Меланома шкіри

зміст

1. Що таке Меланома шкіри -
2. Патогенез (що відбувається?) Під час Меланоми шкіри
3. Симптоми Меланоми шкіри
4. Діагностика Меланоми шкіри
5. Лікування Меланоми шкіри

Що таке Меланома шкіри -

меланома (Синоніми: меланобластома, меланоцітома, невокарцінома) - одна з найбільш злоякісних пухлин. Меланому зараховують до особливих форм злоякісних пухлин через вельми виражених відмінностей від інших новоутворень шкіри. Вона розвивається з меланоцитів - пігментних клітин, розташованих переважно в базальному шарі епідермісу і продукують специфічний поліпептид меланін.

За різними даними, захворюваність на меланому шкіри становить від 1 до 30 і більше на 100 000 населення в рік, а частота - 1-4% серед усіх злоякісних утворень шкіри. В останні роки відзначається значне зростання захворюваності меланомою шкіри в різних регіонах світу: показник щорічної захворюваності збільшується в різних країнах на 2,6-11,7%. Більшість дослідників переконана, що захворюваність на меланому подвоюється протягом кожного десятирічного періоду. За прогнозами фахівців, в XXI столітті в усьому світі очікується істотне підвищення захворюваності. Смертність від меланоми становить приблизно 0,74% всіх випадків смерті від злоякісних пухлин. Однак, згідно з деякими повідомленнями, в ряді країн захворюваність і смертність від меланоми збільшується швидше, ніж від злоякісних новоутворень інших локалізацій, за винятком раку легкого, причому діагностування цього захворювання, особливо ранніх його форм, не можна визнати задовільним.

За світовою статистикою, переважна більшість хворих на меланому шкіри має вік 30-50 років. На більшій території Європи частіше хворіють жінки, а в Австрії та США показники захворюваності жінок і чоловіків зрівнюються. Переважна локалізація меланом у жінок - нижні кінцівки (гомілка), у чоловіків - тулуб (частіше спина) - у обох статей старшої вікової групи (65 років і старше) меланома локалізується переважно на шкірі обличчя. Однак меланома може виникнути на будь-якій ділянці шкіри (кінцеві фаланги пальців, вульва, пряма кишка та ін.), А приблизно в 2% випадків (за деякими даними, в 20%) не вдається виявити первинний осередок, і клінічна картина обумовлена метастазами.

Патогенез (що відбувається?) Під час Меланоми шкіри

Виділяють ряд факторів ризику, що грають істотну роль в патогенезі захворювання, які можуть носити екзо- і ендогенний характер. Одним з таких факторів є сонячна радіація, особливо для осіб, що мають вроджені чи набуті невуси, меланоз Дюбрея або інші новоутворення і ураження шкіри. До числа інших фізичних факторів патогенезу відносяться іонізуюче випромінювання, хронічні роздратування, опіки (особливо сонячні, отримані в дитячому та юнацькому віці), відмороження, хімічні, температурні або механічні травми невусів, в тому числі самолікування їх і неадекватні косметичні втручання. Мають велике значення генетичні фактори етнічного порядку, ендогенні конституціональні особливості і характер пігментації, такі як колір шкіри, волосся, очей, наявність ластовиння на обличчі і руках, число, розмір і форма родимок на різних частинах тіла. Так, меланома частіше зустрічається і має найгірший прогноз у блондинів і рудоволосих. Меланома рідко зустрічається у чорношкірого населення, причому у цього контингенту хворих уражається зазвичай шкіра пальців рук і ніг або долонь і підошов. Істотне значення в патогенезі має стан ендокринної функції, гормональні зміни. Статеве дозрівання, вагітність, клімактеричні перебудови в організмі є критичними періодами, які розцінюються як фази ризику щодо активізації та малігнізації пігментних невусів.

У переважній більшості випадків (приблизно у 70% хворих) меланома розвивається на місці вроджених або придбаних невусів, облигатного предмеланомного захворювання шкіри Дюбрея і тільки у 28-30% - на незміненій шкірі (melanoma cutis de nomo). Пігментні ж невуси і пігментовані освіти шкіри зустрічаються у 90% населення, причому число їх коливається від одиничних до декількох десятків. Практикуючому онколога, дерматолога, як і лікарям інших спеціальностей, доводиться, отже, дуже часто зустрічатися з різноманітними пігментними ураженнями шкіри, а серед них на частку меланоми доводиться 0,5-3%.

Існує багато класифікацій невусів, але найбільш прийнятною з них в практичному відношенні є класифікація, що передбачає поділ невусів на меланомоопасним і меланомонеопасние.

