Шийно-лицевої актиномікоз
зміст
- Що таке Шейно-лицевої актиномікоз -
- Що провокує / Причини Шейно-лицьового актиномикоза
- Патогенез (що відбувається?) Під час Шейно-лицьового актиномикоза
- Симптоми Шейно-лицьового актиномикоза
- Діагностика Шейно-лицьового актиномикоза
- Лікування Шейно-лицьового актиномикоза
- Профілактика Шейно-лицьового актиномикоза
Що таке Шейно-лицевої актиномікоз -
Актиномікоз (синоніми: лучістогрібковая хвороба- Aktinomykose - нем.- actinomycose - франц.) - хронічна хвороба, що викликається різними видами актиноміцетів. Характеризується ураженням різних органів і тканин з утворенням щільних інфільтратів, які потім нагноюються з появою свищів і своєрідним ураженням шкіри.Що провокує / Причини Шейно-лицьового актиномикоза
Збудники - різні види актиноміцетів, або променистих грибів. Основними з них є наступні: Actinomyces Israeli, Actinomyces bovis, Actinomyces albus, Ac. violaceus. Актиноміцети добре ростуть на поживних середовищах, утворюючи колонії неправильної форми, нерідко з променистими краями. Патогенні для багатьох видів сільськогосподарських та лабораторних тварин. У патологічному матеріалі зустрічаються у вигляді друз, які являють собою жовтуваті грудочки діаметром 1-2 мм. При мікроскопії в центрі друз виявляється скупчення ниток міцелію, а по периферії - колбовідние здуття. При фарбуванні гематоксіліноозіном центральна частина друзи забарвлюється в синій колір, а колби в рожевий. Зустрічаються друзи, у яких облямівка з колбообразной клітин відсутній. Актиноміцети чутливі до бензилпеніциліну (20 ОД / мл), стрептоміцину (20 мкг / мл), тетрацикліну (20 мкг / мл), левоміцетину (10 мкг / мл) і еритроміцину (1,25 мкг / мл).Епідеміологія. Актиномікоз розповсюджений у всіх країнах. Їм хворіють люди і сільськогосподарські тварини. Однак випадків зараження людини від хворих людей або тварин не описано.
Збудники актиномікозу широко поширені в природі (сіно, солома, грунт і ін.). Актиноміцети часто виявляють у здорових людей в ротовій порожнині, зубному нальоті, лакунах мигдалин, на слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту. Мають значення як екзогенні, так і ендогенний способи зараження.
Патогенез (що відбувається?) Під час Шейно-лицьового актиномикоза
Найбільш частим є ендогенний шлях інфекції. Актиноміцети широко поширені в природі, зокрема на рослинах, можуть потрапляти з рослинами в організм і перебувати на слизових оболонках як сапрофіти. Переходу актиноміцетів з сапрофітіческій в паразитичне стан сприяють запальні захворювання слизових оболонок порожнини рота, респіраторного та шлунково-кишкового тракту. На місці впровадження актиноміцетів утворюється інфекційна гранульома, яка проростає в навколишні тканини. У грануляції виникають абсцеси, які, прориваючись, утворюють свищі. Поразка шкіри має вторинний характер.В освіті нагноєнь відіграє роль і вторинна, переважно стафілококова інфекція. Антигени променистих грибів призводять до специфічної сенсибілізації і алергічної перебудови організму (гіперсенсибілізація уповільненої або туберкулінового типу), а також до утворення антитіл (комплементсвязивающіе, аглютиніни, преціпітіни і ін.).
Симптоми Шейно-лицьового актиномикоза
У переважній більшості випадків актіномікотіческіе інфекція вражає обличчя, шию або і те й інше разом - так звану шийно-лицьову область, проте цифри можуть відрізнятися в різних географічних областях, особливо в США.Дані, зібрані в Інституті гігієни, університет Кельна, 1969-84 р, і в Інституті медичної мікробіології та імунології, університет Бонна, Німеччина, 1984-95 р
Актіномікотіческіе поразок часто передують історія карієсу і руйнування зуба, його видалення, перелому щелепи, периодонтального абсцесу, пошкодження слизової оболонки сторонніми предметами (кісткові осколки, кістки риби, остья трави або зерна) або нагноєння мигдаликів. Слід пам`ятати, що травматичні фактори, місцеві або загальні сприятливі умови - не обов`язково мають місце у всіх випадках або можуть бути пропущені при зборі анамнезу.
