Гостре порушення мезентериального кровообігу

зміст

1. Що таке Гостре порушення мезентериального кровообігу -
2. Патогенез (що відбувається?) Під час Гострого порушення мезентериального кровообігу
3. Симптоми Гострого порушення мезентериального кровообігу
4. Діагностика Гострого порушення мезентериального кровообігу
5. Лікування Гострого порушення мезентериального кровообігу

Відео: гострі порушення мозкового кровообігу реанімація

Що таке Гостре порушення мезентериального кровообігу -

Гостре порушення мезентериального кровообігу - одне з важки­-Лейша за течією і прогнозом патологічних станів, з яким при­-ходиться стикатися хірургу в своїй практичній діяльності. У слу­-чаї розвитку інфаркту кишечника, воно супроводжується надзвичайно ви­-сокой летальністю. Тим часом в даний час існують способи точного визначення прохідності судинного русла кишечника, розроб­-бота принципи лікування та способи оперативних втручань при раз­-особистих варіантах гострих оклюзії брижових судин, що в принципі дозволяє зберегти життя багатьом з цієї групи хворих. Проблема полягає в тому, що ці пацієнти госпіталізуються не в відділення судинної хірургії, де є можливість ангіографічної диагно­-стики і проведення «чистих» втручань на абдомінальної аорті і мезентеріальних судинах. Надання невідкладної допомоги цьому важкому­-му контингенту хворих було і залишається долею загальних хірургів, кожен з яких повинен бути готовий зробити адекватні дії в разі підозри на це патологічний стан. З іншого боку, нам при­-ходилось стикатися з ситуаціями, коли співробітники відділень сердеч­-но-судинної хірургії не знали, що робити при виявленні гангрени кишечника. На жаль, ці ситуації в певній мірі неминучі в епоху вузької медичної спеціалізації. Тому будь-який хірург, в якій би сфері він не працював, повинен мати широкий клінічний кругозір, дозволяє йому орієнтуватися в суміжних областях.

Найбільш частими причинами захворювання є атеросклеротичні ураження серця і судин, ревматичні пороки серця, гіпер­-тонічна хвороба, захворювання печінки і селезінки. У переважної більшості хворих мають місце порушення серцевого ритму. Інтерес представляє частота виникнення різних видів порушення мезентериального кровообігу. За нашими даними, артеріальна емболія зустрічається у 44% хворих, тромбоз артерій - у 33%, неокклюзіонние порушення - в 13% випадків, тромбоз вен - в 10%.

Інфаркт кишечника найчастіше розвивається при гострій оклюзії вус­-тя або стовбура верхньої брижової артерії. Тромбоемболи зазвичай локалізуються в місцях анатомічного звуження артерії, які відпо­-обхідних отхожденію середньої ободової і клубово-ободової артерій. Тромбоз, як правило, виникає при наявності атеросклеротичної бляш­-ки, що розташовується в гирлі або в проксимальному відділі стовбура верхньої брижової артерії. Для хірурга важливо знати про локалізацію і протяжен­-ності уражень кишечника в залежності від рівня оклюзії. виділити­-ють 3 сегмента стовбура верхньої брижової артерії (рис. 8.3), при оклюзії кожного з яких спостерігається типова локалізація і поширеною­-ненность поразки кишечника артерії і відповідні їм зони ішемічного ураження кишечника.

При емболіческой або тромботической оклюзії I сегмента артерії у більшості хворих спостерігається тотальне ішемічне ураження тонкої кишки, причому більш ніж в половині випадків воно захоплює сле­-Пую або всю праву половину товстої кишки. кровообіг зберігаючи­-ється лише в невеликому відрізку тонкої кишки у зв`язки Трейтца, протяжен­-ність якого визначається збереженням кровотоку по першим інтестінальним гілкам. Найбільш глибокі деструктивні зміни розвиваю­-ються в термінальному відділі тонкої і в сліпій кишці.

