Макроглобулінемія вальденстрема
зміст
- Що таке Макроглобулінемія Вальденстрема -
- Що провокує / Причини Макроглобулінемія Вальденстрема
- Патогенез (що відбувається?) Під час Макроглобулінемія Вальденстрема
- Симптоми Макроглобулінемія Вальденстрема
- Діагностика Макроглобулінемія Вальденстрема
- Лікування Макроглобулінемія Вальденстрема
- Профілактика Макроглобулінемія Вальденстрема
Що таке Макроглобулінемія Вальденстрема -
Під терміном «макроглобулінемія»Об`єднані клінічні стани з наявністю моноклонального макроглобуліну, який продукується В-лімфоїдними елементами, відповідальними в нормі за синтез М-глобуліну
макроглобулінемія Вальденстрема зустрічається в 10 разів рідше, ніж множинна мієлома, частіше у чоловіків. Вік хворих від 30 до 90 років, середній вік близько 60 років.
Що провокує / Причини Макроглобулінемія Вальденстрема
Подібно мієломної хвороби, вона дещо частіше зустрічається у чоловіків, а захворюваність зростає з віком (половина хворих старше 64 років). У деяких хворих IgM взаємодіє з мієлін-асоційованим гликопротеидом. Цей гликопротеид втрачається при демієлінізуючих захворюваннях периферичної нервової системи, подібно добре вивченого основному (наголос на другому складі) білку мієліну у хворих на розсіяний склероз (не виключено, що втрата міелін- асоційованого гликопротеида починається раніше і більш значна, ніж втрата основного (наголос на другому складі ) білка).
У деяких випадках розвитку макроглобулінемії Вальденстрема передує нейропатія.
Є припущення, що хвороба починається з вірусної інфекції, яка призводить до утворення антитіл, що перехресно реагують з компонентами здорових тканин. Як і при мієломної хвороби, уражається кістковий мозок, однак остеолиза і гіперкальціємії немає. Рівень парапротеина в сироватці теж перевищує 30 г / л, але через великі розмірів молекули IgM не проникають через клубочки, а легкі ланцюги виводяться із сечею тільки у 20% хворих. Тому нирки при макроглобулінемії Вальденстрема страждають рідко. У 80% хворих легкі ланцюги мають ізотип каппа.
Генетична схильність до макроглобулінемії Вальденстрема підтверджується випадками сімейної макроглобулінемія, іммуноглобулінових аномалій у деяких родичів хворих макроглобулінемія. Обговорюється роль запальних процесів і неоплазм в розвитку макроглобулінемії.
Патогенез (що відбувається?) Під час Макроглобулінемія Вальденстрема
Макроглобулінемія Вальденстрема зустрічається ізольовано і в поєднанні зі злоякісними лімфомами, неопластичними процесами, деякими інфекційними та запальними захворюваннями, а також як стабільна серологічна аномалія при відсутності ознак злоякісного або іншого захворювання (так звана доброякісна моноклональних гаммапатія).
Симптоми Макроглобулінемія Вальденстрема
Задовго до появи виражених клінічних симптомів хворі відзначають нездужання, слабкість, схуднення, що нерідко у них підвищена ШОЕ. У міру препрессірованія захворювання розвиваються гепато- і спленомегалія, збільшуються лімфатичні вузли. У патологічний процес залучаються легені, нирки, центральна нервова система, стінка кишечника-кісткові болі не є домінуючим симптомом, дифузний остеопороз частіше служить віддзеркаленням віку хворих. Може розвиватися сечокисла нефропатія та оклюзія гломерулярних капілярів. Амілоїдоз спочатку виявляється в печінці і селезінці, описана амілоїдна артропатия.
Імунодефіцитні синдром клінічно проявляється підвищеною схильністю хворих до інфекційних захворювань.
Синдром, обумовлений підвищеною в`язкістю сироватки крові, що спостерігається у 1/3 хворих, характеризується церебропатия, ретинопатію і кровотечею.
Геморагічний синдром у вигляді носових, ясенних, кишкових кровотеч і петехій на шкірі є наслідком підвищеної концентрації макроглобуліну, який покриває поверхню тромбоцитів, змінюючи активність 3-го фактора тромбоцитів, а також результатом утворення комплексів між макроглобуліном і VIII чинником згортання.
У стадії прогресування захворювання розвивається анемія, у деяких хворих спостерігається нейтропенія, панцитопенія. В гемограмі у частини хворих збільшується відсоток лімфоцитів. У 50% випадків виявляється тромбоцитопенія. Може спостерігатися гіперурикемія. Лімфоцитоз в пунктатах кісткового мозку відзначається у 90% хворих. Основний клітинний субстрат хвороби представлений малими лімфоцитами, що мають вузьку зону цитоплазми, частіше базофільною.
