Аутоімунна гемолітична анемія
зміст
- Що таке Аутоіммунна гемолітична анемія -
- Що провокує / Причини аутоімунних гемолітична анемія
- Патогенез (що відбувається?) Під час аутоімунноїгемолітичної анемії
- Симптоми аутоімунних гемолітична анемія
- Діагностика аутоімунних гемолітична анемія
- Лікування аутоімунного гемолітична анемія
Що таке Аутоіммунна гемолітична анемія -
Під назвою гемолітичні анемії об`єднується група придбаних і спадкових захворювань, що характеризуються підвищенням внутрішньоклітинним або внутрішньосудинним руйнуванням еритроцитів.Аутоімунні гемолітичні анемії включають форми захворювання, пов`язані з утворенням антитіл до власних антигенів еритроцитів.
У загальній групі гемолітичних анемій частіше зустрічаються аутоімунні гемолітичні анемії. Частота їх становить 1 випадок на 75 000-80 000 населення.
Що провокує / Причини аутоімунних гемолітична анемія
Імунні гемолітичні анемії можуть виникати під впливом антиеритроцитарних з- і аутоантитіл і, відповідно, поділяються на ізоімунні і аутоімунні.До ізоімунному відносяться гемолітичні анемії новонароджених, зумовлені несумісністю по системам АВО і резус між матір`ю і плодом, посттрансфузійні гемолітичні анемії.
При аутоімунних гемолітичних анеміях відбувається зрив імунологічної толерантності до незміненим антигенів власних еритроцитів, іноді - до антигенів, які мають подібні з еритроцитами детермінанти. Антитіла до подібних антигенів здатні вступати у взаємодію і з незміненими антигенами власних еритроцитів. Неповні теплові аглютиніни є найбільш частою різновидом антитіл, здатних викликати розвиток аутоімунних гемолітичних анемій. Ці антитіла відносяться до IgG, рідко - до IgM, IgA.
Імунні гемолітичні анемії поділяються на ізоімунні і аутоімунні. Серологічний принцип диференціації аутоімунних гемолітичних анемій дозволяє виділити форми, обумовлені неповними тепловими аглютиніни, тепловими гемолізини, холодовим аглютиніни, двофазним холодовим гемолізини (типу Доната - Ландштейнера) і ерітроопсонінамі. Деякі автори виділяють форму гемолітичної анемії з антитілами проти антигену нормобластов кісткового мозку.
За клінічним перебігом виділяють гострі та хронічні варіанти.
Розрізняють симптоматичні і ідіопатичні аутоімунні гемолітичні анемії. Симптоматичні аутоімунні анемії виникають на тлі різних захворювань, що супроводжуються порушеннями в імунокомпетентних системі. Найбільш часто вони зустрічаються при хронічному лімфолейкозі, лімфогранулематозі, гострому лейкозі, системний червоний вовчак, ревматоїдному артриті, хронічних гепатитах і цирозах печінки. У тих випадках, коли поява аутоантитіл не вдається зв`язати з яким-небудь патологічним процесом, говорять про ідіопатичною аутоімунної гемолітичної анемії, яка становить близько 50% всіх аутоімунних анемій.
Освіта аутоантитіл відбувається в результаті порушення в системі імунокомпетентних клітин, які сприймають еритроцитарний антиген як чужорідний і починають виробляти до нього антитіла. Після фіксації аутоантитіл на еритроцитах останні захоплюються клітинами ретикулогистиоцитарной системи, де піддаються аглютинації і розпаду. Гемоліз еритроцит відбувається головним чином у селезінці, печінці, кістковому мозку. Аутоантитіла до еритроцитів належать до різних типів.
За серологічного принципом аутоімунні гемолітичні анемії діляться на кілька форм:
- анемії з неповними тепловими аглютиніни
- анемії з тепловими гемолізини
- анемії з повними холодовим аглютиніни
- анемії з двофазним гемолізини
- анемії з агглютининами проти нормобластов кісткового мозку
Кожна з цих форм має деякі особливості в клінічній картині, перебігу і серологічної діагностиці. Найбільш часто зустрічаються анемії з неповними тепловими аглютиніни, складові 70 - 80% всіх аутоімунних гемолітичних анемій.