При діагностиці і виробленні тактики лікування меланоми необхідно обов`язково користуватися інформативною клінічної та патогістологічної класифікацією TNM Міжнародного протиракового союзу (1997).

TNM - клінічнакласифікація

• Т - первинна пухлина. Ступінь поширення первинної пухлини класифікується після висічення - см. РТ.
• N - регіонарні лімфатичні вузли.
• Nx - недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів,
• N0 - немає ознак ураження метастазами регіонарних лімфатичних вузлів,
• N1 - метастази до 3 см в найбільшому вимірі в будь-якому з регіонарних лімфатичних вузлів,
• N2 - метастази більше 3 см в найбільшому вимірі в будь-якому з регіонарних лімфатичних вузлів і / або транзитні метастази: N2a - метастази більше 3 см в найбільшому вимірі в будь-якому з регіонарних лімфатичних вузлів, N2b - транзитні метастази, N2с - обидва види метастазів.

До транзитним метастазів відносяться метастази, що залучають шкіру або підшкірну клітковину на відстані більше 2 см від пухлини і не відносяться до регіонарним лімфатичних вузлів.

• М - віддалені метастази:
• Мх - недостатньо даних для визначення віддалених метастазів,
• МО - немає ознак віддалених метастазів,
• М1 - є віддалені метастази: М1а - метастази в шкірі, або підшкірній клітковині, або в лімфатичних вузлах, за межами регіонарної зони, Mlb - органні метастази.

pTNM - патогістологічна класифікація

• рТ - первинна пухлина. При визначенні категорії рТ враховують три наступних гістологічних критерію: 1) товщина пухлини по A. Breslow (в мм) в найбільшому вимірі, 2) рівень інвазії по W. Clark, 3) наявність або відсутність сателітів в межах 2 см від первинної пухлини.
• РТХ - недостатньо даних для оцінки первинної пухлини,
• РТО - первинну пухлину не визначають,
• pTis - меланома in situ (I рівень інвазії no W. Clark) (атипова меланоцитарними гіперплазія, неінвазивна злоякісна пухлина),
• Рт1 - пухлина товщиною до 0,75 мм, інфільтрірующая папілярний шар (II рівень інвазії по W. Clark),
• Рт2 - пухлина товщиною до 1,5 мм і / або інфільтрірующая кордон сосочково-сітчастого шару (III рівень інвазії по W. Clark).

Деякі дослідники умовно ділять хворих з III рівнем інвазії на дві підгрупи: 1-я - при товщині пухлини менш 0,76 мм, характеризується сприятливим прогнозом і 2-я - при товщині пухлини більш 0,76 мм, коли загроза розвитку метастазів значно вище.

• РТЗ - пухлина товщиною до 4 мм і / або інфільтрірующая ретикулярної шар (IV рівень інвазії по W. Clark): рТЗа - пухлина товщиною до 3,0 мм, рТЗЬ - пухлина товщиною до 4,0 мм.
• РТ4 - пухлина товщиною понад 4 мм і / або інфільтрірующая підшкірну клітковину (V рівень інвазії по W. Clark) і / або є сателіт (и) в межах 2 см від первинної пухлини: рТ4а - пухлина більше 4 мм завтовшки і / або інфільтрірующая підшкірну клітковину, рТ4Ь - сателіт (и) в межах 2 см від первинної пухлини.

У разі невідповідності товщини пухлини і рівня інвазії рТ-категорія визначається по найменш сприятливому фактору.

• pN - регіонарні лімфатичні вузли. pN-категорії відповідають N-категоріям. pNO - гістологічне дослідження зазвичай включає 6 і більше регіонарних лімфатичних вузлів.
• рМ - віддалені метастази. рМ-категорії відповідають М-категоріям.

Основними патолого формами меланом є:

• поверхнево-яка поширює (39-75% випадків),
• вузлова (15-30%),
• злоякісна лентігомеланома (10-13%),
• акральна лентігенозная меланома (8%).

Мікроскопічна будова меланом різноманітно, але розрізняють чотири основні типи:

• епітеліоподобний,
• веретеноклеточний,
• невоклеточний (або дрібно клітинний),
• змішано-клітинний;
• рідко зустрічаються так звані гігантоклітинні варіанти.

Симптоми Меланоми шкіри

Клінічні прояви і протягом меланом шкіри дуже різноманітні. Найбільш важливий тривожна ознака - це будь-яка зміна розміру, форми або кольору родимки або іншого шкірного наросту, такого як родима пляма. Слідкуйте за змінами, які відбуваються протягом декількох тижнів - місяця.

