Розрив аневризми черевної аорти

Відео: Аневризма черевної аорти - Video-Med.ru

зміст

1. Що таке Розрив аневризми черевної аорти -
2. Що провокує / Причини розриву аневризми черевної аорти
3. Симптоми розриву аневризми черевної аорти
4. Діагностика розриву аневризми черевної аорти
5. Лікування розриву аневризми черевної аорти

Що таке Розрив аневризми черевної аорти -

Аневризми черевного відділу аорти (АБА) та їх ускладнення займають чільне місце в структурі захворюваності серцево-судинної системи. Розрив АБА має найбільш важкий перебіг і несприятливий прогноз. В останні роки відзначається виражена тенденція до збільшення кіль­-ства таких хворих. Значна їх частина надходить в хірургічний стаціонари з підозрою на внутрішньочеревний катастрофу. іноді справжньої­-ва причина гострого живота виявляється тільки під час екстреної лапаротомії. Від того, наскільки швидко хірурги зможуть правильно зорієнтується­-тися в непростий клінічної ситуації і вжити адекватне опера­-активне втручання, без перебільшення, залежить доля хворих. якщо та­-кому пацієнту буде відмовлено в хірургічному лікуванні, летальний результат неминучий. На жаль, далеко не завжди на допомогу може прийти сосуди­-Стий хірург. Ось чому ми вважаємо, що лікарі, які надають екстрену допомогу хворим з абдомінальної хірургічної патологією, повинні бути поінформовані про способи діагностики та лікування АБА.

Що провокує / Причини розриву аневризми черевної аорти

Відомо підрозділ аневризм аорти на вроджені (При болез­-ні Марфана) і придбані. Останні в залежності від генезу діляться на: невос­-палітельние (атеросклеротичні, травматичні) і запальні (сіфіліті­-етичні, мікотіческіе, на грунті неспецифічного аортита). понад 95 % аневризм черевного відділу аорти мають атеросклеротическое походження.

За формою прийнято виділяти веретеноподібні і мішковидні аневризми. У пер­-вом випадку є дифузне розширення аорти, коли в процес втягнута вся її окружність. Мешковидная аневризма являє собою випинання однієї з сте­-нок аорти з сполучених з нею більш-менш вузьким каналом - «шийкою». верете­-нообразние аневризма розвивається частіше, ніж мешковидная. Остання повідомляється з аортою на обмеженому протязі, часто містить велику кількість тромботичних мас, тому стінка такої аневризми менш схильна до впливу всередині-аортального тиску.

величина аневризми є найбільш важливим показником, так як розпрощався­-поранення аневризми - головний фактор, що визначає обсяг оперативного вмеш­-тва. Практичним цілям в повній мірі відповідає класифікація А.А. Покров­-ського і співавт. (1975), що передбачає 4 типи аневризм черевної аорти.

I тип - аневризма проксимального сегмента черевної аорти з залученням Висці­-моральних гілок;

II тип - аневризма інфраренального сегмента до біфуркації;

III тип - аневризма інфраренального сегмента із залученням біфуркації аорти і клубових артерій;

IV тип - тотальне ураження аорти.

Діаметр аневризми, як і її тип, не мають такого істотного значення для хірур­-га. Заслуговує на увагу факт впливу діаметра аневризми на схильність її до розриву. Аневризми великого діаметру розриваються частіше, так як тиск на стінку прямо пропорційно радіусу аневризматического мішка і, отже, у міру збільшен­-ня діаметра аорти збільшується «розривна» сила, що діє на її стінки.

Напрямок (локалізація) розриву має значення, так як воно визначає анато­-мическую область, в яку відбувається вилив крові (вільна черевна порожнина, заочеревинного простору, кишечник, нижня порожниста вена і ін.). Досвід показує, що найбільш часто розриву піддається ліва латеральна стінка аневризми, це і визна­-вить найбільшу частоту заочеревинного розриву аневризм черевного відділу аорти.

Відомі різні варіанти розривів аневризм черевної аорти - від найбільш частих (в заочеревинний простір) до казуїстично рідкісних (сечовий міхур). Оскільки кожна різновид відрізняється за клінічними ознаками і прогнозом, ми використовуємо таку класифікацію:

1. Розрив в заочеревинного простору;

2. Розрив у вільну черевну порожнину;

3. Рідкісні форми розриву аневризми черевної аорти (в нижню порожнисту вену, дві­-надцатіперстной кишку і т.д.)