При шийно-лицевій актиномикозе, за даними аналізу 317 хворих, найбільш часто в процес були залучені такі тканини: суміжна з нижньою щелепою (53.6%), щока (16.4%), підборіддя (13.3%), нижньощелепна гілка і кут (10.7%) , верхня щелепа (5.7%) та щелепної суглоб (0.3%). Інші ділянки, які уражаються рідше: шия, соскоподібного відросток, пазухи, привушна залоза, щитовидна залоза, язик, губи, носова перегородка і вуха. Безпосереднє ураження кістки і регіональних лімфатичних вузлів трапляється дуже рідко, проте періостит і посттравматичний остеомієліт з наявністю ферментуючих актиноміцетів зустрічається не так рідко (11.7% випадків.
Первинні шийно-лицьові актіномікотіческіе ураження являють або гострі, переважно одонтогенні, абсцеси, або дуже гострі форми панникулита, або як повільне формуються тверді, червонуваті або мертво бліді запальні інфільтрати. Беручи до уваги, що, хоча хронічні інфільтрати зазвичай безболісні, а гострі форми інфекції - хворобливі, вони все можуть вести до тризму жувальних м`язів, коли процес формується поблизу скронево-нижньощелепного суглоба.
Щоб привести до швидкого і повного загоєння, тільки хірургічного розрізу і дренажу в переважній більшості випадків буває недостатньо. Гострі і, особливо, хронічні випадки мають тенденцію не гояться без специфічної терапії антибіотиками. У кращому випадку, має місце тимчасовий регрес ознак, після чого через кілька тижнів або місяців можуть розвиватися рецидиви. Чим більше довше зберігаються обидві форми актиномікозу, тим швидше в обох випадках розвиваються аналогічні і дуже характерні пізні ознаки цього захворювання. Вони включають: регрес і рубцювання центрального гнійного вогнища, прогресування твердих, безболісних, мертво блідих інфільтратів на периферії, формування багаторазових областей розм`якшення і формування свищів. Останні з`являються спонтанно або утворюються в місці хірургічного розрізу і, разом з багаторазовими абсцесами, формують в ураженій тканині багатокамерну систему з порожнин, яка погано реагує на звичайну терапію, включаючи введення "стандартних" антибіотиків, і показує явну тенденцію до рецидиву після тимчасового регресу запальних ознак. Без лікування або при неналежному лікуванні шийно-лицевої актиномікоз повільно прогресує, навіть через кордони органу, і може стати загрозливим життя при впровадженні в порожнину черепа, середостіння або при інвазії в великі кровоносні судини. Виділення з свищів і гній з абсцесів зазвичай жовтуватого кольору і по консистенції гущі серозного відокремлюваного і часто містять частинки спочатку названі "друзи", Або нерідко згадуються як "сірчані гранули".
Діагностика Шейно-лицьового актиномикоза
У деяких випадках з утворенням свищів і характерних змін шкіри діагноз труднощів не представляє. Найважче діагностувати початкові форми актиномікозу.Деяке значення для діагностики має внутрішньошкірна проба з актінолізатом. Однак до уваги слід приймати лише позитивні і різко позитивні проби, так як слабоположітельние внутрішкірні проби часто бувають у хворих із захворюваннями зубів (наприклад, при альвеолярної Піоро). Негативні результати проби не завжди дозволяють виключити актиномікоз, так як у хворих з важкими формами вони можуть бути негативними внаслідок різкого пригнічення клітинного іммунітета- вони завжди негативні у ВІЛ-інфікованих. Виділення культури актиноміцетів з мокротиння, слизової оболонки зіва, носа не має діагностичного значення, так як актиноміцети нерідко виявляються і у здорових осіб. Діагностичне значення має РСК з актінолізатом, яка буває позитивною у 80% хворих. Найбільше діагностичне значення має виділення (виявлення) актиноміцетів в гною з нориць, в біоптатах уражених тканин, в друзів, в останніх іноді мікроскопічно виявляються лише нитки міцелію. У цих випадках можна спробувати виділити культуру актиноміцетів шляхом посіву матеріалу на середу Сабура.