Відео: Найпростіший тест на рак шкіри

Діагностика Меланоми шкіри

діагностика меланоми в ранніх стадіях передбачає насамперед уважне дослідження освіти на шкірі, виявленого пацієнтом, родичами або медичними працівниками при профілактичному огляді, і всієї шкіри рутинним физикальном методом при хорошому освітленні і використанні збільшувального скла-пальпаторному обстеження повинні бути піддані також відповідні зони розташування регіонарних лімфатичних вузлів.

Оскільки зв`язок меланоми з родимками, пігментними невусами задоволена висока, звертають особливу увагу на наступні початкові симптоми їх активізації: швидке зростання невуса, раніше незмінних або збільшувати повільно-ущільнення невуса, асиметричне збільшення одного з його ділянок-зміна пігментації (посилення або зменшення) - поява почервоніння у вигляді віночка навколо невуса- випадання волосся з поверхні невуса- поява відчуття наявності невуса, виникнення свербежу, відчуття печіння, напруження, покаливанія- поява папілломатозних виростів, тріщин, виразки, кровоточивість.

Наведені ознаки дуже важливі для ранньої діагностики меланоми шкіри. Співробітники Меланомной групи ВООЗ призводять навіть спеціальні таблиці "правил злоякісності", Зокрема таблицю "ABCDE", Що містить перелік найбільш показових оціночних діагностичних ознак:

• A (asymmetry) - асиметрія, одна сторона не схожа на іншу;
• В (boundary, border irregularity) - нерівний край;
• З (color) - включення ділянок червоного, коричневого, синього або білого кольору;
• D (diameter) - діаметр більше 6 мм;
• Е (elevation) - піднесеність пухлини над навколишньою шкірою.

Вимоги до діагностики меланом дуже високі, так як точність її багато в чому визначає вибір адекватного методу лікування та, отже, істотно впливає на прогноз. При обстеженні первинного вогнища виділяють неузловой (поверхнево-поширювана меланома, злоякісна лентиго-меланома, акральна лентігенозная меланома) і вузловий типи пухлини. Поділ на такі типи виправдано, оскільки зовнішній вигляд новоутворення вже дозволяє орієнтовно висловитися щодо того, на якому тлі розвинулася меланома, яке її гістологічну будову (форма зростання, глибина інвазії, клітинний тип і ін.) І можливий прогноз. Сформована, або розвинена, меланома шкіри незалежно від походження - з пігментного невуса, лентіго або виникла de novo - має ряд схожих характеристик.

Розміри пухлини найчастіше не перевищують 1-3 см в найбільшому вимірі, але можуть бути і більше. Вона, як правило, підноситься над рівнем шкіри. Форма новоутворення може бути плоскою, горбистої, напівсферичної, вузловий або навіть грибовидной, консистенція - еластичною, але частіше за все щільною, поверхня - блискучою, дзеркально-блискучою, мокрої, легко кровоточить і не покриті корочками і із`язвіться. Пігментація буває рівномірною або плямистої, колір - коричневий, чорний, синій, сірий, рожевий, червоно-рожевий, фіолетовий або фіолетово-рожевий, причому в межах однієї і тієї ж пухлини може бути кілька колірних поєднань. Вельми достовірні, ознаки меланоми: поява нових "дочірніх" вузликових (сателіти) або пігментних включень в окружності пухлини, променистих розростань через поширення меланоми по лімфатичних щілинах, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів. Регіонарні метастази визначаються у вигляді одиночних щільних вузлів або пакета їх.

У рідкісних випадках меланома є пухлина на ніжці з гладкою папілломатозний, місцями виразок поверхнею, пофарбованої в синій, чорний, коричневий або сірий колір. Зазвичай меланома характеризується швидким темпом зростання і раннім метастазуванням, проте зустрічаються випадки тривалого, дуже повільного зростання, що обов`язково повинно враховуватися клініцистами. Ті чи інші клінічні ознаки меланоми можуть зустрічатися і при таких доброякісних утвореннях, як базально-клітинна папілома (стареча кератома, акантозний невус), ангіопапіллома, гемангіома, капілярний тромб, дерматофіброма, пиогенная гранульома, або деяких местнодеструірующім пухлинах (пігментна базаліома). При диференціальної діагностики з цими захворюваннями слід мати на увазі, що при розвиненій меланоми значно частіше спостерігаються такі симптоми, як швидкий темп зростання (68,5% випадків), кровоточивість (33,1%), виразка (45,5%), збільшення регіонарних лімфатичних вузлів (26,4%).

