Пошкодження периферичного нервів

зміст

1. Що таке Пошкодження периферичного нервів -
2. Діагностика Пошкоджень периферичного нервів
3. Лікування Пошкоджень периферичного нервів

Що таке Пошкодження периферичного нервів -

В останні 20 років у зв`язку з прогресом общебиологических і технічних знань відзначаються помітні досягнення в хірургії периферичних нервів. Пошкодження нервів є одним з частих і важких видів травм, які обумовлюють повну або часткову непрацездатність, змушують хворих міняти професію і нерідко стають причиною інвалідності. У повсякденній клінічній практиці, на жаль, допускається значне число помилок діагностичного, тактичного і технічного порядку.

Діагностика Пошкоджень периферичного нервів

Пошкодження периферичних нервів можуть бути закритими і відкритими. Закриті пошкодження виникають внаслідок удару тупим предметом, здавлення м`яких тканин, пошкодження уламками кісток, пухлиною і т. Д. Повний перерву нерва в таких випадках спостерігається рідко, тому результат зазвичай сприятливий. Вивих півмісяцевої кістки, перелом променевої кістки в типовому місці нерідко призводять до компресійним пошкоджень серединного нерва в області карпального каналу, перелом крючковидной кістки може зумовити перерву рухової гілки ліктьового нерва.

Відкриті пошкодження в мирний час найчастіше є наслідком поранень осколками скла, ножем, листовим залізом, циркулярною пилкою і т. П. Надходжувані зміни проявляються в залежності від характеру і тривалості впливу травмуючого агента різними синдромами розладів функції.

Випадання чутливості практично завжди спостерігається при пошкодженні периферичного нерва. Поширеність розладів не завжди відповідає анатомічної зоні іннервації. Існують автономні зони іннервації, в яких наголошується випадання всіх видів шкірної чутливості, т. Е. Анестезія. Потім слід зона змішаної іннервації, в якій при пошкодженні одного з нервів ділянки гипестезии перемежовуються з ділянками гиперпатии. У додатковій зоні, де іннервація здійснюється сусідніми нервами і лише в невеликому ступені пошкодженим нервом, визначити порушення чутливості не представляється можливим. Величина цих зон вкрай варіабельна зважаючи індивідуальних особливостей їх розподілу. Як правило, з`являється відразу після травми нерва розлита зона анестезії через 3-4 тижні змінюється гіпестезією. І все ж процес заміщення має свої предели- якщо цілість пошкодженого нерва нічого очікувати відновлено, то випадання чутливості зберігається.

Випадання рухової функції проявляється у формі млявого паралічу м`язових груп, іннервіруемих гілками, що відходять від стовбура нижче рівня ушкодження нерва. Це важливий діагностична ознака, що дає можливість визначити зону пошкодження нерва.

Секреторні розлади проявляються в порушенні діяльності потових залоз- настає ангидроз шкіри, область якого відповідає межам порушення больової чутливості. Тому, визначаючи наявність і величину зони ангідрозу, можна судити про межі області анестезії.

Вазомоторні порушення спостерігаються приблизно в тих же межах, що і секреторні: шкіра стає червоною і гарячою на дотик (гаряча фаза) внаслідок парезу вазоконстрикторів. Після закінчення 3 тижнів настає так звана холодна фаза: позбавлений іннервації сегмент кінцівки холодний на дотик, шкіра набуває синюшного відтінку. Часто в цій області визначається підвищена гідрофільність, пастозність м`яких тканин.

Трофічні розлади виражаються витончення шкіри, яка стає гладкою, блискучою і легкоранімой- тургор і еластичність її помітно знижуються. Відзначається помутніння нігтьової пластинки, на ній з`являються поперечнасмугастість, поглиблення, вона щільно прилягає до загостреного кінчика пальця. У віддалені терміни після травми трофічні зміни поширюються на сухожилля, зв`язки, капсулу суставов- розвивається тугоподвижность суставов- внаслідок вимушеної бездіяльності кінцівки і порушення кровообігу з`являється остеопороз кісток.

Тяжкість пошкодження нерва призводить до різних за ступенем розладів його функції.

При струсі нерва анатомічні та морфологічні зміни в стовбурі нерва не виявляються. Рухові і чутливі порушення мають оборотний характер, повне відновлення функцій спостерігається через 1,5-2 тижні після травми.

