Шизофренія

зміст

1. Що таке Шизофренія -
2. Що провокує / Причини Шизофрении
3. симптоми Шизофрении

Що таке Шизофренія -

Ризик розвитку шизофренії становить 1%, а захворюваність - 1 випадок на 1000 населення в рік. Ризик розвитку шизофренії зростає при кровноспоріднених шлюбах, при навантаженість хворобою в сім`ях у родичів першого ступеня споріднення (мати, батько, брати, сестри). Співвідношення жінок і чоловіків однаково, хоча Виявлення хвороби у чоловіків вище. Народжуваність і смертність пацієнтів не відрізняється від среднепопуляціонной. Найбільш високий ризик розвитку хвороби для віку 14-35 років.

Що провокує / Причини Шизофрении

(А) Найбільш визнаною є генетична природа шизофренії, яка обгрунтована в результаті досліджень ризику розвитку хвороби у моно- і дизиготних близнюків, у сибсов, батьків і дітей, а також в результаті вивчення прийомних дітей від батьків, які страждають на шизофренію. Однак існують однаково переконливі дані про те, що шизофренія обумовлена одним геном (моногенна теорія) з варьирующей експресивністю і неповної пенетрантностью, невеликою кількістю генів (олігогенів теорія), безліччю генів (полігенна теорія) або множинним Мутирование. Надії покладаються на дослідження транслокаций в 5-й хромосомі і псевдоаутосомной області X хромосоми. Найбільшу популярність тому має гіпотеза генетичної неоднорідності шизофренії, в якій, серед інших, можуть бути також варіанти, зчеплені з підлогою. Ймовірно, пацієнти з шизофренією мають ряд переваг в природному відборі, зокрема, вони більш стійкі до больового, температурному і гістамінових шоку, а також до радіаційного випромінювання. Крім того, середній інтелект здорових дітей у хворих на шизофренію батьків вище, ніж популяційний для аналогічних вікових груп. Ймовірно, в основі шизофренії лежить шізотіп - носій маркерів шізотаксіі, який, будучи нейтральним інтегративним дефектом, проявляється під впливом факторів середовища як патологічний процес. Одним з маркерів шізотаксіі є порушення повільних рухів очей при спостереженні маятника, а також особливі форми викликаних потенціалів головного мозку.

(Б) Конституціональні фактори беруть участь у формуванні ступеня вираженості і реактивності процесу. Так, у жінок і чоловіків-гінекоморфов шизофренія протікає більш сприятливо і з тенденцією до періодичності, у віці після 40 років перебіг хвороби також більш сприятливо. У чоловіків астенічної конституції захворювання протікає частіше безперервно, а у жінок пікнічной конституції частіше періодично. Однак сама конституція не визначає схильність хвороби. Морфологічні дисплазії зазвичай свідчать про можливу атипії процесу, і такі пацієнти гірше піддаються лікуванню.

(В) Згідно нейрогенетичному теоріям, продуктивна симптоматика хвороби обумовлена дисфункцією системи хвостатого ядра мозку, лімбічної системи. Виявляються неузгодженість в роботі півкуль, дисфункція лобово-мозочкових зв`язків. На КТ можна виявити розширення передніх і бічних рогів шлуночкової системи. При ядерних формах хвороби на ЕЕГ знижений вольтаж з лобових відведень.

(Г) Швидше історичний інтерес мають спроби пов`язати шизофренію з інфекційної (стрептокок, стафілокок, туберкульоз, кишкова паличка) і вірусної (повільні інфекції) патологією. Однак у хворих на шизофренію існує виразне спотворення в імунних відповідях при розвитку інфекційної патології.

(Д) Біохімічні дослідження пов`язали шизофренію з надлишком допаміну. Блокування допаміну при продуктивної симптоматикою нейролептиками сприяє релаксації пацієнта. Однак при дефекті відзначається дефіцит не тільки допаміну, а й інших нейрогормонов (норадреналіну, серотоніну), а при продуктивної симптоматикою збільшується не тільки кількість допаміну, але і холіцістокініна, соматостатину, вазопресину. Різноманітні зміни відзначаються у вуглеводному, білковому обмінах, а також в обміні ліпопротеїдів. Непрямими свідоцтвами порушень обміну при шизофренії є присутність специфічного запаху при ядерних формах хвороби, хондролізіса (руйнування і деформація при дефекті хрящів вушної раковини), більш раннє статеве дозрівання при швидкому наростанні втрати лібідо.

