Субарахноїдальний крововилив

зміст

1. Що таке Субарахноїдальнийкрововилив -
2. Що провокує / Причини субарахноїдальний крововилив
3. Симптоми субарахноїдальний крововилив
4. Діагностика субарахноїдальний крововилив
5. Лікування субарахноїдальний крововилив

Відео: Інсульт: перша допомога людині

Що таке Субарахноїдальнийкрововилив -

субарахноїдальний крововилив - раптово виникає кровотеча в субарахноїдальний простір.

Що провокує / Причини субарахноїдальний крововилив

Спонтанне, або первинне, cубарахноідальное крововилив зазвичай відбувається від розриву аневризми поверхневих судин головного мозку. Рідше воно буває пов`язане з атеросклеротичної або микотической аневризмою, артериовенозной мальформації або геморагічним діатезом. При черепно-мозковій травмі субарахноїдальний крововилив зустрічається часто, разом з тим воно поступається за своїм клінічним значенням інших наслідків удару головного мозку.

Приблизно о пів на спостережень причиною внутрішньочерепного крововиливу є аневризми судин головного мозку. Вони бувають вродженими і набутими. Зовні аневризма часто має мешотчатий вид, в якому розрізняють шийку, тіло і дно. Зазвичай діаметр судинного мішка коливається від декількох міліметрів до 2 см. Аневризми більше 2 см в діаметрі вважаються гігантськими. Зустрічаються однаково часто у чоловіків і жінок.

Розриви аневризм зазвичай відбуваються у віці від 25 до 50 років (приблизно в 91% спостережень). Розірвалися аневризми зустрічаються у 7-8%, а безсимптомні - у 0,5% людей. Розрив аневризми майже завжди відбувається в області її дна, де під збільшенням нерідко можна побачити точкові отвори, прикриті тромботическими масами. Улюблена локалізація аневризм - місця розподілу судин I і II порядку на гілки. Найчастіша локалізація аневризм - супракліноідний відділ внутрішньої сонної артерії (30-34%), передня мозкова, передня сполучна артерії - 28-30%, середня мозкова артерія -16-20%, вертебрально-базилярна система - 5-15%. Множинні аневризми зустрічаються в 20% спостережень.

При субарахноїдальний крововилив на 3-4-е добу внаслідок тривалого спазму артерій великого калібру підстави мозку розвивається порівняно дифузна ішемія мозку, що призводить до постгеморагічну порушень когнітивних функцій (загальмованості, деменції). Часто відзначаються вторинне підвищення внутрішньочерепного тиску і посилення головного болю.

Симптоми субарахноїдальний крововилив

У клінічному перебігу аневризми головного мозку виділяють три періоди: догеморрагіческій, геморагічний, постгеморрагіческій. В догеморрагіческом періоді у половини хворих з аневризмами головного мозку захворювання не проявляється. У інших хворих в цьому періоді може відзначатися локальна головний біль в області чола, очниць (по типу мігрені). Можливі епізоди головного болю з менінгеальними симптомами (на протязі від декількох годин до 1-2 діб.). Ці симптоми частіше з`являються у людей старше 40 років. Іншими проявами можуть бути епілептичні припадки неясного генезу, а також минущі порушення функції прилеглих до аневризмі нервів: диплопія, косоокість, анізокорія (при здавленні III, IV, VI пар черепних нервів), прозопалгія (здавлення V пари), лицьової геміспазм (здавлення VII пари ). Зниження гостроти зору і бітемпоральние дефекти полів зору бувають результатом тиску на хиазму, минущі гомонимная гемианопсии - при здавленні зорового тракту. Таким хворим нерідко ставлять діагноз офтальміческой мігрені.