1. З неповної оклюзії артерій

2. Ангіоспастична

3. Пов`язана з централізацією гемодинаміки

1. Емболія

2. Тромбоз артерій

3. Тромбоз вен

4. Прикриття гирла артерій з боку аорти за рахунок атеросклерозу і тромбозу

5. Оклюзія артерій в результаті розшарування стінок аорти

6. Стиснення (проростання) судин пухлинами

7. Перев`язка судин

стадії хвороби

1. Ішемії (геморагічного просочування при венозній тромбозі)

2. Інфаркту кишечника

3. перитоніту

Течія

1. Компенсація мезентериального кровотоку

2. Субкомпенсація мезентериального кровотоку

3. Декомпенсація мезентериального кровотоку (швидко або повільно прогресуюча)

можливі три варіанти перебігу гострих порушень мезентеріаль­-ного кровообігу: з (1) компенсаціей- (2) субкомпенсації і (3) де­-компенсацією кровотоку. При компенсації мезентериального кровотоку настає повне відновлення всіх функцій кишечника без будь-яких наслідків. Одужання хворих настає спонтанно або під впливом консервативної терапії. субкомпенсація мезентеріальний­-го кровотоку викликає ряд захворювань кишечника, пов`язаних з недостатністю­-точним кровопостачанням: черевну жабу, виразки кишечника, ентерити і коліти (нерідко також виразкові). В подальшому у хворих можуть метушні­-кати різні ускладнення: кровотеча, перфорація, флегмона кишеч­-ної стінки, стеноз кишки. Декомпенсація мезентериального кровообра­-щення веде до формування інфаркту кишечника, поширеного гнійного перитоніту, важкого абдомінального хірургічного сепсису. Саме з таким перебігом захворювання найчастіше доводиться мати справу в невідкладній абдомінальній хірургії.

Болю в животі - основний і найбільш яскравий симптом хвороби. вони але­-сят вкрай інтенсивний характер, який можна порівняти з такими при завороту тонкої кишки. Найбільш жорстокі болі спостерігаються на початку заболева­-ня: в стадії ішемії, яка триває 6-12 годин. Характерно відсутність ефекту від застосування наркотиків. деяку знеболюючу­-щий ефект може настати після введення спазмолітиків. показник­-но надзвичайно неспокійна поведінка хворих. внаслідок нестерпний­-мих болів вони кричать, не знаходять собі місця, підтягують ноги до живота, приймають колінно-ліктьове положення.

При огляді звертає на себе увагу різка блідість шкірних по­-покривів. У хворих з декопенсованими пороками серця посилюється їх ціаноз. Оклюзія стовбура верхньої брижової артерії викликає підвищена­-шення артеріального тиску на 60-80 мм рт. ст. (Симптом Блінова). Пульс буває уповільненим. Мова залишається вологим, живіт - м`яким і абсолютно безболісним. Число лейкоцитів підвищується до 10-12х10⁹/ Л.

В стадії інфаркту (Зазвичай вона починається через 6-12 годин від на­-чала захворювання і триває протягом 12-24 годин) болю кілька зменшуються внаслідок некротичних змін в стінці кишки і ги­-білі больових рецепторів. Поведінка хворих стає більш спокой­-ним. З`являється легка ейфорія, що виявляється в неадекватному поведе­-ванні хворих, обумовлена інтоксикацією. Артеріальний тиск нор­-малізуется, пульс ж, навпаки, частішає. Число лейкоцитів підвищується до 20-40x10⁹/ Л.

В стадії перитоніту (Вона настає через 18-36 годин з моменту ар­-териальной оклюзії) болі посилюються при зміні положення тіла, кашлі, пальпації, що пов`язано з розвитком запальних змін в черевній порожнині. Стан хворих різко погіршується в зв`язку з Вира­-женним ендотоксикозом, зневодненням, порушеннями електролітного балансу, розвитком метаболічного ацидозу. Хворі стають адінамічние, у деяких з`являється марення.

Особливістю клінічного прояву перитоніту при гострих нару­-шениях мезентериального кровообігу є більш пізній, у порівнянні з іншими формами вторинного перитоніту, поява мишеч­-ного напруги та симптому Щоткіна-Блюмберга. Вони, як правило, віз­-ника спочатку в нижніх відділах живота.

Що стосується локалізації болю, то для стадії ішемії характерно їх розташування в епігастральній ділянці або по всьому животу, що пов`язано з роздратуванням верхнебрижеечной і сонячного сплетінь. У подальші­-щем болю зосереджуються в зоні розташування ураженої ділянки кишки. В стадії перитоніту починають переважати болі по всьому животі.

На початку захворювання рефлекторно виникає блювота шлунковим зі­-держімому. В подальшому вона може повторюватися. діагностичне зна­-чення має факт появи домішки крові в блювотних масах. Цей симптом виявляється при всіх видах гострих порушень мезентериального кро­-вотока, коли уражається худа кишка.