Симптоми розриву аневризми черевної аорти

Класифікація

Оскільки в опублікованих класифікаціях аневризм черевної аорти, ускладнених розривом, є певні відмінності, ми виб­-рали найбільш зручну в практичному відношенні по ряду ознак і внесли в неї деякі корективи з урахуванням використання її у хворих з розривом АБА. За основу підрозділу прийняті: етіологія аневризми, її форма, локалізація розриву і його тип, величина крововтрати.

Класифікація аневризм черевної аорти

I тип - ураження проксимального сегмента черевної аорти з вовле­-ням вісцеральних гілок;

II тип - ураження інфраренального сегмента до біфуркації;

III - інфраренальном сегмент з залученням біфуркації і під­-вздошних артерій;

IV - тотальне ураження аорти.

Локалізація (напрямок) розриву: заочеревинного простору, вільна черевна порожнина, рідкісні (нижня порожниста вена, дванадцяти­-палої кишки, сечовий міхур і т. д.).

Розрив аневризми черевної аорти серед інших причин «гострого жи­-Вотан »займає особливе місце не тільки з причини катастрофічного течії і неминучості летального результату у відносно короткий період часу без екстреної операції. Справа в тому, що помилка в діагностиці інших гострих захворювань органів черевної порожнини (наприклад, якщо замість гострого апендициту під час операції виявляють проривної виразку) не призводить до суттєвих труднощів у виконанні вмешатель­-ства. Якщо ж під час лапаротомії випадково виявляють розрив Анев­-ризм черевної аорти, хірург може виявитися у вкрай складному положе­-ванні: він повинен мати у своєму розпорядженні достатній досвід в судинної хірургії.

На питання про те, проста або складна діагностика розриву АБА, не можна дати однозначну відповідь. З одного боку, при наявності характерної тріади при­-знаків: біль в животі і поперекової області, колапс, пульсуюче образова­-ня в черевній порожнині діагноз дійсно не важкий. З іншого боку, не було б великого числа діагностичних помилок (50-70 % випадків), якби з розпізнаванням розриву аневризма справа йшла так просто.

Які ж конкретні завдання, що стоять перед клініцистом при обсле­-довании хворого з підозрою на це захворювання? Вони можуть бути сформульовані наступним чином. По-перше, необхідно устано­-вить, що у хворого дійсно є аневризма черевної аорти. Досвід показує, що нерідко є гіпердіагностика аневризми за рахунок з­-кручений, атеросклеротически зміненої і посилено пульсуючою брюш­-ної аорти, яка особливо добре пальпується у худорлявих людей, які страждають на гіпертонічну хворобу. Разом з тим, у огрядних людей годі й пропальпировать аневризму навіть значних розмірів. По-друге, потрібно довести сам факт розриву аневризми. У практиці на­-блюдаются такі випадки, коли болю в животі у хворого з аневризмою черевної аорти пояснюються не її розривом, а іншими причинами. Це може послужити приводом для помилкової діагностики розриву АБА і ек­-стрении втручання, замість того, щоб оперувати хворого в пла­-новому порядку після відповідного обстеження і ретельної під­-готування. З іншого боку, у деяких хворих з діагностованою АБА ознаки її розриву можуть бути настільки слабо виражені, що ус­-кользают від уваги лікаря.

Клінічна картина розриву аневризми черевної аорти в достатній мірі різноманітна, що в першу чергу визначається типом розриву.

при забрюшинном розриві аневризми черевної аорти больовий синд­-ром має постійний характер. Найбільш часто болі виникають в животі або в ділянці нирок. Характер болів пов`язаний з локалізацією і поширення­-дження заочеревинної гематоми. При великих, напружених ге­-матом настає компресія нервових стовбурів і сплетінь, що обумовлюються­-ливает особливо болісний і минаючий больовий синдром.

Іррадіація болів також має безпосередній зв`язок з локалізації­-їй і поширеністю забрюшинной гематоми. Так, якщо нижній по­-люс гематоми досягає малого таза, спостерігається іррадіація болів в па­-ховую область, стегно, промежину. При високому поширенні гема­-томи болю іррадіюють вгору, частіше - в область серця.

