Дивертикули нижньої третини стравоходу

зміст

1. Що таке дивертикули нижньої третини стравоходу -
2. Що провокує / Причини Дивертикул нижньої третини стравоходу
3. Симптоми Дивертикул нижньої третини стравоходу
4. Лікування Дивертикул нижньої третини стравоходу

Що таке дивертикули нижньої третини стравоходу -

Дивертикули стравоходу локалізуються біля ампули стравоходу, хоча іноді вони можуть розташовуватися трохи вище або нижче її. За своєю поширеністю епіфренальние дивертикули займають проміжне положення між біфуркаційних і ценкеровський. Як свідчать результати зведеної статистики, вони зустрічаються в 9-39% випадків від усіх дивертикулів стравоходу. Дівертікули нижньої третини стравоходу виявляються частіше у чоловіків, ніж у жінок.

Як правило, мішкоподібні випинання стравоходу подібної локалізації бувають поодинокими. Із захворювань стравоходу, з якими поєднуються епіфренальние дивертикули, слід назвати ахалазію кардії і грижу стравохідного отвору діафрагми, ускладнену рефлюкс-езофагітом і пептическим звуженням (так звані престенотіческіе епіфренальние дивертикули).

Що провокує / Причини Дивертикул нижньої третини стравоходу

За своїм механізмом розвитку кишені нижньої третини стравоходу відносяться до пульсіонним. Їх походження тісно пов`язаний з підвищеним внутріпіщеводного тиском на стінки органа, і без того дегенеративно-змінені через згаданих захворювань. Не в силах тривалий час протидіяти надмірного тиску, один з найбільш слабких ділянок стравоходу пролабирует в сторону середостіння, і це випинання під впливом того ж фактора поступово збільшується в розмірах. Цілком можливо, що привертає до розвитку таких дивертикулів моментом може бути вроджена слабкість м`язової оболонки стравоходу.

Епіфренальние дивертикули виникають в місці входження в стравохід нервів і живлять його судин.

Таким чином, в патогенезі справжнього захворювання важливе значення належить дегенеративно-запальних змін м`язової оболонки стравоходу, а також підвищення внутріпіщеводного тиску.

Симптоми Дивертикул нижньої третини стравоходу

У значному відсотку випадків епіфренальние дивертикули не дають практично ніяких зовнішніх проявів і є випадковою рентгенологічної знахідкою. У решти хворих спостерігаються ті чи інші симптоми, пояснити які наявністю тільки дивертикулита часто не представляється можливим. це відчуття "кола" за грудиною, тупий біль і затримка їжі у мечоподібного відростка, відрижка, аерофагія я, епігастралгія і ін. В таких випадках слід пам`ятати, що епіфренальние кишені, як правило, асоціюються з идиопатическими езофагеальнимі дискинезиями, ахалазії кардії, грижею стравохідного отвору діафрагми, і активно шукати ці останні. Дивертикули значних розмірів здатні викликати езофагеальна компресію, зовнішніми ознаками якої є дисфагія, загрудінні болю і пищеводная блювота. Іноді виникають серцебиття, задишка, кардіалгії, бронхоспазм. По всій видимості, в механізмі їх розвитку основну роль грають патологічний вісцеро-вісцеральний рефлекс. Дренування порожнини дивертикула призводить до зникнення вищеописаної симптоматики.

Відео: Ахалазія кардії. Відеосистема EVIS Exera II

Перебіг і ускладнення епіфренальние дивертикулів. Як правило, епіфренальние дивертикули характеризуються відносно сприятливим перебігом і порівняно повільно збільшуються в розмірах. Ускладненнями справжнього захворювання є рецидивні пневмонії, абсцеси легкого, бронхіальна астма, плеврит, які пов`язані в першу чергу з нічними регургітація і аспіраціями застійного вмісту порожнини дивертикула. Приєднання дивертикулита загрожує небезпекою розвитку кровотечі, іноді масивного, а також перфорації і медіастиніту. Нерідко епіфренальние дивертикули стравоходу є причиною виникнення стенокардії і різноманітних порушень ритму серця. Можливо злоякісне їх переродження. Описані випадки розвитку ракової пухлини на дні епіфренальние дивертикулу, яка в свою чергу ускладнилася масивною кровотечею з летальним результатом.

Лікування Дивертикул нижньої третини стравоходу

Медикаментозне леченіетакіх хворих повинно бути направлено на уповільнення темпів зростання дивертикула і профілактику його ускладнень. У цьому плані необхідно по можливості усунути або хоча б нівелювати супутні захворювання стравоходу, здатні викликати дегенеративні зміни його стінки і підвищити внутріпіщеводного тиск (идиопа-тичні дискінезії, ахалазія кардії, рефлюкс-езофагіт).

Попередити розвиток деяких ускладнень вдається за допомогою призначення відповідної дієти (пищеводная дієта) і періодичної санації порожнини дивертикула.

• хірургічне лікування

Вибір методу лікування стравохідних дивертикулів залежить від їх локалізації, розміру, особливостей клінічного перебігу, наявності різних ускладнень.