Патогенез (що відбувається?) Під час аутоімунноїгемолітичної анемії
Сутність аутоімунних процесів полягає в тому, що в результаті ослаблення Т-супресорної системи імунітету, що контролює аутоагресію, відбувається активація В-системи імунітету, що синтезує при цьому антитіла проти незмінених антигенів різних органів. У реалізації аутоагрессии беруть участь також Т-лімфоцити-кілери. Антитіла - це імуноглобуліни (Ig), що належать найчастіше до класу G, рідше - М і А- вони специфічні і спрямовані проти певного антигену. До IgM відносяться, зокрема, холодові антитіла ідвофазні гемолізіни. Еритроцит, що несе на собі антитіла, фагоцитируется макрофагами і в них разрушается- можливий лізис еритроцитів за участю комплементу. Антитіла класу IgM можуть викликати аглютинацію еритроцитів безпосередньо в кровоносній руслі, а антитіла класу IgG здатні руйнувати еритроцит тільки в макрофагах селезінки. У всіх випадках гемоліз еритроцитів відбувається тим інтенсивніше, чим більше на їх поверхні знаходиться антитіл. Описана гемолітична анемія з антитілами до Спектрин.Симптоми аутоімунних гемолітична анемія
При гострому початку аутоімунних гемолітичних анемій у хворих з`являються швидко наростаюча слабкість, задишка і серцебиття, болі в області серця, іноді в попереку, підвищення температури тіла і блювота, інтенсивна жовтяниця. При хронічному перебігу процесу відзначають відносно задовільне самопочуття хворих навіть при глибокій анемії, нерідко виражену жовтяницю, в більшості випадків збільшення селезінки, іноді і печінки, чергування періодів загострення і ремісії.Анемія носить нормохромний, іноді гіперхромний характер, при гемолітичних кризах звичайно відзначається виражений або помірний ретикулоцитоз. У периферичної крові виявляється макроцитоз і мікросфероцітоз еритроцитів, можлива поява нормобластів. ШОЕ в більшості випадків збільшена. Вміст лейкоцитів при хронічній формі буває нормальним, при гострій - зустрічається лейкоцитоз, що досягає іноді високих цифр зі значним зрушенням лейкоцитарної формули вліво. Кількість тромбоцитів звичайно нормальне.
При синдромі Фішера - Івенса аутоімунна гемолітична анемія поєднується з аутоімунною тромбоцитопенією. В кістковому мозку ерітропозз посилений, рідко виявляються мегалобластов. У більшості хворих знижена осмотична резистентність еритроцитів, що обумовлено значним числом мікросфероцітов в периферичної крові. Вміст білірубіну збільшено за рахунок вільної фракції, підвищений і зміст стеркобилина в калі.
Відео: Анемія леченіе.Аутоіммунная гемолітична анемія. Анемія 1 ступеня
Неповні теплові аглютиніни виявляються за допомогою прямої проби Кумбса з полівалентною антіглобуліновой сироваткою. При позитивному тесті за допомогою антисироваток до IgG, IgM і т. Д. Уточнюється, до якого класу імуноглобулінів відносяться виявляються антитіла. Якщо на поверхні еритроцитів менше 500 фіксованих молекул IgG, проба Кумбса негативна. Подібне явище спостерігається зазвичай у хворих з хронічною формою аутоімунної гемолітичної анемії або перенесли гострий гемоліз. Кумбс-негативними виявляються й випадки, коли на еритроцитах фіксовані антитіла, що належать до IgA або IgM (щодо яких полівалентна антиглобулінова сироватка менш активна).
Приблизно в 50% випадків ідіопатичних аутоімунних гемолітичних анемій одночасно з появою імуноглобулінів, фіксованих на поверхні еритроцитів, виявляються антитіла до власних лімфоцитів.