Необхідно відзначити одну важливу обставину, що полягає в наступному. У більшості хворих ступінь вираженості больового син­-Дром не відповідає об`єктивним симптомів з боку живота, кото­-які проявляються досить помірковано. Останні обумовлені розтягуванням парієтальної очеревини і екстравазацією крові в черевну порожнину. сле­-дует підкреслити, що кількість крові у вільній черевній порожнині при заочеревинному розриві аневризми зазвичай невелика - не більше 200 мл. Мабуть, цим пояснюється відсутність вираженої перитонеальній симптоматики. Вкрай важливим для діагностики аневризми є виявлення пульсуючого освіти в черевній порожнині. це уда­-ється приблизно в 70-80% випадків. Може бути виявлено і непульсірующей­-ний освіту, що пояснюється масивним тромбозом порожнини аневріз­-ми або великий заочеревинної гематомою.

Синдром крововтрати, якщо він виражений, відіграє вирішальну роль в ус­-тановленіі клінічного діагнозу розриву АБА. Найбільш гострі про­-явища цього синдрому (колапс з втратою свідомості) зустрічаються при­-мірно у 20% хворих. У решти клінічні прояви внутрішньої кровотечі виражені досить помірковано. Це є характерним для забрюшинного розриву, так як вилив крові в забрюшинное простору­-ство відбувається порівняно повільно, що залишає час для включе­-ня компенсаторних гемодинамічних механізмів. Звідси і виникають труднощі в діагностиці заочеревинного розриву АБА, оскільки резонно очікувати при настільки грізному захворюванні більш значних гемодінамі­-чеських розладів. Ось чому слабка вираженість синдрому кровопо­-тери або його відсутність не повинно служити підставою для заперечення діагнозу розриву АБА. Про цю особливість клінічної картини забо­-Леваном слід пам`ятати, і тоді буде менше невиправданих затримок госпіталізації хворих і надмірно тривалого спостереження за ними в умовах стаціонару.

Внутрішньочеревно розрив аневризми черевної аорти характери­-ється вкрай важкими клінічними проявами: швидко наростити­-ням симптомів внутрішньої кровотечі і геморагічним шоком. При огляді хворого відзначається різка блідість шкірних покривів, по­-критих холодним потом. Пульс частий, ниткоподібний. Живіт роздутий, різко болючий у всіх відділах. Визначається розлитої симптом Щоткіна-Блюмберга. При перкусії живота виявляється вільна рідина в черевній порожнині. Катастрофічне перебіг хвороби в таких випадках ис­-ключает проведення будь-яких діагностичних заходів. леталь­-ний результат наступає дуже швидко.

При розриві (прориві) АБА в нижню порожнисту вену хворі шанують­-ся на слабкість, задишку, серцебиття. Локальні симптоми характеризують­-ються болями в животі і поперекової області, наявністю пульсуючого освіти в животі з характерним систоло-діастолічним шумом над ним. Відзначається набряк нижніх кінцівок і нижньої половини тулуба. Зазначені симптоми розвиваються поступово, але неухильно прогресси­-ють, приводячи до важкої серцевої недостатності.

Розрив аневризми черевної аорти в дванадцятипалу кишку характеризується симптомами профузного шлунково-кишкового кровоте­-чення: раптовий колапс, кривава блювота, мелена. Цей симптомокомплекс важко диференціювати від кровотечі в шлунково-кишковий тракт іншої етіології. Діагноз полегшується в тих випадках, коли є анамнестичні вказівки на аневризму черевної аорти або вона визна­-ся при пальпації живота.

Встановлення типу аневризми на підставі клінічних даних - складна і не завжди здійсненне завдання. У цьому плані найбільш практично важливим є визначення верхнього полюса АБА, тобто співвідношення її з нирковими артеріями. Істотне значення при цьому має симптом Де Бекі, а саме: можливість при пальпації аневризми «обійти» рукою її верхній полюс. Якщо це вдається (тобто симптом Де Бекі позитивний), то проксимальна межа аневризматического розширення аорти расположе­-на нижче гирла ниркових артерій. На жаль, цей симптом, який дає дос­-товерную інформацію при хронічній аневризмі, при розриві її не настільки інформативний. Перш за все, це обумовлено наявністю парааортальной гематоми, що маскує істинні межі поразки аорти. Звідси сле­-дует, що негативний симптом Де Бекі ще не означає факт распростра­-вати розширення аорти до рівня ниркових артерій і вище.

