Нестабільність колінного суглоба

зміст

1. Що таке Нестабільність колінного суглоба -
2. Патогенез (що відбувається?) Під час Нестабільності колінного суглоба
3. Діагностика Нестабільності колінного суглоба
4. Лікування Нестабільності колінного суглоба

Що таке Нестабільність колінного суглоба -

стабільність суглоба є необхідною умовою нормальної діяльності опорно-рухового апарату людини.

Пошкодження того чи іншого елемента капсульносвязочного апарату колінного суглоба з плином часу призводить до прогресування його нестабільності з обов`язковим залученням до патологічного процесу інших, які раніше не пошкоджених капсульносвязочних структур.

Патогенез (що відбувається?) Під час Нестабільності колінного суглоба

Найбільш складними для лікування і прогнозу є розриви хрестоподібних зв`язок. Це пояснюється складністю їх будови і багатофункціональним призначенням. За даними різних авторів, розриви хрестоподібних зв`язок колінного суглоба зустрічаються з частотою від 7,3 до 62% серед всіх ушкоджень капсульносвязочного апарату колінного суглоба.

Розриви хрестоподібних зв`язок призводять до перевантажень інших елементів суглоба. Неусунення нестабільності веде до дисфункції колінного суглоба.

Тому лікування пошкоджень хрестоподібних зв`язок є патогенетично обгрунтованим.

Відео: Нестабільність колінного суглоба перед операціей.mp4

Постановка правильного діагнозу при травмі колінного суглоба являє собою певні труднощі і вимагає особливої ретельності. Обстеження потерпілого починають зі збору анамнезу.

Особливе значення при постановці діагнозу надається встановленню механізму травми. Болі, їх локалізація в спокої і при рухах вказують на залучення в патологічний процес тієї чи іншої формації колінного суглоба. Набряклість коліна, що виникла в першу добу після травми, свідчить про гемартрозе, а суглобова набряклість, що зберігається більше 24-48 год, - про синовіальному випоті в суглобі.

Звертають увагу на характер ходи, наявність викривлень в області суглоба при статичному навантаженні (варусне, вальгусное, рекурвація). Визначення обсягу рухів є необхідним (як і визначення типу контрактури) для подальшого вибору виду оперативного лікування, можливості його проведення і термінів.

Одним з найважливіших суб`єктивних ознак нестабільності колінного суглоба є атрофія м`язів, особливо чотириголового м`яза стегна. На кожну зміну в суглобі м`язи реагують зміною тонусу, т. Е. При захворюваннях суглоба спочатку виникає гіпотонія, а потім і атрофія чотириголового м`яза. Ступінь атрофії вказує на стадію перебігу патологічного процесу.

У спортсменів в досить короткі терміни настає атрофія чотириголового м`яза стегна при тому чи іншому вигляді нестабільності колінного суглоба. Це пояснюється великими функціональними навантаженнями, коли навіть незначна травма вибиває спортсмена з спортивного режиму, і тому в умовах бездіяльності швидко наступає атрофія.

Так, при легкому ступені нестабільності (+) суглобові поверхні стегнової і болипеберцовой кісток зміщуються відносно один одного на 5 мм, при середній (++) - від 5 до 10 мм, важкої (+++) - понад 10 мм. Наприклад, при тесті "переднього висувного ящика" (+ + +) Переднє зміщення болипеберцовой кістки щодо стегнової перевищує 10 мм, при Абдукціонно тесті з, навантаженням (+++) відображає розбіжність медіальної суглобової щілини більш ніж на 10 мм. У деяких випадках зручніше оцінювати ступінь нестабільності не в міліметрах, а в градусах. Наприклад, при Абдукціонно і аддукціонно тестах на рентгенограмах (+) відповідає розі 5 °, освіченій суглобовими поверхнями стегнової та великогомілкової кісток, (+ +) - від 5 до 8 °, (+ + +) - понад 8 °. Слід враховувати, що гіперподвіжность в колінному суглобі в нормі зустрічається в 16% випадків. На стан капсульносвязочного апарату колінного суглоба впливають вік і фізичні навантаження у даного пацієнта. Тому щоб уникнути помилок доцільна перевірка тестів і на здоровій нозі.