Відео: Пошкодження нервів. Лікування в НДІ мікрохірургії. ДТРК 2016

У разі забиття (контузії) нерва анатомічна безперервність зберігається, є окремі внутріствольние крововиливи, порушення цілості епіневральних оболонки. Порушення функцій мають глибший і стійкий характер, проте через місяць завжди відзначається їх повне відновлення.

Здавлення нерва може статися від різних причин (тривала дія джгута, при травмах - фрагментами кісток, гематомою та ін.). Його ступінь і тривалість прямо пропорційні тяжкості ураження. Відповідно до цього розладу випадання можуть бути минущими або мати стійкий характер, і тоді потрібно хірургічне втручання.

Часткове ураження нерва проявляється випаданням функцій відповідно тим внутріствольним утворень, які травмовані. Нерідко при цьому спостерігається поєднання симптомів випадання з явищами подразнення. Мимовільне лікування в подібних ситуаціях спостерігається рідко.

Повний анатомічний перерва характеризується загибеллю всіх аксонів, розпадом мієлінових волокон по всьому периметру ствола- відзначається поділ нерва на периферичний і центральний або вони повідомлені тяжем рубцевої тканини, так звана «помилкова безперервність». Відновлення втрачених функцій неможливо, дуже швидко розвиваються трофічні розлади, наростає атрофія паралізованих м`язів в денервированной зоні.

Клінічна діагностика. Постановка правильного діагнозу травми нервів залежить від послідовності і систематичності проведених досліджень.

Опитування. Встановлюють час, обставини і механізм травми. По напрямних документам і зі слів хворого визначають тривалість, обсяг наданої першої медичної допомоги. Уточнюють характер болів і виникнення нових відчуттів, що з`явилися в кінцівки з моменту поранення.

огляд . Звертають увагу на положення кисті або стопи, пальців-наявність їх типових установок (положень) може служити підставою для судження про характер і вигляді пошкодження нервового стовбура. Визначають колір шкіри, конфігурацію м`язових груп в зацікавленої зоні кінцівки в порівнянні зі здоровой- відзначають трофічні зміни шкіри і нігтів, вазомоторні розлади, стан рани або шкірних рубців, які є наслідком травми і операції, зіставляють розташування рубця з ходом судинно-нервового пучка.

пальпація . Отримують відомості про температуру шкіри кисті або стопи, її тургоре і еластичності, вологості шкірного покриву.

Болі в області післяопераційного рубця при пальпації пов`язані, як правило, з наявністю регенераційної невроми центрального кінця пошкодженого нерва. Цінні відомості дає пальпація області периферичного відрізка нерва, яка при повному анатомічному перерві буває болючою, а в разі появи проекційних болів можна припустити часткове пошкодження нерва або наявність регенерації після нейрорафіі (симптом Тінеля).

дослідження чутливості. При проведенні дослідження бажано виключити відволікаючі увагу хворого фактори. Йому пропонують закрити очі, щоб зосередитися і не контролювати зором дії лікаря. Слід порівнювати відчуття від аналогічних подразнень в симетричних свідомо здорових областях.

• Тактильну чутливість досліджують шляхом дотику грудочкою вати або пензликом.
• Почуття болю визначають уколом вістрям шпильки. Рекомендується чергувати больові роздратування з тактильними. Досліджуваного дають завдання визначити укол словом «Гостро», дотик - словом «Тупо».
• Температурну чутливість досліджують за допомогою двох пробірок - з холодною і гарячою водою-ділянки шкіри з нормальною іннервацією розрізняють по зміні температури на 1-2 ° С.
• Почуття локалізації роздратування: досліджуваний вказує місце уколу шкіри шпилькою (укол наносять при закритих очах).
• Почуття дискримінації двох одновимірних подразнень визначають циркулем (спосіб Вебера). За нормальну величину дискримінації приймають результат дослідження на симетричному ділянці здорової кінцівки.
• Почуття двомірних подразнень: на шкірі досліджуваної ділянки пишуть букви або малюють фігури, які повинні бути названі хворим без контролю зором.
• Суглобово-м`язову почуття визначають шляхом додання суглобам кінцівок різних положень, які досліджуваний повинен розпізнати.

