Дистальний прикус (верхня макрогнатії, прогнатия)

зміст

1. Що таке Дистальний прикус (верхня макрогнатії, прогнатия) -
2. Що провокує / Причини дистального прикусу (верхньої макрогнатії, прогнати)
3. Симптоми дистального прикусу (верхньої макрогнатії, прогнати)
4. Лікування дистального прикусу (верхньої макрогнатії, прогнати)

Що таке Дистальний прикус (верхня макрогнатії, прогнатия) -

Дана група аномалій включає відхилення по відношенню до фронтальної (орбітальної, туберальной) площині. Окреслені порушення лицьового скелета і прикусу відносяться до сагітального аномалій і характеризуються невідповідністю величини, форми, положення щелеп і зубних рядів у передньо-задньому напрямку. Одні автори називають цю аномалію прогнатия в зв`язку з переднім виступанієм верхньої щелепи по відношенню до нижньої, інші дистальним прикусом, постеріальним, дистальної оклюзії, так як нижня щелепа знаходиться дорзально по відношенню до верхньої.

термін "дистальний прикус" ввів в 1926 р Lischer, a "прогнатия" Sternfeld в 1902 році. piickl, Korkhaus, Reichenbach і ін. не користуються терміном ні "прогнатия", ні "дистальний прикус" і позначають різні клінічні форми цієї аномалії як звуження щелеп з тісним або віялоподібним розташуванням верхніх передніх зубів, або відносять до глибокого блокуючого (перекривати) прикусу.

Під дистальним прикусом розуміють заднє положення нижнього зубного ряду по відношенню до верхнього, при якому співвідношення перших постійних молярів і всіх бічних зубів в передньо-задньому напрямку порушено. E. Angel в запропонованій ним класифікації зубощелепних аномалій відніс такі порушення до II класу, тобто мезіальний щічний горбок шостого верхнього зуба знаходиться спереду від борозенки між мезіальним і дистальним щічними горбками однойменного нижнього. При різного ступеня вираженості аномалії передній щічний горбок шостого верхнього зуба може з`єднуватися з однойменною нижньою або лягати в проміжок між другим премоляром і першим молярів нижньої щелепи.

Залежно від розташування верхніх передніх зубів при II класі аномалії Е. Енгл виділив два підкласу. Для першого підкласу характерно вестибулярное, веерообразное відхилення верхніх передніх зубів, з трьома або без них, але з наявністю сагітальної щілини від декількох міліметрів до півтора сантиметрів, і зазвичай з глибоким різцьовим перекриттям. Для другого підкласу, який часто називають блокуючим глибоким прикусом, характерна ретрузія верхніх і нижніх передніх зубів, вкорочення нижньої третини особи, відсутність, як правило, сагітальної щілини.

Описані Е. Енгл два різновиди аномалії II класу є основними, типовими, які дійсно часто зустрічаються в клініці. Однак накопичена достатня кількість фактів, в тому числі на основі рентгеноцефалометріческіх досліджень, які доводять, що в основі дистального прикусу, поряд з зубоальвеолярное компонентами, нерідко лежать кісткові диспропорції. Слід погодитися з думкою Ф. Я. Хорошилкіна, що дистальний прикус можна розглядати як симптом останніх.

Іншими словами, дистальний прикус обумовлений або порушеннями розвитку зубоальвеолярного комплексу щелеп, або скелетними диспропорціями, або їх поєднанням. Це можуть бути:

• верхня макрогнатії (збільшення всіх або більшості розмірів щелепи і зубного ряду) при нормальній нижньої щелепи, при нижній мікрогнатії або ретрогнатія;
• верхня прогнатия (переднє розташування щелепи) при нормальній нижньої щелепи, при нижній мікрогнатії або ретрогнатія (6);
• дістал`ное зміщення (нижня ретрогнатия) або
• нижня микрогнатия при нормальній верхній щелепі (ці дві останні форми відомі в літературі ще під назвою "помилкова прогнатия"),
• прогнатіческій співвідношення передніх зубів за рахунок Інклінація (нахилу) зубних і / або альвеолярних компонентів верхньої і / або нижньої щелепи при змиканні шосте зубів по I класу Е.Енгля (нейтральне змикання).

З огляду на, що в практичній стоматології дуже прижився і популярним є назва "прогнатия" (Мається на увазі вистояніе верхньої щелепи відповідно до класифікації Sternfeld), при подальшому описі цієї аномалії ми станемо для зручності користуватися цим словом і "дистальним прикусом" як синонімами. При необхідності ж, зокрема при диференціальної діагностики зубоальвеолярное і скелетних форм аномалії або плануванні лікування, буде даватися детальна інтерпретація.