(Е) Теорії психології пояснюють розвиток хвороби з точки зору пожвавлення архаїчного (палеолітичного, міфопоетичного) мислення, впливу депривационной ситуації, селективно розщепленої інформації, яка викликає семантичну афазію. Патопсихологи виявляють у пацієнтів: а) різноплановість і амбівалентність суджень, б) егоцентричних фіксацію, при якій судження здійснюються на підставі власних мотивів, в) «латентні» ознаки в судженнях.

(Ж) Психоаналітичні теорії пояснюють захворювання подіями дитинства: впливом шизофреногенная, емоційно холодної і жорстокої матері, ситуацією емоційної дисоціації в сім`ї, фіксацією або регресом на нарцисизм або прихованої гомосексуальностью.

(3) Екологічні теорії пояснюють факт переважного народження хворих на шизофренію в холодну пору року впливом пренатального дефіциту вітамінів, мутагенного впливу в період весняного зачаття дитини.

(І) Еволюційні теорії розглядають генез шизофренії в рамках еволюційного процесу або як «плату» за збільшення середнього інтелекту популяції і технологічний прогрес, або як «прихований потенціал» прогресу, який поки не знайшов своєї ніші. Біологічної моделлю хвороби вважається реакція застигання-втечі. Пацієнти, які страждають на хворобу, мають ряд селективних переваг, вони більш стійкі до радіаційного, больового, температурному шоку. Середній інтелект здорових дітей у батьків, які страждають на шизофренію, вище.

симптоми Шизофрении

Для діагностичної групи в цілому характерно поєднання розладів мислення, сприйняття і емоційно-вольових порушень, які тривають не менше місяця, проте більш точний діагноз може бути встановлений лише на протязі 6 міс. спостережень. Зазвичай на першому етапі ставиться діагноз гострого транзиторного психотичного розладу з симптомами шизофренії або шізофреноподобоного розлади.

Стадії захворювання: ініціальна, манифестная, ремісія, повторний психоз, дефіцітарная. У 10% випадків може бути спонтанний вихід і тривала (до 10 років ремісія). Причини відмінностей в прогнозі переважно ендогенні. Зокрема, прогноз краще у жінок, при Пікнічної статури, високий інтелект, життя в повній сім`ї, а також при короткому (менше 1 міс.) Инициальном періоді, короткому манифестном періоді (менше 2 тижнів), відсутність аномального преморбідного фону, відсутності дисплазій, низької резистентності до психотропних засобів.

За Е. Блейлер до осьовим розладів шизофренії відносяться розлади мислення (розірваність, резонерство, паралогичность, аутизм, символічне мислення, звуження понять і мантизм, персеверация і бідність думок) і специфічні емоційно-вольові розлади (отупіння афекту, холодність, паратімія, гіпертрофія емоцій, амбівалентність і амбітендентность, апатія і абулія). М. Блейлер вважав, що осьові розлади повинні бути окреслені наявністю маніфестних проявів, відсутністю синдромів екзогенного типу реакцій (аменция, делірій, кількісні зміни свідомості, напади, амнезія), присутністю розірваності мислення, розщеплення в сфері емоцій, міміки, моторики, деперсоналізації, психічних автоматизмів, кататонії і галюцинацій. В. Майер-Гросс до первинних симптомів відносив розлади мислення, пасивність з почуттям впливу, первинний марення з ідеями відносини, емоційне сплощення, звучання думок і кататонічна поведінка.

Найбільше визнання в діагностиці знайшли симптоми першого рангу по К. Шнайдеру, до яких відносяться: звучання власних думок, слухові суперечливі і взаємовиключні галюцинації, слухові коментують галюцинації, соматичні галюцинації, вплив на думки, вплив на почуття, вплив на спонукання, дії на вчинки, симптом відкритості думок, шперрунгі і маячний сприйняття, близьке до гострого почуттєвого марення. До симптомів другого рангу ставляться кататонія, патологічна експресія в мові, емоціях і переживаннях. Велика частина з цих симптомів враховується і в сучасній класифікації завдяки Міжнародному дослідженню шизофренії в 9 країнах.

Згідно МКБ 10 повинен відзначатися хоча б один з таких ознак:

• 1. «Ехо думок» (звучання власних думок), вкладання або відібрання думок, відкритість думок.
• 2. Бред впливу, моторний, сенсорний, ідеаторний автоматизми, маячний сприйняття. Таке поєднання в вітчизняної психіатрії позначається як синдром Кандинського - Клерамбо.
• 3. Слухові коментують справжні і псевдогалюцинації і соматичні галюцинації.
• 4. Маячні ідеї, які культурально неадекватні, безглузді і грандіозні за змістом.

