Пошкодження стравоходу

зміст

1. Що таке Пошкодження стравоходу -
2. Патогенез (що відбувається?) Під час Пошкодження стравоходу
3. Симптоми Пошкодження стравоходу
4. Діагностика Пошкодження стравоходу
5. Лікування Пошкодження стравоходу

Що таке Пошкодження стравоходу -

Необхідність знання абдомінальними хірургами основ діагности­-ки і хірургічного лікування ушкоджень стравоходу зумовлена тим, що іноді вони виникають при наданні анестезіологічних і реанімаційному­-них посібників хворим з гострою хірургічною патологією органів брюш­-ної порожнини і хірург повинен вміти не тільки розпізнати цей важкий ос­-ложненіем, але і своєчасно надати кваліфіковану допомогу. Чи не­-травматичні (спонтанні) розриви, що локалізуються в наддіафрагмальной і абдомінальному відділах стравоходу, мають симптоматику, весь­-ма схожу з гострими захворюваннями органів черевної порожнини. Крім того, до хірурга за допомогою можуть звернутися постраждалі з хімічним опіком стравоходу і шлунка.

Патогенез (що відбувається?) Під час Пошкодження стравоходу

Перебіг патологічного процесу залежить від виду пошкодження, його локалізації, ступеня пошкодження клітковини, що оточує стравохід.

Непроникаючі механічні та хімічні ушкодження стінки пі­-щевода супроводжуються локальним езофагітом, через 6-12 годин до нього приєднується серозний параезофагіт, який тримається в течію не­-скількох днів.

Гнійні ускладнення при непроникаючих пошкодженнях виникають рідко. Глибокі рани й опіки II ступеня покриваються фібрином, мо­-гут утворитися плоскі виразки, які потім епітелізіруются.

Загальний стан хворих практично не страждає. Протягом тижня може спостерігатися субфебрильна температура, в аналізах крові - лей­-коцітоз. Якщо хворий обмежує себе в прийомі їжі і води і не напів­-чає інфузійну терапію, у нього спостерігається олігурія, затримка стільця. До кінця тижня всі патологічні явища зникають.

Перфорації, розриви і опіки з некрозом всієї стінки стравоходу шви­-ро призводять до виникнення гнійного процесу в середостінні, порожнини серцевої сорочки і плевральної порожнини.

Відео: Пошкодження стравоходу рибної кісткою. езофагоскопія

При наявності навіть невеликого дефекту стінки через нього в клітковину середостіння при кожному мимовільному глотці спрямовується повітря і слина, в якій є велика кількість сапрофітної мікробної флори порожнини рота, зокрема - неклостридіальні анаероби. Уже в перші години виникає і швидко наростає набряк і емфізема околопіщевод­-ної клітковини.

Особливо великої і різко вираженою емфізема буває у випадках перфорації стравоходу фіброволоконний ендоскопічними приладу­-ми, коли в процесі цього дослідження для розправлення складок слизу­-стій оболонки стравоходу виробляють інсуфляцію повітря. Емфізема і набряк при цьому можуть здавити просвіт стравоходу і відтіснити трахею КПЕР­-ді, а в ряді випадків - навіть викликати розрив медіастинальної плеври.

Відео: Олена Малишева. стравохід Баррета

Спонтанний розрив стравоходу має особливий механізм виникнення і розвитку. Більше 80% спонтанних розривів відбувається у чоловіків в віз­-расте 50-60 років. розрізняють істинно спонтанний розрив (Синдром Берхава), коли не вдається виявити будь-якої сприяє фактор і після-блювотний розрив, назва якого пояснює і безпосередню причи­-ну його виникнення. Однак переважна більшість авторів вва­-ють, що фактор різкого підвищення внутріпіщеводного тиску при­ сутствует при будь-якому вигляді таких розривів.

Надається значення передували змінам стінок стравоходу (езофагіт), грижі стравохідного отвору діафрагми, недостатності кардії.

