Міцетома
зміст
- Що таке Міцетома -
- Що провокує / Причини Міцетоми
- Патогенез (що відбувається?) Під час Міцетоми
- симптоми Міцетоми
- діагностика Міцетоми
- лікування Міцетоми
- профілактика Міцетоми
Що таке Міцетома -
міцетома (Мадурськая стопа, мадуромікоз, фікоміцетома) - осередкове, хронічне, повільно прогресуюче, часто безболісне деструктивне захворювання, яке починається в підшкірній клітковині і поширюється на сусідні ділянки тіла.У 1842 р Gill описав захворювання у хворих, які спостерігаються в індійській провінції Мадура і назвав це захворювання «мадурськая стопа» або мадуроміцетома, виділивши збудник Madurella і Actinomadura. У 1874 р Carter дав повний опис захворювання в Індії. В даний час міцетома широко поширена в тропічних регіонах усього світу і менш часто зустрічається в зонах з помірним кліматом. Найбільш часто захворювання зустрічається в Мексиці, Саудівській Аравії, Венесуелі, Ємені та в державах, розташованих під Сахарою, як би «поясом» тягнуться від Сенегалу до західного узбережжя - через Малі, Нігер, Конго і Судан - до Сомалі на східному узбережжі Африки. Найбільш часті причинні агенти міцетом в Північній Америці - Ps. boidii, яку знаходять в грунті США і Канади. M. mycetomatis і S. somaliniensis домінують в тропічних регіонах Африки та Індії, а N. brasiliensis і A. madurae - найбільш частий збудник міцетом в Мексиці, Центральній і Південній Америці. N. asteroides переважає в Японії. З 21 випадку описаних Корнишеву В.Г. (1998) захворювань міцетоми на території Росії, половину спостерігали у жителів Кавказу, 6 (29%) були жителі Азербайджану і 4 (9%) - жителі Санкт-Петербурга, третина хворих були жителі Європейської частини колишнього СРСР, поодинокі випадки описані у жителів Сибіру , Далекого Сходу, Середньої Азії, Уралу і Алтаю. Сільські жителі та будівельники склали 50% хворих. Описана міцетома стопи, обумовлена Ps. вoidii у жителя м Грозного і міцетома передпліччя у жителя Тирасполя (44 роки), обумовлена Strept. somaliniensis, що виникла після відкритого перелому, отриманого під час перебування хворого на Далекому Сході.
Що провокує / Причини Міцетоми
Термін актіноміцетома стався від їх збудника - актіміцетов - бактерій, що утворюють розгалужених міцелій. Коли причинними агентами є гриби, то такий процес називається еуміцетома. Збудники еуміцетоми включають: Pseudoallescheria boydii, Madurella mycetomatis, Madurella griea, Exophiala jeanselnaei, Pyrenodueta romeroi, Leptosphaeria senegalensis, Neotestudine rosetee, Arthrographis kalrae, Fusarium spp., Corynespora, Polycitella, Cylindracapron, Curvularis і Acremonium. Збудники актіноміцетоми включають такі аеробні актиноміцети: Actinomadura madurae, Actinomadura pelletierii, Streptomyces somaliensis, Nocardia brasiliensis, Nocardia asteroides, Nocardia otitis-caviarum, Nocardia transvalensis і Nocardia dassonvillei. Мікроорганізми, що викликають міцетоми, відрізняються географічним поширенням, кольором друз і, можливі відмінності в клінічних проявах, що викликаються ними патологічних процесів.Відео: Ендоскопічне видалення грибкового тіла гайморової пазухи
Фактори ризику - травматизація нижніх кінцівок при ходінні босоніж або в мало що захищає шкіру взуття.
Патогенез (що відбувається?) Під час Міцетоми
Міцетома виникає після проникнення в рану або садно грунту або іншого інфікованого субстрату (зазвичай розкладаються рослинні залишки).Характерні локальні ураження з набряками і множинні абсцеси зі свищами.
Для інгаляційних уражень характерні ураження респіраторного тракту.
Найбільш часті ураження стоп, можливе інфікування ран будь-якої частини тіла.
Іноді спостерігають вторинні ураження кісток і бактеріальні суперінфекції, часто закінчуються летально.
