правило, воно вже досягає 50 Ч 103 в 1 мкл. В цьому випадку починають терапію хлорбутином (лейкераном) в добовій дозі 5-10 мг під контролем крові, прагнучи не переходити в зниженні лейкоцитозу поріг 2 Ч 104 - 3 Ч 104 в1 мкл. Лікування має на меті добитися не поліпшення, а тільки клінічної компенсаціі- воно проводиться амбулаторно, і зазвичай при цьому хворі працездатні.

При прогресуючій формі найбільш доцільним принципом лікування багато років був первинно стримуючий підхід, суть якого зводиться до обмеження лейкемічного процесу постійними помірними дозами цитостатичних препаратів уже на ранніх його етапах, коли лейкоцитоз ще не досягає дуже високих цифр. Використовують наступні програми.

Хлорбутин в дозі 5-10 мг / сут або циклофосфан в дозі 200 мг / добу (при переважному зростанні числа лейкоцитів на тлі помірної лімфаденопатії зазвичай воліють хлорбутин, при вираженій лімфаденопатії на тлі повільно зростаючого і не дуже високого лейкоцитозу частіше призначають циклофосфан). Мета цитостатичної терапії - досягнення соматичної компенсації при гематологічної стабільності на тлі невисокого, бажано менше 50 Ч 103 в 1 мкл, лейкоцитозу в крові.

Програма М-2 (Kempin et al): в 1-й день курсу вводять внутрішньовенно 2 мг вінкристину, 600-800 мг циклофосфану (10 мг / кг), BCNU з розрахунку 0,5 мг / кг-решта препарати дають всередину - мелфалан (алкеран) по 0,25 мг / кг (або сарколізін по 0,3 мг / кг) 1 раз на день протягом 4 днів поспіль, преднізолон в дозі 1 мг / (кг / добу) протягом 7 днів, половина цієї дози наступні 7 днів і чверть первісної дози протягом 15 -35 днів лікування. За даними авторів, розроблена ними програма лікування дозволяє отримувати ремісію в 17% випадків із середнім терміном життя хворого більше 7 років. Припинення лікування призводило до рецидиву.

Лікування пухлинної форми хронічний лімфолейкоз також виявилося більш успішним при використанні програм інтенсивної поліхіміотерапії - СОР, CHOP, М-2 (BCNU, циклофосфан, сарколізін, вінкристин, преднізолон). При використанні програми М-2 описані ремісії (Kempin et al), які зберігаються лише при продовженні лікування. Перші 2 програми порівняно рідко призводять до ремісії, але дозволяють домогтися істотного скорочення лімфатичних вузлів, що особливо важливо для конгломератів у черевній порожнині. Для підтримування досягнутого поліпшення можна використовувати монотерапію - переривчасті курси циклофосфана.

Багаторазові повторення курсів СОР і CHOP досить важкі для хворих на хронічний лімфолейкоз, так як скасування преднізолону в цих курсах часто призводить до раптових підйомів температури до 37,5 ° С, різкого погіршення загального стану, пітливості, слабкості, значного почастішання інфекцій. Проводячи ці курси, доводиться починати зменшення дози преднізолону ще на 9-10-му дні лікування, затягуючи його скасування на 3-6 днів після закінчення курсу.

Після досягнення стабільного поліпшення за допомогою курсів СОР або CHOP (зазвичай проводиться 6 курсів) через 2 тижні призначається переривчаста терапія циклофосфаном: 200 мг циклофосфану всередину щодня або через день протягом відповідно 5 або 10 днів (сумарна доза препарату 1000 мг), перерва між курсами 10-12 днів. При зниженні рівня тромбоцитів - менше 1,5 Ч 103 в 1 мкл, або лейкоцитів - менше 4-5 Ч 103 в 1 мкл, перерви між курсами циклофосфану подовжуються до поліпшення або нормалізації цих показників.

Тривалість переривчастої терапії циклофосфаном непередбачувана: її проводять, домагаючись стабільного компенсованого стану хворих.

В якості самостійної програми лікування пухлинної форми хвороби використовується фракційне тотальне опромінення по 0,03-0,06-0,12 Гр на сеанс щодня, сумарна доза - 0,5-1,2 ГЧ (Johnson, Rubin et al). Ця терапія може бути небезпечною при рівні лейкоцитів нижче 2103 в 1 мкл.

При малої ефективності поліхіміотерапевтіческіх програм використовується локальна променева терапія на область збільшених лімфатичних вузлів і селезінки. Зазвичай першою опромінюється селезінка (при різкому збільшенні мигдалин першими опромінюються вони), подальша програма опромінення планується в залежності від зменшення периферичних вузлів і лейкоцитозу після опромінення