Найчастіше спонтанні (послервотние) розриви стравоходу наблюда­-ються у осіб, які перебувають в стані алкогольного сп`яніння і стремено­-трудящих довільно стримати блювоту. У нормальних умовах при блювоті виникає різке скорочення м`язової оболонки шлунка, м`язів Діафен­-рагми і черевного преса, і одночасно відбувається розкриття обох стравохідних сфінктерів - і нижнього, і верхнього. Якщо довільними зусиллями глоткової-стравохідний сфінктер буде закритий, блювотні маси під великим тиском спрямовуються в стравохід і його стінка рветься в поздовжньому напрямку і в найбільш слабкому місці - по лівій стінці над діафрагмою. Дискоординация роботи глоткової-стравохідного та стравохідно-шлункового переходів може бути наслідком деяких заболева­-ний ЦНС, що, судячи з даних літератури, також призводить до возникнове­-ню спонтанних розривів стравоходу.

Іноді спостерігається перехід поздовжнього розриву з наддіафрагмальной і абдомінального відділів стравоходу на кардіальний відділ шлунка, що дає підставу деяким авторам ототожнювати такий механізм спонтанного розриву стравоходу з механізмом синдрому Меллорі-Вейсса. Дійсно, останній можна розглядати як неповний розрив кардіального відділу шлунку, що переходить іноді і на абдомінальний відділ стравоходу. Однак на відміну від розриву Меллорі-Вейсса, при кото­-ром відразу розривається слизова оболонка кардіального відділу, міцно фіксована тут до підслизовому шару, в абдомінальному відділі пі­-щевода підслизовий шар і слизова оболонка мобільніші і тут частіше відбувається пошкодження м`язової оболонки. Якщо при цьому слизу­-зграя оболонка залишається цілою, мова йде про рідко зустрічається патолого­-гии - інтрамурал`ной расслаивающей гематоми стравоходу.

Через 6-8 годин на краях дефекту стравоходу вже чітко виявляються ознаки гнійного запалення. Краї імбібована кров`ю перфора­-ційного отвори покриті нальотом фібрину, гістологічно визначаються­-ється лейкоцитарна інфільтрація, що розповсюджується на навколишню клітковину. Помилковий хід в клітковині середостіння, що утворився в ре­-док просування інструменту в момент перфорації, заповнюється фібринозним ексудатом, в який при ковтки додається слина і ча­-стічкі їжі. Якщо при цьому була пошкоджена і медіастінічная плевра, з`являється плевральнийвипіт фібринозно-гнійного характеру (метушні­-кає пиопневмоторакс).

Через 12-24 години краю дефекту стравоходу набуває брудно-сірий вигляд, в окружності дефекту з`являються множинні поверхневі виразки слизової оболонки. Гістологічно в стіні стравоходу і в навколишнє­-щей клітковині прогресують ознаки флегмонозного запалення. При розривах нижнегрудного відділу стравоходу, в тому числі при спонтанних розривах, до цього часу є чітка реакція діафрагмальної очеревини у вигляді фібринозних накладень, під час лапаротомії пальпаторно вже можна визначити інфільтрацію цієї зони. Ця локалізація розриву завжди супроводжується викидом шлункового вмісту в сере­-достеніе і плевральну порожнину, що призводить до швидкого наростання інтоксикації і без хірургічного лікування всі хворі гинуть.

Відео: Рак стравоходу - esophageal carcinoma.avi

Дані фізикального обстеження (тахікардія, гіпотонія, наявність газу і рідини в плевральній порожнині), а також подальший перебіг пато­-логічного процесу (гіпертермія, наростання інтоксикації) НЕ позво­-ляють провести диференційний діагноз розриву стравоходу з блешні­-ством перерахованих вище захворювань. Разом з тим детально зібраний­-ний анамнез (блювота при спонтанному розриві, ендоскопічні та інші ма­-ніпуляціі, вказівка на наявність стороннього тіла) дає можливість запо­-дозрілому травму стравоходу. Ця підозра відкидається або підтверджує­-ся після рентгенологічного дослідження.