симптоми Міцетоми
Міцетому найбільш часто зустрічають у чоловіків у віці від 20 до 40 років. Однак слід пам`ятати, що в ендемічних регіонах захворювання зустрічається і у дітей і у літніх людей. Співвідношення чоловіків до жінок становить 5: 1 (за іншими даними 3,7: 1). Часто її виявляють у фермерів та інших працівників сільськогосподарських регіонів, у бедуїнів і кочівників, які часто пошкоджують шкіру колючками і скалками. Найбільш часті місця інфекції - стопи, зазвичай тил стопи (79%). З незрозумілої причини найчастіше уражається ліва стопа. Безболісні масивні пухлиноподібні ущільнення стопи «зрешечені» норицевими ходямі. Зазвичай скарги рідкісні, а температурна реакція виникає у випадках приєднання вторинної бактеріальної інфекції. Випадки з залученням НЕ стоп виникають внаслідок роботи з землею, сидіння і лежання на ній і включає інші частини ніг, торс, всі частини рук, голову, шию і сідниці. Коли втягується волосиста частина голови, інфекція починається зазвичай на задній частині шиї чи й на лобі.Ранні прояви - маленькі безболісні папули і вузли на підошві або тилу стопи, прогресуючі в розмірі. Процес швидше розвивається при актіноміцетомах, ніж при еуміцетомах. Шкірні прояви у вигляді набряку, нариву і формування свищів. Коли процес поширюється, подібні осередки спостерігають і в сусідніх частинах. Старі Свищева ходи поступово гояться і закриваються, але в інших місцях відкриваються нові. Таким чином, старі тривало перебігають міцетоми характеризуються множинними зажівшімі рубцями і свищами. Після багатьох місяців і років течії виникає деструкція глибоких тканин, включаючи кістки, що представлено як генералізований набряк, який, проте, в більшості випадків залишається безболісним, виключаючи приблизно 15% хворих, які звертаються через больового синдрому.
Захворювання прогресує як осередкові тканинні освіти з формуванням пухлини, ділянок нагноєння і рубців. Іноді формується безліч Свищева ходів, з яких виділяється гній з зернами. Інфекція ніколи не поширюється гематогенно, однак може відбуватися поширення по лімфатичних шляхах - до регіональних лімфатичних вузлів і з подальшим нагноєнням. Такі випадки потребують повторних хірургічних втручань. Залучені тканини можуть також вдруге забруднюватися бактеріями. Поширеність ураження м`яких тканин найкраще визначати на магнітно-резонансної томографії (МРТ).
Відео: Міцетома
У кістках через окістя маса зерен поступово може переходити в кісткову тканину і кістковий мозок, і іноді в таких трапляється спонтанний патологічний перелом. Рентгенологічне дослідження визначає множинні остеоміелітіческіе поразки, яке можна описати як порожнини і періостальних утворення нової кісткової тканини. Також іноді спостерігають остеопороз, викликаний тиском оточуючих оточених тканин і атрофію. Внаслідок хронічного периостального фіброзу суглоби іноді тугоподвижность. При міцетоми черепа спостерігали дифузне стоншення кісток, викликане тиском шкірних утворень і іноді трабекули, в деяких місцях, хоча і дуже рідко, можуть бути і невеликі області остеолізу.
діагностика Міцетоми
У типових випадках припускати наявність міцетоми дозволяє наступна тріада симптомів:1. Щільні набряки.
2. Множинні Свищева ходи з гноєм, що містить зерна (друзи).
3. Типова локалізація на стопі.
Характерні зерна, що виділяються з свищів, мають діаметр 0,2-3,0 мм і можуть бути чорні, білі, жовті, рожеві і червоні - в залежності від збудника. Наприклад, зерна видів Actinomyces, Nocardia, а також P. boydii - білі або жовтуваті, тоді як Madurella утворює чорні зерна. Зерна буває важко розглянути прямо на склі і потрібно їх фіксація в парафіні і розсічення в багатьох місцях. Забарвлення гематоксиліном-еозином адекватно визначає зерна і добре підходить для діагностики. Забарвлення по Граму добре виявляє розгалужених міцелій в актіномікотіческіе друзів, а забарвлення по Гоморі-Грокотт і Шифф-реакція визначає більш широкий міцелій при еуміцетомах. Зразки часто різняться за кольором, розмірами, щільності і змістом гематоксиліном в зернах.
Більш точний діагноз залежить від виділення культури причинного мікроорганізму - посіву зерен. Зерна грибів наскільки це можливо повинні бути вільні від сторонніх бактерій і. Клиновидна глибока біопсія міцетоми дозволяє отримувати хороший матеріал як для гістологічного, так і культурального дослідження. Перед приміщенням на живильне середовище, зерна повинні бути промиті в 70% спирті і кілька разів - в стерильному фізіологічному розчині. Дослідження біоптату краще посіву виділень з нориць, оскільки ті можуть містити поверхневі мікроорганізми або бути мертвими. Для первинного виділення актіномікотіческіе зерна вирощують на середовищі Lowenstein-Jensen, а грибні - на кров`яному агарі. Середовище Сабуро без антибіотиків підходить для субкультур.
