Гіпокаліємія

зміст

1. Що таке Гипокалиемия -
2. Що провокує / Причини гіпокаліємія
3. симптоми гіпокаліємія
4. діагностика гіпокаліємія
5. лікування гіпокаліємія
6. профілактика гіпокаліємія

Що таке Гипокалиемия -

гіпокаліємія - це стан, при якому концентрація калію в плазмі нижче 3,5 ммоль / л.

Гіпокаліємія викликає важкі ускладнення (наприклад, становлять загрозу для життя шлуночкові аритмії). Клінічні ознаки гіпокаліємії - гипорефлексия і кишкова непрохідність. Про порушення рівня калію швидко сигналізують зміни ЕКГ у відведенні II. При гіперкаліємії спостерігаються загострені зубці Т, а при гіпокаліємії - сплощені зубці Т і хвилі U.

Що провокує / Причини гіпокаліємія

Гіпокаліємія розвивається внаслідок

1. зменшення надходження калію з їжею,
2. його переміщення в клітини або
3. посиленого виведення.

Зниження надходження калію рідко є єдиною причиною гіпокаліємії, оскільки за рахунок реабсорбції в дистальному відділі нефрона екскреція калію з сечею може зменшуватися до 15 ммоль / добу- кількість же калію, що надходить в організм з їжею, в більшості випадків перевищує цю величину. Виняток становлять городяни з низьким рівнем життя і особи, які дотримуються особливих дієт.

Однак недостатнє надходження калію може погіршити гипокалиемию, обумовлену втратами калію через шлунково-кишкового тракту або нирки.

Одна з рідкісних причин, що призводять до гіпокаліємії, - поїдання глини (геофагія), оскільки вона пов`язує іони калію і заліза. Геофагія була раніше широко поширена серед негрів на півдні США.

Переміщення калію в клітини знижує концентрацію калію в плазмі тимчасово, не впливаючи на його загальний вміст в організмі. Незалежно від причини переміщення калію в клітини зміна його концентрації в нормі при цьому відносно мало - не більше 1 ммоль / л. Однак, як і недостатнє надходження калію з їжею, переміщення калію в клітини може посилювати гипокалиемию, обумовлену втратами калію.

Гіпокаліємію викликають метаболічний алкалоз (внаслідок перерозподілу калію і втрат через нирки і шлунково-кишкового тракту), гіперглікемія (через осмотичний діурезу), введення великих доз інсуліну при діабетичному кетоацидозі (в результаті стимуляції контртранспорта Na + / H + і опосередкованої цим активації Na +, K ± ATФази), підвищення рівня катехоламінів, призначення бета 2 адреностимуляторов (внаслідок переміщення калію в клітини і підвищення секреції інсуліну), зростання нових клітин (наприклад, при призначенні вітаміну В12 при хворобі Аддісона-Бірмера або ГМ-КСФ при нейтропенії), переливання розморожених і відмитих еритроцитів (оскільки заморожені еритроцити при зберіганні втрачають до половини калію).

Гіпокаліємія також спостерігається при сімейному гипокалиемических періодичному паралічі - рідкісному захворюванні, яке проявляється нападами м`язової слабкості або паралічу.

Потовиділення призводить до гіпокаліємії як безпосередньо, так і внаслідок викликаного гиповолемией підвищення рівня альдостерону і екскреції калію.

У нормі при обсязі стільця 100-200 мл втрати калію з ним складають 5-10 ммоль / сут.

Гіпокаліємія внаслідок втрат калію через шлунково-кишкового тракту виникає при поліпи, ВІПоми, проносі (частіше секреторному) і зловживанні проносними. Втрати вмісту шлунка при блювоті і аспірації через назогастральний зонд самі по собі не є причинами гіпокаліємії (концентрація калію в шлунковому соку складає 5-10 ммоль / л, і для виникнення дефіциту в 300-400 ммоль, який зазвичай спостерігається у подібних хворих, потрібні були б втрати в обсязі 30-80 л). До гіпокаліємії в таких випадках призводять гіповолемія і метаболічний алкалоз. Гіповолемія стимулює секрецію альдостерону, а метаболічний алкалоз призводить до бікарбонатуріі і підвищенню негативного заряду рідини в збірних трубочках (відфільтрувати бікарбонат не може повністю реабсорбироваться в проксимальних канальцях). Обидва ці механізму підвищують виведення калію з сечею.