Розрив нижньої третини грудного та черевного відділів стравоходу супроводжується симптоматикою, яка схожа з клінічною картиною перфорації полого органу черевної порожнини, зокрема, з проривної гастродуоденальної виразкою. Диференціальну діагностику при розривах цієї локалізації доводиться проводити з гострим панкреатитом, нару­-ням мезентеріал`ного кровообігу.

З іншого боку, поява емфіземи м`яких тканин шиї після фі­-зической навантаження, кашлю, неспокійного поведінки під час ендоскопії­-чеського дослідження не є патогномонічним ознакою розриву стравоходу. У таких випадках тільки рентгеноконтрастное дослідження мо­-же встановити правильний діагноз. Відсутність затікання контрастної речовини за межі стінок стравоходу і ознак важкої інтоксикації говорять на користь спонтанної емфіземи середостіння.

Певні труднощі при рентгенологічному дослідженні перед­-ставлять диференціальна діагностика гострого медіастиніту, що виник внаслідок травми стравоходу і хронічного склерозуючого Медіастиніт­-ту. склерозуючий медиастинит є результатом хронічної неспец­-фіческой пневмонії та інших тривалих запальних процесів в груд­-ної порожнини та середостінні. Він характеризується дифузним ущільненням тіні середостіння, на тлі якого можуть визначатися вогнища кальцинозу.

У частини хворих, які перенесли в минулому перфорацію стравоходу при бужи-ровании, в середостінні протягом багатьох років можуть зберігатися сліди контрастної речовини. Ці осередки кальцинозу і сліди «старого» контрастної речовини в средосте­-ванні легко сплутати з затікання контрастної речовини при перфорації стравоходу, якщо не звернути на них уваги при оглядовому рентгенологічному дослідженні, ще до контрастування стравоходу.

Лікування Пошкодження стравоходу

Непроникаючі пошкодження стравоходу підлягають консервативному лікуванню. Необхідність в госпіталізації та проведенні консервативної терапії виникає при виявленні під час рентгенологічного дослі­-нання або езофагоскопії глибоких саден слизової оболонки і підслизового шару, що супроводжуються набряком навколостравоходну клітковини. При поверхневих саднах слизової оболонки без реакції околопі­-щеводной клітковини хворі можуть перебувати на амбулаторному лікуванні. Їм необхідно рекомендувати щадну дієту в теплому вигляді, вимірювання температури тіла і негайне звернення до лікаря при появі або посиленні болю при ковтанні, при появі дисфагії, ознобу, вище­-ня температури тіла.

Відео: Рак стравоходу зйомка операції

Консервативне лікування непроникаючих ушкоджень стравоходу еф­-фективно в переважній більшості випадків. Однак у 1,5-2 % біль­-них в навколостравоходну клітковині через 5-6 діб може сформуватися абсцес, що вимагає оперативного втручання.

Перфорація стравоходу стороннім тілом завжди супроводжується запаленням навколостравоходну клітковини. Це запалення в перші години і добу після перфорації обмежена невеликою зоною, прилеглої до стінки стравоходу, і інтенсивна антибактеріальна терапія, розпочата в першу добу, призводить в більшості спостережень до одужання. за­-Казань до дренування відокремленого абсцесу, що виникає на тлі антибактеріальної терапії, виникають в 5-8 % спостережень.

Перебування чужорідного тіла в просвіті стравоходу більше доби при­-водить до інфікування цієї зони і перфорація стравоходу в таких умо­-вах викликає масивну інфікування навколостравоходну клітковини, часто неклостридиальной анаеробної флорою. Існування протягом доби і більше нелеченного гнійного вогнища в клітковині шиї або средосте­-ня стає надзвичайно небезпечним для життя хворого, незважаючи на невеликі розміри пошкодження пищеводной стінки. спроби консерва­-тивного лікування такого роду пошкоджень помилкові, так як при Промед­-лення з хірургічним втручанням розвивається дифузний медиастинит, іноді закінчується смертю хворого, незважаючи на підпри­-нятое в подальшому адекватне дренування гнійного вогнища.

Таким чином, хірургічного лікування підлягають всі хворі, якщо чужорідне тіло знаходилося в просвіті стравоходу більше доби.

Інструментальні та спонтанні р