Мієломна нефропатія

зміст

1. Що таке Мієломна нефропатія -
2. Патогенез (що відбувається?) Під час мієломний нефропатії
3. Симптоми мієломний нефропатії
4. Діагностика мієломної нефропатії
5. Лікування мієломний нефропатії

Що таке Мієломна нефропатія -

Що стосується патогенезу миеломной нефропатії, то він полягає насамперед у пошкодженні ниркових нефронів патологічними

(Аномальними) білками - парапротеїну. З огляду на це, мієломна нефропатія за своїм походженням розглядається як класичний приклад "нефроза виділення" (Г. А. Алексєєв, 1970). Специфічним для істинної миеломной нирки вважається відкладення преципітатів патологічних мієломних білків в дистальних відділах канальців з закупоркою і пошкодженням останніх. При цьому синтезовані мієломний клітинами мікромолекулярної білки Бенс-Джонса надходять в потік крові, досягають нирок і легко проходять через неушкоджений клубочковий фільтр. В просвіті канальців, де рідина має кислу реакцію, профільтрувати в клубочках білкові маси згортаються, утворюючи велику кількість циліндрів, що призводять до обтурації просвіту дистальних відділів канальців. В результаті підвищується внутріканальцевое тиск в верхніх (проксимальних) відділах канальців з розширенням їх просвіту і розвитком так званого інтраренал`ного гідронефрозу (нефрогідроза). Крім того, частково реабсорбіровать канальцевим епітелієм патологічні білки проникають в інтерстиціальну тканину, викликаючи набряклість ниркової строми, застій лімфи з виникненням лимфоцитарних інфільтратів, т. Е. Запального процесу в інтерстиціальній тканині (інтерстіціал`ний нефрит). Надалі розвиваються гіаліноз і склероз інтерстицію з подальшою загибеллю клубочків, нефронів і нефротичним сморщиванием нирок. Пошкодження канальців може зумовити розвиток нефротичного синдрому.

Всі інші ураження ночек, які виявляються при мієломної хвороби, мають неспецифічний характер. Так, в результаті приєднання інфекції може виникнути пієлонефрит. Приблизно у 5-25% хворих розвивається амілоїдоз нирок. Метаболічні порушення нерідко призводять до розвитку не тільки інтерстиціального нефриту, а й нефрокальциноза і уролітіазу.

Патогенез (що відбувається?) Під час мієломний нефропатії

Макроскопічно нирки при мієломної нефропатії збільшені в розмірах, плотноватой консистенції, інтенсивно-червоного кольору. На розрізі вибухає набряклий мозковий шар. В окремих випадках нирки можуть бути зменшені в розмірах і зморщені.

Відео: Мієломна хвороба, мієломна нефропатія, діагностика, клініка

Гістологічно основні зміни виявляються в дистальних відділах канальців. Найбільш характерно для мієломної нирки велика кількість циліндрів в розширених просвітах канальців, в окремих ділянках - з відкладенням кальцію (вапняні циліндри). Поява цих циліндрів пов`язано з преципітацією білка Бенс-Джонса. У ряді випадків більшість канальців заповнене гомогенними білковими масами. Іноді циліндри характерною лускатої форми по периферії оточені гігантськими клітинами типу клітин розсмоктування чужорідних тіл. Епітелій канальців зазнає значних змін у вигляді гиалиново-вакуольної, вакуольної і зернистої дистрофії, легко злущується. Ці зміни епітелію розвиваються переважно в проксимальних відділах канальців, де здійснюється реабсорбція білка Бенс-Джонса, який, як вважають, може надавати пряму шкідливу дію на епітеліальні клітини. В окремих випадках знаходять відкладення парапротеинов в клубочках, інтерстиціальної тканини і навколо судин.

