Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба маркьяфави-мікеле)

зміст

1. Що таке Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба Маркьяфави-Мікеле) -
2. Що провокує / Причини пароксизмальної нічний гемоглобинурии (хвороби Маркьяфави-Мікеле)
3. Патогенез (що відбувається?) Під час пароксизмальної нічний гемоглобинурии (хвороби Маркьяфави-Мікеле)
4. Симптоми пароксизмальної нічний гемоглобинурии (хвороби Маркьяфави-Мікеле)
5. Діагностика пароксизмальної нічний гемоглобинурии (хвороби Маркьяфави-Мікеле)
6. Лікування пароксизмальної нічний гемоглобинурии (хвороби Маркьяфави-Мікеле)

Що таке Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба Маркьяфави-Мікеле) -

Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба Маркьяфави-Мікеле, хвороба Штрюбінга-Маркіафави) - придбана гемолітична анемія, пов`язана з внутрішньосудинним руйнуванням дефектних еритроцитів.

Пароксизмальна нічна гемоглобінурія - рідко зустрічається набуте захворювання, викликане порушенням еритроцитарної мембрани і характеризується хронічною гемолітична анемія, переміжної або постійної гемоглобінурія і гемосідерінуріей, явищами, тромбозу і гіпоплазією кісткового мозку. Пароксизмальна нічна гемоглобінурія відноситься до числа рідкісних форм гемолітичної анемії. На 500 000 здорових осіб зустрічається 1 випадок цього захворювання. Це захворювання зазвичай вперше діагностується в осіб у віковій групі 20-40 років, але може зустрічатися і у літніх.

Що провокує / Причини пароксизмальної нічний гемоглобинурии (хвороби Маркьяфави-Мікеле)

Пароксизмальна нічна гемоглобінурія - набуте захворювання, обумовлене, по-видимому, інактивуючої соматичної мутацією в одній зі стовбурових клітин. Мутантний ген (PIGA) розташований на Х-хромосоме- мутація порушує синтез глікозілфосфатіділінозітола. Цей гліколіпіди необхідний для фіксації на клітинній мембрані цілого ряду білків, в тому числі CD55 (фактора, що прискорює інактивацію комплементу), і протектіна.

На сьогоднішній день у хворих з пароксизмальною нічний гемоглобінурія виявлено відсутність на клітинах крові близько 20 білків. Поряд з патологічним клоном у хворих є і нормальні стовбурові клітини і клітини крові. Частка ж патологічних клітин відрізняється у різних хворих і навіть у одного і того ж хворого в різний час.

Також передбачається, що пароксизмальна нічна гемоглобінурія виникає внаслідок проліферації дефектного клону стволових клітин кісткового мозку-такий клон дає початок щонайменше трьом популяціям еритроцитів, що розрізняються по чутливості до активованим компонентам комплементу .. Підвищена чутливість до комплементу найбільшою мірою властива молодим циркулюючих еритроцитів.

При пароксизмальної нічний гемоглобинурии лейкоцити і тромбоцити, як і еритроцити, також характеризуються структурної дефектність їх мембран. Відсутність на поверхні цих клітин імуноглобулінів говорить на користь того, що пароксизмальна нічна гемоглобінурія не належить до аутоагресивної захворювань. Накопичені дані свідчать про наявність двох самостійних популяцій еритроцитів - патологічної (не доживає до дозрівання) і здоровою. Однотипність поразки мембрани еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів є аргументом на користь того, що з найбільшою ймовірністю патологічну інформацію отримує загальна клітина-попередниця мієлопоез. Провідна роль в генезі тромботичних ускладнень належить внутрішньосудинному руйнування еритроцитів і стимуляції процесу згортання факторами, звільняються при їх розпаді.

Патогенез (що відбувається?) Під час пароксизмальної нічний гемоглобинурии (хвороби Маркьяфави-Мікеле)

Через відсутність двох білків - фактора прискорення розпаду (CD55) і протектіна (CD59, інгібітор мембраноатакующего комплексу) - підвищена чутливість еритроцитів до литическому дії комплементу. Фактор прискорення розпаду руйнує СЗ-конвертази і С5-конвертази класичного і альтернативного шляхів, а протектіна перешкоджає полімеризації компонента С9, що каталізує комплексом C5b-8, і, отже, порушує формування мембраноатакующего комплексу.
У тромбоцитах теж не вистачає цих білків, але термін їх житті не коротшає. З іншого боку, активація комплементу опосередковано стимулює агрегацію тромбоцитів і підвищує згортання крові. Цим, ймовірно, і пояснюється схильність до тромбозів.

Симптоми пароксизмальної нічний гемоглобинурии (хвороби Маркьяфави-Мікеле)

Виділяють ідіопатичну форму пароксизмальної нічний гемоглобинурии і пароксизмальної нічний гемоглобинурии у вигляді синдрому, що супроводжує ряд захворювань. Рідко зустрічається також своєрідний варіант идиоматической пароксизмальної нічний гемоглобинурии, розвитку якого передує фаза гіпоплазії кровотворення.