У практичній діяльності корисно виділяти 3 типи нестабільності: передній, задній і перед незадній. Передній тип нестабільності включає антеромедіальной вид тесту I, II і III ступенів, антеролатеральна вид I і II ступенів, тотальний передній вид нестабільності- задній тип - постеролатеральна і постеромедіальной види нестабільності. Кожен тип і вид нестабільності передбачає наявність певної (а іноді і повної) ступеня компенсації її. Тому клінічне обстеження повинно включати як об`єктивну оцінку (тестування), так і суб`еківний аналіз компенсаторних можливостей стабілізуючих механізмів колінного суглоба. Об`єктивна оцінка ступеня компенсації включає активне і пасивне тестування.

До комплексу найбільш інформативних пасивних тестів ставляться наступні: симптом "переднього висувного ящика" в нейтральній позиції, при зовнішньої і внутрішньої ротації голені- симптом "заднього висувного ящика" при зовнішній ротації і в нейтральній позиції-Абдукціонно і аддукціонно тести при 0 і 30 ° згинання в колінному суставе- тест латеральної зміни опори- симптом рекурваціі- вимір патологічної ротації голені- симптом Lachman-Trillat.

симптом "переднього висувного ящика". Ретельне вивчення робіт по функціональної анатомії і біомеханіки колінного суглоба і клінічний досвід дозволили зробити висновок, що оптимальним кутом для визначення максимальної величини "шухляди" при пошкодженні передньої хрестоподібної зв`язки (ПКС) є кут, рівний 60 ° флексії.

В даний час загальноприйнятим є визначення симптому "переднього висувного ящика" в трьох позиціях: при зовнішній ротації гомілки 10-15 °, в нейтральній позиції і при внутрішній ротації гомілки 30 °. Різниця між кутами внутрішньої і зовнішньої ротації пояснюється більшою фізіологічною рухливістю латеральних структур колінного суглоба в порівнянні з медіальними. Методика виконання симптому полягає в наступному. Пацієнт лежить на спині з зігнутою в тазостегновому суглобі ногою до 45 °. У колінному суглобі кут згинання 60 °. Досліджує охоплює верхню третину гомілки на рівні горбистості великогомілкової кістки і, досягнувши максимальної м`язової релаксації, виробляє руху в проксимальної частини гомілки вперед - назад. Безперервним умовою проведення даного тесту є додаток достатньої сили для подолання фіксує функції внутрішнього меніска по відношенню до внутрішнього виростка стегна і еластичного опору м`язів стегна і гомілки.

симптом "переднього висувного ящика" при зовнішньої ротації 15 °. Даний вид ротаційного "шухляди" можливий при I ступеня (+) нестабільності в результаті розтягування великогомілкової коллатеральной зв`язки задневнутренней формації. У подібних випадках слід думати не стільки про "шухляді", Скільки про гіперротаціі медіального плато великогомілкової кістки щодо стегнової. Такий вид переднього зміщення гомілки характерний для хронічної нестабільності колінного суглоба після тотальної меніскектоміі. збільшення "шухляди" при зовнішній ротації (+ +, + + +) свідчить про пошкодження передньої хрестоподібної зв`язки і медіального капсульносвязочного апарату.

Даний симптом відображає швидше ротаційну нестабільність. Тому при визначенні типу і ступеня нестабільності його треба співвідносити з іншими об`єктивними тестами (Абдукціонно, аддукціонно).

симптом "переднього висувного ящика" в нейтральній позиції. Даний симптом позитивний при пошкодженні ПКС. Більшою мірою він досягає при супутніх ушкодженнях задневнутренней структур.

симптом "переднього висувного ящика" при внутрішній ротації 30 °. Ступінь I симптому (+) відображає розтягнення латерального відділу капсульносвязочного апарату колінного суглоба в комбінації з пошкодженням ПКС, малогомілкової коллатеральной зв`язки, задненаружного відділу капсули, сухожилля підколінної м`язи.

Найбільшу діагностичну цінність симптом "переднього висувного ящика" набуває при антеромедіальной нестабільності. Оцінка пошкоджень, що призводять до антеролатеральной хронічної нестабільності колінного суглоба, не настільки прямолінійна внаслідок складності зв`язок латерального відділу суглоба. Навіть серйозна травма латеральних структур суглоба цілком може супроводжуватися низьким ступенем позитивності тестів і симптомів.

Антеролатеральна нестабільність колінного суглоба діагностується з більшим ступенем вірогідності за наявністю інших симптомів (аддукціонно).

симптом "заднього висувного ящика". Тест проводиться в двох позиціях: при зовнішній ротації 15 ° і в нейтральному положенні гомілки. Для визначення максимальної величини "заднього висувного ящика" оптимальний кут згинання в колінному суглобі в момент виробництва тесту дорівнює 90 °. Техніка виконання симптому нічим не відрізняється від такої при "передньому шухляді", За винятком того, що силовий вплив направлено до заду.