Однак необхідно відзначити, що ниркові клубочки при мієломної нефропатії майже не зазнають патологічних змін, за винятком тих випадків, які супроводжуються розвитком амілоїдозу. В інтерстиціальній тканині виявляються (не менше ніж в 50% випадків) ділянки фіброзу і клітинних інфільтратів. Судини нирок, як і клубочки, при істинної миеломной нирці залишаються практично інтактними. При вираженій і тривалій гіперкальціємії розвивається нефрокальциноз і утворення конкрементів (приблизно в 10% випадків). Оскільки мієломна хвороба розвивається переважно в осіб похилого віку, нерідко виявляються явища атеросклерозу судин нирок і з цим пов`язують можливість розвитку ішемії нирок. Відзначаються в подальшому порушення лімфо і кровообігу призводять до загибелі нефронів і розвитку нефросклерозу з клінічною картиною ХНН. Необхідно відзначити, що в окремих хворих незалежно від тяжкості клінічних та лабораторних проявів мієломної нефропатії в нирках не виявляється істотних змін.

Відео: 1 Сьомочкін З У Нові терапевтичні можливості і прогрес в лікуванні множинної мієломи

Симптоми мієломний нефропатії

Клінічна картина миеломной нефропатії характеризується значним різноманіттям. Це залежить як від характеру патологічних змін з боку нирок, так і від симптомів ураження інших органів і систем, головним чином кісткової системи. Найбільш раннім і постійним ознакою мієломної нирки є протеїнурія, яка виявляється у 65-100% хворих. Виразність її коливається в широких межах - від слідів білка до 3,3-10 г / л, а іноді вона досягає 33 г / л і навіть 66 г / л. Відомі випадки, коли наполеглива, стійка протеїнурія була єдиним симптомом мієломної хвороби протягом багатьох років. Іноді протеїнурія може задовго передувати появі інших симптомів цієї хвороби. У подібних випадках захворювання довго протікає під маскою хронічного гломерулонефриту з ізольованим сечовим синдромом. За допомогою електрофорезу білків сечі (з добового її обсягу) на папері або в крохмальної гелі, а також іммуноелектрофореза вдається встановити мікромолекулярної (білок Бенс-Джонса) природу мієломний уропротеіна у вигляді моноклонового піку ("М"-градіента), подібно до аналогічного піку на електрофореграмме білків сироватки крові. Уропротеін Бенс-Джонса електрофоретичної виявляється в сечі у 95% хворих мієломною хворобою (Г. А. Алексєєв, 1970). Тому в кожному випадку протеїнурії неясної етіології, особливо в осіб похилого віку, як правило, необхідно проводити електрофорез білків сечі, т. Е. Досліджувати уропротеінограмму. Для уропротеінограмми хворих мієломною нефропатією на відміну від протеїнурії іншого походження характерне переважання глобулінів над альбумінами з наявністю "піку глобулінуріі". З огляду на сказане, якісна характеристика білків сечі за допомогою згаданих методів має виключно поверховій діагностичне значення.

Для мієломної нефропатії характерно виявлення в сечі білка Бенс-Джонса. Однак при звичайному дослідженні шляхом нагрівання сечі до 50-60 ° С білок Бенс-Джонса виявляється лише у 30-40% хворих. Тим часом перебування його має не тільки діагностичне, але і прогностичне значення, оскільки стійке наявність цього білка в сечі може свідчити про швидке розвитку необоротної ниркової недостатності. Білок Бенс-Джонса становить основну масу білків сечі і добова його екскреція може досягати 20 г і більше (І. Е. Тареева, Н. А. Мухін, 1986). В осаді сечі постійно виявляються гіалінові циліндри, рідше - зернисті і епітеліальні, а в разі приєднання пієлонефриту виявляється лейкоцитурія. Гематурія не характерна для мієломної нирки, і лише в рідкісних випадках відзначається незначна еритроцитурія (3-10 еритроцитів в полі зору). Приблизно у 1/3 хворих спостерігаються фосфатурия і лужна реакція сечі.

