Гипогонадизм первинний природжений (анорхізм)

зміст

1. Що таке Гипогонадизм первинний природжений (анорхізм) -
2. Що провокує / Причини гіпогонадизму первинного вродженого (анорхізму)
3. Патогенез (що відбувається?) Під час гіпогонадизмі первинного вродженого (анорхізму)
4. Симптоми гіпогонадизму первинного вродженого (анорхізму)
5. Діагностика гіпогонадизму первинного вродженого (анорхізму)
6. Лікування гіпогонадизму первинного вродженого (анорхізму)

Що таке Гипогонадизм первинний природжений (анорхізм) -

Вроджена відсутність яєчок (Народжений анорхізм, анорхія, внутрішньоутробний анорхізм) у фено- і генотипових хлопчиків - рідкісна патологія: 1 на 20 тис. Дітей. Етіологія синдрому анорхізму не з`ясована. Найчастіше яєчко гине приблизно на 20-му тижні внутрішньоутробного розвитку, коли уретра вже сформована за чоловічим типом, однак через відсутність тестікулярних андрогенів залишаються недорозвиненими кавернозні тіла, головка статевого члена і мошонка аж до повної відсутності останньої ("гладка промежину"). Якщо яєчко гине після 20 тижнів внутрішньоутробного розвитку, зовнішні статеві органи мають вигляд як при двосторонньому черевному крипторхізмі.

Що провокує / Причини гіпогонадизму первинного вродженого (анорхізму)

В етіології синдрому приділяється велика увага захворювань вагітної жінки (токсикозам, травм), можливу травму яєчок при пологах в сідничному передлежанні. У зв`язку з виявленням у таких пацієнтів антитіл до тестикулярной тканини висловлювалося припущення про патогенетичну роль аутоагрессии.

Патогенез (що відбувається?) Під час гіпогонадизмі первинного вродженого (анорхізму)

У патогенезі синдрому анорхізму головну роль відіграє відсутність або різке зниження секреції тестостерону яєчками і вторинне збільшення секреції гонадотропінів. Рівень тестостерону в крові як при вродженому анорхізму, так і при первинній вродженої двосторонньої гіпоплазії яєчок помітно знижений (в 2 - 5 разів) уже у дітей з 8 - 10 років.

У підлітків старше 14 років з синдромом анорхізму і первинної гіпоплазією обох яєчок немає різкого збільшення Т в крові, як це властиво здоровим дітям. Т залишається на низькому рівні, з віком ця різниця в показниках збільшується. Описані поодинокі випадки первинного гіпергонадотропний гипогонадизма з нормальним або навіть підвищеним рівнем Т у підлітків. Це знаходить пояснення в можливої низької чутливості органів-мішеней до тестостерону, а відсутність порушень статевого диференціювання - в неоднаковості андрогенних рецепторів на різних етапах онтогенезу. Так, вельми вірогідна висока чутливість тканин первинної гонади до Т в ембріональному і фетальном періодах, що веде до чоловічої диференціювання статевого тракту, а зниження чутливості в постнатальному періоді визначає клініку гіпогонадизму в подальшому розвитку.

Порушення чутливості тканин до Т включає і порушення чутливості яєчок, причому більшою мірою страждає гаметогенезу, в меншій - стероидогенез. Порушення чутливості тканин-мішеней до Т веде до збільшення його в циркуляції.

Синдром анорхізму супроводжується підвищенням рівнів ФСГ і ЛГ без істотного порушення їх динаміки до 13 років. Після 14 років співвідношення ФСГ / ЛГ на відміну від здорових, у яких ЛГ в 1,5 - 2 рази вище ФСГ, змінюється на користь значного переважання ФСГ. Залишаючись високим, рівень гіпофізарних гормонів все ж знижується з віком.

У патогенезі синдрому анорхізму певну роль відіграє порушення гіпоталамо-гіпофізарних відносин в результаті можливої втрати чутливості гіпоталамуса до статевих гормонів. Це пояснює вікове зниження вмісту гіпофізарних гормонів при тривало існуючій гіпоандрогенія, відсутність реакції гіпофіза (зниження гонадотропінів) на екзогенний тестостерон, відсутність підвищення рівня гонадотропінів на введення кломіфенцитрата.