тест "заднього висувного ящика" при зовнішньої ротації J5 °. Біомеханічна основа даного тесту полягає в наступному: під час виробництва тесту відбувається задня сублюксація зовнішньої частини плато болипеберцовой кістки щодо латерального виростка стегнової кістки. При легкому ступені пошкоджуються елементи задневнутренней формації. Задня хрестоподібна зв`язка (ЗКС) залишається інтактною. Вона втягується в пошкодження при різко вираженому тесті (і, +++).

тест "заднього висувного ящика" в нейтральній позиції. Тест різко позитивний при ізольованому пошкодженні ЗКС. Крім вказівки на ступінь пошкодження хрестоподібних зв`язок, симптоми "шухляди" містять інформацію про пошкодження бокового зв`язкового апарату колінного суглоба, т. е. наявність тієї чи іншої форми ротаційної нестабільності, яку слід враховувати при виборі типу оперативного втручання.

Абдукціонно тест з навантаженням. Проводиться тест наступним чином. Пацієнт лежить на спині з невеликим згинанням і відведенням в тазостегновому суглобі. У колінному суглобі згинання до 30 °. Порівняння проводять зі здоровою ногою. Рухи по відведенню гомілки виконують поступово з дедалі більшою силою. Даний тест також проводиться при повному розгинанні колінного суглоба.

Аддукціонно тест з навантаженням. Тест проводиться при 0 і 30 ° флексії в колінному суглобі. Абдукціонно тест проявляється при антеромедіальной і постеромедіальной нестабільності колінного суглоба. Тест найбільш інформативний при II ступеня антеролатеральной нестабільності. Це особливо важливо, тому що діагностика пошкоджень латерального відділу суглоба являє собою найбільші труднощі.

Симптом рекурвація (гиперєкстензии). Визначається при повному розгинанні в колінному суглобі.

Порівняльні результати з іншою ногою вказують на ступінь рекурвація. Даний симптом позитивний при пошкодженні ЗКС і заднього відділу капсули.

Загальноприйнятими при комплексній, т. Е. При найбільш важкій формі нестабільності колінного суглоба, є такі симптоми.

Відео: Позитивний тест Lachman при хронічній нестабільності колінного суглоба

Тест латеральної зміни точки опори. При різних формах нестабільності, наприклад при антеролатеральной, хворі відзначають раптове зміщення гомілки назовні в колінному суглобі без видимої на те причини. При подальшому згинанні настає як би вправлення гомілки щодо стегна. Дане явище отримало назву латеральної зміни точки опори (lateral pivot shift). Феномен можливий при пошкодженні ПКС, болипеберцовой або малогомілкової коллатеральной зв`язки.

Здійснюється даний тест наступним чином. Хворий лежить на спині. Лікар утримує стегно хворого однією рукою і обертає гомілку всередину. Крім того, до розігнути коліна прикладають посилення в Вальгусний напрямку за допомогою іншої руки, після чого виробляють пасивне згинання в колінному суглобі з додатком осьового навантаження. При згинанні від 0 до 5 ° спостерігається передній підвивих латерального відділу болипеберцовой кістки, а подвздошноболипеберцовий тракт зміщується вперед. При згинанні в колінному суглобі до 30-40 ° підвивих раптово зникає зі клацанням, в той час як подвздошноболипеберцовий тракт повертається на колишнє місце.

Симптом Lachman-Trillat, або симптом "переднього висувного ящика", При малих кутах згинання в колінному суглобі або при повному розгинанні. Кути згинання в колінному суглобі при проведенні даного тесту складають від 0 до 20 °, що дозволяє точніше оцінити ступінь тяжкості нестабільності, так як при даних кутах є мінімальне напруження м`язів стегна, особливо чотириголового м`яза.

Вимірювання величини патологічної ротації гомілки. У відділенні спортивної і балетної травми ЦІТО хворим з нестабільністю колінного суглоба в передопераційному періоді проводиться апаратне дослідження патологічної ротації гомілки. Для цієї мети використовують ротатометр. Апарат дозволяє вимірювати пасивні і активні ротаційні руху гомілки.

Активне тестування визначено як пасивний антітест, а саме: після завдання певного виду зміщення в колінному суглобі (пасивний тест) хворому пропонується провести напруга м`язів стегна. За ступенем усунення заданого зсуву можна судити про ступінь компенсований ™ процесу нестабільності.