Що провокує / Причини дистального прикусу (верхньої макрогнатії, прогнати)

Причини виникнення різноманітні. В основі розвитку прогнати можуть лежати порушення нормального нерівномірного розвитку щелеп, що спостерігаються у внутрішньоутробному періоді. Відомо, що до кінця другого місяця антенатального розвитку у ембріонів є прогнатіческій співвідношення щелеп, потім Прогеніческій. До моменту народження знову утворюється прогнатіческій співвідношення щелеп (дитяча ретрогенія), що обумовлює максимальні можливості для природного вигодовування. Це дозволяє дитині в грудному віці при смоктальних рухах вільно переміщувати нижню щелепу вперед, стимулюючи її передній зростання. Таким чином, поступово у дитини до моменту прорізування молочних різців прогнатіческій співвідношення щелеп перетворюється в Ортогнатіческій.

При штучному вигодовуванні, особливо неправильному, дитині майже не доводиться робити зусиль під час годування, а значить не відбувається зростання нижньої щелепи, що є однією з причин розвитку дистального прикусу. До них відносять також нейрогуморальні фактори, порушення координованої роботи жувальних м`язів, зокрема гіперактивність м`язів, що зміщують нижню щелепу дистально, хвороби раннього дитячого віку (особливо рахіт), порушене носове дихання, шкідливі звички, особливо смоктання великого пальця, несвоєчасне лікування й видалення молочних зубів при відсутності протезування.

Наслідком передчасного видалення молочних молярів є ретенція премолярів, дистопія постійних іклів, феномен Попова Годона в області зубів, що протистоять дефекту. Все це створює блок і перешкоджає нормальним артикуляційних рухів нижньої щелепи. Ці порушення незворотні і не піддаються саморегуляції, так як в патологічний процес залучаються всі ланки артикуляційної ланцюга.

Особливо важливе значення в формуванні дистального прикусу має порушення носового дихання. За даними А.А. Погодін, зубощелепні аномалії поєднуються з порушеннями носового дихання у 34% дітей, тоді як у дітей з Ортогнатіческій прикусом носове дихання порушене лише у 6%. Викривлення носової перегородки, гіпертрофія нижніх носових раковин, аденоїди на задній стінці глотки, збільшені небноглоточние мигдалини і інші хронічні запальні захворювання верхніх дихальних шляхів, є механічною перешкодою для носового дихання.

R. Fr nkel розглядає порушення функції жування, ковтання, дихання, мови, а також зміни тонусу м`язів околоротовой області, потилиці і шиї при порушеннях постави як першопричину виникнення зубощелепних аномалій. Особливо шкідливими він вважає утруднення носового дихання і звичку тримати рот відкритим.

При ротової диханні верхній зубний ряд, не маючи внутрішньої опори мови (він опускається вниз), звужується під дією щічних м`язів, подовжується і виступає вперед. Слабкість кругового м`яза рота сприяє вестибулярному зміщення верхніх передніх зубів. Створюється негативний тиск в порожнині носа сприяє формуванню високого ("готичного") Неба.

Прогнатіческій співвідношення зубних рядів (зубоальвеолярное форма) може бути обумовлено невідповідністю величини коронок верхніх і нижніх молярів. Це можна перевірити за допомогою індексів H.Gerlach і Тонна. Причиною аномалії може бути неповне прорізування молярів, вестибулярний нахил верхніх передніх зубів і апломб нижніх, дистальное зсув нижньої щелепи. Вистояніе переднього ділянки зубного ряду залежить від ступеня відхилення фронтальних зубів, тому при їх протрузії дуга подовжується, при ретрузії коротшає.

Основним патогенетичним фактором скелетних форм дистального прикусу Ф.Я. Хорошилкіна і Е.Н. Жулев вважають недорозвинення нижньої щелепи або її дистальне положення в черепі. На їхню думку, нерідко також зустрічається подовження тіла верхньої щелепи і її зміщення вперед.

Симптоми дистального прикусу (верхньої макрогнатії, прогнати)

Дистальний прикус є (після звуження зубних рядів і глибокого різцевого перекриття) найпоширенішою аномалією, що зустрічається в період молочних, змінних і постійних зубів. Його популяционная частота, за даними різних авторів, коливається в межах 623%, складаючи більше 30% від числа всіх зубощелепних аномалій.