При невеликих розмірах глоткової-стравохідного дивертикула (I стадії) показано медикаментозне лікування. При II і особливо III стадії розвитку хвороби, при наявності вираженої дисфагії, застої харчових мас в порожнині дивертикула, що супроводжуються явищами дивертикулита, показано оперативне лікування, яке дає у переважної більшості хворих повне вилікування.

Відео: стентоване стравоходу після гастректомія з резекцією нижньої третини стравоходу

Операцію виконують з шийного доступу. Розріз проводять в місці проекції переднього краю лівої грудиноключично-сосцевід-ної м`язи. Мобілізують ліву частку щитовидної залози, відводячи її медіально, а судинно-нервовий пучок - латерально. Дивертикул ретельно виділяють з навколишніх тканин до шийки. Найбільш радикальною операцією є дівертікулектомія. При цьому прошивають шийку дивертикула кетгутовим швом на атравматіческоі голці або за допомогою зшивачів (усл-25, укл-40), дивертикул видаляють. Після цього дефект в м`язовій оболонці стравоходу вшивають окремими нерассасива-ющимися швами.

Менш радикальними втручаннями є дивертикули-Пекс і інвагінація дивертикула в просвіт стравоходу з подальшим зміцненням його м`язової оболонки окремими швами. Подібні операції застосовують частіше при невеликих розмірах дивертикула, високий ризик хірургічного втручання.

Відео: Резекція стравоходу при виразковій стриктуре

В останні роки в зарубіжній літературі з`явилися повідомлення про важливу роль ахалазії перстнеглоточной частини нижнього констриктора глотки і спазму верхнього відділу стравоходу у виникненні стравохідно-глоткових дивертикулів. На підставі цього було запропоновано перетинати цю частину м`язи з одночасною дівертікулектоміей. Крім того, деякі хірурги застосовують подовжню субдівертікулярную міотомія протягом 3-4 см для усунення спазму. Мабуть, в ряді випадків подібна тактика є цілком обґрунтованою.

У зв`язку з тим що епібронхіальние дивертикули за своєю пріродеявляются тракційними, добре опорожняютсяот потрапила в їх просвіт їжі і рідко досягають великих розмірів, найбільш доцільно при даному захворюванні консервативне лікування. При вираженій клінічній симптоматиці (перш за все дисфагии), безуспішності медикаментозного лікування, розвитку ускладнень (стравохідно-бронхіальні, стравохідно-плевральні, стравохідно-перикардіальні свищі, кровотеча, формування абсцесу в порожнині дивертикула, малігнізація) показано оперативне лікування.

Операційний доступ - правобічна торакотомія в п`ятому - шостому міжребер`ї. Оптимальний обсяг втручання - дівертікулектомія з ушиванням дефекту в м`язовій оболонці стравоходу. При невеликих розмірах дивертикула використовують його інвагінацію в просвіт стравоходу. При формуванні внутрішніх свищів виконують дівертікулектомію в поєднанні з різними операціями на сусідніх органах.

Показання до операції при епіфренальние дивертикулах (які за своєю природою частіше бувають Пульсіонние) такі ж, як і при глоткової-стравохідний дивертикулах. Необхідно відзначити, що у ряду хворих епіфренальние дивертикули поєднуються з ахалазії стравоходу, грижею стравохідного отвору діафрагми, хронічний рефлюкс-езофагітом. У зв`язку з цим з урахуванням особливостей клінічної картини захворювання та даними передопераційного інструментального дослідження виконують дівертікулектомію в поєднанні з операцією з приводу супутнього захворювання стравоходу.

Найбільш доцільним доступом в даних умовах є лівостороння торакотомія, що дозволяє виконати синхронні оперативні втручання. Оптимальний обсяг втручання - дівертікулектомія. Значно рідше використовують інвагінацію дивертикулу в просвіт стравоходу, дівертікулопексію, що запобігає потраплянню харчових мас в порожнину дивертикула. Оперативні втручання при супутніх грижах стравохідного отвору діафрагми, рефлюкс-езофагіті, ахалазії стравоходу виконують за загальноприйнятими принципами.

Прогноз при хірургічному лікуванні дивертикулів стравоходу сприятливий. Летальність за матеріалами вітчизняних і зарубіжних статистик становить в середньому 1-3%. При недостатньому висічення шийки дивертикула у ряду хворих виникають рецидиви захворювання. У разі надмірного висічення слизової оболонки стравоходу в області його шийки при виконанні дівертікулектоміі нерідко виникає набряк тканин з явищами дисфагії. Якщо під час основного етапу операції не виконується коригуючий втручання з приводу вищевказаних супутніх захворювань стравоходу, у більшості хворих зберігаються наявні до операції скарги, що може бути розцінено як неефективність хірургічного посібники. У зв`язку з цим необхідний ретельний аналіз скарг хворого, а також даних інструментального обстеження до операції, визначення оптимального обсягу планованого хірургічного втручання.