У комплекс активних тестів були включені наступні: активний "передній засувною ящик" в нейтральній позиції гомілки, при внутрішній і зовнішній її ротації, активна зовнішня ротація гомілки, активна внутрішня ротація гомілки, активний Абдукціонно тест, активний аддукціонно тест, активний "задній засувною ящик" в нейтральній позиції гомілки.

Суб`єктивно ступінь нестабільності, а також її компенсації визначається стандартними руховими завданнями: біг по прямій, біг по колу (великий радіус), біг по прямій з прискоренням, біг по колу з прискоренням, біг по колу з малим радіусом кривизни, ходьба по рівній місцевості, ходьба по пересіченій місцевості, стрибки на двох ногах, стрибки на хворій нозі, спуск по сходах, підйом по сходах, використання милиць при ходьбі, використання палички при ходьбі, ходьба без додаткової опори прикульгування, присідання на двох ногах, присідання на хворій нозі.

Остаточний висновок про ступінь компенсації роблять після мануального тестування м`язових груп з оцінкою за бальною шкалою.

Градація за балами наступна:

• 0 балів - відсутність напруги м`язи;
• 1 бал - ізометричне напруження без рухового компонента;
• 2 бали - є руху в полегшених умовах, частково проти гравітації;
• 3 бали - є повний обсяг рухів проти гравітації;
• 4 бали - зниження сили в порівнянні зі здоровою ногою;
• 5 балів - здорова м`яз.

Якщо функція м`яза оцінена менше 3 балів, то вона усуває нестабільність в межах (+), т. Е. Усуває зміщення гомілки відносно стегна на 5 мм - це декомпенсація.

Функція м`язи, оцінена в 3 бали, вказує на те, що компенсація розрахована на (+ +) або (+++), т. Е. Усуває зміщення на 10-15 мм. Цей процес субкомпенсированной. Остаточний діагноз ставлять з урахуванням типу, виду нестабільності колінного суглоба і ступеня компенсації процесу. Це в свою чергу є основним для вибору оптимального методу оперативного втручання на актівнодінаміческом компоненті і індивідуально підібраного комплексного функціонального відновного лікування.

Діагностика Нестабільності колінного суглоба

Діагностика ушкоджень капсульносвязочного апарату колінного суглоба в гострому періоді часто буває утруднена наявним больовим синдромом і набряку суглоба. Постановка діагнозу полегшується при зменшенні болю, набряклості і т. Д. Особливе місце відводиться артроскопічний оцінці внутрішньосуглобових ушкоджень, що на даному етапі вважається пріоритетним.

Кількісна оцінка ступеня пошкодження проводиться на підставі критеріїв, сформульованих Американської медичної асоціацією в 1968 р

рентгенографічне обстеження

В ході клінічного обстеження хворого обов`язково проведення рентгенографії - виробництво стандартних рентгенограм у двох проекціях і функціональних знімків.

Для визначення стану пателлофеморального зчленування отримують рентгенограму надколінка.

Рентгенографічне обстеження проводиться в певній послідовності. Отримують рентгенограму спочатку в прямій проекції, потім в бічній. Друга бічна рентгенограма колінного суглоба проводиться з навантаженням. Обов`язкова умова при цьому - жорстка фіксація таза і гомілковостопного суглоба упорами і ременями. За допомогою широкого ременя, накладеного в області верхньої третини великогомілкової кістки, гомілка зміщують наперед або назад в залежності від мети дослідження. При виконанні функціональної рентгенографії необхідно ставити певні мінімальні зусилля для виявлення еластичного опору м`язів стегна і гомілки. З цією метою до ременя приєднують динамометр. Величина мінімального зусилля була визначена на підставі даних літератури і становила 150 Н.

Функціональну рентгенографію виконують при максимальному зміщенні гомілки у передньо-задньому або заднепередней напрямку. Рентгенограми в двох інших позиціях з меншою величиною "шухляди" не виробляють.

Виявляється кореляція ступеня деформуючого артрозу зі ступенем нестабільності колінного суглоба. Ступінь артрозу залежить також від терміну звернення за лікувальною допомогою: чим він більший, тим виражено явища деформуючого артрозу.

Дообстеження хворого проводять безпосередньо перед початком операції після настання міорелаксації, що дозволяє уточнити план оперативного втручання.