Дистальний прикус характеризується певними особовими ознаками: опуклість особи, іноді дуже різка, нерідко вкорочення його нижньої третини, верхня губа коротка, а нижня розташовуються позаду верхніх різців, губи часто не замикаються, у багатьох дітей рот злегка напіввідкритий, підборіддя складка різко виражена. Напружений вираз обличчя і згладжена його контурів спостерігається при поєднанні дистального прикусу з відкритим. Напрямок верхньої губи залежить від нахилу зубів, і воно може бути виступаючим (II1 клас аномалії), сплощеним при ретрузії передніх зубів (II2) або їх відсутності.

Висота верхньої губи визначається від основи перегородки носа до червоної облямівки і може бути великий, середній або маленькою. Ямочка на верхній губі (фільтрум) дуже варіабельна, залежить від вираженості, форми альвеолярного відростка і може бути плоскою, середньої або глибокої. Ці ознаки мають особливе значення при верхній прогнати або при прогенії. Можливо виступає верхня губа, яка виступає нижня губа, або не замикаються губи.

Відео: Верхньощелепна прогнатия

Важливе значення тому відводять вивченню профілю особи. Ф.Я. Хорошилкіна абсолютно справедливо зазначає, що при плануванні ортодонтичного лікування лікар повинен чітко уявляти, до якої конфігурації губ потрібно прагнути і який профіль особи можливо отримати після лікування. Співвідношення губ має прогностичне значення. Їх розташування можна також визначити по відношенню до естетичної площини Ricketts (лінія, проведена від кінчика носа до виступаючої частини підборіддя).

Тяжкість дистального прикусу залежить від ступеня невідповідності між величиною апикального базису верхньої і нижньої щелепи. Для зубоальвеолярное форм прогнати загальною ознакою є невідповідність довжини зубного ряду і апікального базису на одній або обох щелепах. Як самостійна нозологічна форма прогнатия зустрічається рідко. Найчастіше вона поєднується з аномаліями положення окремих зубів, звуженням щелеп, глибоким прикусом, рідше з відкритим. У трансверзальном напрямку може бути нормальне перекриття верхніми зубами нижніх, одностороння або двостороння лінгвоокклюзія. Основними зубними ознаками є відсутність режущебугоркового контакту передніх зубів і змикання бокових зубів по II класу Е. Енгл.

На думку багатьох дослідників, перший підклас дистального прикусу (II 1) має за характером морфологічних порушень лицьового скелета дуже різнорідну клінічну картину, так як положення гнатіческого відділу лицьового скелета дуже вариабельно і важко виділити какойто найбільш характерна ознака. Для цієї форми характерні протрузія верхніх передніх зубів, яка може поєднуватися з діастемою, трьома, а також їх скупченістю, звуженням зубного ряду верхньої щелепи, а іноді і нижньої, стрімких або нормальним становищем передніх зубів нижньої щелепи.

При другому підкласі (II2) морфологічні зміни більш однорідні. При зовнішньому огляді губи зімкнуті, нижня губа потовщена, є глибока подбородочная складка, нижньощелепні кути за величиною наближаються до прямого. На відміну від II1 сагиттальная щілину, як правило, відсутня. Для цієї форми характерно стрімке або ретрузіонное положення верхніх передніх зубів. Слід зазначити, що якщо в ретрузії знаходяться передні зуби обох щелеп, то можна припустити правильне розташування нижньої щелепи. Нормальне ж положення нижніх передніх зубів і ретрузіонное верхніх свідчать про дистальному зсуві нижньої щелепи.

Іноді не всі передні зуби нахилені в піднебінну сторону, а тільки деякі з них, наприклад центральні різці, бічні ж відхилені вестибулярно, та ще й з поворотом по осі. Верхня щелепа може мати U образну або V подібну форму, високе небо. Альвеолярний відросток часто добре виражений, але нерідко звужений, досить розвинений і апікальний базис. Нижня щелепа і зубної ряд зазвичай звужені, зуби стоять тісно. Нижні різці найчастіше знаходяться в положенні супраокклюзія і стосуються слизової оболонки неба, на якій нерідко видно відбитки їх ріжучих країв. Відзначається слабкий розвиток альвеолярних відростків в бічних ділянках щелепи. Ця форма прогнати майже завжди поєднується з глибоким прикусом, що несприятливо відбивається не тільки на конфігурації особи, а й на жувальної функції.

Функціональні розлади при дистальному прикусі виражаються в порушенні відкушування і роздрібнення їжі, функції дихання і мови. Знижується жувальна ефективність, через уповільнення корисної площі змикання зубів, переважають дроблять і розмелюють руху нижньої щелепи. Їх кількість і тривалість жувального періоду збільшується в середньому на 30%. Чим більше виражена аномалія, то більша порушення рухів нижньої щелепи і їх асиметрія.