При інфаркті кишечника на відміну від кишкової непрохідності з­-яке береже евакуаторної функції кишечника. Більш того, у відповідь на іше­-мию кишкова трубка відповідає спастичним скороченням. Відбувається спорожнення спочатку товстої, а потім і тонкої кишки ( «Ішемічне опо­-РОЖНЕНИЯ кишечника »). У ряду хворих в стадії ішемії відзначається по­-ніс. Затримка стільця і газів розвивається вже в стадії перитоніту.

Дуже важлива ознака - поява крові в випорожненнях. цей симп­-те виникає в стадії інфаркту, але досить часто зберігається і в ста­ -дии перитоніту. Виділення з прямої кишки з вигляду нагадують малі­-нове желе.

У перші години захворювання живіт не роздутий, конфігурація його НЕ изме­-нена, черевна стінка бере участь в акті дихання. Симетричне здуття живота (зазвичай помірне) з`являється в кінцевому періоді захворювання.

Відео: Олена Малишева. мезентеріальний тромбоз

Для стадії ішемії досить характерно відсутність болезненнос­-ти при глибокій пальпації живота. В стадії інфаркту виражена пальпаторно болючість спостерігається у всіх хворих. Звертає на себе увагу невідповідність зони хворобливості локалізації спон­-робуваних болів в животі. Так, при скаргах хворих на болі в епігастрії болючість при пальпації відзначається в правої клубової області і / або лівій половині живота. Інфаркту худої і лівої половини тол­-стій кишки супроводжує болючість лівої половини живота. при по­-вираженні клубової і правої половини товстої кишки вона виявляє­-ся в правому нижньому квадранті або в усій правої половині живота. В стадії перитоніту болючість визначається вже при поверхневій пальпації, вона поєднується з м`язовою напругою і симптомом Щоткіна Блюмберга.

В стадії інфаркту з`являється патогномонічний для захворювання симптом Мондора, який полягає в пальпації інфарцірованного кишки у вигляді інфільтрату мягкоеластіческой консистенції без чітких меж. Як правило, він спостерігається у хворих з формується Веноза­-ним інфарктом кишечника.

Ослаблена перистальтика виявляється в стадіях ішемії і інфаркту у більшості хворих. Характерною ознакою вважається повне відсутність про­-ствие кишкових шумів в животі, при цьому над черевною порожниною вислу­-Шива серцеві тони. На жаль, зазначений симптом з`являється лише в термінальній стадії захворювання.

Важливе значення має пальцеве ректальне дослідження, оскільки досить часто воно дозволяє виявити кров`янисті виділення.

Діагностика Гострого порушення мезентериального кровообігу

Діагностика гострих порушень мезентериального кровообігу в першу чергу, повинна будуватися на аналізі клінічних проявів. Вона полегшується використанням спеціальних методів дослідження, в першу чергу, ангіографії та лапароскопії.

ангіографічне дослідження є специфічним і найбільш об`єктивним методом діагностики цих патологічних станів. Ісчер­-пивающіе відомості отримують за допомогою аортографії в двох проекціях (прямій та боковій) з подальшою селективної мезентерікографіей. на­-відмінність дефектів контрастування і відсутність заповнення стовбура і гілок брижових артерій підтверджують діагноз незалежно від стадії за­ болевания. Таким шляхом оклюзія мезентеріальних судин може бути виявлена ще до розвитку інфаркту кишечника. З цих позицій даний метод незамінний. На жаль, використання його в екстрених ситуаціях можливо тільки в спеціалізованих лікувальних установах.

лапароскопія в даний час може бути проведена в блешні­-стве хірургічних стаціонарів. Тому цим методом повинна бути відведена особлива роль при підозрі на інфаркт кишечника. Чи завжди вона необхідна при підозрі на це захворювання? Вважаємо, що немає ні­-який необхідності вдаватися до ендоскопії, коли діагноз перитоніту не викликає сумнівів. У такій ситуації його причина повинна бути уточнена­-на під час екстреного хірургічного втручання. Якщо у хірурга є сумніви в необхідності невідкладної лапаротомії, виправдане використання лапароскопії. Виявляються за допомогою ендоскопії изме­-вати кишки і черевної порожнини при гострих порушеннях мезентеріаль­-ного кровообігу залежать від характеру і глибини ураження.