стереогноз: Хворий при закритих очах повинен «впізнати» предмет, вкладений в його кисть, грунтуючись на аналізі різнобічних відчуттів (маса, форма, температура і т. П.). Визначення стереогноза особливо важливо при пошкодженнях серединного нерва. За отриманими результатами дається функціональна оцінка: при збереженні стереогноза кисть людини придатна до виконання будь-якої роботи.

Електрофізіологічні методи дослідження. Клінічні тести для оцінки стану функцій периферичного нерва повинні поєднуватися з результатами електродіагностики та електроміографії, які дозволяють визначити стан нервово-м`язового апарату пошкодженої кінцівки і уточнюють діагноз.

Класична електродіагностика заснована на дослідженні збудливості - реакції нервів і м`язів у відповідь на роздратування фарадіческій і постійним електричним струмом. У звичайних умовах у відповідь на роздратування м`яз відповідає швидким живим скороченням, а при травмі рухового нерва і дегенеративних процесах у відповідних м`язах реєструються червоподібні мляві скорочення. Визначення порога збудливості на здорової і хворий кінцівках дозволяє зробити висновок про кількісні зміни електровозбудімості. Одним з істотних ознак пошкодження нерва є підвищення порога провідності нерва: збільшення сили імпульсів струму в ураженій ділянці в порівнянні зі здоровим для отримання відповіді м`язи скороченням. Багаторічні результати по використанню цього методу показали, що ці дані недостатньо надійні. Тому в останні роки електродіагностика в своєму традиційному варіанті поступово витісняється стимуляционной електроміографією, що включає елементи електродіагностики.

В основі електроміографії реєстрація електричних потенціалів досліджуваного м`яза. Електричну активність м`язів вивчають як в стані спокою, так і при довільних, мимовільних і викликаних штучними подразненнями м`язових скороченнях. Виявлення спонтанної активності - фибрилляций і повільних позитивних потенціалів в спокої є безперечні ознаки повного перерви периферичного нерва. Електроміографія (ЕМГ) дозволяє встановити ступінь і глибину ушкодження нервового стовбура. Методом стимуляционной ЕМГ (поєднання електричного роздратування нервів з одночасним записом виникають при цьому коливань потенціалу м`язів) визначають швидкість проведення імпульсів, вивчають перехід імпульсів в зоні міоневральних синапсів, а також досліджують функціональний стан рефлекторної дуги та ін. Електроміографічне реєстрація потенціалів дії може уявити важливі дані не тільки діагностичного, а й прогностичного характеру, дозволяючи вловити перші ознаки реиннервации.

Пошкодження променевого нерва (Cv-Cvm). Пошкодження нерва в пахвовій області і на рівні плеча викликають характерне положення - «падаюча» або звисає кисть. Це положення обумовлено паралічем розгиначів передпліччя і кисті: проксимальних фаланг пальців, м`язи, що відводить великий палець-крім того, послаблюються супінація передпліччя і згинання внаслідок випадання активних скорочень плечелучевой м`язи. Травми нерва в більш дистальних відділах верхньої кінцівки, т. Е. Після відходження рухових гілок, проявляються лише розладами чутливості. Межі цих порушень проходять в межах радіальної частини тилу кисті уздовж III п`ясткової кістки, включаючи радіальну частина проксимальної фаланги і середню фалангу III пальця, проксимальную і середню фаланги вказівного пальця і проксимальну фалангу I пальця. Розлади чутливості протікають, як правило, за типом гипостезии. Глибшими вони майже не бувають внаслідок великої кількості зв`язків між тильними і зовнішніми шкірними нервами передпліччя з тильними гілками серединного і ліктьового нервів і тому рідко служать показаннями до оперативного лікування.

При поєднанні ушкоджень серединного нерва і поверхневої гілки променевого нерва прогноз сприятливішими, ніж при досить часто зустрічається поєднанні травми серединного і ліктьового нервів, що приводить до тяжких наслідків. Якщо при першому варіанті поєднаного пошкодження нервів можливо певною мірою заміщення втраченої функції за рахунок неушкодженого ліктьового нерва, то при другому варіанті така можливість виключена. Клінічно в останньому випадку виражений параліч всіх аутохтонних м`язів кисті, є кігтеподібні деформація. Поєднана травма серединного і ліктьового нервів згубно позначається на функції кисті в цілому. Денервіровани, позбавлена чутливості кисть непридатна для виконання будь-якої роботи.