Симптоми пароксизмальної нічний гемоглобинурии дуже варіабельні - від м`яких доброякісних до важких агресивних. При класичній формі гемоліз відбувається в той час, коли хворий спить (нічна гемоглобінурія), що може бути обумовлено невеликим зниженням вночі рН крові. Однак гемоглобінурія спостерігається тільки приблизно у 25% хворих, причому, у багатьох не в нічний час. У більшості випадків захворювання проявляється симптомами анемії. Гемолітичні спалаху можуть виникати після інфекції, важкої фізичної навантаження, хірургічного втручання, менструації, переливання крові і введення препаратів заліза з терапевтичною метою. Часто гемоліз супроводжується болями в кістках і м`язах, нездужанням і лихоманкою. Характерні такі ознаки, як блідість, жовтушність, бронзове забарвлення шкіри і помірна спленомегалія. Багато пацієнтів скаржаться на утруднене або хворобливе ковтання, часто виникають спонтанний внутрішньосудинний гемоліз і інфекції.

Пароксизмальна нічна гемоглобінурія часто супроводжує апластичну анемію, предлейкоз, мієлопроліферативні захворювання і гострий мієлолейкоз. Виявлення спленомегалії у хворого апластичну анемію повинно служити підставою для обстеження з метою виявлення пароксизмальної нічний гемоглобинурии.
Анемія протікає найчастіше важко, рівень гемоглобіну становить 60 г / л або нижче. Зазвичай зустрічаються лейкопенія і тромбоцитопенія. У мазку периферичної крові, як правило, спостерігається картина нормоцитозом, однак при тривалій гемосідерінуріі настає дефіцит заліза, що виявляється ознаками анізоцитоз і наявністю мікроцітарная гіпохромних еритроцитів. Число ретикулоцитів підвищено, за винятком тих випадків, коли має місце недостатність кісткового мозку. Кістковий мозок на початку захворювання зазвичай гіперплазованих, однак в подальшому може розвиватися гіпоплазія і навіть аплазія.

Рівень лужної фосфатази в нейтрофілах знижений, іноді аж до повної її відсутності. Можуть виявлятися всі ознаки внутрішньосудинного гемолізу, проте зазвичай спостерігається важка гемосідерінурія, яка веде до дефіциту заліза. Крім того, хронічна гемосідерінурія викликає відкладення заліза в ниркових канальцях і порушення функції їх проксимальних відділів. Антіглобуліновой тест, як правило, негативний.

Тромбози вен виникають приблизно у 40% хворих і служать основною причиною смерті. Зазвичай уражаються вени черевної порожнини (печінкові, портальна, брижових та інші), що проявляється синдромом Бадда-Кіарі, застійної спленомегалією і болями в животі. Рідше спостерігається тромбоз синусів твердої мозкової оболонки.

Діагностика пароксизмальної нічний гемоглобинурии (хвороби Маркьяфави-Мікеле)

Діагноз пароксизмальної нічний гемоглобинурии слід запідозрити у хворих з гемолітичною анемією, що супроводжується виділенням сечі чорного кольору, лейко- і тромбоцитопенією, тромботическими ускладненнями. Важливе значення має мікроскопія осаду сечі, пофарбованого на залізо, з метою виявлення гемосідерінуріі, позитивна бензідіновая проба Грегерсена з сечею.

У крові виявляється нормохромнаяанемія, яка в подальшому може стати гіпохромною. Кількість ретикулоцитів підвищено незначно. Число лейкоцитів і тромбоцитів знижений. У плазмі підвищений вміст вільного гемоглобіну. У ряді випадків відзначається зниження вмісту сироваткового заліза і підвищення рівня білірубіну. У сечі може виявлятися протеінурня а рахунок гемоглобіну.

У миелограмме зазвичай виявляють ознаки посилення еритропоезу. У біоптаті кісткового мозку гіперплазія кровотворної тканини за рахунок збільшення кількості еритро- і нормобластів, скупчення гемолізованих еритроцитів в просвітах розширених синусів, ділянки крововиливів. Можливе збільшення числа плазматичних і тучних клітин. Кількість гранулоцитів і мегакаріоцитів, як правило, знижений. У окремих хворих можуть виявлятися поля спустошення, представлені набряклою стромою, жировими клітинами. Помітне збільшення жирової тканини в кістковому мозку виявляється, коли захворювання супроводжується розвитком гіпоплазії кровотворення.

Специфічними для пароксизмальної нічний гемоглобинурии є тест Хема (кислотна проба) і тест Хартмана (сахарозному проба), так як вони засновані на найбільш характерному для цього захворювання ознаці - підвищеної чутливості ПНГ-дефектних еритроцитів до комплементу.