геморагічний період триває 3-5 тижнів. після розриву. Розрив аневризми зазвичай супроводжується гострою інтенсивним головним болем, нерідко з відчуттям жару ( «як окріп розлився під черепом»). У момент розриву або відразу після нього часто буває короткочасна втрата свідомості (тотальний спазм поверхневих судин мозку з виключенням функції ретикулярної формації стовбура мозку і гіпоталамуса). Іноді розвивається мозкова кома, однак частіше хворий знаходиться в стані оглушення. Излившаяся в цереброспінальну рідину кров дратує мозкові оболонки і підвищує внутрішньочерепний тиск, що проявляється головним болем, нудотою, блювотою, запамороченням, брадикардією, уповільненням дихання. Можливі епілептичні напади. Ригідність м`язів шиї і симптом Керніга починають виявлятися через добу з моменту субарахноїдального крововиливу. Протягом перших 5-10 днів підвищується температура тіла. Приблизно у чверті хворих з`являються вогнищеві та провідникові симптоми (парези, патологічні стопного знаки), розлади мови, пам`яті та ін., Що пов`язано або зі спазмом відповідної мозкової артерії, або з проникненням крові в мозкову речовину (субарахноїдальний-паренхіматозна геморагія). У хворих з діагностованими аневризмами, що не піддавалися хірургічному лікуванню, часто виникають повторні кровотечі, особливо при недотриманні постільного режиму в перші 3-4 тижні. після субарахноїдального крововиливу.

Залежно від локалізації вибуху аневризми з`являється характерна клінічна картина.

При розриві супракліноідной аневризми виникає синдром верхньої глазничной щілини. Його клінічна картина пов`язана з ураженням окорухового нерва (III пари): птоз, розширення зіниці, порушення рухів очного яблука вгору, досередини, донизу, локальні болі в лобово-орбітальній області (I гілка V нерва), центральна скотома в полі зору, іноді сліпота .

При розриві аневризми, що локалізується в передній мозковий - передній сполучної артеріях, з`являються розлади свідомості, порушення психіки, моторна афазія, парез дистальних відділів нижньої кінцівки з одного боку з симптомом Бабінського.

Відео: Кліпування каротидного-офтальміческой аневризми. Стан після субарахноїдального крововиливу

Розрив аневризми середньої мозкової артерії супроводжується гемипарезом (гемиплегией), геміанестезією, гемианопсией і афазією.

Розрив аневризми вертебрально-базилярної системи характеризується появою загальномозкових симптомів, ураженням каудальної групи черепних нервів, мозочковими, стовбуровими симптомами з порушенням дихання, аж до його зупинки.

постгеморрагіческій період включає в себе залишкові неврологічні прояви після перенесеного крововиливу. У цей період у хворих, які перенесли внутрішньомозковий крововилив, велика небезпека появи повторних геморагії, що протікають більш важко.

Діагностика субарахноїдальний крововилив

Діагностується субарахноїдальний крововилив за допомогою люмбальної пункції, при якій виявляється кровянистая (її колір від рожево-червоного до журавлинного морсу) цереброспінальної рідина, що випливає під підвищеним тиском. Через 6 год і більше з моменту крововиливу ліквор набуває ксантохромний відтінок через гемолізу еритроцитів. Наявність крові в субарахноїдальному просторі можна визначити і при КТ голови. Однак люмбальна пункція доцільні не тільки з діагностичною, а й з лікувальною метою. Якщо не розвивається повторне субарахноїдальний крововилив, то цереброспінальної рідина поступово очищується і її склад нормалізується приблизно до 3-му тижні.

Гостре субарахноїдальний крововилив іноді імітує інфаркт міокарда, чому можуть сприяти запаморочення і нейрогенні зміни на ЕКГ. При появі осередкових неврологічних симптомів слід диференціювати субарахноїдальний крововилив з паренхіматозним крововиливом (паренхиматозно-субарахноїдальний крововилив), забоєм або пораненням головного мозку, субдуральної гематомою і крововиливом в пухлину мозку. Тому необхідне проведення церебральної ангіографії та комп`ютерної томографії як для диференціальної діагностики, так і з метою планування оперативного втручання. Доцільно проводити дослідження всіх 4 головних артерій голови, так як одночасно може бути декілька аневризм. На краниограммах іноді виявляється звапніння стінки аневризми або артеріовенозної мальформації.

При комп`ютерної або магнітно-резонансної томографії можна виявити саму аневризму при її розмірах більше 3-5 мм в діаметрі. В геморагічному періоді візуалізується базальне субарахноїдальний крововилив, яке може поєднуватися з внутрішньомозкової або внутрішньошлуночкової геморагій.