Пошкодження серединного нерва (Cvin-Di). Основною клінічною ознакою пошкодження серединного нерва в області кисті є виражене порушення її чутливою функції - стереогноза. У ранні терміни після пошкодження нерва проявляються вазомоторні, секреторні і трофічні розлади- шкірні складки згладжуються, шкіра стає гладкою, сухою, ціанотічен-ної, блискучою, що лущиться і легкоранимої. На нігтях з`являється поперечна смугастість, вони стають сухими, зростання їх сповільнюється, характерний симптом Давиденкова - «обсосанность» I, II, III пальців-атрофується підшкірна клітковина і нігті щільно прилягають до шкіри.

Ступінь рухових розладів залежить від рівня і характеру пошкодження нерва. Ці розлади виявляються при травмі нерва проксимальніше рівня відходження рухової гілки до м`язів підвищень великого пальця або ізольованому пошкодженні цієї гілки. При цьому настає млявий параліч м`язів тенара, а при високому ураженні нерва приєднується порушення пронації передпліччя, долонно згинання кисті, випадає згинання I, II і III пальців і розгинання середніх фаланг II і III пальців. У власних м`язах кисті в зв`язку з їх невеликою масою швидко розвивається атрофія, яка починається протягом першого місяця після травми нерва, поступово прогресує і призводить до фіброзної дегенерації паралізованих м`язів. Цей процес триває протягом року або трохи більше. Після закінчення цього терміну реіннервація паралізованих м`язів з відновленням їх функції неможлива. Атрофія виявляється в згладжуванні опуклості тенара. Великий палець встановлюється в площині інших пальців, формується так звана мавпяча кисть. Параліч охоплює коротку м`яз, що відводить великий палець кисті і м`яз, протиставляють великий палець кисті, а також поверхневу головку короткого згинача цього пальця. Функція відведення і перш за все протиставлення великого пальця кисті випадає, що є одним з головних рухових симптомів пошкодження стовбура серединного нерва.

порушення чутливості - провідне прояв ураження серединного нерва і спостерігається завжди незалежно від рівня його пошкодження. Шкірна чутливість відсутня в більшості випадків по долоннійповерхні I, II і III пальців, а також по радіальній поверхні IV пальця кісті- на тильному боці кисті чутливість порушується в області дистальних (нігтьових) фаланг I, II, III пальців і радіальної частини дистальної фаланги IV пальця . Настає повна втрата стереогностіческого почуття, т. Е. Здібності «бачити» предмет при закритих очах за допомогою обмацування його пальцями. При цьому потерпілий може користуватися пензлем тільки під контролем зору. Заміщення чутливості, що випала після повного перерви основного стовбура серединного нерва, відбувається тільки до певного рівня, переважно в крайових зонах області шкірної анестезії, за рахунок перекриття гілок серединного нерва в цих областях поверхневої гілкою променевого нерва, зовнішнім шкірним нервом передпліччя, а також поверхневої гілкою ліктьового нерва.

Сегментарне пошкодження стовбура серединного нерва веде до випадання чутливості на певній ділянці шкіри кисті, розміри якого строго відповідають числу нервових волокон, що іннервують цю ділянку. Нерідко часткове пошкодження серединного нерва обумовлює нестерпний біль по поверхні кисті (іноді типу Каузалгія). Секреторні розлади характеризуються різким гіпергідрозом шкіри на долоні в зоні розгалуження серединного нерва або ангідрозом і лущенням епідермісу. Інтенсивність розладів (чутливих, рухових, вегетативних) завжди відповідає глибині і протяжності ураження нервового стовбура.

Пошкодження ліктьового нерва (Cvn-CVIH). Ведучий клінічний симптом ушкодження ліктьового нерва - рухові порушення. Відгалуження від стовбура ліктьового нерва починаються тільки на рівні передпліччя, в зв`язку з цим клінічний синдром його повної поразки на рівні плеча до верхньої третини передпліччя не змінюється. Визначається ослаблення долонно згинання кисті, неможливе активне згинання IV і V, частково III пальців, неможливо зведення та розведення пальців, особливо IV і V, відсутній приведення великого пальця по динамометру. Виявляється значна втрата м`язової сили в пальцях кисті (в 10-12 разів менше, ніж в пальцях здорової кисті). Після закінчення 1-2 місяців після травми починає проявлятися атрофія міжкісткових м`язів. Особливо швидко виявляється западіння першого міжкісткової проміжку і області піднесення мізинця. Атрофія міжкісткових і червоподібний м`язів сприяє різкому вимальовуванню контурів п`ясткових кісток на тилу кисті. У віддалені терміни після травми відбувається вторинна деформація кисті, яка набуває своєрідну форму кігтя в результаті долонно згинання середніх і дистальних фаланг IV-V пальців (внаслідок паралічу червоподібний м`язів, що згинають проксимальні фаланги і разгибающих середні і дистальні), а також в результаті атрофії м`язів піднесення мізинця (гіпотенара).