Відео: Як виглядає меланома (фото)

В силу різноманітності клінічної картини меланоми шкіри, труднощів диференціальної діагностики, безумовної неприпустимість часткового видалення пухлини і так званої інцизійна або ексцизійної біопсії без дуже строгих на те показань і забезпечення належних умов виконання суттєве значення надається додатковим спеціальним методам дослідження, таким як радіофосфорная проба, термографія, реакція Якша, або променева меланурія, рентгенологічна, морфологічна діагностика, пряма (рентгеноконтрастная) і / або непряма (радіоізотопна) лімфографія, комплексна діагностика.

Найбільш високоінформативним і достовірним є морфологічне дослідження. Воно багато в чому, безумовно, визначає відповідну лікувальну тактику і, зокрема, вибір адекватного хірургічного втручання. Однак зустрічаються в літературі, особливо останніх років, затвердження про виправданість і широкому застосуванні біопсії меланом не витримує критики. У кожному конкретному випадку потрібен індивідуальний і диференційований підхід. Морфологічний метод діагностики меланом повинен бути обмежений строгими рамками показань, протипоказань, конкретної клінічної ситуації і низкою умов, в тому числі ступенем необхідності доопераційного уточнення морфологічної характеристики пігментного освіти, з одного боку, і урахуванням потенційної небезпеки зайвого травмування меланоми - з іншого.

При мокрої, запаленої або виразок пухлини легко здійсненно взяття (в тому числі повторне) мазків-відбитків або зіскрібка з поверхні освіти для цитологічного дослідження. Мазки-відбитки беруть шляхом прикладання до поверхні новоутворення сухого знежиреного предметного скла. При цьому використовують кілька стекол, намагаючись отримати мазки-відбитки з різних легкодоступних відділів пухлини.

При наявності сухих, неіз`язвленних пігментних утворень, підозрілих на меланому, у випадках, коли вичерпані всі можливості клінічних та додаткових методів дослідження або їх дані суперечливі, особливо якщо пухлина до того ж розташовується в "анатомічно несприятливих" для операції областях (кисть, стопа, голова, особливо обличчя, шия), виникають відносні показання до діагностичної пункції. Діагностичну пункцію пігментного пухлини максимально наближають до подальшого лікувальній дії (опромінення, операція). Хворий повинен бути повністю обстежений і підготовлений до адекватного хірургічного втручання під загальним знеболенням. За даними провідних онкологічних центрів, цитологічне дослідження є високоінформативним тестом (81,8-97,0% збігів цитологічного і гістологічного діагнозу), причому встановлюється навіть клітинний тип меланоми.

При пігментних утвореннях менш 1,5-2,0 см в діаметрі, зокрема розташованих в місцях, де резекція тканин не спричинить за собою косметичного дефекту, допустима Ексцизійна біопсія як заключний етап діагностики з гістологічної верифікацією діагнозу на рівні мікростадірованія процесу. У цих випадках пухлина січуть елліпсовіднимі розрізом, віддаленим на 2-4 мм від країв освіти, під місцевим або загальним знеболенням. З препарату виготовляють безліч зрізів для детального патологічного дослідження.

У разі підтвердження діагнозу меланоми виконують висічення блоку тканин в належному обсязі, погодившись з товщиною і рівнем інвазії пухлини, під загальним знеболенням. Адекватне хірургічне втручання проводиться в день ексцизійної біопсії або через один-два тижні після неї, якщо патоморфології з об`єктивних причин не можуть з терміновим відповіддю, і доводиться чекати укладення по парафіновим препаратів. Вважають, що тотальна біопсія в описаних вигляді і умовах не погіршує віддалені результати, якщо відстрочка відповідного лікування не перевищує трьох тижнів після встановлення точного діагнозу.

При великих пігментних ураженнях або при їх локалізації в місцях, де первинне одномоментне закриття рани неможливо, наприклад на обличчі, кисті, стопі, деякі американські онкологи (D. L. Morton et al., 1997) в діагностичних цілях проводять інцизійну біопсію по краю освіти з захопленням нормальної і враженої шкіри і включенням в препарат найбільш підозрілого пухлинного вузлика. За даними гістологічного і імуногістохімічного дослідження визначають подальшу хірургічну і в цілому лікувальну тактику: при підтвердженні діагнозу меланоми виконують радикальну операцію з адекватним пластичним заміщенням дефекту, при відхиленні діагнозу злоякісного новоутворення вдаються до більш щадним методикам: радіохірургія, кріо-, лазеро-, електродеструкція, висічення з відповідним видом шкірної пластики.

