Холангит

зміст

1. Що таке Холангит -
2. Що провокує / Причини холангітами
3. симптоми холангітами
4. діагностика холангіту
5. лікування холангіту

Що таке Холангит -

холангит - синдром, що характеризує неспецифічний запальний процес з поразкою поза- і / або жовчних проток.

Поширеність. В останні роки спостерігається зростання захворюваності на дану патологію на 40%.

Що провокує / Причини холангітами

Найбільш часта причина захворювання - конкременти в жовчних протоках. Крім цього, серед етіологічних факторів виділяють ятрогении (інвазивні методи обстеження і лікування), паразитарні інвазії, кісти загальної жовчної протоки, чужорідні тіла, синдром або хвороба Каролі (вроджені кісти виключно у жовчних протоках з тенденцією до злиття з утворенням великих порожнин), карциному , частіше внепеченочной локалізації, рак головки підшлункової залози. В даний час не виключається можливість розвитку паразитарного холангіту в результаті аскаридозу, клонорхоза, описторхоза, фасциолеза.

Умовою виникнення холангіту є застій жовчі і наявність інфекції. Існує безліч причин, що перешкоджають відтоку жовчі. Обтурація жовчних проток, будучи результатом первинного патологічного процесу, сприяє виникненню жовчної гіпертензії, зміни фізико-хімічних властивостей жовчі, що служить передумовою для її інфікування. Найбільш поширені причини обструкції шляхів желчеоттока - холедохолітіаз, доброякісні стриктури жовчних проток, захворювання двенадДО" палої кишки, підшлункової залози, кісти холедоха, хвороба Каролі, дискінезії сфінктера Одді, синдром кукси протоки, інвазії Clonorchissinensis, Fasciolahepatica, Opisthorchisfehneus і ін. До холангіту можуть привертати закид вмісту тонко кишки в жовчовивідні шляхи, ускладнення після реконструктивних операцій на жовчних протоках. Існує кілька шляхів проникнення інфекції в жовчні протоки. Найчастіше патогенні збудники потрапляють в біліар систему ентерогенним, гематогенним, лімфогенним шляхами. Збудниками, що приводять до розвитку холангітів, є мікроорганізми кишкової мікрофлори, що зустрічаються в асоціаціях. Найбільш часто холангіти мають бактеріальну природу, серед збудників виявляються представники сімейства ентеробактерій (Е. coli, Klebsiellaspp., Serratiespp., Proteusspp., Enterobacterspp., Acinetobacterspp.), Грампозитивнімікроорганізми (Streptococcus, Enterococcus), неспорообразующие анаероби (Bacteroidesspp., Clostridiumspp. , фузобактерии, Pseudomonasspp., та ін.).

Бактеріальний холангіт має тенденцію до висхідного течією і поширенню на внутрішньопечінковий протоки. При тяжкому перебігу захворювання може спостерігатися розвиток емпієми жовчного міхура, гепатиту, абсцесів печінки, септицемії, пілефлебіта, піддамся-фрагмальний абсцесу, перитоніту, рубцево-запального стіно-зирования великих жовчних проток.

Класифікація холангітів. Топічні розрізняють холангіт або ангіохоліт - ураження великих внутрішньо-і позапечінкових жовчних протоков- холедохом - поразка загального жовчного протока- папиллит - поразка області фатерова соска. Виділяють асептичні і викликані інфекційними факторами холангіти. До асептичним холангіту відносяться аутоімунні при первинному біліарному цирозі, аутоімунні холангіопатіі, склерозуючі (первинний і вторинний склерозуючий) форми. По клінічній картині виділяють гострі, хронічні, стенозирующие і септичні холангіти. Холангит, викликаний інфекційними агентами, буває гострим обструктивним, рецидивуючим, бактеріальним, вторинним склерозуючим.