Гемолітична анемія, обумовлена тепловими гемолізини, зустрічається рідко. Для неї характерні гемоглобінурія з виділенням сечі чорного кольору »чергування періодів гострого гемолітичного кризу і ремісій. Гемолітичний криз супроводжується розвитком анемії, ретикулоцитоза (в окремих випадках тромбоцитоза) і збільшенням селезінки. Відзначаються підвищення рівня вільної фракції білірубіну, гемосідерінурія. При обробці донорських еритроцитів папаїном вдається виявити у хворих монофазні гемолізини. У деяких пацієнтів виявляється позитивною проба Кумбса.
Відео: Анемія лікування рекомендації. Чим небезпечна анемія. Гіпохромна анемія Серповидноклеточная анемія. Анемія симптоми. Як лікувати анемію
Гемолітична анемія, обумовлена холодовим аглютиніни (Холодова гемагглютініновой хвороба) має хронічний перебіг. Вона розвивається при різкому підвищенні титру холодових гемаглютиніну. Розрізняють идиопатические і симптоматичні форми захворювання. Провідним симптомом хвороби є надмірно підвищена чутливість до холоду, яка проявляється у вигляді посиніння і побіління пальців рук і ніг, вух, кінчика носа. Розлади периферичного кровообігу призводять до розвитку синдрому Рейно, тромбофлебіту, тромбозів і трофічних змін аж до акрогангрени, іноді холодової кропивниці. Виникнення вазомоторних порушень пов`язано з утворенням при охолодженні великих внутрішньосудинних конгломератів з агглютінірованних еритроцитів з подальшим спазмом судинної стінки. Ці зміни поєднуються з посиленим переважно внутрішньоклітинним гемолізом. У частини хворих зустрічається збільшення печінки і селезінки. Спостерігаються помірно виражена нормохромная або гіперхромні анемія, ретикулоцитоз, нормальна кількість лейкоцитів і тромбоцитів, збільшення ШОЕ, незначне підвищення рівня вільної фракції білірубіну, високий титр повних холодових аглютиніни (що виявляються методом аглютинації в сольовому середовищі), іноді ознаки гемоглобинурии. Характерною є аглютинація еритроцитів in vitro, що виникає при кімнатній температурі і зникає при підігріванні. При неможливості виконання імунологічних тестів діагностичне значення набуває провокаційна проба з охолодженням (в сироватці крові, отриманої від перетягненого джгутом пальця після опускання його в крижану воду, визначається підвищений вміст вільного гемоглобіну).
При холодової гемагглютініновой хвороби на відміну від пароксизмальної холодового гемоглобинурии гемолітичний криз і вазомоторні порушення виникають тільки від переохолодження тіла і гемоглобінурія, що почалася в умовах холоду, припиняється з переходом хворого в тепле приміщення.
Симптомокомплекс, властивий холодового гемагтлютініновой хвороби, може виникнути на тлі різних гострих інфекцій і деяких форм гемобластозів. При ідіопатичних формах захворювання повного одужання не спостерігається, при симптоматичних прогноз залежить головним чином від тяжкості основного процесу.
Пароксизмальна холодова гемоглобінурія відноситься до числа рідкісних форм гемолітичних анемій. Нею хворіють люди обох статей, частіше діти.
Відео: Popular Videos - Hemolytic anemia & Therapy
У хворих з пароксизмальної холодового гемоглобинурией після перебування на холоді можуть з`явитися загальне нездужання, головний біль, ломота в тілі та інші неприємні відчуття. Слідом за цим починається озноб, підвищується температура, відзначається нудота і блювота. Сеча набуває чорного забарвлення. Одночасно іноді виявляються желтушность, збільшення селезінки і вазомоторні порушення. На тлі гемолітичного криза у хворих виявляють помірну анемію, ретикулоцитоз, підвищення вмісту вільної фракції білірубіну, гемосідерінуріей і протеїнурію.