При стисненні пальців в кулак кінчики IV, V пальців не досягають долоні, зведення та розведення пальців неможливо. Порушується протиставлення мізинця, відсутні дряпають руху ім.

Порушення шкірної чутливості при пошкодженні ліктьового нерва завжди спостерігаються в зоні його іннервації, проте протяжність ділянок повної анестезії мінлива внаслідок індивідуальних особливостей розгалуження нерва, а також в залежності від розподілу гілок сусідніх - серединного і променевого - нервів. Порушення захоплюють долонну поверхню ліктьового краю кисті уздовж IV п`ясткової кістки, половину IV пальця і повністю V палець. На тильному боці кисті кордону розладів чутливості проходять уздовж третього міжкісткової проміжку і середини проксимальної фаланги III пальця. Однак вони дуже варіабельні.

Вазомоторні і секреторні порушення поширюються по ліктьовому краю кисті, межі їх дещо більше кордонів розладів чутливості.

Сегментарне пошкодження зовнішнього відділу стовбура ліктьового нерва в середній третині передпліччя веде до випадання чутливості на долонній поверхні кисті при мінімальній вираженості їх на тиле- в разі поранення внутрішньої частини ствола співвідношення зворотні.

Пошкодження сідничного нерва. Високі ушкодження нерва призводять до порушення функції згинання гомілки в колінному суглобі внаслідок паралічу двоголового, полусухожильной і полуперепончатой м`язи. Нерідко травма нерва супроводжується жорстокою каузалгией. В симптомокомплекс входять також параліч стопи і пальців, втрата рефлексу сухожилля (ахилові рефлекс), випадання чутливості по задній поверхні стегна, всієї гомілки, за винятком її медіальній поверхні і стоп, т. Е. Симптоми пошкодження гілок сідничного нерва - великогомілкової і малогомілкової нервів . Нерв великий, його середній діаметр в поперечнику в проксимальному відділі 3 см. Нерідкі сегментарні ураження стовбура, які проявляються відповідною клінічною картиною з переважним випаданням функцій, що відають однієї з його гілок.

Пошкодження малогомілкового нерва (Liv-v-Si). Формують стовбур нерва корінці (Liv-v-Si). Нерв змішаний. Пошкодження малогомілкового нерва призводить до паралічу розгиначів стопи і пальців, а також малогомілкової м`язів, що забезпечують поворот стопи назовні. Чутливі порушення поширюються по зовнішній поверхні гомілки і тильній поверхні стопи. Внаслідок паралічу відповідних груп м`язів стопа звисає, повернута досередини, пальці зігнуті. Характерна хода хворого при травмі нерва - «півняча», або перонеальная: хворий високо піднімає ногу і опускає потім її на носок, на стійкий зовнішній край стопи, і тільки тоді спирається на підошву. Ахіллів рефлекс, що забезпечується болипеберцовой нервом, зберігається, болю і трофічні розлади зазвичай не виражені.

Пошкодження великогомілкової нерва (Liv-SHI). Нерв змішаний, є гілкою сідничного нерва. Іннервує згиначі стопи (камбаловидную і литковий м`язи), згиначі пальців стопи, а також задню великогомілкової м`яз, що здійснює поворот стопи досередини.

Задня поверхня гомілки, підошовна поверхню, зовнішній край стопи і тильна поверхня дистальних фаланг пальців забезпечуються чутливої іннервації.

Відео: Посттравматическая регенерація периферичних нервів

При пошкодженні нерва випадає ахилові рефлекс. Чутливі порушення поширюються в межах задньої поверхні гомілки, підошви і зовнішнього краю стопи, тильній поверхні пальців в області дистальних фаланг. Будучи в функціональному відношенні антагоністом малогомілкового нерва, викликає типову нейрогенную деформацію: стопа в положенні розгинання, виражена атрофія задньої групи м`язів гомілки і підошви, запалі міжплеснових проміжки, поглиблений звід, зігнуте положення пальців і виступає п`ята. Під час ходьби потерпілий спирається в основному на п`яту, що виражено ускладнює ходу, не менш ніж при пошкодженні малогомілкового нерва.