Додаткову інформацію про ступінь порушення опорно-рухової функції травмованої кінцівки отримують за допомогою наступних досліджень:

• біомеханічного обстеження, яке включає 4 програми: подографіческое дослідження, опорні реакції кінцівки, ангулографіческое дослідження і електрофізіологічне дослідження головок чотириголового м`яза стегна;
• електрофізіологічного обстеження, що складається з тонометрии та електроміографії чотириголового м`яза стегна, динамометр м`язів травмованої кінцівки.

Велика увага в ході передопераційного обстеження в сумнівних випадках треба надавати Артроскопічна дослідженню, яке широко застосовується в клініці.

В даний час більшістю авторів визнаються чотири основних механізми пошкодження капсульно-зв`язкових структур колінного суглоба, що призводять до того чи іншого виду нестабільності:

• зовнішня ротація - вальгус;
• внутрішня ротація - варус;
• переднезадний удар при флексії гомілки;
• гиперєкстензия гомілки.

Зовнішня ротація - вальгус - це найбільш часто зустрічається механізм пошкодження. Коліно, перебуваючи в напівзігнутому положенні, піддається грубому впливу ззовні, спрямованого в медіальну сторону. При цьому механізмі ушкодження зі збільшенням сили впливу спочатку пошкоджується большеберцовая колатеральних зв`язка, потім в пошкодження втягується задньо-внутрішня формація (PAPI) і, нарешті, передня хрестоподібна зв`язка.

При пошкодженні болиіеберцовой коллатеральной зв`язки відбувається зміщення ротаційної осі назовні, що веде до патологічного збільшення зовнішньої ротації гомілки. Якщо сила впливу більш значна, пошкоджується задневнутренней формація. Збільшення зовнішньої ротації приводить до пошкодження ПКС, а це в свою чергу веде до пошкодження внутрішнього меніска.

Клінічно дана ситуація характеризується збільшенням тесту "переднього висувного ящика" при зовнішній ротації гомілки. Даний вид механізму травми найчастіше зустрічається у футболі, рідше в боротьбі.

Другий механізм пошкодження виникає при внутрішній ротації і варусной навантаженні. Ротаційна вісь зміщується назад і досередини, що проявляється передній сублюксація болиіеберцовой кістки щодо стегнової при внутрішній ротації. Залежно від сили впливу пошкоджується або ПКС, або ПКС і латеральний меніск. Клінічно визначається тест "переднього висувного ящика" (+), Позитивний тест Lachman-Trillat. При більш значній силі травматичної дії пошкоджується малоберцовая колатеральних зв`язка.

Третій вид механізму пошкодження - удар в задньому напрямку в область колінного суглоба по зігнутою гомілки. Цей вид пошкодження частіше буває при автоаваріях, поданих з висоти. Пошкоджується ЗКС і задненаружного формація (Рареем), т. Е. Виникає значна по тяжкості задненаружного нестабільність колінного суглоба.

Четвертий механізм пошкодження - гиперєкстензия гомілки. При цьому механізмі відбувається спочатку розрив ІКС, потім виникають пошкодження задневнутренней формації (PAPI) і, нарешті, болииеберцовой коллатеральной зв`язки. Часто такий механізм призводить до передньої тотальної нестабільності колінного суглоба, т. Е. До значних порушень обох бічних стабілізуючих систем. Може бути пошкоджена і ЗКС, в залежності від того, в якому положенні ротації знаходилася гомілку.

При ретельному аналізі механізмів ушкоджень капсульно-зв`язкового апарату колінного суглоба, згодом призвели до його нестабільності, вальгус - зовнішня ротація була відзначена в 69% випадків. Це найбільш часто зустрічається механізм пошкодження.

Найбільша кількість травмованих спортсменів представлено футболістами. Це ще раз підкреслює травмогенний характер даного виду спорту. При заняттях футболом нерідко торсіонні руху перевищують межі міцності анатомічних структур і стають причиною пошкодження капсульно-зв`язкового апарату колінного суглоба. Позначається і специфіка даного виду спорту, а саме: тверде покриття полів, часті зіткнення і т. Д.

Друге місце за кількістю ушкоджень у спортсменів займає боротьба, при якій, як і в футболі, мають місце скручуються і ривковие руху, а також захоплення, кидки, що призводять до пошкодження колінного суглоба.

Виявляється очевидна закономірність: чим більшою мірою той чи інший вид спорту характеризується наявністю обертальних рухів (ротаційних для колінного суглоба), контактом із суперником, тим в більшому відсотку випадків може призвести до пошкодження капсульно-зв`язкового апарату колінного суглоба.