Порушення мови виражаються в нечіткому вимові звуків изза неправильної артикуляції мови. При ковтанні майже у всіх спостерігається напруга мімічних м`язів, втягування кутів рота і нижньої губи, подвійний контур підборіддя внаслідок неправильного положення мови. Мова відштовхується немає від зубних рядів, розташовуючись між ними, а від губ і щік. Порушення функції при дистальному прикусі в значній мірі залежить від того, з якими іншими аномаліями він поєднується, а також від величини і топографії дефектів зубного ряду, якщо вони з`являються.

Рентгенограми вісочноніжнечелюстного суглоба допомагають встановити форму його елементів і їх співвідношення. Таке дослідження особливо показано при необхідності сагиттального переміщення нижньої щелепи, бо нижньощелепні головки повинні і після лікування правильно розташовуватися в суглобових западинах. Якщо вони розташовуються нормально, тобто в глибині ямки, то ортодонтичне переміщення нижньої щелепи не показано.

Нижньощелепні головки можуть розташовуватися дистально, і тоді суглобова щілину в передньому відділі буде ширше, що підтверджує дистальное зсув нижньої щелепи. На томограмах правого вісочноніжнечелюстного суглоба з глибиною зрізу в 1,5 см, зроблених до і після лікування, видно широку суглобова ямка (21 мм) і глибиною 10 мм. Суглобовий відросток витягнутий, нижньощелепна головка нахилена вперед, суглобовий горбок помірно крутий. Ширина суглобової щілини в передньому відділі до лікування 2,5 мм, після лікування 1,5 мм-в задньому відділі відповідно 2,0 і 3,0 мм. Різниця цих цифр свідчить про те, що було дистальное зсув нижньої щелепи, і в процесі лікування нижньощелепна головка перемістилася мезиально і розташовується в глибині суглобової ямки. Такий стан, поряд з ретрогнатія, нерідко спостерігається у осіб, які втратили бічні зуби, і в даних випадках показано сагітальній переміщення нижньої щелепи. Може бути і асиметричне розташування нижньощелепних головок, тобто з одного боку нормальне, а з іншого дистальное. У таких пацієнтів треба обережно вирішувати питання про можливість переднього переміщення нижньої щелепи. Це необхідно дотримуватися і при дистальному положенні головки в поєднанні з крутим суглобовим горбком.

Необхідно ретельне проведення аналізу окклюзіонноартікуляціонних взаємовідносин та стану вісочноніжнечелюстних суглобів на предмет виявлення мишечносуставних дисфункцій, аналізу Томо і зонограмм. Абсолютно справедливо В.А. Хватова наголошує на необхідності перед ортодонтичним лікуванням докладного дослідження стану м`язів і "артрогенні" ситуації. За її даними, у 80% пацієнтів з неблогополучним станом суглобів знайдено дистальне положення нижньощелепних головок в звичній оклюзії. Автор наголошує на необхідності визначати відмінність між звичним життям і задньої оклюзії (задня контактна позиція), яке становить 0,51,2 мм. Якщо така різниця не визначається, а під час ортодонтичного лікування чиниться тиск на суглоб в дистальному напрямку, то суглобовий мищелок зміщується.

При дистальному прикусі (II 1) під час відкушування їжі і під час розмови нижня щелепа висувається вперед, нижньощелепна головка зміщується до скату суглобового горбка, що може викликати дисфункцію і перевантаження суглоба. При підкласі II2 суглобові головки можуть розташовуватися не тільки дистально, але й не дуже глибоко, суглобової горбок нерідко буває стрімких або крутим, що ускладнює сагітальній переміщення нижньої щелепи, у таких пацієнтів превалює роздавлюючий тип жування.

Характер рентгеноцефалометріческіх (телерентгенографіческіх) даних при дистальному прикусі залежить від його клінічної форми, зокрема, від поєднання з гнатіческімі або іншими порушеннями лицьового скелета.