Комплексний метод діагностики меланом шкіри включає: клініко-анамнестичних, радіофосфорний, термометрический, рентгенологічний (з прямим збільшенням зображення новоутворення шкіри і підшкірної клітковини в 4-10 разів) і цитологічний методи дослідження. Він дозволяє істотно підвищити ефективність діагностики меланоми шкіри (95,7%) і ще до операції правильно визначити стадійність процесу. У зв`язку з високим потенціалом злоякісності меланоми повноцінна інформація про поширеність процесу, включаючи товщину пухлини і глибину інвазії первинного вогнища, отримана ще до початку лікування, набуває найважливіше значення в диференційованому підході до вибору тактики лікування як ранніх, так і розвинених і пізніх форм меланоми.

Лікування Меланоми шкіри

Вибір методу лікування меланом шкіри залежить від стадії процесу, з обов`язковим урахуванням градацій Т, N, М Міжнародної класифікації, темпу і клініко-анатомічної форми росту пухлини, її локалізації, статі, віку хворих, супутніх захворювань, які обтяжують прогноз обставин (наприклад, травма, вагітність та ін.), функціонального стану організму. Необхідний строго диференційований підхід до визначення лікувальної тактики. Індівідуалізіруя план лікування, слід орієнтуватися як на можливості сучасних методів терапії, так і на конкретного хворого.

Основний метод лікування меланоми шкіри - хірургічний (Первинний осередок, зони регіонарного і / або гематогенного метастазування).

Хірургічне втручання на первинному осередку при меланомі має певні особливості. Воно повинно проводитися, як правило, під загальним знеболенням, оскільки при місцевій інфільтраційної анестезії значно збільшується небезпека дисемінації пухлинних клітин. Загальні онкологічні правила - радикальність видалення пухлини і абластічность втручання, включаючи дбайливе ставлення до тканин.

Відео: Меланома шкіри

При меланомі in situ, лентігомеланоме з товщиною до 1,5 мм і I-II рівні інвазії, а також при поверхнево-розповсюджується меланомі товщиною до 0,76 мм і I рівні інвазій, тобто в принципі при I стадії захворювання, допустимо розсікати шкіру в 1-2 см від краю пухлини. У разі більш високих стадій меланом, при наявності ознак високої агресивності (вузлова форма, виразка, швидке зростання пухлини, сателіти, інфільтрація підстави, перифокальнезапалення) пухлина січуть в значно ширших межах - не менше 3-5 см від її краю (на обличчі , кисті, у природних отворів - в 2-3 см) - пухлину видаляють єдиним блоком з навколишнього шкірою, підшкірною клітковиною, м`язової фасцією і апоневрозом. Межі і глибина висічення в кожному конкретному випадку можуть бути індивідуальними, але обсяг операції повинен укладатися в рамки загальноприйнятих правил забезпечення радикальності втручання при меланомі. Разом з тим слід мати на увазі, що зайвий радикалізм при висічення первинного вогнища недоцільний, оскільки при цьому онкологічна ефективність не збільшується. Видаляти блок тканин з пухлиною можна шляхом ножового висічення або з використанням лазерного випромінювання або струмів високої частоти (3,8 МГц). При локалізації місцево-поширених форм меланом на пальцях, кисті, стопі доводиться вдаватися до ампутації, екзартікуляціі пальців, резекції кісток стопи або кисті. При розташуванні таких форм пухлини на шкірі вушної раковини у верхній або центральній частині, як правило, показано повне її удаленіе- тільки в разі локалізації меланоми в області мочки вуха допустима резекція нижньої половини вушної раковини.

В результаті хірургічного втручання утворюється рановий дефект, іноді досить великий. В даний час після широкого видалення меланоми, як правило, вдаються до первинної пластиці. Шкірно-пластичні операції можуть бути виконані за різними методиками. Найбільш часто використовуються наступні способи: пластика місцевими тканямі- вільна пересадка шкіри-комбінована шкірна пластіка- аутотрансплантация комплексу тканин на мікросудинних анастомозах. Вважають, що у випадках об`єктивних труднощів з патоморфологічні дослідженням пластичне закриття великого раневого дефекту може бути відкладено до встановлення остаточного діагнозу на термін, що не перевищує 5-7 днів (до розвитку виражених запальних явищ в рані).