симптоми гіпокаліємія

Симптоми гіпокаліємії різноманітні і залежать від її тяжкості. Вони зазвичай з`являються, коли концентрація калію в плазмі стає менш 3 ммоль / л. Хворі скаржаться на стомлюваність, слабкість в ногах, міалгія. У важких випадках спостерігаються парези та паралічі, порушення дихання, динамічна кишкова непрохідність. Всі ці симптоми виникають через гіперполяризації м`язових клітин. Внаслідок порушення метаболізму м`язової тканини і зменшення робочої гіперемії можливий рабдоміоліз. При гіпокаліємії внаслідок уповільнення реполяризації шлуночків виникають зміни на ЕКГ. При помірній гіпокаліємії спостерігаються сплощення або інверсія зубця Т, збільшення амплітуди зубця U, депресія сегмента ST та подовження інтервалу QT (QU), у важких випадках - подовження інтервалу PQ, розширення комплексу QRS (рідко). Однак чіткого зв`язку між змінами ЕКГ і вагою гіпокаліємії немає. Можливі шлуночкові аритмії, особливо у хворих з ішемією міокарда і гіпертрофією лівого шлуночка.

Гіпокаліємія сприяє глікозидної інтоксикації.

В епідеміологічних дослідженнях показано зв`язок між недостатнім надходженням калію з їжею і артеріальною гіпертонією у американських негрів. Показано також, що прийом препаратів калію знижує артеріальний тиск при гіпертонічній хворобі. Причина підвищення артеріального тиску при гіпокаліємії невідома. Можливо, це пов`язано з посиленням реабсорбції натрію і хлору в дистальних відділах нефрона.

Гіпокаліємія часто поєднується з порушеннями КЩР. По-перше, багато розлади призводять одночасно і до гіпокаліємії, і до порушень КЩР. По-друге, при гіпокаліємії розвивається внутрішньоклітинний ацидоз, посилюється реабсорбція бікарбонату в проксимальних звивистих канальців нефрона, секреція іонів водню в дистальних канальцях і аммоніогенез. Все це призводить до метаболічного алкалозу.

Гіпокаліємія може бути причиною нефрогенного нецукрового діабету. Внаслідок порушення секреції інсуліну і розвитку інсулінорезистентності при гіпокаліємії часто порушується толерантність до глюкози.

Відео: Гіпоглікемія. Симтоми, причини та методи лікування

діагностика гіпокаліємія

Причина гіпокаліємії в більшості випадків може бути встановлена на підставі даних анамнезу. Уточнюють, чи не приймає хворий проносні або діуретики. Важливо з`ясувати також, чи не викликає він штучну блювоту. При вираженому лейкоцитозі (наприклад, у хворих на гострі мієлоїднимі лейкозами), якщо проби крові зберігаються при кімнатній температурі, зрідка спостерігається псевдогіпокаліемія (калій захоплюється лейкоцитами). Щоб уникнути цього, слід зберігати проби в холодильнику або ж швидко відокремлювати плазму або сироватку від клітин. Потім виключають зменшення споживання калію з їжею і причини, що призводять до переміщення калію в клітини. Джерело втрат калію допомагає встановити дослідження сечі. Якщо функція нирок не змінена, то в результаті зниження секреції і підвищення реабсорбції калію його виведення при гіпокаліємії знижується до 15 ммоль / добу. Це спостерігається при втратах калію через шкіру і шлунково-кишкового тракту, а також через деякий час після прийому діуретиків або багаторазової блювоти.

Ниркові втрати калію зростають при збільшенні надходження рідини в дистальні відділи нефрона і підвищенні концентрації калію в коркових відділах збірних трубочок. У диференціальної діагностики причин ниркових втрат калію допомагають оцінка обсягу позаклітинної рідини, КЩР, вимірювання артеріального тиску.