симптоми холангітами

Особливості клінічних проявів. Гострий холангіт виникає як ускладнення холедохолітіаз при тотальної або субтотальної обструкції жовчної протоки, рідше він розвивається як ускладнення холангиографии або після ендопротезування холедоха, проведення ендоскопічної папиллосфинктеротомии. Клінічна симптоматика гострого холангіту включає нездужання, жовтяницю, біль у правому підребер`ї з іррадіацією в праве плече, передпліччя, лопатку, переміжну лихоманку з ознобами і рясним потом, нудотою, блювотою, сплутаність свідомості, артеріальна гіпотензія (інфекційно-токсичний шок), які становлять так звану пентаду Рейнольдса. Хворих часто розвиваються тромбоцитопенія як прояв внутрісосудістоі коагулопатии, ознаки печінково-клітинної недостатності.

Гострий рецидивуючий холангіт характеризується менш важким перебігом і виникає на тлі жовчнокам`яної хвороби, хвороби Каролі. Рецидивирующему холангіту притаманна тріада Шарко. У ряді випадків у хворих спостерігаються невизначені диспепсичні розлади без лихоманки, жовтяниці, больового синдрому. У проміжках між обосфеніямі, при відсутності захворювання печінки, симптоми холангіту можуть бути відсутніми або виявлятися легкої біліарної диспепсією. Жовтяниця при холангіті може мати комбінований характер, зазвичай вона механічна, обумовлена перешкодою відтоку жовчі. У випадках супутнього ураження печінки приєднуються ознаки паренхіматозноїжовтяниці. Іноді захворювання починається подібно сепсису: з переміжними лихоманкою і ознобом. Важкі форми захворювання супроводжуються розвитком сепсису, ускладнюється септичним шоком, олігурією і нирковою недостатністю.

Періодичність лихоманки, характер перебігу захворювання при бактеріальному холангіті залежать від збудника і ступеня обтурації жовчних проток. Особливо важко протікають пневмококові холангіти, які, як правило, ускладнюються розвитком абсцесів печінки. Зменшення жовчної гіпертензії призводить до зникнення клінічних проявів. Під час загострення захворювання печінка збільшується в розмірах внаслідок перерозтягнення печінкової капсули, стає болючою при пальпації. Край печінки зазвичай має гладку поверхню. Слід зазначити, що, оскільки провідною ланкою в патогенезі холангіту є тимчасова обтурація жовчних проток, механічна жовтяниця має змінний характер і залежить, аналогічно температурі, від ступеня обтурації жовчних шляхів. Клінічні прояви холангіту при хронічному перебігу можуть характеризуватися почуттям тиску або тупими болями в правому підребер`ї, слабкістю, швидкою втомлюваністю, нерідко легкої желтушностью видимих слизових оболонок, шкіри, свербінням шкіри Частим симптомом є тривалі періоди невмотивованого субфебрилітету, що супроводжується ознобом. Особливості перебігу захворювання у людей похилого віку - виражений астенічний синдром сплутаність свідомості при відсутності лихоманки і болю. У постановці діагнозу, поряд з описаною клінічною картиною, допомагають лабораторні і інструментальні методи дослідження.

діагностика холангіту

Особливості діагностики. У клінічному аналізі крові визнач ється нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво, збільшення СО Біохімічне дослідження показує підвищення рівня Білір біна, тригліцеридів, активності лужної фосфатази, АсАТ, АлГГТП, зниження вмісту загального білка і альбумінів, відносне підвищення кількості у-глобулінів. Доцільні дослідження активності амілази, ліпази, трипсину і його інгібіторів, а також крові на стерильність. В загальному аналізі сечі спостерігається підвищення рівня уробіліну, жовчних пігментів. Дуоденальне фракційне зондування з бактеріологічним дослідженням порцій В, С і визначення чутливості до антибіотиків дуоденального вмісту, УЗД черевної порожнини дають достовірну інформацію про характер наявних порушень. При УЗД виявляються ознаки біліарної гіпертензії, розширення внутрішньо-і позапечінкових жовчних проток, ознаки ураження підшлункової залози, який став причиною розвитку холангіту. Ехографіческі при холангітах протоки нерівномірно лінійно розширені, стінки гомогенно потовщені, слабоехогенни (набряклі). У процесі ефективного лікування відбувається звуження їх просвіту, витончення стінки до повного злиття з паренхімою печінки.