Набряки, артеріальна гіпертензія і зміни з боку судин очного дна не характерні для мієломної нефропатії і зазвичай відсутні, навіть при розвитку ниркової недостатності. Артеріальний тиск, як правило, не підвищується і має тенденцію до зниження в міру прогресування хвороби. Набряки можливі лише в тих рідкісних випадках, коли мієломна нефропатія проявляється у вигляді амілоїдозу нирок з нефротичним синдромом.

Клінічно мієломна нефропатія протікає у вигляді своєрідного "нефроза виділення" з відносно швидко (підгостро) розвивається нирковою недостатністю, яка проявляється поліурією, зниженням клубочкової фільтрації, гіперазотемією, закінчуючись летальним результатом внаслідок азотемической уремії. Ниркова недостатність при мієломної хвороби зустрічається у 20-40% хворих і розцінюється як друга за частотою причина смерті цих хворих (після інфекційних ускладнень). Розвитку ниркової недостатності зазвичай передує більш-менш тривала протеїнурія з наявністю приблизно у 1 / з хворих білка Бенс-Джонса. Цікаво відзначити, що при відсутності в сечі цього білка ниркова недостатність не розвивається навіть при вираженій і тривалій протеїнурії. Б механізмі розвитку ниркової недостатності, крім білка Бенс-Джонса, який надає нефротоксичність на канальцевий епітелій, істотне значення мають обтурація просвіту канальців (тубулярная обструкція), а також такі фактори, як гіперкальціємія, гіперуріекемія, підвищена в`язкість плазми крові, нефрокальциноз і розвиток в окремих випадках плазмоцітаріих інфільтратів.

Протеїнурія і хронічна ниркова недостатність - найбільш часті і характерні прояви мієломної нефропатії. Інші ниркові синдроми і симптоми зустрічаються рідше (гостра ниркова недостатність, нефротичний синдром, синдром Фанконі).

У деяких випадках як початкове прояв мієломної нефропатії може розвинутися гостра ниркова недостатність. Причини її виникнення різні: найчастіше в результаті блокування канальців білковими преципітатами або кристалізації кальцію (нефрокальциноз). Наприклад, описані випадки гострої ниркової недостатності у хворих мієломною хворобою безпосередньо після внутрішньовенної (екскреторної) урографии, яка проводилася для уточнення причини протеїнурії неясного генезу. ОПН в таких випадках протікає дуже важко і в основному закінчується летальним результатом. Тому при підозрі на мієломну хворобу, а тим більше при вже встановленому діагнозі цього захворювання екскреторна урографія таким хворим протипоказана.

Нефротичний синдром, як уже зазначалося, при мієломній хворобі зустрічається рідко і зазвичай є результатом приєднання амілоїдозу.

У ряді випадків, коли мієломна нефропатія протікає з важким ураженням канальців, розвивається виражена дисфункція останніх з порушенням їх парціальних функцій. В результаті можуть з`являтися глюкозурія, аминоацидурия, фосфатурия, гіпокаліємія і гипостенурия, т. Е. Ознаки, характерні для синдрому Фанконі, який нерідко ускладнює перебіг мієломної хвороби.

ечень миеломной нефропатії, як і самої мієломної хвороби, хронічне, неухильно прогресує, з розвитком хронічної ниркової недостатності, яка приблизно в 1/3 випадків є безпосередньою причиною смерті. При дифузних формах мієломної хвороби з тотальним ураженням кісткового мозку причиною летального результату є виражена анемія і геморагічний діатез. В інших випадках летальний результат наступає при явищах загальної кахексії або внаслідок ускладнень, пов`язаних з множинними переломами кісток, - пневмонії при переломах ребер, уросепсиса в зв`язку з компресійними переломами хребців.

Середня тривалість хвороби від початку її перших клініко-лабораторних проявів становить 2-5 років і лише в окремих неускладнених випадках досягає 6-10 років (Г. А. Алексєєв, 1970).