Зазвичай готують дві чашки: одна поміщається при 37 ° С, а інша при 26 ° С. Характерні колонії повинні розвиватися протягом 10 днів.
Бактеріальні колонії зазвичай гранулярні або як головки. У той же час грибкові колонії або оксамитові або пухнасті. Подальшу ідентифікацію проводять при мікроскопії грибів в лактофеноле синьому і бактерій в забарвленні по Граму і Цілем-Нільсеном. Серологічна діагностика доступна тільки в спеціалізованих центрах.
Диференціальна діагностика.
В ендемічних районах безболісні типові підшкірні ущільнення повинні розглядатися як можлива міцетома з подальшим дослідженням навіть при відсутності свищів. У випадках, коли міцетома залучає кістки, її можуть сплутати з хронічним бактеріальним остеомієліт. Ботріомікоз - хронічна бактеріальна інфекція, що виявляється як щільні фіброзні підшкірні освіти зі свищами, і теж нагадує міцетому, оскільки навіть зерна виявляють у вигляді гною в тканинних зразках. Ботріомікоз зустрічається більш часто, ніж міцетома, і при ньому іноді в процес залучаються і внутрішні органи. Етіологічним агентом ботріомікоза є різні грам-позитивні коки (стафілококи, стрептококи) і грам-негативні бактерії (E. coli, Pseudomonas spp., Proteus sp.). При відсутності свищів міцетома повинна бути диференційована від доброякісних і злоякісних пухлин, холодних абсцесів або від гранульом, що виникають в області уколів.
лікування Міцетоми
Потрібна освітня програма, щоб були звернення до лікаря якомога раніше. Хірургічні лікування, яке все ще воліють деякі лікарі, зазвичай веде до негайного рецидиву або спотвореним результатами щодо безпеки життя. Міцетома у всіх її стадіях може піддаватися тільки консервативної терапії або в комбінації з локальним хірургічним втручанням. У хірургічних втручаннях проводять тільки операції по зменшенню обсягу, а ампутації і дізартікуляціі повинні бути виключені. Успіх терапії залежить не тільки від різниці між актіноміцетомамі і еуміцетомамі, а й також від видів збудника.Відео: Міцетома
У всіх випадках актіноміцетоми використовують комбінації двох препаратів. Одні з них завжди стрептоміцину сульфат в дозі 14 мг / кг щодня протягом одного місяця і через день надалі. У хворих з міцетоми, викликаної A. madurae, застосовують дапсон перорально в дозі 1,5 мг / кг вранці і ввечері. При міцетоми, обумовлених S. somaliensis теж проводять лікування спочатку дапсоном, але за відсутності результату після 1 місяця змінюють на ко-тримоксазол (бісептол) в таблетках 23 мг / кг / день за два прийоми. Міцетоми, обумовлені A. pelletierii краще відповідає на стрептоміцин і ко-тримоксазол, то ж відноситься до N. brasiliensis. Тим не менш, деякі міцетоми, що викликаються Nocardia, в Америці лікують ко-тримоксазол і дапсоном. Амікацин є препаратом другої лінії, що пов`язано з наявними побічними ефектами. Лікування полягає у введенні 15 мг / кг / день за два прийоми - 3 тижні і бісептол 35 мг / кг / день - 5 тижнів. Цикл повторюють двічі, і рідко коли потрібне проведення третього курсу. Еуміцетома, викликана M. mycetomatis часто відповідають на кетоконазол 200 мг 2 рази на день і оперативні місцеві очищення. Є дані про успішне застосування ітраконазолу 200 мг 2 рази на день. Рідкісні випадки міцетом, викликані Acremonium fasciforme, Aspergillus flavus або Fusarium добре відповідають на ітраконазол в дозі 200 мг 2 рази на день. Внутрішньовенне введення ліпосомального амфотерицину В використовували при міцетоми, обумовлених M. grisea і Fusarium spp. У загальній дозі 3,5 г і c максимальною денною дозою 3 мг / кг. В описаному випадку була отримана тільки тимчасова ремісія.
У всіх випадках медикаментозної терапії лікування продовжували не менше 10 міс. Хоча побічні ефекти і рідкісні, хворим в залежності від вибору лікарського препарату треба регулярно робити загальні клінічні аналізи крові, сечі, визначати біохімічні показники функції печінки.
Відео: Ендоскопічна гайморотомія
Перебіг і прогноз
Визначаються локалізацією і поширеністю процесу. Перебіг хронічне, триває 10-20 років.
Поразки стопи або кисті часто призводять до ампутації. Смерть настає від сепсису або інтеркурентних захворювання.