Гістологічна картина кісткового мозку і лімфатичних вузлів характеризується дифузної або вузлуватої пролиферацией лімфоїдних клітин і наявністю білкових, PAS-позитивних флоккулятов в цитоплазмі клітин, міжклітинних просторах, просочуванням білковими масами строми і стінок судин.
Одним з перших лабораторних ознак білкових порушень є збільшення швидкості осідання еритроцитів і утворення «монетних стовпчиків».
При електрофорезі білків сироватки крові виявляється гомогенний пік (М-градієнт) з електрофоретичної рухливістю в зоні бета або гамма. Діагноз підтверджується іммуноелектрофореза, при якому встановлюється IgM-природа парапротеина. макроглобулин містить н або ламбда легкі ланцюги. Ультра центрифугування виявляє гомогенний IgM з константою седиментації 19S. IgM становить від 20 до 70% загального білка плазми.
Моноклональних IgM виявляють імунофлюоресцентний методами в цитоплазмі продукують клітин і на поверхні більшої частини лімфоїдних елементів. Січовий протеїн Бенс-Джонса виявляється 1/3 хворих і ідентифікується як легкі ланцюги М-компонента.
Діагностика Макроглобулінемія Вальденстрема
Макроглобулінемія діагностується на підставі характерних аномалій сироваткових протеїнів і типових змін крові та кісткового мозку.
Якщо не збільшені лімфатичні вузли, печінка, селезінка чи ні характерною картини кісткового мозку і концентрація макроглобуліну в крові з роками не збільшується, можна думати про доброякісної моноклональной гаммапатіі. Оскільки симптоматична макроглобулінемія іноді зустрічається при різних пухлинах і запальних захворюваннях, необхідні ретельні діагностичні пошуки з метою їх виключення.
Лікування Макроглобулінемія Вальденстрема
На ранніх стадіях макроглобулінемії Вальденстрема за відсутності ознак прогресування захворювання хворим необхідно лише диспансерне спостереження гематолога. При збільшенні лімфатичних вузлів, розвитку синдрому підвищеної в`язкості крові призначають цитостатичну терапію. Застосовують хлорбутин (аналог лейкерана), мельфалан, циклофосфан. В результаті лікування у більшості хворих спостерігається зменшення розмірів лімфовузлів, печінки і селезінки, зниження рівня М-компонента, змісту макроглобуліну і в`язкості сироватки, поліпшення показників гемоглобіну.
Найчастіше використовують хлорбутин по 6-8 мг щодня протягом 2-4 тижнів, при призначенні більш високих доз (10-12 мг в день) можливий розвиток незворотною костномозговой аплазії. Підтримуючі дози препарату (2-6 мг) призначають щодня або через день. Лікування проводять під систематичним контролем показників крові і продовжують невизначено довго, так як після відміни препарату швидко розвивається рецидив, важко контрольований лікарською терапією. У деяких хворих за допомогою хлорбутин підтримується стан компенсації протягом багатьох років.
Протипухлинною ефектом при макроглобулінемії Вальденстрема володіє циклофосфан в добових дозах 50-200 мг (щодня). Препарат призначається переважно хворим зі значним збільшенням лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, пухлинними утвореннями в області кісток: ціклофостерапію циклофосфаном можна поєднувати з місцевим променевим лікуванням.
При макроглобулінемії Вальденстрема одним з клінічних проявів пухлинної прогресії можуть бути пухлинні розростання в лімфоїдної тканини (з інтра- та екстранодальна локалізацією) і поза лімфоїдних органів (в шкірі, підшкірній клітковині, кістках, легенях і т. Д.). У цих випадках призначають поліхіміо- або променеву терапію відповідно до принципів лікування лімфосарком.
При розвитку цитопенії та / або кровоточивість цитостатичну терапію поєднують з періодичними курсами глюкокортикоїдних гормонів в дозах, відповідних 40-60 мг преднізолону з поступовим їх зменшенням.
Важлива роль в системі лікування синдрому підвищеної в`язкості крові належить інтенсивному плазмаферезу, який проводять 2-3 рази на тиждень, видаляючи за одну процедуру від 1200 до 2000 і більше мл плазми (всього здійснюється не менше 10 процедур). При оптимальному режимі процедури віддалений обсяг плазми заміщається рівним об`ємом трансфузійних середовищ (альбуміном, свіжозамороженої донорської плазмою, реополіглюкіном). На тлі синдрому підвищеної в`язкості крові, що протікає з вираженими геморагіями, може виникнути глибока анемія, що вимагає трансфузии еритроцитної маси. Цитостатична і глюкокортикоїдних терапія в період проведення плазмаферезу триває. Показання до застосування плаемаферезов можуть виникнути також при криоглобулинемии.