У стадії гангрени кишки і перитоніту в черевній порожнині визначаються­-ється велика кількість мутного геморагічного випоту. Очеревина виглядає тьмяною, сірої, видно фібринозні накладення. петлі кишеч­-ника паретичной, злегка роздуті, коричневого, чорного або зеленого кольору, в просвіті їх видно рідину.

В стадії інфаркту лапароскопічна діагностика також зазвичай не викликає труднощів. Залежно від того, формується анемічний або геморагічний інфаркт кишечника, лапароскопічні ознаки відрізняються. При анемічного інфаркті петлі кишечника набувають сіруватий колір, їх серозний покрив стає тьмяним. В окремих петлях можуть простежуватися мляві, поверхневі перистальтичні рухи. У малому тазі і латеральних каналах з`являється невелике до­-кість жовтуватою з помаранчевим відтінком рідини. При геморагічному інфаркті кишечника визначається значна кількість кровя­-ність випоту. Стінка кишки червоного кольору, набрякла, відсутня перис­-тальтіка. При венозній інфаркті кишка стає багряно-червоною, зна­-но виражений набряк її стінки і брижі. За брижових краю киш­-ки можуть бути видні набряклі, темного кольору вени. слід Попереджув­-дить, що судити про справжню поширеності ішемічних рас­-стройств, за даними лапароскопії, досить важко, оскільки огляд всього кишечника можливий далеко не завжди.

У стадії ішемії париетальная і вісцеральна очеревина залишаються гладенькою. Випіт відсутній. Зміни кишечника не настільки явні, вони можуть бути виявлені тільки при самому уважному обсле­-довании. Петлі кишок мають блідо-рожевий з ціанотичним відтінком колір. Петлі більш яскравого забарвлення змінюються петлями набагато більш блед­-ними, анемічними. При ішемії переважають перистальтичні дви­-вання спастичного характеру. У момент проходження перістальтічес­-кою хвилі з`являється білястий відтінок ішемізованої петлі. Відновлення забарвлення в ній помітно запізнюється, пульсація крайових судин зникає. У цей період ендоскопічний діагноз порушення мезентериального кровообігу в значній мірі носить вероятност­-ний характер. У той же час не слід чекати появи більш від­-четлівих симптомів, так як час для радикального оперативного вме­-шательств може бути втрачено.

В якості останнього етапу діагностики, особливо при обгрунтованій підозрі на гостре порушення мезентериального кровообігу, ми вважаємо показаної діагностичну лапаротомію.

Лікування Гострого порушення мезентериального кровообігу

Лікування гострих порушень мезентериального кровообігу в по­-переважній більшості випадків передбачає проведення екстреного хірургічного втручання, яке повинно бути зроблено, як тільки встановлено діагноз або виникло обгрунтована підозра на це захворювання.

Безперспективність застосування тільки консервативних лікувальних ме­-тодов доведена багаторічним практичним досвідом. Тільки активна хі­-рургіческое тактика дає реальні шанси на порятунок життя хворих.

Оперативне втручання повинно вирішувати наступні завдання: 1) відновлення мезентериального кровотока- 2) видалення ділянок ки­-шечника, які зазнали деструкціі- 3) боротьба з перитонітом. Характер і обсяг хірургічного втручання в кожному конкретному випадку визна­-ляють низкою факторів: механізмом порушення мезентериального крово-­-звернення, стадією захворювання, локалізацією і протяжністю пораже­-ний кишечника, загальним станом хворого, хірургічним обладнанням і досвідом хірурга. Діапазон оперативного допомоги може змінюватися від чисто судинної операції до суто резекційні втручань. У більшості випадків доводиться поєднувати обидва ці підходи. Відновлення кровотоку по брижєєчним артеріях протягом 4-6 годин з моменту оклюзії (що уда­-ється досить рідко) зазвичай призводить до запобігання гангрени ки­-шечника і відновленню його функцій. При незворотних змінах бо­-леї або менш протяжного ділянки кишечника крім його видалення все ж може знадобитися операція на брижових судинах для відновлення кровопостачання поки ще життєздатних його відділів.

Основними етапами оперативного втручання при цьому патології­-зації стані слід вважати: 1) хірургічний доступ, 2) ревізію кишечника і оцінку його життєздатності, 3) ревізію магістральних брижових судин, 4) відновлення мезентериального кровотоку, 5) резекцію кишечника за показаннями, 6) дренування і санацію брюш­-ної порожнини. Розглянемо докладніше кожен з них.