Пароксизмальна нічна гемоглобінурія може починатися з попередньої гіпоплазії кровотворення, іноді вона виникає і на більш пізніх етапах. У той же час зустрічаються випадки з появою на різних стадіях хвороби ознак внутрішньосудинного гемолізу, з позитивними кислотної і цукрового пробами. У таких випадках говорять про ПНГ-синдромі ори гіпопластичний анемії. Описано хворі, у яких спостерігався розвиток на тлі пароксизмальної нічний гемоглобинурии гострого мієлобластний лейкозу і еритромієлоз, транзиторного синдрому пароксизмальної нічний гемоглобинурии при гострому мієлобластний лейкоз, остеоміелосклероз і метастазах раку в кістковий мозок. При спадкової дізерітропоетіческой анемії з багатоядерними нормобластів може виявлятися позитивний тест Хема.

У деяких випадках доводиться проводити диференційну діагностику між пароксизмальної нічний гемоглобінурія і аутоімунноїгемолітичної анемією з тепловими гемолізини, коли сахарозному проба може давати хибнопозитивний результат. Правильною діагностиці допомагає перехресна сахарозному проба з використанням сироватки крові хворого і еритроцитів донора, що виявляє наявність гемолізинів. У сахарозному пробі активацію комплементу забезпечує низька іонна сила інкубаційного розчину. Ця проба чутливіша, але менш специфічна, ніж проба Хема.

Найчутливіший і специфічний метод - проточна цитофлюориметрії, яка дозволяє встановити відсутність протектіна і фактора, що прискорює інактивацію комплементу, на еритроцитах і нейтрофілах.

Диференціальний діагноз проводять з деякими формами аутоімунної гемолітичної анемії, що протікають з внутрішньосудинним гемолізом, захворюваннями нирок (при вираженій протеїнурії), апластичну анемію, свинцевою інтоксикацією. При вираженій анемії показані трансфузии еритроцитів, відмитих фізіологічним розчином натрію хлориду для профілактики і лікування тромбозів - антикоагулянтна терапія. При дефіциті заліза призначають препарати заліза. Корисні препарати токоферолу, а також анаболічні гормони (неробол, ретаболіл).

Лікування пароксизмальної нічний гемоглобинурии (хвороби Маркьяфави-Мікеле)

Лікування пароксизмальної нічний гемоглобинурии симптоматичне, оскільки специфічної терапії не існує. Основним методом терапії хворих пароксизмальної нічний гемоглобінурія є трансфузії відмитих (не менше 5 разів) або розморожених еритроцитів, які, як правило, добре переносяться хворими протягом тривалого часу і не викликають изосенсибилизации. Переливання свежезаготовленной цільної крові або еритроцитної маси терміном зберігання менше, 7 днів протипоказані через можливість посилення гемолізу, розвитку кризів гемоглобинурии внаслідок присутності в цих трансфузійних середовищах лейкоцитів, що призводить до утворення антілейкоцітарних антитіл і активації комплементу.

Обсяг і частота трансфузій залежать від стану хворого, ступеня вираженості анемії та відповіді на проведену гемотрансфузійних терапію. У хворих пароксизмальної нічний гемоглобінурія при частих переливаннях можуть вироблятися антиеритроцитарні і антилейкоцитарні антитіла.
У цих випадках еритроцитної маси підбирають по непрямій пробі Кумбса, її відмивають багаторазово фізіологічним розчином.

При лікуванні пароксизмальної нічний гемоглобинурии застосовується неробол у добовій дозі 30-50 мг протягом не менше 2-3 міс. Однак у деяких хворих після відміни препарату або під час лікування спостерігається швидке посилення гемолізу. Іноді прийом препаратів цієї групи супроводжується зміною функціональних проб печінки, як правило, носять оборотний характер.

Для боротьби з гіпоплазією кісткового мозку зазвичай використовують антітімоцітарний імуноглобулін, як і при апластичної анемії. Загальну дозу 150 мг / кг призначають в / в протягом 4-10 діб.

У хворих пароксизмальної нічний гемоглобінурія у зв`язку з постійною втратою заліза часто розвивається його дефіцит в організмі. Оскільки на тлі прийому препаратів заліза нерідко спостерігається посилення гемолізу, застосовувати їх слід per os і невеликими дозами. Антикоагулянти показані після оперативного втручання, проте тривало їх вводити не слід. Є ряд повідомлень про раптове розвитку гемолізу після введення гепарину.

Повідомлялося, що у деяких хворих хороший ефект дали кортикостероїди у високих дозах- корисним може виявитися застосування андрогенів.

Гіпоплазія кісткового мозку і тромбози, особливо у молодих хворих, служать показаннями до трансплантації сумісного за HLA кісткового мозку від рідного брата або сестри (якщо такі є) вже на ранній стадії захворювання. Для знищення патологічного клону клітин достатньо звичайної підготовчої хіміотерапії.

Ефективність спленектомії не встановлена, а сама операція погано переноситься хворими.

Увага, тільки СЬОГОДНІ!