При ураженні великогомілкового нерва, як і при ураженні серединного, нерідко спостерігається каузалгіческіх синдром, а також значні вазомоторно-трофічні розлади.

Тести рухових розладів: неможливість згинання стопи і пальців і поворот стопи досередини, неможливість ходьби на носках через нестійкість стопи.

Лікування Пошкоджень периферичного нервів

консервативне лікування

Консервативно-відновне лікування має не менш важливе значення, ніж оперативне втручання на нерві, особливо при поєднаних пошкодженнях. Якщо під час операції створюються анатомічні передумови для проростання аксонів з центрального відрізка нерва в периферичний, то завдання консервативного лікування - попередження деформацій і контрактур суглобів, профілактика масивного рубцювання і фіброзу тканин, боротьба з больовим синдромом, а також поліпшення умов і стимуляція ре-паратівних процесів в нерві, поліпшення кровообігу і трофіки м`яких тканин-підтримка тонусу денервірованних м`язів. Заходи, спрямовані на досягнення цих цілей, слід починати відразу ж після травми або оперативного втручання і проводити комплексно, за певною схемою, відповідно стадії регенеративного процесу аж до відновлення функції пошкоджень кінцівки.

У курс лікування включається медикаментозно-стимулююча терапія, ортопедичні, лікувально-гімнастичні заходи та фізіотерапевтичні методи. Воно проводиться всім хворим як в доопераційному, так і в післяопераційному періоді, обсяг і тривалість його залежать від ступеня порушень функції постраждалого нерва і супутніх ушкоджень. Комплекс лікування слід проводити цілеспрямовано, з вибірковим підходом в кожному конкретному випадку.

Лікувальну гімнастику проводять протягом усього періоду лікування, а в найбільш повному обсязі - після закінчення терміну іммобілізації кінцівки. Цілеспрямовані активні і пасивні рухи в суглобах пошкодженої кінцівки тривалістю 20-30 хв 4-5 разів на день, а також руху в полегшених умовах - фізичні вправи у воді роблять позитивний вплив на відновлення порушеної рухової функції. Використання елементів трудотерапії (ліплення, шиття, вишивання і т. П.) Сприяє виробленню різних рухових навичок, які купують автоматичний характер, що сприятливо позначається на відновленні професійних навичок.

Масаж значно покращує стан м`яких тканин в влади перенесеної травми або операції, активує крово- і лімфообіг, підвищує тканинний обмін м`язів і покращує їх скоротливу здатність, попереджає масивне рубцювання, прискорює розсмоктування інфільтратів м`яких тканин в області колишньої травми або оперативного втручання, що безсумнівно сприяє регенерації нервів. Хворого слід навчати елементам масажу, що дозволить проводити його 2-3 рази в день протягом усього курсу відновного лікування.

Застосування фізіотерапевтичних методів передбачає шви Рейша розсмоктування гематоми, попередження послеоперацион ного набряку і ліквідацію болю. З цією метою хворому на 3-4-у добу після операції призначають електричне поле УВЧ і струми Бернара по 4-6 процедур, а в подальшому при наявності больового синдрому - електрофорез новокаїну по методиці Парфьонова, електро трофорез кальцію і ін., На 22- е добу - електрофорез лідази (12-15 процедур), що стимулює регенерацію нерва і перешко ствует формуванню грубих рубців. В цьому періоді показані також щоденні озокеритопарафінове аплікації, способству ющие розсмоктуванню інфільтратів, ослаблення болю, а також раз мягчает рубці, що поліпшують трофічну функцію нервової системи і тканинний метаболізм, що зменшують тугоподвижность в суглобах.

Для підтримки тонусу і запобігання розвитку атрофії денервірованних м`язів раціонально застосування електростимуляції імпульсним експоненціальним струмом силою 3-5 мА, тривалістю 2-5 с ритмом 5-10 скорочень в хвилину протягом 10-15 хв. Електростимуляцію слід проводити щодня або через день-на курс 15-18 процедур. Цей метод сприяє збереженню скорочувальної здатності м`язів і їх тонусу до настання реиннервации.