Відео: Помилки хірургічного лікування меланоми шкіри (В.В. Егоренков)

Пластика місцевими тканинами включає в себе такі способи:

• мобілізація навколишньої шкіри з Отсепаровка від підлеглих тканин і іноді з нанесенням на мобілізованих шматках так званих послаблювальних разрезов- рановий дефект закривається при зближенні і зшиванні країв мобілізованою шкіри;
• пластика зустрічними шкірно-підшкірно-фасціальними клаптями;
• пластика шкірно-підшкірним або шкірно-підшкірно-фасціальним клаптями (в різних конфігураціях) на живильної ніжці (або ніжках), переміщеними з сусідньої ділянки.

При локалізації пухлини на шкірі п`яти деякі хірурги рекомендують вдаватися до пластиці переміщеними (Острівковими) плантарного (среднеподошвенним) або суральним клаптями на проксимальної та дистальної судинних ніжках.

Вільна пересадка шкіри застосовується, коли первинний осередок розташований на ділянках, де повноцінна пластика місцевими тканинами неможлива по онкологічним і / або технічних міркувань. Така ситуація часто зустрічається при локалізації меланоми на шкірі верхніх кінцівок, гомілки, стопи, кисті, волосистої частини голови, спинки носа і т.д. Вільний шкірний клапоть можна взяти за допомогою дерматома або скальпеля. Розщеплений дермоепідермальний клапоть береться з зовнішньої поверхні стегон, полнослойних - зазвичай викроюють в клубових областях.

Комбінована шкірна пластика передбачає поєднання місцевої та вільної шкірної пластики. Цей варіант може бути використаний у випадках, коли після видалення первинного вогнища утворюється глибока рана або дном рани є кістка, хрящ, сухожилля, капсула суглоба, великі судини. Методика комбінованої пластики полягає в викроюванні шкірно-підшкірного клаптя на ніжці поруч з раневим дефектом. За допомогою цього клаптя закривають дефект тканин в області посіченого первинного вогнища. Рана, що утворилася на місці викроювання переміщеного клаптя, закривається вільним шкірним клаптем.

Аутотрансплантація комплексу тканин (Шкірно-фасціальний, шкірно-м`язовий, м`язовий клапті) на мікросудинних анастомозах представляється досить перспективною для пластичного закриття ранових дефектів, що утворилися після широкого видалення меланом, розташованих, зокрема, на шкірі нижньої третини гомілки в області ахіллового сухожилля і на стопі в області п`яти і підошовної поверхні. Як донорської зони обирається переважно заднебоковая поверхню грудної клітки, де можна сформувати шкірно-фасциальні (лопатковий, окололопаточний, пахвовий), шкірно-м`язові (на основі найширшого м`яза спини) або м`язові (фрагменти найширшого м`яза спини і передньої зубчастої м`язи) трансплантати. Заслуговує на увагу використання при дефектах опорної поверхні стопи м`язових трансплантатів на мікросудинних анастомозах в поєднанні з вільною аутодермопластікой.

регіонарна лімфаденектомія - другий компонент хірургічного лікування. Результати багаторічних кооперованих досліджень Міжнародної групи з діагностики та лікування меланоми, що проводилися в рамках ВООЗ, переконливо свідчать, що регіонарна лімфаденектомія показана тільки при наявності метастазів в лімфатичних вузлах, тобто при клінічно визначаються метастазах або при збільшенні регіонарних лімфатичних вузлів з підозрою на метастатичне ураження. Профілактична ж лімфаденектомія не покращує результатів лікування. Така лімфаденектомія (при пальпуються лімфатичних вузлах) може бути доцільною лише при виявленні ряду ознак, що свідчать про високу ймовірність метастазування.

Регіонарна лімфаденектомія може проводитися в такі строки: а) одномоментно з операцією на первинному вогнищі меланоми (роздільні або моноблочні операції), б) в відстроченому порядку - через 2-3 тижнів після хірургічного втручання на первинному осередку і ретельного гістологічного і імунологічного вивчення пухлини- в ) в найближчому і віддаленому періоді після операції на первинному вогнищі - при появі клінічних ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів. Найчастіше проводяться типові хірургічні втручання на зонах метастазування в регіонарні лімфатичні вузли, які використовуються за відповідними показниками при пухлинах опорно-рухового апарату в цілому. Нижче приведена техніка виконання регіонарних лімфаденектомій.