Відсутність яєчок (анорхізм) або виражена двостороння гіпоплазія їх обумовлює відсутність або різке зниження вироблення естрадіолу і підвищення рівня ФСГ у таких хворих. Знижується вміст тестостерон-естрадіолсвязивающего білка. Гіпоплазія поширюється на всі структури яєчок, сперматогенез в таких яєчках неможливий. Надниркових андростероіди в деякій мірі компенсують тестикулярного гіпоандрогенізацію, однак вони не в змозі запобігти до пубертатного періоду розвиток євнухоїдизму.

У патогенезі обмінних порушень при синдромі анорхізму включаються функціональні зміни інших залоз внутрішньої секреції. Знижується чутливість тканин до тиреоидина. Виявляються парадоксальні показники рівня соматотропного гормону: якщо у здорових підлітків рівень СТГ дещо знижується в порівнянні з допубертатна періодом, то при анорхізму кілька знижений в допубертатном віці рівень СТГ стійко підвищується в пубертате і тримається підвищеним і у дорослих. Встановлено порушення ліпідного обміну у таких хворих (підвищення тригліцеридів, бета-ліпопротеїдів, зниження відносини бета-холестерину до альфа-холестерину). У зв`язку з гіпоандрогенія і зниженням анаболічних процесів в матриксі кістки у ряду хворих відзначається помірний остеопороз, слабкість зв`язкового апарату, гипотонус м`язової системи.

Симптоми гіпогонадизму первинного вродженого (анорхізму)

Клінічні прояви вродженого анорхізму і вродженої гіпоплазії яєчок аналогічні. Вони характеризуються нерозвиненою (або відсутньої) мошонкой, яєчка не пальпуються. Різке недорозвинення їх при гіпоплазії (менше 0,5 см), змінена консистенція часто не дозволяють їх пальпувати. Нерідко пальпацией визначаються неясні освіти або гипоплазирована придатки.

Залежно від того, коли внутрішньоутробно атрофувалась яєчко (близько 20 тижнів або трохи пізніше), вид зовнішніх статевих органів при народженні різний. У першому випадку статевий орган майже не розвинений, мошонка відсутня: дитині присвоюється жіночий паспортний підлогу, виховання йде в жіночому напрямку. У другому випадку статевий член при народженні сформований відносно нормально, мошонка атрофована, порожня. Як правило, дитині присвоюється чоловіча стать, психосексуальну орієнтація чоловіча, з віком розвиваються євнухоїдний риси, у підлітків і дорослих простата недиференціюється. Необхідний диференційний діагноз з двостороннім черевним крипторхізм. Ревізія пахових каналів або черевної порожнини, що проводиться при підозрі на двосторонній черевної крипторхізм, дозволяє майже завжди в разі анорхізму виявити елементи яєчок, що зближує патогенез і клініку цих станів.

До 13 - 14 років хлопчик з анорхізму і вродженої гіпоплазією яєчок в своєму соматичному розвитку не відрізняється від здорових дітей, якщо не брати до уваги наявність недорозвинених геніталій. І у тих, і у інших розміри статевого члена при народженні і до десятирічного віку суттєво не відрізняються, і лише після 10 - 11 років при анорхізму повністю відсутня динаміка зростання статевого члена.

Після 14 років у хлопчиків з гіпоплазією яєчок починають формуватися євнухоїдний риси фенотипу. Триває зростання тіла в довжину, переважно за рахунок нижніх кінцівок, відношення довжини ніг до довжини тіла увелічівается- надалі купуються і гиноидном риси (ширина таза переважає над шириною плечей), поступово в результаті жирового обміну посилюється відкладення жиру за жіночим типом.