Швидкий і простий метод оцінки секреції калію - визначення чресканальцевого градієнта концентрації калію. Цей показник дорівнює відношенню концентрації калію в просвіті коркових відділів збірних трубочок і в перітубулярних капілярах (тобто в плазмі). Його розрахунок заснований на трьох умовних припущеннях:

• в мозкових відділах збірних трубочок не відбувається реабсорбції розчинених речовин;
• в цих відділах калій НЕ секретується і не реабсорбується;
• осмоляльность рідини в кінцях коркових відділів збірних трубочок відома.

У більшості випадків ці припущення більш-менш дотримуються:

• реабсорбция натрію в дистальних відділах збірних трубочок зазвичай мало впливає на чресканальцевий градієнт концентрації калію;
• секреція або реабсорбція калію в цих відділах відбувається тільки при важкій гіпокаліємії або гіперкаліємії;
• в умовах дії АДГ осмоляльность рідини в кінцях коркових відділів збірних трубочок дорівнює осмоляльности плазми, і тоді концентрацію калію в них (К + кст) можна обчислити за формулою:

(До + кст) = (К +) м х Опл / Ом, де

(До +) м - концентрація калію в сечі,

Опл - осмоляльность плазми,

Відео: Гіперкаліємія. Симтоми, ознаки та методи лікування

Ом - осмоляльность сечі.

отже,

ЧГКК = (К + кст) / (K + пл) = ((К +) м х Опл / Ом) / (K + пл), де

ЧГКК - чресканальцевий градієнт концентрації калію,

(До +) пл - концентрація калію в плазмі.

Наведені розрахунки справедливі, якщо осмоляльность сечі вище осмоляльности плазми.

Нормальних значень чресканальцевого градієнта концентрації калію немає, оскільки вони залежать від балансу калію.

Гіпокаліємія з чресканальцевим градієнтом концентрації калію більше 4 вказує на ниркові втрати калію внаслідок посиленої секреції цього іона в дистальних відділах нефрона. Одна з можливих причин цього стану - гиперальдостеронизм.

Для диференціальної діагностики різних форм гиперальдостеронизма визначають рівень реніну і альдрстерона в плазмі.

Бікарбонатурія, а також присутність в сечі інших нереабсорбіруемих аніонів підвищує чресканальцевий градієнт концентрації калію і стимулює виведення цього іона.

лікування гіпокаліємія

Лікування спрямоване на припинення втрат калію і усунення його дефіциту. При гіпокаліємії внаслідок перерозподілу калію в / в введення препаратів калію не показано, так як може призвести до рикошетне гіперкаліємії (виняток - сімейний гіпокаліємічний періодичний параліч). Прийом калію всередину безпечний.

Концентрація калію в плазмі недостатньо точно відображає його загальний вміст в організмі. Так, зниження концентрації калію в плазмі до 3 ммоль / л може відповідати дефіциту від 200 до 400 ммоль калію. Якщо концентрація калію в плазмі нижче 3 ммоль / л, то його дефіцит часто досягає 600 ммоль. При переміщенні калію з клітин (зокрема, при діабетичному кетоацидозі) дефіцит калію можна недооцінити. У зв`язку з цим під час лікування необхідно постійно стежити за концентрацією калію в плазмі.

При гіпокаліємії з метаболічним алкалозом призначають хлорид калію.

При гіпокаліємії з метаболічним ацидозом (при тривалому проносі або нирковому канальцевом ацидозі) застосовують бікарбонат і цитрат калію (останній розпадається з утворенням бікарбонату).

Внутрішньовенне введення препаратів калію показано при важкої гіпокаліємії або неможливості прийому препаратів всередину. При введенні в периферичну вену концентрація калію в розчині не повинна перевищувати 40 ммоль / л, при введенні в центральну вену - 60 ммоль / л. Якщо немає парезів і загрожує життю аритмії, швидкість інфузії не повинна перевищувати 20 ммоль / год. Хлорид калію найкраще додавати в 0,9% NaCl.

Введення калію з розчинами глюкози може привести до ще більшого зниження концентрації калію в плазмі внаслідок опосередкованого інсуліном переміщення калію в клітини. Швидке в / в введення хлориду калію вимагає ретельного спостереження за хворим (ЕКГ, дослідження рухових функцій).

профілактика гіпокаліємія

Правильний раціон харчування допоможе запобігти розвитку хвороби. Важко визначити, чи виникне гіпоглікемія після блювоти або діареї, після прийому діуретиків.