Актиномікоз легень необхідно диференціювати від новоутворень легень, абсцесів, інших глибоких мікозів (аспергільоз, нокардіозу, гістоплазмозу), а також від туберкульозу легенів. Абдомінальний актиномікоз доводиться диференціювати від різних хірургічних захворювань (апендициту, перитоніту тощо.). Поразка кісток і суглобів - від гнійних захворювань.
Діагноз людського актиномікозу в основному заснований на виділенні та ідентифікації причинних агентів, тому що клінічні симптоми часто вводять в оману і ГИСТОПАТОЛОГИЯ і серология нізкоспеціфічна і низькочутливих. Присутність друз, які іноді надають гною зовнішній вигляд манної каші, має ініціювати пошук актиноміцетів. Однак з огляду на, що тільки 25% зразків актіномікотіческіе гною містить ці гранули, їх відсутність не виключає діагноз актиномікозу.
Забір і транспортування патогенного матеріалу.
Відповідний для бактеріологічного аналізу актиномикоза патматеріал - гній, виділення з свищів, бронхіальний секрет, грануляція і біоптати. Під час забору слід прийняти заходи проти забруднення вродженої, що відноситься до слизової оболонки, мікрофлорою. У всіх випадках, коли це можливо, гній або тканину повинні бути отримані черезшкірної пункцією. Для діагностики торакального актиномікозу, бронхіальний секрет повинен бути отриманий транстрахеального.
Дослідження мокротиння є недостовірним, оскільки вона зазвичай містить актиноміцети порожнини рота, включаючи патогенні різновиди. Трансторакальна чрескожная пункційна біопсія або черезшкірна пункція підозрілих абдомінальних абсцесів - часто єдині засоби отримання задовільних зразків патматеріалу для діагностики. Транспортування зразків в бактеріологічну лабораторію повинна бути досить швидкою. Якщо тривале транспортування неминуча, потрібно використовувати спеціальні транспортні середовища типу середовища Стюарта, хоча ферментують актиноміцети менш сприйнятливі до окислювального пошкодження, чим строгі анаероби.
мікроскопічне дослідження
Коли присутні друзи, це дозволяє швидко і порівняно надійно поставити попередній діагноз після огляду при малому збільшенні (д 100) актіномікотіческіе гранули, вміщеній під покривне скло і з внесеним в краплю 1% р-ром метиленовогосинього. Актіномікотіческіе друзи проявляються як частинки, подібні цвітній капусті з незабарвленим центром і синьою периферією, в яких лейкоцити і короткі нитки, іноді з "кийками", Лунають із боку центру гранули. Пофарбовані по Граму мазки, отримані здавленням гранул між двома стеклами, показують ниткоподібні, розгалужені, грам-позитивні структури, які представляють патогенні актиноміцети, а також різноманітність інших грам-негативних і грам-позитивних бактерій, які вказують на присутність супутніх мікроорганізмів. Наявність цих бактерій необхідно, щоб відрізнити актіномікотіческіе друзи від гранул, сформованих різними аеробними актиноміцетами (Nocardia, Actinomadura, Streptomyces), які ніколи не містять супутню мікрофлору. Пряма і непряма імунофлюоресценція для виявлення специфічних антитіл також може бути використана для визначення різновидів актиноміцетів, які перебувають в гранулі, без виділення культури.