У ряді випадків, за даними ехографії, діаметр жовчних проток може не змінюватися, що вимагає проведення комп`ютерної томографії. Доцільно проведення внутрішньовенної холангиографии або ендоскопічної ретроградної панкреатохолангиографии, за допомогою яких можна виявити розширення жовчних проток. При неможливості проведення цих досліджень виконується черезшкірна чреспеченочнаяхолангіографія (ЧЧХГ).

При встановленні діагнозу "холангіт" доцільно з`ясувати, чи протікає він ізольовано або в поєднанні з ураженням жовчного міхура, печінки, підшлункової залози та ін. Як вже зазначалося, у багатьох випадках холангіт є супутнім захворюванням. Важливо також виявити провідний етіологічний фактор і взаємозв`язок Даного процесу з наявністю конкрементів в жовчному міхурі і жовчних протоках.

Відео: 42Live M Bruno Первинний склерозуючий холангіт Стентірованіє ОЖП PENTAX Boston Scientific

При диференціальної діагностики необхідно мати на увазі такі захворювання, як малярія, пієлонефрит, паранефрит, поддіафрагмальний абсцес, сепсис, лімфогранулематоз, інфекційний енодокардіт.

лікування холангіту

Особливості лікування. Лікування холангіту в першу чергу повинна бути спрямована на ліквідацію застою жовчі і боротьбу з інфекцією.

При гострому обструктивному холангіті доцільно використовувати антибіотики широкого спектру для впливу на сімейство ентеробактерій і анаеробів. В даний час не існує єдиного строотработанного підходу щодо застосування антибактеріальних препаратів при висхідних холангитах.

Найбільш часто використовуються пеніциліни

Відео: Гнійний холангіт

• ампіцилін має бактерицидний ефект щодо Є. соli
• ампіцилін з сульбактамом впливають на продукують гте-ніцілліназу штами стафілококів, Bacteroidesі Klebsiellaspp
• Уреідопеніцілліни (мезлоциллин) ефективний щодо ентерококів

Аміноглікозиди мають бактерицидну дію на бактерії сімейства ентеробактерій.

Цефалоспорини, антибіотики широкого спектру дії, надають бактерицидну дію, швидко накопичуються в осередках запалення. З препаратів цієї групи переважно з жовчю виводяться цефтриаксон і цефоперазон.

Препаратами вибору при лікуванні важких холангітів, викликаних мікроорганізмами, стійкими до більшості антибактеріальних засобів, є фторхінолони.

При тяжкому перебігу холангіту рекомендується уреідопеніціл-лін / пиперациллин по 3-4 г 4-6 разів на добу в / в або мезлоциллин по 3 г через 4 ч в / в в комбінації з метронідазолом в дозі 0,5 г через 8 год в / в. Замість метронідазолу може бути використаний амикацин по 0,5 г через 12 год в / в.

Доцільна схема, що включає аміноглікозид (амікацин по 0,5 г через 12 год в / в в поєднанні з ампіциліном по 1,0 г через 6 год внутрішньом`язово і метронідазолом по 0,5 г через 8 год в / в).

Ефективне застосування цефалоспоринів третього покоління цефтріаксон 1-2 г одноразово в / в або цефокситин 2 г через 4 ч в / в в поєднанні з метронідазолом по 0,5 г через 8 год в / в або кліндаміці-ном по 0,15-0, 45 г через 6 год в / в. Кліндаміцин можна замінити ами-ноглікозідом амікацином по 0,5 г через 12 год в / в.

При нетяжким процесі можливе використання антибіотиків у вигляді монотерапії піперацилін / тазобактам по 4,5 г через 8 год в / в, ампіцилін / сульбактам по 1,5-5 г через 6 год в / в, цефалоспорини третього-четвертого поколінь (цефтриаксон по 1 -2 г на добу або по 0,5-1 г через 12 год в / в).