Медикаментозне лікування спрямоване на створення сприятливих умов для регенерації нерва, а також на стімуляціюсамого процесу регенерації. Курс медикаментозної терапії доцільно проводити наступним чином: на 2-у добу після операції призначають ін`єкції вітаміну Bi2 по 200 мкг внутрішньом`язово, який сприяє зростанню аксонів травмованого нерва, забезпечує відновлення периферичних нервових закінчень і специфічних зв`язків пошкодженого нерва. Ін`єкції вітаміну Bi2 слід чергувати через день з введенням 1 мл 6% розчину вітаміну Bi (20-25 ін`єкцій на курс). Така методика введення вітамінів групи В послаблює розвиток гальмівних процесів в ЦНС, прискорює регенерацію нервових волокон.

Протягом 2 тижнів призначають дибазол з нікотиновою кислотою в порошку, що проявляє спазмолітичну і тонізуючу дію на нервову систему.

Через 3 тижні від початку курсу лікування слід вводити АТФ (по 1 мл 2% розчину- 25-30 ін`єкцій) і пирогенала за індивідуальною схемою, які благотворно впливають на репаративний процес, стимулюють його.

У комплекс лікування слід включити також електрофорез га-лантаміна, який сприяє підвищенню функціональної активності нейрона, покращує проведення збудження в нервово-м`язових синапсах внаслідок інактивації ферменту холінестерази. Галантамін вводять з анода у вигляді 0,25% розчину- тривалість процедури 20 хв, на курс 15-18 процедур.

Тривалість і обсяг комплексного консервативно-відновного лікування визначаються числом, рівнем і ступенем пошкодження периферичного нерва, а також наявністю супутніх травм. Після операції невроліз, а також у випадках успіху нейрора-фії в області дистальної третини долоні і на рівні пальців досить проведення одного курсу консервативно-відновного лікування.

Після нейрорафіі в більш проксимальних відділах кисті, передпліччя і плеча, а також на рівні гомілки, стегна, враховуючи орієнтовний термін регенерації аксонів і реиннервации периферичних нервових апаратів, необхідно повторити курс лікування через 1,5-2 міс. Як правило, курс відновного лікування, розпочатий в стаціонарі, закінчується в амбулаторних умовах під контролем оперував хірурга.

Спочатку ознаки відновлення чутливості у вигляді парестезії з`являються в зоні, прилеглій до рівня ушкодження нерва з плином часу поліпшується чутливість в більш дистальних відділах кінцівки. У разі відсутності ознак регенерації протягом 3-5 міс після операції при повноцінному консервативно-відновлювальному лікуванні слід розглянути питання про повторне оперативне втручання.

Санаторно-курортне лікування в Цхалтубо, Євпаторії, Саки, Мацесті, П`ятигорську і ін. Показано через 2-3 міс після нейрографіі. Використовують такі лікувальні фактори, як грязьові аплікації, бальнеолікування.

оперативне лікування:

Показання до операції. Основними показаннями до оперативного втручання на ушкоджених периферичних нервах є наявність рухових випадінь, порушення чутливості і вегетативно-трофічні розлади в зоні іннервації зацікавленого нерва.

Досвід лікування хворих з травмами нервів свідчить, що чим раніше виконується відновна операція, тим повніше відновлюються втрачені функції. Операція на нерві показана у всіх випадках порушення провідності по нервового стовбура. Термін між травмою і операцією слід максимально скорочувати.

У випадках невдачі первинного шва нерва (наростання атрофії м`язів, чутливих і вегетативних розладів) виникають прямі показання до повторної операції.

Найбільш сприятливим часом для втручання вважається термін до 3 місяців з дня травми і 2-3 тижнів після загоєння рани, хоча і в більш пізній період операції на пошкодженій нерві не протипоказані. При пошкодженнях нервів кисті оптимальний термін для відновлення їх цілості становить не більше 3-6 міс після травми. У цей період найбільш повно відновлюються функції нерва, в тому числі рухова.

Про повне порушення провідності по нервового стовбура свідчить наступне: параліч певної групи м`язів, анестезія в автономній зоні зацікавленого нерва з ангідрозом в тих же межах, негативний симптом Тінеля, відсутність скорочення м`язів при електродіагностики - подразненні нерва вище рівня ушкодження і поступово слабшають, а потім зникають скорочення м`язів, під впливом імпульсного струму нижче рівня ушкодження.