Пахвово-підключичної лімфаденектомія. Проводять розріз шкіри в пахвовій області, який починається в самому верхньому відділі медіальної поверхні плеча і ведеться по зовнішньому краю великого грудного м`яза, аж до зовнішньо-нижнього її відділу. У випадках, коли первинний пухлинний осередок розташовується на шкірі, в м`яких тканинах самої пахвовій області або прилеглих зонах і коли передбачається його видалення в єдиному блоці з пахвово-підключичної-підлопаткова лімфоаппаратом, напрямок і форму розрізу слід змінити, погодившись з топографо-анатомічними особливостями локалізації новоутворення.

Розсічення підшкірної клітковини. На краю шкіри накладають кілька ниток-держалок. Шкірні клапті з мінімальним шаром клітковини отсепаровивают в сторони: медіальний - до рівня середини ключиці, латеральний - до краю найширшого м`яза спини. У підстави медіального клаптя розсікають підшкірну клітковину і фасцію великого грудного м`яза. Шляхом зрушення фасції назовні оголюють на всьому протязі зовнішній відділ великого грудного м`яза. М`яз відтягують гачками досередини і догори, після чого виділяють з фасциального футляра латеральну частину малого грудного м`яза. При цьому клітковину, розташовану між великою і малою грудними м`язами, виділяють гострим і тупим шляхом, включаючи її в видаляється препарат. Потім максимально відводять малу грудний м`яз. Виділяють клітковину уздовж всього судинно-нервового пучка починаючи від підключичної його відділу і до плечового. Гострим шляхом оголюють подлопаточную мишцу- отсепаровивают покриває її фасцію і подлопаточную клітковину. Єдиним блоком видаляють підключичну, подлопаточную і пахвову клітковину з лімфовузлами. По ходу операції ретельно лигируют все перетинаються гілочки артерій і вен. Для зменшення лімфорею в післяопераційному періоді доцільно перев`язувати кетгутом розсікає тканини, в яких можуть проходити лімфатичні судини. Рану дренують гумовою трубкою, кінець якої виводять назовні через прокол латерального клаптя в нижньому його відділі і фіксують в шкірі. Слід звернути особливу увагу на розташування трубки в рані. Нижня перфораційні отвір трубки має знаходитися негайно над проколом клаптя. Верхній кінець трубки не повинен стосуватися магістрального судинно-нервового пучка. Накладають шви на шкіру. Дренуючу трубку приєднують до вакуум-системі на 3-4 дні. До тиснуть пов `вдаватися не слід.

Пахово-стегнова лімфаденектомія. Проводять розріз шкіри, який починається від вершини стегнового трикутника, ведеться по передній поверхні стегна догори через середину пахового згину і закінчується в 5-6 см вище за нього. На краю шкіри накладають кілька ниток-держалок. Шкіру отсепаровивают в сторони: медіально - до горбка лонної кістки або середини лобка в верхньому відділі і до ніжної м`язи стегна - в нижньому, латерально - до передньої верхньої ості клубової кістки у верхньому відділі і до краю м`яза, що напружує широку фасцію стегна, - в нижньому . У підстави отсепарованно клаптів на стегні розсікають жирову клітковину і м`язову фасцію. Вище пупартової зв`язки (на 5-6 см) розсікають і зрушують донизу клітковину і фасцію, що покривають апоневроз зовнішнього косого м`яза живота. У нижньому відділі рани, у вершини стегнового трикутника, виділяють, перев`язують і перетинають велику підшкірну вену стегна. Починаючи знизу гострим і тупим шляхом виділяють намічений до видалення блок тканин обов`язково разом з м`язовими фасції і клітковиною, розташованої по ходу стегнових судин. При цьому велику підшкірну вену стегна в верхньому її відділі перев`язують і перетинають у місця впадання її в стегнову вену. Далі розтягують внутрішній отвір стегнового каналу, підтягують, перев`язують і перетинають проходять через нього тканини (клітковину, лімфатичні судини) і препарат видаляють. Внутрішній отвір стегнового каналу звужують одним-двома шовковими швами. Проводять ретельний гемостаз. Оголені стегнові судини доцільно прикрити портняжной м`язом, так як при цьому створюється хороша "підкладка" для отсепарованно шкірних клаптів. Рану дренують гумовою трубкою, кінець якої виводять назовні через прокол медіального клаптя в нижньому його відділі. Краї шкірних клаптів відсікають по всій довжині рани на ширину 0,5-1,0 см. Накладають шви на шкіру. Трубку під`єднують до вакуум-системі на 3-5 днів. До тиснуть пов `, валикам і т.д. вдаватися не слід. Щоб уникнути натягу шкірних клаптів і порушення їх трофіки доцільно, принаймні протягом перших трьох-п`яти днів після операції, тримати кінцівку в положенні легкого згинання в тазостегновому суглобі.