Діагностика розриву аневризми черевної аорти

помилкидіагностики

Аналіз наших спостережень і дані літератури показують, що раз­-рив АБА являє собою складну діагностичну проблему. Спектр діагностичних помилок дуже широкий. Категорія хворих з розривом АБА, у яких помилково діагностують будь-яке захворювання групи «гострого живота» - найчисленніша. Найбільш часті помилкові діагнози: гострий холецистит, панкреонекроз, деструктивний апендицит і ін. Болі в поперековій області, які спостерігаються у більшості хворих з розривом АБА, можуть навести на думку про гострий урологічес­-ком захворюванні. Гострий біль в попереку, що супроводжується корінців­-вим синдромом з іррадіацією болів в ноги, в ряді випадків служить основа­-ням для постановки діагнозу «радикуліт». Нарешті, деякі хворі поступають в клініку з діагнозом гострої непрохідності біфуркації аорти і артерій нижніх кінцівок. Власне, це і не був би в підлогу­-ної мірою помилковий діагноз, так як в кожному із зазначених випадків раз­-рив АБА поєднувався з гострим тромбозом або емболією нижче розташований­-них артеріальних магістралей. Суть помилки полягала в тому, що вни­-гу лікарів було зосереджено лише на клінічних ознаках іше­-ми Академії нижніх кінцівок, а більш важливу обставину - розрив АБА - було упущено з уваги. Таким чином, діагностичні помилки суще­-ного впливають на долю хворих. Знання основних клінічних прояв­-лений цієї хвороби і ретельне фізичне обстеження хворих по­-зволяют поставити правильний діагноз або хоча б запідозрити розрив аневризми. Разом з тим не є великою рідкістю такі випадки, коли проведення диференціального діагнозу розриву АБА з іншими, подібними по клініці захворюваннями, виявляється не під силу навіть досвід­-ному клініцисту. При цьому неоціненну допомогу надають спеціальні методи дослідження.

інструментальнадіагностика

Доброю інформативністю володіє неінвазивний метод досліджень­-ня - ультразвукове ангиосканирование. Застосування цього методу не погіршує стан хворих і дає достовірну інформацію про розміри аневризми, локалізації розриву і величиною парааортальной гематоми.

Комп`ютерна томографія. В останні роки успішно використовується передопераційна спіральна комп`ютерна томографія, що дозволяє точно визначити локалізацію і розмір аневризми, ставлення її до почеч­-ним артеріях і іншим гілкам черевної аорти, точно визначити місце розриву. А при стентування аорти КТ допомагає визначити необхід­-мий розмір стента. Ознаками, що вказують на розрив АБА є:

1. Виявлення парааортальной гематоми- причому є можли­-ність диференціювати «свіжу» і «стару» гематоми.

2. Зсув гематомою забрюшинно розташованих органів.

Немає ніяких сумнівів у тому, що КТ є високоінформативним і безпечним діагностичним методом.

Аортографія. Більш травматичним, але у деяких хворих обов`язковою умовою, методом дослідження є аортография (рис. 17.1). Вона показана в клінічно неясних випадках з метою встановлення вікон­-чательного діагнозу. Але навіть за наявності точного діагнозу розриву АБА рентгеноконтрастне дослідження дає цінну додаткову інфор­-мацію: 1) визначення взаємовідносин аневризми з вісцеральними гілками черевної аорти, її поширення на біфуркацію аорти і клубові артеріі- 2) уточнення характеру оклюзійних уражень­-ний вісцеральних артерій і магістральних артерій конечностей- 3) ви­-явище аортокавальние свища (рис. 17.2). Слід зазначити, що при аортографії не завжди вдається підтвердити факт розриву аневризми, так як екстравазації контрастної речовини може не бути в зв`язку з тампо­-надій дефекту стінки аневризматического мішка кров`яними згустками. Протипоказанням до аортографии є крайня тяжкість стану хворого і нестабільна гемодинаміка зі зниженням артеріального тиску нижче 90 мм рт.ст.

Відео: Жити здорово! Бомба всередині нас. Аневризма аорти. (08.04.2016)

У ряді випадків істотну допомогу в диференціальної діагности­-ке розриву АБА і гострих захворювань органів черевної порожнини надає лапароскопія. Виявлення вільної крові в черевній порожнині, гемато­-ми в заочеревинної клітковині, брижі тонкого і товстого кишечника роблять діагноз у достатній мірі певним. Однак зазначені ознаки не є строго специфічними для розриву аневризми, так як можуть спостерігатися при геморагічному панкреонекроз, а також при травматичних ушкодженнях органів черевної порожнини і заочеревинного простору.