Або хоча б два з наступних ознак:

• 1. Хронічні (понад місяць) галюцинації з маренням, але без вираженого афекту.
• 2. Неологізми, шперрунгі, розірваність мови.
• 3. Кататонічне поведінку.
• 4. Негативні симптоми, в тому числі апатія, абулія, збіднення мови, емоційна неадекватність, в тому числі холодність.
• 5. Якісні зміни поведінки з втратою інтересів, нецілеспрямованістю, аутизмом.

Прогноз при шизофренії залежить від комплексу факторів, які перераховані в таблиці.

Фактори прогнозу при шизофренії

Перебіг шизофренії може бути встановлено вже в періоді маніфесту, однак більш точно - після третього нападу. При тенденції до ремісій хорошої якості, напади зазвичай поліморфні, включають афект тривоги, страху. виділяють безперервне Протягом, під яким мається на увазі відсутність ремісії протягом більше року, епізодичне з наростаючим дефектом, коли між психотичними епізодами прогредиентное (безперервно) наростає негативна симптоматика, епізодичне зі стабільним дефектом, коли між психотичними епізодами відзначається стійка негативна симптоматика. Епізодичне протягом відповідає прийнятій у вітчизняній психіатрії симптоматиці приступообразного течії. Епізодичне ремитирующее, коли відзначаються повні ремісії між епізодами. Цей варіант перебігу відповідає прийнятій у вітчизняній психіатрії симптоматиці періодичного перебігу. Після нападу можлива також неповна ремісія. Раніше у вітчизняній психіатрії даному поняттю відповідали ремісії «В» і «С» по М.Я. Серейского, при яких в клініці ремісії виявляються розлади поведінки, порушення афекту, інкапсульована клініка психозу або невротична симптоматика. повна ремісія відповідає ремісії «А» по М.Я. Серейского.

Стійка негативна симптоматика в період ремісії (дефект) включає в своїй клініці стерті симптоми продуктивної симптоматики (інкапсуляція), розлади поведінки, знижене настрій на тлі апатико-абулического синдрому, втрату комунікацій, зниження енергетичного потенціалу, аутизм і відгородженості, втрату розуміння, інстинктивний регрес.

У дитячому віці досить точно даний діагноз може бути поставлений лише після 2 років, з 2 до 10 років переважають ядерні форми, які проявляються в дещо іншій формі. Параноїдні форми описані з віку 9 років. Характерними симптомами шизофренії дитячого віку є регрес, зокрема регрес мови, поведінки (симптом манежній, балетної ходьби, вибір неігрових предметів, неофобия), емоційно-вольові розлади і затримка розвитку. Як еквівалентів марення виступають надцінні страхи, бредоподобние фантазії.

Параноидная (F20.0).

Преморбідний фон часто без особливостей. Ініціальний період короткий - від кількох днів до кількох місяців. У клініці цього періоду - симптоми тривоги, розгубленості, окремі галюцинаторні включення (оклики), порушення концентрації уваги. Початок може бути також за типом реактивного Параноїд або гострого почуттєвого марення, який спочатку розглядається як гостре транзиторне психотичний розлад з симптомами шизофренії або шізофреноподобное. Маніфестний період у віці від 16 до 45 років.

Варіантами параноидной шизофренії є: парафренний з симптоматикою переважно систематизованої парафреніі- ипохондрический варіант, в якому марення зараження чітко пов`язаний зі змістом слухових, нюхових, соматичних галлюцінацій- галюцинаторно-параноїдний варіант, що протікає з синдромом Кандинського - Клерамбо. Особливими варіантами параноидной шизофренії є афективно-маячні варіанти, характерні для ремиттирующего течії. До них відносяться депресивно-параноїдний і експансивно-параноїдний варіанти. Депресивно-параноїдний варіант починається зазвичай як іпохондричний марення, який наростає до ступеня громадности, депресивний афект є вторинним. Експансивно-параноїдний варіант протікає з клінікою експансивної парафрении, проте експансія триває менше, ніж ідеї величі. Класична параноидная шизофренія супроводжується политематическим маренням, в якому важко розділити ідеї переслідування, відносини, значення.