Антибіотиками резерву є карбапенеми (іміпенем-циластатин по 0,5 г через 6 год в / в або меропенем по 1 г через 8 год в / в). Зазначені препарати використовуються як емпірична терапія у хворих, що знаходяться в критичному стані при наявності E. coli, Acinetobacterspp, Paeruginosa.

Фторхінолони (ципрофлоксацин, офлоксацин, мефлоксацін) і користуються при виділенні штамів, резистентних до більшості антибіотиків або при їх непереносимості, в дозі 0,2-0,4 г через 12 год в / в.

Високою антибактеріальною чутливістю володіють нітро-фурановиє з`єднання, в першу чергу фуразолін, фуразолідон, фурадонін (0,1 г 4 рази на день під час їжі).

У ряді випадків ефективні похідні 5-оксихіноліну (5-НОК, нітроксолін) Нігроксолін призначають по 0,1 г 4 рази на день під час їжі протягом 3 тижнів.

При повній нечутливості мікрофлори до всіх антибіотиків або їх непереносимості призначають сульфаніламіди етазол, фталазол, сульфадиметоксин протягом 1 тижня.

У разі ефективного лікування поліпшення стану настає вже через 6-12 годин. Тривалість антибактеріальної терапії становить 14-21 день. Клінічна результативність використовуваної схеми (навіть емпіричної) або окремого препарату вказує на доцільність її застосування протягом усього періоду лікування. При збереженні лихоманки необхідна ревізія дренажу на його прохідність, а також виключення можливості розвитку ускладнень.

Хворим холангитом доцільно проводити дезінтоксикаційну терапію за загальновизнаними правилами лікування септичного стану.

Лікування паразитарного холангіту передбачає призначення специфічних антигельмінтних засобів на тлі дотримання постільного режиму, проведення інфузійної терапії, ендоскопічної декомпресії жовчних проток, антибактеріальної терапії.

• при аскаридозі застосовують гельмекс по 10 мг / кг на добу одноразово, або вермокс 100 мг 2 рази на добу протягом 3 днів, або левамизол по 150 мг одноразово,
• клонархоз і опісторхоз піддаються терапії більтріцідом в дозі 25 мг / кг 3 рази на добу протягом 1-3 днів,
• при фасциолезе проводять 2-тижневий курс бітіонала в дозі 1 г 3 рази на добу

Хворим на первинний склерозуючий холангітом доцільно проводити симптоматичну терапію порушень травлення препаратами ферментів (креон, Панкреофлат, мезімфорте і т п).

Важкий холангіт є показанням до невідкладної ЕРХПГ, що володіє перевагою перед екстреної операцією.

Основними методами фізіотерапевтичного лікування холангіту є прісні і хлоридно-натрієві ванни і грязелікування на область правого підребер`я в поєднанні з прийомом всередину антибіотиків, що виділяються через жовч, і вітамінів групи В протягом 7-10 днів. Хороший ефект відзначається при застосуванні гальваногрязі на область правого підребер`я, а також грязеіндуктотерміі на область правого підребер`я. При цьому необхідно пам`ятати, що перед физиолечением обов`язково проведення антибактеріального лікування, спрямованого на придушення інфекції в жовчних ходах, а також стимулюючого відтік жовчі.

Прогноз. Прогноз визначається основним стражданням, що призводить до порушення відтоку жовчі. Своєчасне проведення лікування, перш за все оперативного, може привести до значного поліпшення або одужання. На пізніх стадіях холангіту прогноз, як правило, несприятливий. При мультивариативном аналізі встановлені основні ознаки, пов`язані з несприятливим прогнозом холангіту:

• гостра печінкова недостатність;
• холангіт, ускладнений абсцесом печінки;
• вторинний біліарний цироз печінки;
• холангіт, який розвинувся на фоні злоякісних стриктур високих відділів біліарного дерева або після ЧЧХ;
• жіноча стать;
• вік старше 50 років.