Серед травмованих були спортсмени, що займаються баскетболом, волейболом, боксом, легкою атлетикою, академічним веслуванням, гірськолижним спортом.

Лікування Нестабільності колінного суглоба

оперативне лікування

R. Augustine для заміщення ЕКС використовував медіальну порцію власної зв`язки надколінника. Її відсікали дистально у місця прикріплення на великогомілкової кістки і фіксували в кістковому тунелі останньої. Подальшого поширення методика не отримала, так як мала низку недоліків, що призводить до великого відсотка рецидивів нестабільності оперованого суглоба.

У ЦІТО був перероблений даний спосіб.

Після ревізії суглоба, видалення за показаннями менісків, внутрішньосуглобових тіл, санації вогнищ хондромаляція, з медіальної порції власної зв`язки надколінника, сухожильного розтягування і фіброзної капсули колінного суглоба формують аутотрансплантат, який відсікають від великогомілкової кістки з кістковим фрагментом останньої. Потім його прошивають подвійним обвівним лавсановим швом. У великогомілкової кістки формують канал з виходом на задню ямку межмищелкового піднесення. Аутотрансплантат проводять через жирове тіло в порожнину колінного суглоба, а потім через канал вводять на переднемедіальних поверхню великогомілкової кістки. Додаткова фіксація аутотрансплантата в разі необхідності здійснюється за допомогою кісткового трансплантата, взятого з гребеня великогомілкової кістки. Для зменшення травматичності і прискорення проведення оперативного втручання розроблені спеціальні інструменти.

В післяопераційному періоді колінний суглоб фіксують під кутом 165-170 ° за допомогою циркулярної гіпсової пов`язки, розрізаної спереду. Гіпсова іммобілізація здійснюється в середньому 3 тижні.

Біомеханічна сутність запропонованої операції полягає в наступному:

• під впливом сили сформованої порції зв`язки надколінка болипеберцовой кістки подається вперед. Величина зміщення гомілки наперед в кінці руху обмежується механізмами передньої стабілізації;
• збільшується сила, стабілізуюча на рівні горбистості великогомілкової кістки;
• за рахунок транспозиції аутотрансплантата з новою точкою фіксації в задній ямці межмищелкового піднесення напруга внутрішньої головки чотириголового м`яза стегна зростає, що веде до збільшення сили, спрямованої досередини на великогомілкової кістки, зменшується сила, спрямована назовні на стегні. Це сприяє усуненню вальгуса при постеромедіальной нестабільності.

Однак дана антівальгусная сила невелика і тому враховується при медіальної нестабільності I ступеня.

В ході розробки запропонованої оперативної методики, її біомеханічного обгрунтування було висловлено припущення про можливість застосування даного механізму стабілізації і при передній нестабільності колінного суглоба. Основна відмінність полягає в тому, що аутотрансплантат на III етапі операції проводять в передню ямку межмищелкового піднесення. Біомеханічна сутність нової пропозиції полягає в наступному:

• напруга аутотрансплантата при початкових кутах згинання в колінному суглобі подає гомілку вперед на 2-3 мм з силою до досягнення моменту, коли надколенник буде вертикально проектуватися на горбистістьвеликогомілкової кістки;
• при подальшому згинанні аутотрансплантат перешкоджає зсуву гомілки кпереді.Устраненіе медіальної нестабільності в межах (+) і патологічної зовнішньої ротації відбувається так само, як при передньому типі стабілізації колінного суглоба.

Запропонована методика операції заснована на створенні динамічної системи стабілізації, яка починає діяти при напрузі чотириголового м`яза стегна, т. Е. Під час руху в колінному суглобі: коли особливо велика потреба в стабільності суглоба. Будь аутопластических матеріал в процесі розробки рухів в суглобі в післяопераційному періоді піддається деякому розтягування. Якщо це розтягнення надлишково, то знову сформована зв`язка функціонує неповноцінно. У наведеній методиці даний елемент нівелюється за рахунок того, що рухома система чотириглавий м`яз стегна - надколенник - зв`язка надколінка в результаті більшого або меншого напруги здатна компенсувати надлишок довжини аутотрансплантата. Це пояснює той факт, що ні у одного з оперованих не спостерігалося контрактури, обмеження рухів в колінному суглобі. В даний час практично неможливо створити повноцінний протез хрестоподібних зв`язок з урахуванням складної архітектоніки волокон і порцій зв`язки. Тому неможливо створити черзі напружуються і розслабляються групи волокон однієї зв`язки, звідси можна досягти стабільності суглоба у всьому діапазоні рухів в колінному суглобі. Значить, доцільно створити стабілізуючий елемент, що складається хоча б з одного пучка волокон, але працює, т. Е. Що запобігає зміщення гомілки відносно стегна, при всіх кутах згинання в коліні. Ця задача вирішена за рахунок того, що основний елемент стабілізуючою системи, а саме чотириглавий м`яз стегна, включається в роботу починаючи з 5-10 ° флексії і контролює натяг трансплантата у всьому обсязі рухів в колінному суглобі.