Остаточний діагноз пароксизмальної холодового гемоглобинурии встановлюють на підставі виявлених двофазних гемолізинів за методом Доната - Ландштейнера. Для неї не характерна аутоагглютінація еритроцитів, постійно спостерігається при холодового гемагтлютінаціей ної хвороби.
Відео: Popular Videos - Hemolytic anemia & Autoimmune hemolytic anemia
Гемолітична анемія, обумовлена ерітроопсонінамі. Існування аутоопсонінов до клітин крові є загальновизнаним. При придбаної ідіопатичною гемолітичної анемії, цирозі печінки, гіпопластична анемія з гемолітичним компонентом і лейкозах виявлений феномен аутоерітрофагоцітоза.
Придбана ідіопатична гемолітична анемія, що супроводжується позитивним феноменом аутоерітрофагоцітоза, має хронічний перебіг. Періоди ремісії, що тривають іноді значний час, змінюються гемолітичним кризом, що характеризується иктеричностью видимих слизових оболонок, потемніння сечі, анемією, ретікулоцитозом і підвищенням непрямої фракції білірубіну, іноді збільшенням селезінки і печінки.
При ідіопатичних і симптоматичних гемолітичних анеміях виявлення аутоерітрофагоцітоза за відсутності даних, що вказують на наявність інших форм аутоімунних гемолітичних анемій, дає підставу віднести їх до гемолітичної анемії, обумовленої ерітроопсонінамі. Діагностична проба аутоерітрофагоцітоза проводиться в прямому і непрямому варіантах.
іммуногемолітіческіе анемії, зумовлені застосуванням ліків. Різні лікувальні препарати (хінін, допегит, сульфаніламіди, тетрациклін, цепорин і ін.), Здатні викликати гемоліз, утворюють комплекси зі специфічними гетероантітеламі, потім осідають на еритроцити і приєднують до себе комплемент, що призводить до порушення мембрани еритроцитів. Такий механізм медикаментозно зумовлених гемолітичних анемій підтверджується виявленням на еритроцитах хворих комплементу при відсутності на них імуноглобулінів. Анемії характеризуються гострим початком з ознаками внутрішньосудинного гемолізу (гемоглобінурія, ретикулоцитоз, підвищення вмісту вільної фракції білірубіну, посилення еритропоезу). На тлі гемолітичного криза іноді розвивається гостра ниркова недостатність.
Дещо по-іншому протікають гемолітичні анемії, що розвиваються при призначенні пеніциліну і метилдофа. Введення за добу 15 000 і більше ОД пеніциліну може привести до розвитку гемолітичної анемії, яка характеризується внутрішньоклітинним гіпергемолізом. Поряд із загальними клініко-лабораторними ознаками гемолітичного синдрому виявляється також позитивна пряма проба Кумбса (які виявляються антитіла відносяться до IgG). Пеніцилін, зв`язуючись з антигеном мембрани еритроцитів, утворює комплекс, проти якого в організмі виробляються антитіла.
При тривалому застосуванні метилдофа у частини хворих виникає гемолітичний синдром, що має риси ідіопатичною форми аутоімунних гемолітичних анемій. Виявляються антитіла ідентичні з тепловими аглютиніни і відносяться до IgG.
Гемолітична анемія, обумовлена механічними факторами, пов`язана з руйнуванням еритроцитів при їх проходженні через змінені судини або через штучні клапани. Ендотелій судин змінюється при васкулітах, злоякісної артеріальної гіпертензіі- при цьому адгезія і агрегація тромбоцитів активовані, як і система згортання крові і утворення тромбіну. Розвиваються поширений стаз крові і тромбоз дрібних кровоносних судин (ДВС-синдром) з травматизацією еритроцитів, в результаті чого вони фрагментіруются- в мазку крові знаходять численні фрагменти еритроцитів (шістоціти). Руйнуються еритроцити також при їхньому проходженні через штучні клапани (частіше - при багатоклапанні корекції) - описана гемолітична анемія на тлі сенильного кальцинованого аортального клапана. Діагноз базується на ознаках анемії, підвищенні концентрації вільного білірубіну в сироватці крові, наявності шістоцітов в мазку периферичної крові і симптоматиці основного захворювання, що стало причиною механічного гемолізу.