Діагностика мієломної нефропатії

Поставити діагноз мієломної нефропатії дуже важко, особливо в тих випадках, коли вона є першим або основним синдромом мієломної хвороби. Ураження нирок, що супроводжується ізольованою і стійкою протеїнурією, часто протікає під маскою гломерулонефриту, амілоїдозу або пієлонефриту. Прижиттєва клінічна діагностика таких варіантів мієломної хвороби дуже ускладнена, а діагностичні помилки досягають 30-50% (А. П. Пелещук, 1983). Наявність при цьому анемії і збільшення ШОЕ спочатку не знаходять належного пояснення, і лише в пізній стадії хвороби їм ретроспективно дається правильна оцінка.

Про можливості миеломной нирки необхідно думати і в тих випадках, коли протеїнурія виникає як би "безпричинно" (Без попередньої ангіни, при відсутності в анамнезі вказівок на гострий гломерулонефрит, хронічні нагноїтельниє захворювання і т. П.) В поєднанні з анемією, високою ШОЕ, особливо якщо таке поєднання спостерігається у осіб старше 40- 45 років, при відсутності набряків, артеріальної гіпертензії , гематурії і при наявності гіперпротеїнемії і гіперкальціємії. Діагноз більш переконливий, якщо згадані ознаки розвиваються на тлі кісткової патології, т. Е. На тлі болів в кістках.

Для уточнення діагнозу необхідно досліджувати сечу на білок Бенс-Джонса, провести рентгенографію кісток (черепа, ребер, клубових, хребців), електрофорез білків крові і сечі (з метою виявити специфічну для мієломної хвороби "М" -фракції або "М"-градіент) і нарешті стернальную пункцію. Що стосується пункційної біопсії нирки, то діагностична цінність цього методу є спірною, оскільки морфологічні зміни в нирках при мієломної хвороби характеризуються великим різноманіттям, і встановити специфічні ознаки мієломної нирки вдається далеко не завжди. У той же час біопсія пункції нирки дозволяє виключити амілоїдоз і гломерулонефрит.

Хронічна ниркова недостатність, зумовлена миеломной ниркою, на відміну від хронічної ниркової недостатності іншої етіології (зокрема, гломерулонефриту) не супроводжується розвитком артеріальної гіпертензії та гипокальциемией. Рівень кальцію в крові таких хворих завжди підвищений, в тому числі і в стадії ХНН. При розвитку канальцевого ацидозу в крові підвищується рівень натрію і хлору і знижується вміст калію, тоді як з сечею знижується добова екскреція натрію, хлору, кальцію, фосфору і підвищується виділення калію.

Лікування мієломний нефропатії

До теперішнього часу не існує надійних методів і. засобів лікування мієломної хвороби. Проте застосування комплексної терапії з використанням цитостатиків (сарколізін, циклофосфамід та ін.) В поєднанні з глюкокортикоїдами та анаболічними гормонами дозволяє в багатьох випадках домогтися тривалої (до 2-4 років) клінічної ремісії і, отже, збільшення тривалості життя хворого, тимчасового відновлення його фізичної активності і навіть працездатності (у осіб, не зайнятих фізичною працею).

Однак цитостатики і глюкокортикоїди можна призначати лише за відсутності ознак ниркової недостатності. У хворих мієломною нефропатією в стадії хронічної ниркової недостатності застосування цих препаратів протипоказано. У таких випадках проводиться симптоматична терапія (як і при хронічній нирковій недостатності іншої етіології). Перитонеальний діаліз і гемодіаліз не рекомендуються. В окремих випадках використовують плазмаферез. Не відображено таким хворим і пересадка нирки.

Для корекції спостерігається при мієломної нирці гіперкальціємії призначають кортикостероїди, діуретики, кальцітонін- рекомендують рясний прийом рідини (з метою боротьби з дегідратацією і збільшення діурезу). При розвитку гіперурикемії показаний прийом алопуринолу. Використовують також введення дезінтоксикаційних розчинів, переливання крові і еритроцитарної маси.