Оперативне лікування може бути здійснено і в більш пізні терміни після травми нерва, якщо втручання з тих чи інших причин не виконано раніше. Слід зазначити, що при цьому не можна розраховувати на значне поліпшення моторної функції нервів. Особливо це відноситься до м`язів кисті, де швидко наступають дегенеративні зміни в зв`язку з невеликими розмірами їх. Після операції майже в усіх випадках усувається вогнище ирритации, поліпшується чутливість і зникають вегетативно-трофічні порушення. Ці зміни благотворно впливають на функцію пошкодженого органу. Відновлювальна операція на ушкодженому нерві незалежно від терміну, що пройшов після травми, завжди в більшій чи меншій мірі покращує функцію кінцівки в цілому.

Невроліз. Неповний перерву або здавлення нервового стовбура проявляється нечіткими трофічними і чутливими порушеннями в автономній зоні іннервації зацікавленого нерва. При цьому розвивається рубцевий процес в епіневрії, що згодом може викликати утворення рубцевої стриктури з порушенням провідності. Після ушибленно-рваних ран або важких поєднаних травм кінцівок особливо частини розвивається дифузний рубцевий процес, що веде до здавлення нервових стовбурів. У подібних випадках спостерігаються розлади чутливості і вегетативні порушення, глибина яких прямо пропорційна ступеню стискання. У цих ситуаціях при неефективності повного курсу консервативного лікування після травми нерва показаний невроліз - дбайливе висічення рубців епіневрій, що усуває компресію аксонів, сприяє поліпшенню кровопостачання нерва і відновленню провідності на даній ділянці.

Оперативний підхід до нерву повинен бути ретельно продуманий і здійснений з великою методичністю і максимально дбайливим ставленням до тканин. Нервовий стовбур оголюють спочатку в зоні явно здорових тканин і поступово мобілізують у напрямку до області ушкодження, при цьому слід зберегти цілість епіневрій, а також судин, які супроводжують і живлять нерв.

Кращі результати дає ранній невроліз, коли процес дегенерації внаслідок здавлення менш глибокий і має оборотний характер. Ефективність невроліз, виробленого за правильним показанням, проявляється вже в найближчі терміни після операції: поліпшується або повністю відновлюється функція зацікавленого нерва, зникають болі і вегетативно-трофічні порушення, поліпшується чутливість, відновлюється потовиділення.

Хірургічна тактика і методика виконання операцій на периферичних нервах залежать від давності травми, характеру колишнього ушкодження і попередніх оперативних втручань, ступеня Рубцевих змін тканин, від рівня пошкоджень нерва і супутніх ушкоджень.

епіневральних шов. До теперішнього часу найбільш поширеним методом реконструкції периферичного нерва залишається класичний прямий епіневральних шов. Це найбільш простий оперативний прийом, хоча і вимагає відомого досвіду, в іншому випадку можливі технічні помилки. Він має ряд недоліків, особливо при відновленні змішаних нервів, де потрібне точне зіставлення однорідних інтраневральной пучків. За допомогою епіневральних шва складно зберегти після операції досягнуту подовжню орієнтацію пучків. Проростання рухових аксонів центрального кінця нерва в чутливий аксон периферичного або зворотні співвідношення внаслідок взаємної ротації решт є однією з причин тривалого або неповного відновлення основних функцій нерва. Велика кількість межпучковой сполучної тканини ускладнює протиставлення пучків, існує реальна небезпека зіставлення зрізу центрального пучка нерва з межпучковой сполучною тканиною, що ускладнює дозрівання і проростання регенеруючих аксонів. В кінцевому підсумку це веде до формування невроми і втрати функції.

Незадоволеність результатами хірургічного лікування пошкоджень змішаних периферичних нервів спонукала лікарів до пошуків нових способів і видів оперативних втручань. Великим кроком вперед стало застосування збільшувальною оптики і особливо спеціальних операційних мікроскопів. Мікронейрохірургія є новим напрямком у нейрохірургії периферичних нервів, що поєднує загальні хірургічні прийоми з використанням якісно нової техніки в умовах мікрополя: збільшувальною оптики, спеціального інструментарію і ультратонкого шовного матеріалу. Мікрохірургічна техніка була введена в повсякденну практику в 1976 р і применяе