Дистальний прикус на тлі: А верхній макрогнатії характеризується збільшенням всіх параметрів верхньої щелепи в абсолютних цифрах, а зубний ряд може бути збільшений за рахунок великих зубів (макродентії) або за рахунок трьом, тобто проміжків між зубами при їх звичайної величиною

• становище по відношенню до основи черепа правильне
• значне збільшення межапікального (межрезцового) кута
• збільшення сагітального межрезцового відстані

Відео: верхнечелюстная прогнатія.mp4

А верхній прогнати переднє положення верхньої щелепи відносно основи черепа, частіше вона поєднується з II2

• розміри щелепи можуть бути не змінені
• збільшення сагітального межрезцового відстані при II1 і його зменшення при II2
• збільшення межрезцового кута при II2
• зменшення кута нахилу передніх зубів верхньої щелепи до площини її основи (41-61 °, при нормі 67 °)

А нижній мікрогнатії зменшення всіх параметрів нижньої щелепи, характерних для її недорозвинення, зменшення довжини зубного ряду і, як правило, скупченість передніх зубів

• збільшення межапікального кута
• збільшення межрезцового сагиттального відстані
• зменшення геніального (нижньощелепного) кута
• зменшення межчелюстного (базального) кута

А нижній ретрогнатія заднє положення нижньої щелепи щодо основи черепа і верхньої челюсті- на відміну від нижньої мікрогнатії в цьому випадку все абсолютні розміри будуть в нормі, тобто як при ортогнатичному прикусе

• дистальне положення нижньої щелепи
• збільшення сагітального межрезцового відстані
• збільшення межапікального кута
• зменшення кута опуклості особи

А взаємовідношення апікальних базисів щелеп визначається за кутом SsNSpm (ANB). У нормі його значення становить 2,0 ± 2,3 °. Збільшення кута понад 4 ° може бути при нижній мікрогнатії і ретрогнатія або при верхній макрогнатії і прогнати, а також при їх різних поєднаннях. При цьому співвідношення перших постійних молярів, як правило, по II класу Е.Енгля. Для диференціальної діагностики, детального уточнення, яка саме з названих форм має місце, необхідно визначити довжину основи верхньої і нижньої щелеп. Довжина базальної частини верхньої щелепи (Sna р Snp) становить 0,7 від довжини передньої частини підстави черепа, а довжина базису нижньої щелепи (PgGo) дорівнює довжині передньої частини підстави черепа + 3 мм.

Лікування дистального прикусу (верхньої макрогнатії, прогнати)

Терапію дистального прикусу можна проводити наступними методами і способами:

• ортодонтичне лікування,
• аппаратурно-хірургічне,
• хірургічне,
• протетичної
• різні комбіновані, поєднані методи.

При лікуванні, з урахуванням певних особливостей в залежності від клінічної форми аномалії, віку пацієнта, індивідуальних характеристик будови лицьового черепа і типу його зростання повинні бути вирішені нижченаведені завдання.

• Регулювання в період зростання щелеп за допомогою лицьової дуги і позаротової тяги або функціонально чинного апарату.
• Стримування зростання і скорочення зубного ряду верхньої щелепи за рахунок дистального переміщення верхніх молярів, іклів і усунення протрузії передніх зубів
• При лікуванні дистального прикусу форму П2 бажано перевести в форму II1, що можна домогтися застосуванням дуг в традиційній послідовності, тобто первинна дуга, як правило, многопрядевая, гнучка, що дозволяє створювати додаткові вигини при скупченості зубів, щоб уникнути надмірного навантаження на них, потім сталева прямокутна.
• Дистальне переміщення верхніх передніх зубів без видалення або після видалення окремих зубів (найчастіше премолярів).
• Стимуляція росту і переднього переміщення нижньої щелепи
• Розширення зубних рядів верхньої і / або нижньої щелепи
• Зміна альвеолярної висоти і нормалізація кривої Spee.
• Нормалізація функції жувальних і мімічних м`язів
• період ретенції

Повністю скорегувати аномалію при проведенні цих маніпуляцій вдається далеко не завжди, але можна досягти зміни положення приблизно на 45 мм. При плануванні ортодонтичного лікування пацієнтів з дистальним прикусом дуже важливі дані телерентгенологіческого дослідження, що характеризують тип зростання челюстноліцевого комплексу, активність залишкового росту і їх порівняння з Ортогнатіческій прикусом.

При дистальному прикусі зменшується питома вага нейтрального типу зростання (з 71% при ортогнатичному до 50%) на користь горизонтального, а саме до 43% проти 15% при ортогнатичному. Це говорить про переважання розвитку лицьового скелета в передньо-задньому напрямку внаслідок інтенсивного приросту верхньої щелепи, особливо в період 7-12 років і трохи менше в 12-15 років. Саме тому найбільш оптимальними для модифікації зростання щелеп є змінний прикус і найраніший постійний (для 14-15 років, для 12-13).

У пацієнтів з нейтральним типом росту лицьового скелета основними завданнями при виправленні дистального прикусу є, перш за все, стримування зростання верхньої щелепи і стимулювання росту нижньої. У таких пацієнтів повинна застосовуватися, в основному, знімна апаратура функціонального або комбінованої дії.