Відсутність тестостерону гальмує своєчасну диференціювання і окостеніння кістяка, перешкоджає розвитку вторинних і третинних статевих ознак (особа гладке, чисте, без вугрів, ні мутації голосу, не збільшується щитовидний хрящ). Шкіра суха, бліда, пастозна. Хворим властиві вегетосудинна дистонія (стомлюваність, підвищена пітливість, перепади артеріального тиску, головні болі, непритомність), гипотонус м`язової системи, слабкість зв`язкового апарату.

У хворих немає або вкрай рідкісні ерекції, відсутні полюції, знижений інтерес до протилежної статі, для дорослих характерні статева слабкість, безпліддя, відсутня або різко гипоплазирована простата. Розумовий розвиток без відхилень від норми, але в зв`язку з втомою творча робота викликає певні труднощі. Нерідко спостерігається високий інтелект, може мати місце "догляд в роботу" як компенсація фізичної вади. Без психотерапевтичної підготовки нерідко у підлітка, та й у дорослого, можуть відзначатися риси депресивного стану, замкнутості, внутрішнього страждання, відчуття власної неповноцінності, неможливості щастя. Відхилення з боку внутрішніх органів відсутні.

Діагностика гіпогонадизму первинного вродженого (анорхізму)

Відсутність або різка гіпоплазія яєчок, виявлені при народженні, орієнтують на визначення генетичної статі. При синдромі анорхізму статевої хроматин негативний, каріотип 46XY, порушення статевого диференціювання немає. У допубертатном віці немає типової картини євнухоїдизму, диференціальна діагностика проводиться з черевним двостороннім крипторхізм за результатами селективної тестикулярной венографии, пельвіографіі, негативної проби на ХГЧ, даними гормональних досліджень (високий рівень гонадотропінів).

На заключному етапі діагностики можлива ревізія пахового каналу і лапаротомія. В пубертатному і більш старшому віці основними діагностичними критеріями є характерний вигляд євнуха, відсутність простати і яєчок при нормальному каріотипі 46XY, низький рівень Т, високий - ЛГ, ФСГ, негативна хоріогоніновая проба.

Лікування гіпогонадизму первинного вродженого (анорхізму)

Тактика лікування при синдромі анорхізму залежить від вираженості клінічних проявів, чутливості тканин-мішеней до замісної андрогенотерапію, психосексуальной орієнтації. Підліток не повинен надто довго перебувати в невіданні щодо свого дефекту. При ранньому (до 2 років) його виявленні, особливо при наявності гладкої промежини і несформованих кавернозних тілах нерозвиненого статевого члена, доцільно виховання в напрямку жіночої статі з відповідною корекцією геніталій і замісною терапією естрогенами.

При наявності досить сформованого статевого члена дитині зазвичай присвоюють чоловіча стать, в якому і виховують, а лікувальна тактика при своєчасно поставленому діагнозі спрямована на корекцію порушень пубертатного розвитку. Лікар спільно з батьками і педагогами повинен своєчасно провести психопрофилактику депресивного стану, яке може виникнути в результаті раптового відкриття фізичної вади, коли він сам або однолітки почнуть звертати увагу на його незвичайну зовнішність.

Спрямованість лікування істотно залежить від чутливості до андрогепам. При чоловічий психосексуальной орієнтації, щодо розвиненому статевому члені і позитивної реакції на андрогени доцільно зберігати чоловічу стать, проводити замісну терапію андрогенами.

Андрогенотерапію може бути не завжди ефективною. З метою забезпечення сексуальної та соціальної реабілітації хворих з вираженою андрогенної недостатністю при первинному гіпогонадизмі успішно застосовується аутотопіческая трансплантація яєчок на артериовенозной ніжці. При недостатній чутливості до андрогенів, малих розмірах пеніса, відповідних внутрішньоутробним, тобто за відсутності надії на можливість виконання чоловічої ролі при статевому житті, при вираженій євнухоїдний структурі скелета з приєднанням гиноидном рис в розподілі підшкірно-жирової клітковини бажано переорієнтувати хворого на зміну статі з хірургічною і гормональної корекцією в жіночому напрямку.