Лапароскопія показана у хворих з підозрою на розрив АБА за умови: 1) стабільної гемодинаміки (з систолічним АТ не нижче 90 мм рт.ст.), 2) неможливості проведення в якості первинних методів інстр­-рументального обстеження ультразвукового дослідження.

Ендоскопічні ознаки розриву аневризми черевного відділу аорти поділяються на прямі і непрямі.

До прямих ознак розриву АБА відносяться:

1. Гематома заочеревиннійклітковини і брижі тонкого кишечника.

2. Рідка кров або інтенсивно забарвлена серозна рідина в черевній порожнині.

Особливе значення цей метод має в післяопераційному періоді (ді­-наміческіх лапароскопія).

Лікування розриву аневризми черевної аорти

Екстрені хірургічні втручання у хворих з розривом АБА є складною проблемою. Вони супроводжуються високою ле­-тальности і великою кількістю ускладнень. У той же час відмова від операції рівносильний винесення пацієнтові смертного вироку.

Виходячи із зазначеного вище, для хірургічного втручання при ра­-зорвавшейся аневризмі альтернативи не існує. Однак хірургічну активність при даній патології не можна розширити безмежно, оскільки в ряді випадків операція наперед приречена на невдачу. У зв`язку з цим хірург дол­-дружин ретельно оцінити ситуацію, щоб, з одного боку, не зробити марний­-ної операції, а з іншого - не позбавити хворого останнього шансу на порятунок.

Слід мати на увазі 5 факторів ризику, асоційованих з летально­-стю: вік старше 76 років, ознаки ішемії міокарда, показники ге­-моглобіна lt; 90г / л, креатиніну gt; 190ммоль / л і відсутність свідомості при надходженні в лікарню.

Відео: Операція при розшаровує аневризмі висхідного відділу і дуги аорти © Surgery of aneurysm

Природно, що аневризма черевного відділу аорти ніколи не буває ізольованим проявом загального атеросклерозу. Практично у кожного хворого є ішемічна хвороба серця, у багатьох атеросклеротичнеураження мозкових судин. Все це істотно обтяжує стан хворих, особливо, якщо в анамнезі є інфаркт міокарда або на­-рушення мозкового кровообігу. Разом з тим, зазначені обставини не роблять прогноз абсолютно безнадійним. Проте, наявність у хворого свіжого інфаркту міокарда або гострого порушення мозкового кровообраще­-ня повністю виключає можливість оперативного лікування розриву АБА.

Порушення функції сечовиділення у даного контингенту хворих є поганим прогностичним ознакою, так як навіть при нормаль­-ном вихідному діурезі після аневрізмектоміі часто розвивається прогрес­-сірующая ниркова недостатність, що є в багатьох випадках при­-чиною летального результату. Боротьба за життя хворого з розривом АБА дол­-жна починатися з приймального відділення лікарні. В ідеалі, тут повинні встановлюватися катетери в центральну вену, в сечовий міхур, визна­-ляться основні показники гемостазу, група крові, резус-фактор і т.д.

Доцільно госпіталізувати хворого в палату інтенсивної ті­-рапии, де поряд з триваючою підготовкою до операції виконують­-ся УЗД, при можливості, КТ. Крім того, повинна проводитися оцінка функції серця, легенів і нирок. На той випадок, коли негайна опера­-ція з яких-небудь випадків неможлива, існують безкровні методи тимчасової зупинки кровотечі з розірваної аневризми аорти. Ус­-пешно застосовується пневматична компресія тіла, що дозволяє зупинити кровотечу з аорти на період близько 2-5 годин. Однак область її використання обмежена часом транспортування хворого.

Операція з приводу розриву аневризми черевної аорти відноситься до розряду таких хірургічних втручань, при яких особливе значення мають швидкість і чітка послідовність маніпуляцій. Найменша помилка або відступ від оптимального для даної ситуації технічного­-кого варіанту операції може коштувати хворому життя. Ось чому необ­-ходимо докладно зупинитися на технічних деталях втручання.