хірургічний доступ повинен забезпечувати можливість ревізії всього кишечника, оголення магістральних судин брижі і заочеревинного простору, санації всіх відділів черевної порожнини. оптико­-бітної представляється широка серединна лапаротомія.

ревізія кишечника обов`язково передує активним хірургічес­-ким дій. Від правильного визначення локалізації, поширеною­-нення і вираженості ішемічного ураження кишечника залежать подальші дії хірурга. Виявлення тотальної гангрени тонкої кишки змушує обмежитися пробної лапаротомією. Виявлення ішемічних розладів тонкого і правої половини товстого кишечни­-ка диктує необхідність ревізії стовбура верхньої брижової артерії. Наявність некротичних змін сигмовидної кишки передбачає про­-наженіе нижньої брижової артерії.

Оцінка життєздатності кишечника базується на відомих клини­-чеських умовах: забарвленні кишкової стінки, визначенні перистальтики і пульсації судин брижі. Така оцінка у випадках явного некрозу досить проста. Визначити життєздатність ішемізованої кишки значно складніше. Для порушень мезентериального кровооб­-рощення характерна «мозаїчність» ішемічних розладів: сусідні ділянки кишки можуть перебувати в різних умовах кровообігу. Ось чому часто необхідний повторний ретельний огляд кишечника після судинного етапу оперативного втручання, а іноді під час релапаротомії через добу після першої операції.

Ревізія магістральних брижових судин - головна відрізни­-кові особливість оперативного втручання при підозрі на на­-рушення мезентериального кровообігу. Її починають з огляду і пальпації судин поблизу кишки. У нормі пульсація буває добре за­-Метн на око. При порушеннях брижєєчного кровотоку пульсація по краю кишки зазвичай зникає. Виявити її також заважає розвиває­-ся набряк брижі і стінки кишки. Пульсацію по брижових краю зручно визначати, обхоплюючи кишку великим, вказівним і середнім пальцями обох рук. Для виявлення пульсації судин брижі, распо­-лежання ближче до її корені, в тому числі і верхньої брижової артерії, слід підвести одну руку під брижі, а пальцями іншої - злегка здавлювати її зверху.

Пульсацію ствола верхньої брижової артерії визначають за допомогою на­-гою великого і вказівного пальців правої руки. Для цього великий палець, відчуває пульсацію аорти, просувають якомога вище до міс­-ту проходження артерії негайно вправо від дванадцятипалої-худого ізгі­-ба. Перемістивши тонку кишку вправо, можна визначити пульсацію аорти і нижньої брижових артерії.

Іноді (при набряку брижі, системної гіпотензії, різкому ожирінні) може знадобитися виділення стовбурів брижових судин. Це необхідно і для втручання на них, направ­-ленного на відновлення кро­-вообращения в кишечнику.

Оголення верхньої брижееч­-ної артерії можна зробити з двох доступів: переднього і заднього. При емболії верхньої брижової артерії зазвичай застосовують передній доступ (рис. 8.4). Для цього в рану виводи­-дять поперечну ободову киш­-ку і натягують її брижі. Брижі тонкої кишки рас­-направляють, відсуваючи вліво і вниз петлі кишок. Поздовжньо розсікають задній листок паріе­-ментальною очеревини від зв`язки Трейтца по лінії, що з`єднує її з Ілеоцекальна кутом. В ка­-честве орієнтира можна користу­-тися середньої ободової арте­-рией, оголюючи її у напрямку до гирла, доходячи поступово до ос­-новному артеріального стовбура. Залежно від локалізації емболії артерію виділяють або тільки в області відходження середньої ободової артерії (ем­-болія I сегмента), або аж до біфуркації в області отхожде­-ня клубово-ободової арте­-рії (емболія II і III сегментів).

При задньому доступі верхню брижових артерію оголюють зліва від кореня брижі­-ки тонкої кишки. Для цього петлі кишечника переміщують вправо і вниз. Натягують і розсікають зв`язку Трейтца. Мобілізують дванадцятипалої-тощекішечний вигин. Далі париетальную брю­-шину розсікають над аортою. обготівковув­-ружівают ліву ниркову вену, вище якої розташовується гирло верхньої брижової артерії.