При горизонтальному типі необхідно, перш за все, стримати зростання верхньої щелепи, з одночасним дистальним переміщенням бічних зубів, використовуючи лицьову дугу з шийної тягою. Дорослим пацієнтам для скорочення верхнього зубного ряду рекомендується лікування з видаленням перших премолярів, наступним зміщенням бічних і передніх зубів дистально. Це показано при прогнати зі зменшеною або середньою величиною основи верхньої щелепи і при прогнати, обумовленої скупченістю верхніх передніх зубів, різким їх вистоянія, нерідко разом з альвеолярним відростком.

При важких формах дистального прикусу з вираженою горизонтальною щілиною показано видалення перших премолярів навіть в змінному прикусі. Після цього при лікуванні II1 можна застосувати флекс дугу, потім нітінолових, зафіксувавши їх спочатку на зубах верхньої щелепи. Одним зі свідчень до видалення зубів є зменшення ретромолярного простору, яке сприяє посиленню мезиального зміщення бічних зубів і посилює тісне положення передніх зубів, з браком місця для іклів верхньої і нижньої щелепи (Жулев Е.Н.).

Відео: Виправлення прикусу у клініці Дунай на вулиці Тамбасова hd720

На думку W.R. Proffit (1986) показанням до серійної екстракції є невідповідність розміру зубів і зубної дуги на 10 мм і більше, a Ringenberg (1964) вважає, що початкова величина повинна бути меншою, а саме 7 мм. Відповідно до точки зору В.П. Норкунай, при довжині сегмента зубного ряду "від дистальних поверхонь коронок 12 і 22 зубів до мезиальная точок шосте зубів", Що дорівнює 18,5-21,0 мм, і якщо сума мезіодістальних розмірів іклів і премолярів становить при цьому 22,5-24,0 мм, то показано видалення окремих постійних зубів. Слід зазначити, що ортодонтичне лікування без видалення навіть щодо простіше, так як немає необхідності переміщати зуби на значну відстань, щоб закрити постекстракційних проміжок.

Як крайній варіант застосовується видалення другого моляра (іноді односторонній) і дісталізація зубного ряду проводиться із застосуванням лицьової дуги. Перемістити перші моляри дистально більш 1,5-2,0 мм навіть після видалення других молярів досить складно, так як дистальное усунення зубів відбувається набагато важче, ніж мезиальная. Останнє вимагає більш надійної опори і стабілізації, про що писав ще Е. Енгл. Позаротова тяга при цьому не повинна бути низькою, так як інакше станеться екструзія молярів.

У період змінних зубів при лікуванні дистального глибокого прикусу можна застосувати забутий, але непоганий метод А. Катца, а саме коронки з шипами на другі молочні або перші постійні моляри (зуб НЕ препарується) нижньої щелепи. Подовжені мезіальний горби штучної коронки при передньому висунення нижньої щелепи повинні заходити в розширений за рахунок препарування проміжок між першим і другим молочними зубами верхньої щелепи. При цьому відбувається деяке роз`єднання прикусу, що сприяє зубоальвеолярного подовження бічних зубів і зменшення різцевого перекриття. Тривале застосування таких коронок (8-10 місяців) призводить до утворення ортогнатіческій прикусу.

У дітей із змінним прикусом і явною тенденцією до формування дистальної оклюзії McNamara рекомендує проводити розширення верхньої щелепи з гіперкоррекціей, зазвичай швидким піднебінним розширником (rapid maxilla expander). Подальше ж застосування ретенционной пластинки веде до переміщення нижньої щелепи в більш зручну для пацієнта, висунуту вперед позицію. Таким чином усувається букальний перехресний прикус і через деякий час поліпшуються оклюзійні взаємини в сагітальній напрямку. Дещо раніше цей феномен H.Taatz і Reichenbach пояснили тим, що розширення верхньої щелепи сприяє спонтанному зсуву нижньої щелепи в переднє положення. Якщо такої корекції не відбувається, то R.G. Alexander рекомендує застосування лицьової дуги з позаротової тягою до закінчення змінного прикусу.

У змінному прикусі при лікуванні прогнати застосовуються знімні пластинчасті апарати, Преортодонтіческій трейнер.

Але крім цього, при лікуванні аномалії на зубоальвеолярное рівні, особливо при поєднанні зі звуженням зубного ряду, скупченістю зубів можна використовувати і незнімні конструкції. Перш за все це апарат "2 х 4", Тобто кільця на перші моляри і брекети на 4 верхніх різця, або ютілітідуга.