При параноидной шизофренії можливі всі варіанти перебігу (безперервне, епізодичне і ремиттирующее), а негативні порушення в період ремісії включають в себе загострення характерологічних рис, фіксацію апатико-абулического симптоматики, «инкапсуляцию», при якій окремі симптоми галюцинацій і марення виявляються в клініці ремісії.

Клінічний приклад: пацієнт О., 33 роки. У преморбиде без особливостей. Після закінчення школи і служби в армії вступив і успішно закінчив юридичний інститут, працював слідчим в приморському місті. Відрізнявся службовим завзяттям і високо оцінював увагу начальства. Одружений і має дитину. У період активної роботи з розслідування банального побутового правопорушення зауважив, що за ним стежать в туалеті і в ванній. Коли він купається, «пускають спеціальні гази», від яких він засинав, і під цим приводом крадуть службову документацію. Намагаючись пов`язати події, зрозумів, що це вигідно одному з начальників для того, щоб приховати свої «справи».

діагностика

У маніфестом періоді і подальшому перебігу хвороби характерні:

1. Бред переслідування, відносини, значення, високого походження, особливого призначення або безглуздий марення ревнощів, марення впливу.

2. Слухові істинні і псевдогалюцинації коментує, суперечливого, який засуджує і імперативного характеру

3. Нюхові, смакові і соматичні, в тому числі сексуальні, галюцинації.

Класична логіка розвитку марення, описана V. Magnan, відповідає послідовності: паранойяльний (монотематический марення без галюцинацій) - параноїдний (політематичний маячня з приєднанням слухових галюцинацій) - парафренний. Однак ця логіка не завжди відзначається, можливий розвиток гострої парафрении і відсутність паранойяльного етапу.

Диференціальна діагностика

На перших етапах доводиться диференціювати з гострими транзиторними психотичними розладами, а далі - з хронічними маячними і шізоаффектівнимі розладами, а також органічними маренням.

діагностика

У структурі гебефренного синдрому виявляються:

1. Двигательно-вольові зміни у вигляді гримасничанья, придуркуватих, регресу інстинктів, невмотивованої ейфорії, безцільності і цілеспрямовано.

2. Емоційна неадекватність.

3. Формальні паралогіческіе розлади мислення - резонерство і розірваність.

4. Нерозгорнуті марення і галюцинації, які не виступають на перший план і носять характер включень.

Перебіг частіше безперервне або епізодичне з наростаючим дефектом. У структурі дефекту формування дісоціальних і шизоїдні рис особистості.

Диференціальна діагностика

Гебефреніческую шизофренію слід диференціювати з пухлинами лобових часток і деменціями при хворобі Піка і Гентингтона. при пухлинах можна виявити загальномозкові симптоматику, зміни на очному дні, ЕЕГ і КТ. хвороба Піка відзначається в значно більш пізньому віці, а при хвороби Гентингтона специфічним є гіперкінез мислення, міміки, жесту, пози. На КТ у хворих на шизофренію, які тривалий час приймали нейролептики, можуть бути зміни, аналогічні хвороби Гентингтона.

терапія

Лікування включає застосування інсулінотерапії, гіпервітамінной терапії, транквілізаторів і великих нейролептиків (аміназин, мажептіл, триседил, галоперидол, зепрекса, рисполепта в дозах близько 4 мг на добу). Підтримуюча терапія здійснюється комбінаціями нейролептиків-пролонгованої і карбонату літію, які дозволяють контролювати імпульси, зокрема агресії.

Кататонічна (F20.2).

Преморбідний фон характеризується шизоїдні розладом особистості, хоча можливий розвиток і на преморбидно не зміна тлі. У инициальном періоді депресивні епізоди, симплекс-синдром з відгородженості, втратою ініціативи та інтересів. Маніфестація імовірна за типом гострого реактивного ступору, після черепно-мозкових травм, грипу, хоча частіше психоз розвивається без видимих причин.

Класична кататонічна шизофренія протікає у вигляді люцидной кататонії, кататоно-параноїдних станів і онейроидной кататонії, а також фебрильною кататонії. Руховий компонент при кататонії виражається у формі ступору і збудження. В даний час класична кататонія змінилася мікрокататоніческімі станами.

кататонічний ступор включає мутизм, негативізм, каталепсію, ригідність, застигання, автоматичну подчиняемость. Зазвичай в ступорі відзначається симптом Павлова (Пацієнт відповідає на шепотную мова, але не реагує на звичайну мову), симптом зубчастого колеса (При згинанні і розгинанні руки спостерігаються толчкообразное опір), симптом повітряної подушки (Голова залишається піднятої після прибирання подушки), симптом капюшона (Пацієнт прагне ховатися з головою або накриває голову одягом).