для виділення нижньої Бриж­ рейковою артерії поздовжньо над АОР­-тій розсікають париетальную брю­-шину. По лівому боковому конт­-ру аорти знаходять стовбур артерії.

способи відновлення ме-зентеріального кровотоку зави­-сят від характеру судинної ок­-Клюзе. емболектомія з верх­-ній брижової артерії зазвичай виконують з переднього доступу. Після перекриття її стовбура і мобілізує­-ванних гілок за допомогою турнікетів судинними ножицями або скаль­-Пелем виробляють поперечну артеріотомію. Її необхідно виконати так, щоб через неї при необхідності можна було провести катетерного ревізію середньої ободової, клубово-ободової і хоча б однієї з інтестинального гілок. Емболектомія виконують за допомогою балонного катетера Фогарті. Артеріотомію вшивають окремими швами синтетичною ниткою на атравматической голці. Після резекції кишечника емболектомія може бути також виконана через куксу однією з пересічених гілок верхньої бри­-жеечной артерії.

Судинні операції при ар­-матеріальних тромбозі складніше в технічному відношенні (доводиться виконувати тромбін-тімектомія, обхідний шунтуючих­-вання, реімплантацію артерії в аорту) і дають гірші результати. У зв`язку з переважною молока­-лизацией тромбозу в I сегменті стовбура верхньої брижової арте­-рії показаний задній доступ до сосу­-ду. Аорту пристеночно віджимають в області гирла артерії. її вскри­-ють поздовжнім розрізом. инст­-рументов (судинні щипці, ножиці, диссектор) видаляють тромб разом з інтиму. Дистальний край інтими підшивають П-подібними швами. операцію за­-канчівалісь вшиванням латки з аутів або синтетичного ма­-териала в артеріотоміческое від­-отвір. Більш безпечними з точ­-ки зору хірургічного ризику є операції шунтірова­-ня. Ретромбоз верхньої брижееч­-ної артерії після цих вмеш­-нізацією настає рідше.

Відео: Підозра на ГПМК неврологічний огляд Буркова К. І

Протезування верхньої брижової артерії показано при її тромбо­-зе на значному протязі. Протез можна вшити між кінцями ар­-терии після резекції ділянки в першому сегменті або між аортою і дистальним кінцем артерії, а також підключити до правої внутрішньої під­-вздошних артерії. Якщо тромбоз, який розвинувся на фоні стенозуючий бляшки, локалізується в гирлі артерії, виправдана реплантації верхньої брижової артерії в аорту.

тромбектомія показана при тромботической оклюзії ворітної вени з переходом на верхню брижових (спадний тромбоз) або при окклю­-зії її стовбура при висхідному характері тромбозу. При цьому операція направ­-лена, головним чином, на запобігання тромбозу ворітної вени. Тромбектомію можна виконати через подовжню флеботомій на венозній стовбурі або через велику интестинальную гілка після резекції кишки.

резекція кишечника при порушеннях мезентериального кровообраще­-ня може застосовуватися як самостійне втручання або разом з зі­-судинні операціями. В якості самостійної операції резекція по­-казана при: тромбоз і емболії гілок верхньої або нижньої брижових ар­-терій- обмеженому по протягу венозній тромбозе- неокклюзіонних розладах брижєєчного кровотоку. При перерахованих порушеннях протяжність ураження кишечника, як правило, буває незначною, тому після резекції зазвичай не наступає розладів травлення.

Переважання високих оклюзії і пізні терміни оперативних вмеш­-нізацією при гострих порушеннях мезентериального кровообігу доволь­-но часто обумовлюють застосування субтотальних резекцій тонкої кишки. Виконуючи резекцію з приводу інфаркту, необхідно дотримуватися деякі технічні правила. Поряд з кишкою, ураженої інфарктом, потрібно видалити змінену брижі з тромбірованного судинами, тому її перетинають не по краю кишки, а значно відступивши від нього. При тромбозі гілок верхньої брижової артерії або вени після надсеченная очеревини в 5-6 см від краю кишки судини виділяють, перетинають між зажимами і пе­-ревязивают. При великих резекціях з перетином стовбура верхньої бри­-жеечной артерії або вени виробляють клиноподібну резекцію брижі.

При резекції в межах життєздатних тканин накладають Анастейша­-моз кінець в кінець за загальноприйнятою метод