Стимулювати зростання можна за допомогою активаторів, наприклад Andresen Ha pl або регуляторів функції R.Fr nkel. Активатор представляє знімний двучелюстной моноблоковий пластмасовий, функціонально діючий апарат, що складається з верхньої та нижньої пластин, з`єднаних між собою-до них можуть додаватися вестибулярна дуга, пружини або гвинт. Крім пластинок, прилеглих до внутрішньої поверхні альвеолярних відростків, в них є відповідне ложе для оральних поверхонь всіх верхніх і нижніх зубів. Всі види пластинок краще фіксувати стрілоподібними кламмерами і кламмерами Adams.

Апарат утримує нижню щелепу у висунутому передньому положенні (конструктивний прикус, який повинен визначити лікар до початку лікування), сприяючи зубоальвеолярного подовження в бічних ділянках, а верхні передні зуби при цьому за рахунок реципрокного дії зміщуються назад. На верхній щелепі пластинка стосується мезиальная країв поверхонь зубів, але відстає від дистальних. На нижній щелепі, навпаки, вона щільно прилягає до дистальних краях і відстає від мезиальная для переміщення нижньої щелепи.

Клініколабораторной етапи виготовлення наступні.

Перший клінічний отримання відбитків з обох челюстей- перший лабораторний розливки гіпсових моделей і виготовлення воскового шаблону на верхню щелепу з прікусних валиками для визначення конструктивного прикусу, межі воскового шаблону: попереду ріжучі краю різців, ззаду лінія, що проходить по середині коронок останніх молярів, збоку жувальна поверхню бічних зубів.

Другий клінічний етап визначення конструктивного прикусу: пацієнт переміщує нижню щелепу вперед, до нейтрального співвідношення перших постійних молярів (по 1 кл.), І його просять зімкнути зуби до зіткнення з воском. Роз`єднання зубних рядів при цьому має перевищувати "висоту спокою" і необхідно стежити за становищем валика, збігом середньої лінії. Якщо в положенні конструктивного прикусу не досягнуто нейтрального змикання шосте зубів і невідповідність одно 45 мм, то фіксують це положення. При сагиттальном невідповідність, що перевищує 6 мм спочатку готують перший активатор (при 45 мм), а через 6-8 месяцеввторой активатор, але вже з переміщенням нижньої щелепи до нейтрального змикання шосте зубів.

Після фіксації конструктивного прикусу гіпсові моделі з восковим шаблоном передають зубному техніку і лікар дає йому вказівки:

• виготовити апарат з вестибулярної дугою для ретрузії верхніх передніх зубів або без неї (уточнюється форма),
• встановити гвинт або ін. додаткові елементи пружини, важелі, лінгвальні дуги і т.д. Ф.Я. Хорошилкіна і W.R. Proffit запропонували встановлювати в активатор (накусочной блоки в області премолярів) трубки для лицьової дуги, щоб мати можливість, поряд з функціональним дією апарату, створювати додаткове дистальное і вертикальне зусилля за допомогою позаротової тяги.

Другий лабораторний етап: моделі загіпсовують в оклюдатор, видаляється воскової шаблон, виготовляється пластмасова основа, перераховані деталі або інші (за вказівкою лікаря), проводиться полімеризація апарату в спеціальній подвійний кюветі або в звичайній, зі збільшенням її вертикального розміру

Третій клінічний етап: припасовка активатора в порожнині рота спочатку до верхнього зубного ряду, а потім до ніжнему- активатор повинен щільно прилягати до зубів, при зімкнутих губах- пацієнтові пояснюються правила користування і догляду за апаратом і призначається наступне відвідування. При повторних відвідинах апарат коригують за напрямком переміщення верхніх і нижніх бічних зубів. У процесі лікування зубне ложе вишліфовує відповідно напрямку переміщення зубів, тобто тих, які потрібно перемістити в небном або мовний напрямку, і навпаки, платівка повинна щільно прилягати до тих зубах, які потрібно перемістити в вестибулярному напрямку. Апаратом можна, в основному, користуватися при знаходженні будинку або в період сну. Особливо успішно лікування проходить на ранніх стадіях дистального і глибокого прикусів.

Апарат допомагає відновити носове дихання, так як дитина змушена більше дихати носом изза закриття платівкою ротової щілини. Але він протипоказаний, якщо повністю відсутня носове дихання. Активатор сприяє також усунення звичок смоктання пальців, мови, губ і різних предметів. Вестибулярному відхиленню нижніх зубів може перешкоджати капюшон активатора, який перекриває їх на 1/3 висоти коронок, тому в ньому вишліфовує пластмаса або капюшон зовсім забирається. Аналогічні дії в залежності від ходу лікування робляться при кожному відвідуванні. Стимулювати висування нижньої щелепи можна і за допомогою біонатора Balters.