З огляду на складну будову і біомеханіку хрестоподібних зв`язок, в ході розробки оперативної методики був відкинутий термін "відновлення хрестоподібних зв`язок або їх пластика". Виконання лише одного етапу операції, а саме розташування трансплантата в порожнині суглоба аналогічно ходу нормальної хрестоподібної зв`язки, не дає підстав називати дане оперативне втручання відновленням хрестоподібних зв`язок, тому що не відтворюється повністю структура зв`язки, кожна порція якої грає помітну роль в ефективному її функціонуванні. Тому правильним і теоретично обґрунтованим буде термін "відновлення стабільності" або "стабілізація колінного суглоба тим чи іншим способом".

В основу даних висновків покладено також фактичний матеріал, отриманий при вивченні функціональної анатомії колінного суглоба.

Відео: Ортез на колінний суглоб Bauerfeind GenuTrain

Передня хрестоподібна зв`язка являє собою сполучнотканинний тяж довжиною 31 ± 3 мм і шириною в різних ділянках від 6 до 11 мм. Кут нахилу ПКС при згинанні під кутом 90 ° в колінному суглобі дорівнює 27 °. ПКС починається на задневнутренней поверхні латерального виростка стегнової кістки і прикріплюється до задньої частини переднього межмищелковому ямки і передньої поверхні внутрішнього горбка межмищелкового піднесення великогомілкової кістки. Відстань між входом на великогомілкової кістки і латеральним виростків стегнової кістки не змінювалося протягом всього обсягу руху в колінному суглобі (45 ± 3 мм при згинанні під кутом 135 °), т. Е. Відстань між точками входження є изометрическим при згинанні і розгинанні.

Нормальна ПКС має анатомічне обертання 110 °, кут скручування колагенових волокон зв`язки становить 25 °.

ПКС - єдина внутрішньосуглобова зв`язка колінного суглоба, повністю покрита синовіальної оболонкою. L. Stomel (1984) виділяє в ПКС 3 пучка: переднемедіальних, заднелатеральном і проміжний. Задня хрестоподібна зв`язка коротше, товщі і відповідно міцніше передній. Середня довжина ЗКС становить 29 ± 2 мм. ЗКС починається на внутрішній поверхні медіального виростка стегнової кістки і прикріплюється до задньої межмищелкового ямці і задньому краю болипеберцовой кістки.

М. Jonson і співавт. (1967) виділяють в ЗКС большеберцовобедренную і меніскобедренную частини.

Звертає на себе увагу співвідношення хрестоподібних зв`язок у місцях прикріплення на стегнової і великогомілкової кістках. ПКС на "плато" великогомілкової кістки з`єднується з переднім рогом латерального меніска. Середня довжина зони прикріплення ПКС на великогомілкової кістки 30 мм. Задні волокна ПКС досягають нижньої частини передньої поверхні межмищелкового піднесення (рис. 10.2). ПКС в місці свого прикріплення до .большеберцовой кістки ширше і міцніше, ніж на стегні. Цим пояснюється більш частий відрив ПКС у місця прикріплення до зовнішнього виростка стегнової кістки. Напрямок волокон ПКС в зоні прикріплення на стегнової кістки веерообразное, розмір підстави 10-12 мм (рис. 10.3). Коротка зона прикріплення ЗКС до великогомілкової кістки зливається із заднім рогом латерального меніска. ЗКС звужена в її середній частині. Прикріплення до стегнової і великогомілкової кісток типу віяла. Волокна зв`язки орієнтовані у великогомілкової кістки у фронтальній площині, на стегнової кістки - у сагітальній площині.

Як зазначалося вище, в ЗКС 2 порції: передня, кілька потовщена, і задня, вузька, косо проходить до межмищелковому піднесенню. Задня порція прикріплюється на кілька міліметрів нижче суглобової поверхні по задній поверхні великогомілкової кістки. Довжина і напруга різних волокон хрестоподібних зв`язок змінюються в міру згинання в колінному суглобі.