Лікування субарахноїдальний крововилив

Хворому призначають строгий постільний режим з виключенням будь-яких фізичних і емоційних напружень. Необхідно забезпечити достатнє надходження рідини і поживних речовин. При порушенні призначають діазепам, для зменшення головного болю - ненаркотичні анальгетики, кодеїн.

Повторні люмбальна пункція для зниження внутрішньочерепного тиску проводять у тих пацієнтів, яким перша діагностична люмбальна пункція приносила полегшення головного болю. При розвитку гострої гідроцефалії вводять дегидратирующие препарати, іноді дренують шлуночки, аж до накладення вентрикулоперитонеальное шунта.

Коагулянти вводять тільки в перші 2 доби. Потім їх введення недоцільно через розвиток порушень мікроциркуляції в головному мозку внаслідок тривалого спазму артерій великого калібру підстави мозку. У випадках погіршення - наростання загальномозкових і вогнищевих симптомів на 3-5-й день з моменту субарахноїдального крововиливу і відсутності в лікворі ознак повторного субарахноїдального крововиливу - можна ввести невеликі дози гепарину (по 5000 ОД під шкіру живота 2 рази на добу.) Або фраксипарин.

Хірургічне лікування аневризм є основним методом і може проводитися у вигляді відкритих операцій або внутрішньосудинних втручань. У 1931 г.англійскій нейрохірург Дот (Dott) вперше огорнув аневризму м`язом, а в 1937 р Денді (Dendy) кліпіровал шийку аневризми спеціально розробленої самозажімающейся кліпсою з сприятливим результатом. Перші операції з приводу артеріальних аневризм в СНД були виконані в 1959 р в Ленінграді професором Б.А. Самотокін, В.А.Хілько, а в Мінську - Е.І.Злотніком. Транскраніальне оперативне втручання проводять у перші 3 доби після розриву аневризми (гострий період), якщо дозволяє стан хворого. Якщо в цей період операції не проведена, то наступним терміном для оперативного втручання є 5-я і наступні тижні після розриву аневризми (холодний період).

У 1970-ті роки проф. Ф.А. Сербиненко запропонував новий метод лікування артеріальних аневризм, що отримав назву внутрішньосудинної баллонізаціі. Метод передбачає черезшкірну пункцію голкою внутрішньої або загальної сонної артерії. Через цю голку в посудину вводять фторопластовий катетер зі скидаються балоном на кінці, який заводять в мешотчатой аневризму під контролем електронно-оптичного перетворювача рентгенівського апарату. Після застигання введеного в балон рідкого полімеру (силікону) балон скидають і катетер витягають. Дана методика дозволяє виключити аневризму з кровообігу. Цей метод лікування отримав широке поширення у всіх нейрохірургічних клініках світу.

У 1980-ті роки запропонована більш досконала методика внутрішньосудинної оклюзії мішечкуваті аневризм за допомогою металевих спіралей - койлів.

У багатьох хворих, які перенесли субарахноїдальний крововилив і оперованих, може залишатися будь-якої неврологічний дефіцит. Ішемічне ураження мозку через реактивного спазму судин можна зменшити своєчасним застосуванням гепарину і раннім застосуванням антагоніста кальцію німодипіну всередину по 90 мг кожні 4 години. Якщо зберігається оглушення і сплутаність свідомості, затримується відновлення рухів, призначають гліатілін, ноотропні препарати, кортексин і інші пептиди. При вторинної сполученої гідроцефалії потрібно шунтування шлуночкової системи мозку.

Прогноз. При першому крововиливі з аневризми летальність становить близько 60%, ще 15% хворих гинуть при повторному розриві в наступні кілька тижнів. Після 6 міс. ймовірність повторного розриву становить близько 5% в рік. В цілому прогноз при церебральних аневризмах вельми серйозний. Він дещо краще при кровотечах з артеріовенозних мальформацій і найбільш сприятливий в тих випадках, коли при церебральної панангіографіі аневризма не визначена, що свідчить про самостійне закриття джерела кровотечі (самолікування аневризми).

Увага, тільки СЬОГОДНІ!