культуральная діагностика
Щоб отримати надійні результати, доцільно використовувати прозорі середовища, щоб чашки могли бути ретельно переглянуті з метою виявлення характерних ниткоподібних колоній, і вирощувати культуру, принаймні, 14 днів. Культури можуть бути досліджені кожні 2-3 дні без зміни анаеробних умов, есліс метою отримання низького кисневого потенціалу використовується метод Fortner (1928). Якщо використовуються анаеробні фляги або чашки, доцільно зробити посів на дві або три середовища одночасно, щоб дослідити їх для визначення зростання актиноміцетів після 3, 7 і 14 днів. Так як видалення чашок з анаеробної середовища зазвичай зупиняє подальше зростання мікроорганізмів, яким потрібна тривала інкубація без змін анаеробних умов.
Попередні результати культурального дослідження отримують через 2-3 дня, коли під мікроскопом можна побачити характерні павукоподібні мікроколонії A. israelii, A. gerencseriae або P. propionicum. Підтвердження попередніх мікроскопічних або ранніх культуральних діагнозів однозначною ідентифікацією патогенної різновиди актиноміцетів може зайняти 14 днів і більше. Це необхідно, щоб надійно виявити відмінності між ферментують актиноміцетами і морфологічно схожими контоменантами, отримані зі слизових оболонок хворого, а також схожими аеробними актиноміцетами пологів Nocardia, Actinomadura і Streptomyces. Детальний бактеріологічний аналіз супутньої мікрофлори також може бути корисний для вибору відповідної терапії антибіотиками.
Молекулярні методи, типу генетичних досліджень або полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), в даний час тільки розробляються і в майбутньому можливо зможуть дозволити здійснювати більш швидку діагностику актиномікозу.
серологічна діагностика
Актіномікотіческіе інфекція не обов`язково стимулюють гуморальний імунну відповідь, який можна виявити наявними лабораторними методами. Однак жоден з з використаних методів при великій різноманітності використаних антигенів не забезпечив задовільних результатів через проблеми з чутливістю і специфічністю (Holmberg, Nord і Wadstrмm 1975, Holmberg 1981, Persson і Holmberg 1985).
Лікування Шейно-лицьового актиномикоза
Кращі результати дає поєднання етіотропної терапії (антибіотики) та імунотерапії (актінолізат). При шийно-щелепно-лицевої формі призначають всередину феноксиметилпенициллин по 2 г / сут і при тривалості курсу не менше 6 тижнів. Можна також призначати тетрациклін у великих дозах (по 0,75 г 4 рази на день протягом 4 тижнів або по 3 г на добу лише в перші 10 днів, а потім по 0,5 г 4 рази на добу протягом наступних 18 днів) . Еритроміцин призначають по 0,3 г 4 рази на добу протягом 6 тижнів. При абдомінальних формах і при актиномікоз легенів призначають великі дози бензилпеніциліну (10 000 000 ОД / добу і більше) внутрішньовенно протягом 1 - 1,5 міс з подальшим переходом на фенокси-метілпеніціллін в добовій дозі 2-5 г протягом 2-5 міс . При нашаруванні вторинної інфекції (стафілококи, анаеробна мікрофлора) призначають тривалі курси Діклоксаціллін або антибіотики тетрациклінової групи, при анаеробної інфекції - метронідазол. Для імунотерапії актінолізат можна вводити підшкірно або внутрикож-но, а також внутрішньом`язово. Під шкіру і внутрішньом`язово вводять по 3 мл актінолізата 2 рази в тиждень. На курс - 20-30 ін`єкцій, тривалість курсу 3 міс. При абсцесі, емпіємі проводять хірургічне лікування (розтин і дренування). При великих пошкодженнях легеневої тканини іноді вдаються до лобектомія. З антибіотиків найбільш ефективними є тетрациклін, потім йдуть феноксиметилпенициллин і менш ефективний еритроміцин. Резистентних до цих антибіотиків штамів актиноміцетів не зустрічалося.Прогноз. Без етіотропного лікування прогноз серйозний. При абдомінальному актиномикозе вмирало 50% хворих, при торакальном гинули всі хворі. Щодо легше протікав шийно-щелепно-лицевої актиномікоз. Все це обумовлює необхідність ранньої діагностики та початку терапії до розвитку важких анатомічних ушкоджень. З огляду на можливість рецидивів, реконвалесценти повинні перебувати під тривалим спостереженням (6-12 міс).