кататонічне збудження протікає з явищами хаотичності, не цілеспрямовано, персеверациями і розірваність мислення. Вся клініка може бути виражена або в зміні збудження і ступору, або у формі повторних ступор (збуджень).

при люцидной кататонії відзначається чисто руховий психоз, і за фасадом рухових розладів не відзначається будь-яких продуктивних порушень. Кататоно-параноїдний варіант передбачає, що за кататонією криється маячня. Часто такі продуктивні порушення можна побічно виявити в результаті спостереження за мімікою пацієнта: він переводить погляд, змінюється мімічне вираз незалежно від контексту питань лікаря. при онейроидной кататонії за фасадом кататонії відзначається наплив фантастичних зорових образів космічного, апокаліптичного характеру. Пацієнт відвідує інші світи, рай і пекло. Амнезія після виходу з цього стану відсутня. фебрильна кататонія як варіант кататонической шизофренії визнається лише деякими психіатрами, більшість вважає, що приєднання температури до ступору обумовлено якої додаткової соматичною патологією, або нерозпізнаним стовбуровим енцефалітом, або злоякісного нейролептичного синдрому. У клініці існують розбіжності в частоті пульсу і величиною температури, з`являється петехіальний висип на нижніх кінцівках, на слизовій губ - Сєров плівка, м`язовий тонус поступово підвищується.

До ознак мікрокататоніі відносяться підвищений тонус м`язів плечового пояса, підвищення активності оральної зони, стереотипізація міміки, пози, жесту, ходи, мовні стереотипії, мутизм, стереотипна гра пальцями рук, гіпокінезія пози, знижена рухливість кисті рук при підвищенні активності пальців, відсутність миготіння. Іноді кататонический ступор проявляється тільки в формі мутизма.

Можливі всі варіанти перебігу. Дефект виражається зазвичай в апатико-абулического станах.

Клінічний приклад: Пацієнт П., 28 років. У преморбиде активний і живий. Після закінчення сільськогосподарського інституту був розподілений в розпорядження лісового господарства, одружився. Протягом року дружина помітила зміни поведінки: став замкнутим, відповідав коротко на питання. Одного разу вчасно не повернувся з роботи, дружина виявила, що він сидить на лавці - він безглуздо дивився в простір і не відповідав на питання. У відділенні, будучи представленим сам собі, дивиться в простір, пручається зміни пози. Каталепсія відсутня. Мутизм і негативізм залишаються стійкими і єдиними симптомами протягом наступних двох тижнів. Після призначення невеликих доз нейролептиків (рисперидону та галоперидолу) вийшов зі ступору. Свій стан пояснити не міг, «не знав, як говорити», «не хотілося відповідати на питання». Протягом двох років жодних психопатологічних розладів не було, продовжував працювати. Знову захворів гостро і без видимих причин. З`явилися прискорена і розірвана мова, психомоторне збудження, яке змінилося ступором. Однак в клініці ступору, поряд з мутизмом і негативізмом, відзначалася каталепсії. На вокзалі стояв мовчки в центрі залу протягом декількох годин, настільки незвичайна поведінка було помічено міліцією, був доставлений в клініку. Вихід зі ступору був більш тривалим.

діагностика

Діагноз заснований на виявленні:

1) ступору;

2) хаотичного, нецілеспрямованого збудження;

3) каталепсії і негативізму;

4) ригідності;

5) подчиняемости і стереотипії (персевераціі).

Диференціальна діагностика

Слід відрізняти кататонічну шизофренію від органічних кататонических розладів в результаті епілепсії, системних захворювань, пухлин, енцефалітів, від депресивного ступору.

при органічної кататонії помітна атипичность рухових розладів. Наприклад, на тлі каталепсії - тремор пальців рук, хореоатетоїдні руху, різниця симптомів ригідності і каталепсії на верхніх і нижніх кінцівках, м`язова гіпотонія. Дані КТ, ЕЕГ і неврологічного огляду допомагають уточнити діагноз.

діагностика

Діагноз заснований на виявленні:

1) епізоду шизофренічного психозу в анамнезі;

2) депресивної симптоматики, що поєднується з негативними симптомами шизофренії.

Диференціальна діагностика

При початку захворювання після 50 років необхідно диференціювати зазначені розлади з ініціальним періодом хвороби Ал