Розширена стегнової-пахово-клубова лімфаденектомія. Ця операція проводиться тоді, коли є верифіковані гістологічно до або під час щойно описаної операції метастази пухлини в стегнових або пахових лімфатичних вузлах. У таких випадках верхньою точкою розрізу в стегнової-пахово-клубової області повинна бути принаймні середина відстані між пупком і передньої верхньої остю клубової кістки. Хід операції до моменту перев`язки і перетину великої підшкірної вени стегна у місця впадання її в стегнову вену аналогічний такому при пахово-стегнової лімфаденектоміі. Після цього розсікають клубово-Гребешкова зв`язку. Пупартову зв`язку перетинають у місця прикріплення її до клубової кістки. Далі від передньої верхньої ості клубової кістки у напрямку до пупка протягом 6-8 см розсікають тканини передньої черевної стінки до парієтальної очеревини і відвертають разом з пупартової зв`язкою медіально. Обережно тупим шляхом очеревину отслаивают від заочеревиннійклітковини і відсувають догори. Починаючи від біфуркації аорти розкривають піхву загальних і зовнішніх клубових артерії та вени. Виділяють клітковину, розташовану уздовж цих судин, разом з фасції і зводять ці тканини на стегно, включаючи їх в загальний видаляється препарат. При цьому видаляють також, по можливості єдиним блоком, і лімфовузли, розташовані в запирательной ямці. Після ретельного гемостазу пошарово відновлюють цілість черевної стінки. Заочеревинного простору дренують гумовою трубкою, виведеної назовні через прокол тканин над крилом клубової кістки. Пупартову зв`язку в зовнішньому її відділі підшивають до окістя передньої верхньої ості клубової кістки, а в медіальному - до куперовой зв`язці. Далі хід операції такий же, як і при пахово-стегнової лімфаденектоміі.

Парааортальной-подвздошнопаховая лімфаденектомія. Проводять при пухлинах пахово-клубової області. Включає в себе, крім ексцизію пухлини, видалення пахової, клубової і парааортальной клітковини разом з лімфовузлами. Напрямок розрізу шкіри визначається локалізацією і розмірами пухлини, але з обов`язковим продовженням його паралельно крила клубової кістки і далі вгору до XII ребра. Перетинають пупартову зв`язку у місця прикріплення її до клубової кістки і тканини черевної стінки до парієтальної очеревини. Тупим шляхом очеревину отслаивают і разом з іншими тканинами відсувають досередини. При цьому забезпечується вільний доступ до аорти і клубових судинах. Розсікають фасцію m. ileopsoas і відсувають її досередини, включаючи в видаляється препарат. Розкривають піхву клубових судин, розрізають тканини надаортою. Виділяють, перев`язують і перетинають парааортальной клітковину зараз нижче відходження ниркових судин. Тупим і гострим шляхом клітковину разом з лімфовузлами і фасцією поступово відокремлюють від аорти. Далі хід операції аналогічний клубово-пахового етапу розширеної стегнової-пахово-клубової лімфаденектомії. Заочеревинного простору обов`язково дренують трубкою, виведеною назовні через прокол тканин у ділянці нирок.

Фасціал`но-футлярних висічення шийної клітковини. Ця операція проводиться при визначених одиночних рухливих уражених метастазами шийних лімфатичних вузлах або робиться в превентивних цілях. Проводять Т-подібний розріз шкіри на шиї. Горизонтальна частина розрізу проходить паралельно краю нижньої щелепи в 2-3 см нижче його від підборіддя до соскоподібного отростка- вертикальна - від місця перетину горизонтальної частини розрізу з переднім краєм грудино-ключично-соскоподібного м`яза і потім вниз до ключиці до місця прикріплення латеральної ніжки грудино- ключично-соскоподібного м`яза. Шкіру з підшкірної клітковиною отсепаровивают вгору - на 1-2 см вище краю нижньої щелепи, латерально - до краю трапецієподібного м`яза, медіально - до середньої лінії і донизу - до ключиці. Підшкірну м`яз відсікають по межах отпрепарованних клаптів. В нижньо-зовнішньому куті рани перетинають і перев`язують зовнішню яремну вену. З фасциальнихфутлярів виділяють по черзі грудино-ключично-соскоподібного, грудино-під`язикову, грудино-щитовидну м`язи і переднє черевце двубрюшной м`язи. Оголюють край трапецієподібного м`яза і січуть клітковину бічного трикутника шиї. Над ключицею перев`язують і перетинають поперечну арт