оптимальний оперативний доступ при розриві аневризми черевної аорти - серединна лапаротомія від мечоподібного відростка грудини до лобка. Цей хірургічний підхід дає широку експозицію інфраренальной аорти і клубових артерій. Деякі хірурги користуються поперечної лапаротомією, виробляючи горизонтальний розріз передньої черевної стінки на 3-4 см вище пупка. Однак цей доступ обмежує зону оперативного дії, так як в умовах поперечної лапаротомії експозиція під­-вздошних артерій досягається з великими труднощами. Крім того, поперечний доступ більш травматичний і тривалий у порівнянні з вертикальним Середин­-ним. Що стосується торакофренолюмботоміі, яка дозволяє широко мо­-білізовать аорту разом з нирковими артеріями і вісцеральними гілками, то для втручання з приводу розриву інфраренальной аневризми в цьому оперативному доступі просто немає необхідності. У ряді випадків при обшир­-ном обсязі поразки і при необхідності реваскуляризації нижніх до­-кінцівок потрібно комбінований підхід: серединна лапаротомія і стегновий доступ (одно- або двосторонній).

Після розтину черевної порожнини первинним завданням хірурга є здійснення проксимального контролю черевної аорти, тобто переривання кровотоку в аорті вище аневризми. Виділяють три рівні проксимального контролю черевної аорти: інфраренальном, супраренального, поддіафрагмальний.

Верхній полюс аневризми черевної аорти найчастіше розташовується на 2 і більше см, нижче відходження ниркових артерій. У зв`язку з цим слід стре­-митися здійснити проксимальний контроль на інфраренальном рівні. Цей відповідальний етап операції роблять у такий спосіб. Після розтину черевної порожнини тонкий кишечник переміщують в праву полови­-ну рани або взагалі виводять з черевної порожнини, закутавши його у вологий по­-лотенце. Далі розсікають задню парієтальних очеревину біля кореня брижі поперечної ободової кишки, задній листок брижі і зв`язку Трейтца. Дванадцятипалу кишку зміщують вправо, після чого пальцем виділяють інфраренальном ділянку аорти. У більшості випадків це вдається порівняй­-кові легко, тому що навколишні аорту тканини зміщені в бік парааортальной гематомою. Слідом за цим на виділену ділянку накладають затискач.

У ряді випадків істотною перешкодою для накладення інфраренального затиску яв­-ся ліва ниркова вена. Коли в услови­-ях парааортальной гематоми утруднений ві­-зуальний контроль, вона може бути пошкоджень­-Дена, внаслідок чого виникає додаткова­-вальний джерело кровотечі. Не слід негайно намагатися відшукати дефект венозної стінки і зашивати його, тому що це призводить до по­-тере дорогоцінного часу. необхідно осу­-ществить гемостаз тампонадою кровоточаще­-го ділянки і продовжити маніпуляції на аорті. Якщо ліва ниркова вена виявляється нездоланною перешкодою для наложе­-ня на аорту інфраренального затиску, вона може бути пересічена між зажимами поблизу гирла, щоб зберегти функціонує­-рующие колатералі в воротах нирки. Після завершення операції на аорті потрібно віднов­-ність була цілісність пересіченій (або слу­-чайно пошкодженої) ниркової вени. В принципі, як крайній варіант, допустима і перев`язка ниркової вени, але це додатково­-вальний чинник, який може погіршити і без того часто розвивається ниркову НЕ­-достатність у оперованих хворих.

Якщо виникли труднощі з виділенням інфраренальной аорти, можна скористатися ендоваскулярної оклюзії «шийки» аневризми з допо­-гою катетера Фолея, балона - обтуратора типу Фогарті.

Слід сказати, що в випадках профузного кровотечі з розриву аневризми Ендовоскулярні проксимальний контроль може виявитися рятівною заходом. Метод не позбавлений і недоліків. Не завжди досягається повноцінна обтурація аорти, що обумовлює підтікання крові крім балона. Важко точно визначити, де розташований балон: нижче, на рівні або вище ниркових артерій. При раптовому по­-підвищенні артеріального тиску обтуратор може бути зміщений вниз струменем крові і перестане виконувати свою функцію. Нарешті, балонна обтурація, як і зовнішня компресія - тимчасовий захід для екстреного гемостазу, після чого на інфрареналь-ву аорту повинен бути накладено затискач.

Істотні труднощі як для проксимального контролю, так і для накладення верхнього анастомозу виникають, якщо верхній полюс аневріз­-ми розташований близько до нирковим артеріях. При цьому допустимо подат­-ються затиску на супраренальном рівні. Тривалість супраренального стискання аорти повинна бути максимально скорочена, тому негайно після накладення проксимального анастомозу аорти з протезом зажим повинен бути переміщений нижче ниркових артерій.