Лікування дистального прикусу (II2) можна проводити в два етапи. Спочатку відхиляють верхні передні зуби, усуваючи блокування нижньої щелепи, тобто переводять підклас II2 в II1 за допомогою еджуайз терапії, зробивши ротацію першого моляра. Останнє має бути першим етапом лікування аномалії II класу, якщо є тенденція до мезиальной ротації моляра навколо піднебінного кореня. Якщо ортодонтичне лікування II1 проводиться без видалення зубів, то іноді досить повернути перший верхній моляр його щечной поверхнею назад, що дозволяє створити додаткове місце в 1,5-3,0-4,0 мм і підклас перейде в II1. Це можна зробити за допомогою позаротової яги, піднебінного бюгеля Гожгаріна, при якому в піднебінні замккі на молярах фіксуються вигнуті в двох площинах кінці Бюгель. Активація апарату здійснюється шляхом розгинання петлі.

Такий метод лікування можна застосувати при поєднанні аномалії II класу з відкритим прикусом. Для ілюстрації наводимо приклад з клінічної практики доктора P. Ngan і співавт .: у 8-річної пацієнтки було змикання молярів з двох сторін по II класу Е.Енгля, 5-мілліметоровое сагітальній невідповідність у фронтальній ділянці, передній відкритий прикус і нижня ретрогнатия. Головне завдання лікування полягала в затримці переднього зростання верхньої щелепи, перекладі співвідношення молярів з класу II в I клас, зменшення супутніх скелетних порушень і відкритого прикусу.

Апарат для лікування складався з активатора і прикріпленою до нього позаротової дуги. Через те, щоб не закривати звід неба базисної платівкою апарату замість цього була застосована сполучна дуга (діаметр 1,2 мм), що збільшило простір для мови. Для фіксації до активатора позаротової тяги монтувалася спеціальна трубка діаметром 1,12 мм (0,045 дюйма) в пластмасу між верхнім і нижнім зубними рядами. Сила позаротової тяги була до 400 грамам з кожного боку. Пружини для нахилу передніх зубів виготовлялися з пружною сталевого дроту діаметром 0,5-0,6 мм, нижня частина яких фіксувалася горизонтальними хвостовиками в пластмасі. Вертикальна частина пружин мала точкове торкання в області шийок зубів.

Нижнечелюстная частина апарату складалася з різцевій майданчики для висунення нижньої щелепи. При визначенні конструктивного прикусу нижня щелепа висувалася вперед до прямого контакту різців. У пацієнтів з гіперактивністю м`язів приротовой області для зменшення їх дії застосовувалися губні пелоти в формі "сльози" по R.Fr nkel, які розташовувалися напередодні порожнини рота паралельно альвеолярному відростку. Співвідношення молярів по I кл. було досягнуто приблизно через рік і одночасно зменшилася величина відкритого прикусу, що призвело до поліпшення співвідношення губ. Все лікування тривало близько 14 місяців.

Іноді проводять симетричне або однобічне видалення премолярів на верхній щелепі. На другому етапі лікування нижню щелепу встановлюють в правильному співвідношенні з верхньої. Для цього при різкому звуженні нижнього зубного ряду проводять його розширення, а в подальшому, виходячи з клінічної картини і даних рентгенографії вісочноніжнечелюстних суглобів, сагітальній переміщення нижньої щелепи за допомогою пластинок з похилою площиною. Існує велика кількість різновидів пластинок, в тому числі з похилою площиною. Залежно від тієї чи іншої клінічної ситуації лікар вибирає відповідну конструкцію.

Накусочной платівка А. Катца застосовується для лікування прогнати в поєднанні з глибоким прикусом. Особливістю її конструкції є похила площина і перекидні кламерами, перегинають через ріжучі краї передніх зубів на їх вестибулярну поверхню. Платівка не прилягає до слизової оболонки передньої частини неба і шийок передніх зубів. При змиканні з похилою площиною нижні зуби ковзають по її поверхні, прагнучи повернутися з вимушеного (конструктивного) прикусу у вихідне положення, і нижня щелепа при цьому переміщається вперед, а верхні зуби нахиляються в піднебінну сторону. У бічних же ділянках внаслідок роз`єднання прикусу відбувається вертикальна перебудова, тобто зубоальвеолярное подовження.

Принципові клініко-лабораторні етапи виготовлення