При згинанні колінного суглоба до 120-130 ° вертикальне прикріплення крестоообразних зв`язок на стегні стає горизонтальним. Згинання призводить до скручування ПКС. При флексії в суглобі відбуваються напруга антеромедіальной частини і розслабленою здебільшого ПКС і ЗКС.

При згинанні змінюється напруга волокон хрестоподібних зв`язок: відбувається подовження порції А-А&rsquo- і вкорочення порції В-В ПКС- подовження порції В-В&rsquo- і вкорочення малого пучка А-А&rsquo- ЗКС (рис. 10.6). Порція С-С&rsquo- - зв`язка, що прикріплюється до зовнішнього меніску. ЗКС посилена додатковим пучком, який залишає задній ріг латерального меніска, йде по задній поверхні зв`язки і досягає медіального виростка стегнової кістки. Це утворення відомо як задня меніскобедренная зв`язка (зв`язка Hemplirey).

Стабільність колінного суглоба визначається тісною взаємодією між пасивними і актівнодінаміческімі м`язовими стабілізаторами. Пасивними є капсульносвязочние структури. Актівнодінаміческіе м`язові стабілізатори здійснюють контроль активних і пасивних рухів в колінному суглобі, оберігають від надмірних рухових навантажень.

Це можна представити в такий спосіб.

• Медійна капсульносвязочная система:
• а) переднемедіальних частина суглобової капсули;
• б) болипеберцовой колатеральних зв`язка;
• в) задневнутренней формація.

До цієї ж системи належать такі динамічні елементи:

• а) напівсухожильний м`яз;
• б) кравецька м`яз, литковий м`яз, тонкий м`яз;
• в) медіальна головка чотириголового м`яза стегна.
• Латеральна капсульносвязочная лігаментарного система:
• а) переднелатеральная частина суглобової капсули;
• б) малоберцовая колатеральних зв`язка;
• в) задненаружного формація.

До динамічних елементів системи відносяться:

• а) подвздошноболипеберцовий тракт;
• б) двоголовий м`яз стегна;
• в) латеральна головка чотириголового м`яза стегна.

Винятково важлива роль як динамічного стабілізатора в обох капсульносвязочних актівнопассівних системах належить чотириголового м`язу стегна.

Необхідно підкреслити велике значення медіального і латерального менісків в забезпеченні стабільності колінного суглоба.

Хрестоподібні зв`язки є основними стабілізаторами колінного суглоба.

Нами визначена можливість стабілізації колінного суглоба при розриві одних елементів за рахунок посилення функції динамічних, стабілізуючих суглоб компонентів.

Позитивний ефект запропонованої оперативної методики заснований на наступних моментах:

• за рахунок формування аутотрансплантата з блоку тканин (порція зв`язки надколінка, його сухожильно розтягнення, фіброзна капсула суглоба) досягається більш висока механічна міцність;
• підвищення міцності аутотрансплантата сприяє його прошивання подвійним обвівним лавсановим швом з формуванням круглого тяжа, це ж перешкоджає його разволок рівняно;
• аутотрансплантат відсікають від великогомілкової кістки з кістковим фрагментом останньої. За допомогою кісткового фрагмента надалі здійснюється фіксація аутотрансплантата в кістковому каналі. Цей прийом не тільки підвищує міцність кріплення трансплантата до нового ложу, але і забезпечує більш швидке його зрощення з останнім, так як на зрощення губчастої кістки в каналі, стінки якого представлені губчастої структурою, потрібно 2-3 тижнів, що значно менше терміну зрощення такої зв`язки або сухожилля з кісткою;
• проведення аутотрансплантата через поднадколенниковая жирове тіло прискорює надалі його реваскуляризацию і відповідно підвищує функціональну повноцінність. Цей елемент операції переслідує й іншу мету-проведення здійснюють таким чином, щоб максимально можливо укутати аутотрансплантат (його внутрішньосуглобову частина) поднадколенниковая жировим тілом, тим самим захистивши його від агресивної дії синовіальної рідини;
• медійна третину зв`язки надколінка з проксимальної живильної ніжкою краще кров`ю в порівнянні з іншими порціями і ніжками;
• фізіологічно необхідне натягнення аутотрансплантата здійснюється за рахунок чотириголового м`яза стегна при роботі. За рахунок наявної в нормі смещаемости надколінка можлива амортизація в момент найвищої напруги аутотранс