Піддіафрагмальний рівень проксимального контролю черевної АОР­-ти показаний в тих випадках, коли: стан хворого настільки крітічес­-кое, що не залишається часу для виділення «шийки» аневрізми- є велика черевна гематома, яка утрудняє пошук і виділення ін-фраренальной аорти.

Методика поддіафрагмал`ного стискання аорти полягає в сліду­-Ющем. Відразу після розтину черевної порожнини розсікають ліву треуголь­-ву зв`язку печінки і ліву її частку відводять вправо. Розкривають порожнину ма­-лого сальника, тупо виділяють аорту зараз нижче отвори в діафрагмі і перетискають її пальцями або затискачем (рис. 17.4). поддіафрагмальное пе­-режатіе аорти супроводжується ішемією нирок і всіх черевних органів, в зв`язку з чим воно має бути кратковре­-менним. Воно необхідне тільки на пери­-од здійснення інфраренального (або супраренального) контролю, після чого негайно має бути усунуто.

Такі способи і рівні проксималь­-ного контролю черевної аорти. Кожен з них має свої переваги і недо­-статки, а також показання до застосування. Понад три десятиліття минуло з того дня, коли Ch. Dubost (1951) виконав першу операцію з приводу аневризми черевного відділу аорти. За минулий пе­-од часу техніка операції зазнає­-ла істотні зміни, в зв`язку з чим операція перестала повною мірою відповід­-ветствовать терміну «аневрізмектомія». В даний час загальновизнано, що не слід видаляти аневрізматіческій ме­-шок цілком, тому це загрожує травмою спа­-янних з аневризмою органів, збільшує крововтрату і тривалість операції, має наслідком важкий Післяоперац ційний парез кишечника. У сучасному варіанті обсяг операції включає в себе видалення вмісту аневризми (атероматозні і тромботичнімаси), висічення передньої і частково бічних стінок аневризматического мішка, в зв`язку з чим правильніше було б назвати таке втручання «суб­-тотальної аневрізмектомія ». Тотальне видалення аневризми допустимо при маленьких її розмірах, але така можливість зустрічається рідко, посколь­-ку розриваються зазвичай великі аневризми.

Приступаючи до аневрізмектоміі, необхідно одночасно вирішити питання про те, яке протезування віддати перевагу: пряме або біфуркаційних. У від­-відмінність від планової операції, обсяг якої нерідко включає реконструк­-цію ниркових та інших вісцеральних судин, а також артерій нижніх до­-кінцівок, при екстреної аневрізмектоміі головне завдання - порятунок жиз­-ні хворого. У зв`язку з цим обсяг втручання слід по можливості не розширювати. Зокрема, пряме протезування аорти (трубчастий протез) краще бифуркационного. На жаль, можливість прямого протезування представляється далеко не завжди.

Як було зазначено вище, з метою скорочення часу виконання опе­-рації і зменшення її травматичності повністю перетинати аорту в області «шийки» аневризми не слід. Передню стінку аневризми розсікають верти­-Кальний розрізом, який у проксі­-мального кінця має Т-подібну форму. Якщо передбачається пряме протезіруют­-вання аорти, нижнього кінця розрізу при­-дають таку ж форму. Якщо аневризма залучає обидві загальні під­-вздошних артерії, розріз роблять таким чином, щоб з`явилася можливість вшити біфуркаційних протез в малозмінені ділянки клубових судин. Після звільнення порожнини Анев­-ризм від тромботичних і атероматозних мас прошивають гирла поперекових артерій для остаточного гемостазу. Далі приступають до наложе­-ню проксимального анастомозу аорти з протезом. Це - технічно найскладніший етап протезування, в особ­-ності, якщо кукса інфраренального від­-справи аорти коротка.

Анастомоз накладають безперервним обвівним швом. необхідно від­-мітити небезпека прорізування швів зад­-ній півкола анастомозу. тут від­ сутствует вільний край аорти і тому вкол голки необхідно робити на глибину, що вдвічі перевищує товщину аортальної стінки. У тому випадку, якщо відбулося Прорі­-зв`язування шва, доцільно накладено не­-скільки П-подібних швів з синтетичними «прокладками», які надійно фіксуються­-ють протез до стінки аорти. при необходимос­-ти між П-подібними швами можна подат­-жити обвівной шов. Аналогічним способом накладають дистальний анастомоз, виконан­-ня якого значно легше в зв`язку з кращого експозицією дистального відділу аорти. До завершення дистально­-го аностомозов шляхом тимчасового ослаблення інфраренального затиску виробляють «сма­-чування »протеза кров`ю з подальшим вимиванням згустків за допомогою шприца.

Вельми відповідальний момент зняття з аорти затискачів. При цьому виникає шви­-рої перерозподіл крові і розвивають­-ся метаболічні порушення, тобто синдром реваскуляризації (після більш-менш тривалого періоду ішемії нижньої по­-Ловін тіла). З метою профілактики віз­-мужніх гемодинамічних розладів за­-жим з аорти треба знімати повільно під контролем системного артеріального і центрального венозного тиску.

Після зняття затискачів необхідно убе­-диться в герметичності анастомозів. При подтекании крові з вколов голки або між швами слід притиснути до цього місця сал­-фетку, змочену спиртом, що найчастіше виявляється достатнім для здійснення гемостазу. Якщо цей прийом не дав очікуваного ефекту, необхідно накласти додаткового тільні П-подібні шви. Потім, з метою ізоляції протеза від оточуючих орга­-нів, поверх нього зшивають залишилися навчаючи­-щення стінки аневризматического мішка після часткового їх видалення.

Питання про дренуванні черевної по­-лості і заочеревинного простору має бути вирішено в залежності від конкретної ситуації. Якщо передбачається можливість капілярного кровотече­-ня з ложа аневризми, слід поста­-вить аспіраційний (НЕ присмоктується­-щійся) дренаж, якщо хірург упевнений в до­-нення остаточного гемостазу - еобходимо дренування відпадає.

Важливо згадати ще про один обсто­-ятельств. У період виділення аорти і накладення на неї затискачів може про­-ізойті емболія клубовихартерій і артерій нижніх кінцівок (тромбами, атеросклеротичними бляшками). Ось чому перед завершенням дистального анастомозу необхідно перевірити харак­-тер ретроградного кровотоку з обох клубовихартерій, послідовно на короткий час знімаючи з них затискачі. Однак навіть в цьому випадку, якщо ретро­-Градний кровотік хороший, доцільність­-но провести ревізію артерій за допомогою катетера Фогарті. Після закінчення сосу­-дист етапу операції необхідно ос­-мотреть нижні кінцівки хворого на предмет виявлення ознак ішемії.

Біфуркаційних аортоклубового протезування показано при залученні в аневризму загальних під­-вздошних артерій, а також тоді, коли їх гирла мають виражені атеросклеротичні зміни. Так само, як і при пря­-мом протезуванні аорти, перед завер­-ням дистальних анастомозів з клубовими артеріями необхідно вироб­-вести ревізію периферичного артериаль­-ного русла за допомогою катетера Фогарті.

При поширеному атеросклерозі клубовихартерій показано аортобедренного шунтування, яке для еконо­-ми Академії часу доцільно виконувати двома бригадами хірургів.

Варто окремо зупинитися на тих випад­-ях, коли кровотік в нижньої кінцівки вос­-стаю слабо або зовсім не відновлено. У цьому можна легко переконатися за зовнішнім виглядом кінцівки, а також за результатами уль­-тразвукового дослідження. Розширювати обсяг операції за рахунок стегнової-підколінного протезування і інших методів реваскуляризації немає сенсу, тому що у цій важки­-лій за багатьма параметрами категорії біль­-них таке втручання виявиться непере­-носиться. З огляду на цю обставину, при важкої ішемії, що включає м`язову контрактуру, логічно виконати первинну ампутацію кінцівки.

В останні роки в якості альтернативи традиційному хірургічному лікуванню при розриві АБА використовується установка ендоваскулярного стента. На відміну від відкритого хірургічного втручання цей метод є зна­-но менш інвазивних. За нечисленним даними літератури, уста­-новка стента зменшує рівень смертності і кількість післяопераційних ускладнень. Однак для успішної установки ендоваскулярного стентового протеза в аневризму аорти необхідно, щоб проксимальна «шийка» аорти не була б коротше 1,5 см і там не повинно бути вираженою кальцифікації. Перегин аорти і тазових судин робить установку стента складнішою.

Описано широкий спектр ускладнень при імплантації ендоваскулярних стентів. За даними літератури, в 10% випадків може статися дистальная міграція стентового протеза. Іншими ускладненнями можуть бути перекриття стентів ниркових артерій і оклюзія протеза (19%).

Підводячи підсумок сказаному, ми сподіваємося, що відомості, викладені в цій главі, послужать справі поліпшення хірургічної допомоги біль­-ним з розривом аневризми черевної аорти.