Рідше зустрічається в клінічній практиці гемолітична анемія, обумовлена впливом свинцю, при отруєнні кислотами, отрутами змій або дефіцитом вітаміну Е, а також внутрішньоклітинними паразитами. Гемолітична анемія розвивається, наприклад, після укусу змії, випадкового або навмисного (суїцид) прийому оцтової кислоти, при контакті з парами свинцю, на тлі малярії. Анемія носить нормоцитарні, нормохромний, регенераторний характер- в сироватці крові підвищений вміст вільної фракції білірубіну і заліза.
Гемолітико-уремічний синдром (Хвороба Мошковича, синдром Гассер) може ускладнювати перебіг аутоімунних гемолітичних анемій. Захворювання аутоімунної природи характеризується гемолітична анемія, тромбоцитопенія, ураженням нирок. Відзначаються дисеміноване ураження судин і капілярів із залученням практично всіх органів і систем, виражені зміни з боку коагулограми, характерні для ДВС-синдрому.
Діагностика аутоімунних гемолітична анемія
Діагноз аутоімунної гемолітичної анемії ставлять на підставі наявності клініко-гематологічних ознак гемолізу і виявлення на поверхні еритроцитів аутоантитіл за допомогою проби Кумбса (позитивна майже в 60% аутоімунного гемолізу). Диференціюють захворювання від спадкового микросфероцитоза, гемолітичних анемій, пов`язаних з дефіцитом ферментів.У крові - нормохромная або помірно гіперхромні анемія різного ступеня, ретикулоцитоз, нормобласти. У ряді випадків в мазках крові виявляються мікросфероціти. Кількість лейкоцитів може підвищуватися при гемолитическом кризі. Число тромбоцитів, як правило, в межах норми, але може зустрічатися тромбоцитопенія. ШОЕ значно збільшена. В кістковому мозку спостерігається виражена гіперплазія еритроїдного паростка. Вміст білірубіну в крові, як правило, підвищено за рахунок непрямого.
Лікування аутоімунного гемолітична анемія
При гострих формах придбаних аутоімунних гемолітичних анеміях призначають преднізолон в добовій дозі 60-80 мг. При неефективності вона може бути збільшена до 150 мг і більше. Добова доза препарату ділиться на 3 частини в співвідношенні 3: 2: 1. У міру стихання гемолітичного кризу доза преднізолону поступово знижується (по 2,5-5 мг в день) до половини вихідної. Подальше зниження дози препарату, щоб уникнути рецидиву гемолітичного кризу здійснюють по 2,5 мг протягом 4-5 днів, потім ще в менших дозах і з великими інтервалами до повної відміни препарату. При хронічній аутоімунної гемолітичної анемії достатньо призначити 20-25 мг преднізолону, а в міру поліпшення загального стану хворого і показників еритропоезу переводити на підтримуючу дозу (5-10 мг). При холодової гемагглютініновой хвороби показана аналогічна терапія преднізолоном.Спленектомія при аутоімунної гемолітичної анемії, пов`язаних з тепловими аглютиніни і аутоерітроопсонінамі, може бути рекомендована лише хворим, у яких попередження насильства терапія супроводжується нетривалими ремісіями (до 6-7 міс.) Або є резистентність до неї. У хворих гемолітичної анемією, обумовленої гемолізини, спленектомія не запобігає гемолітичні кризи. Однак вони спостерігаються рідше, ніж до операції, і легше купируются за допомогою кортикостероїдних гормонів.
При рефрактерних аутоімунних гемолітичних анеміях в поєднанні з преднізолоном можуть бути використані іммунодепрессати (6-меркаптопурин, имуран, хлорбутин, метотрексат, циклофосфамід та ін.).
У стадії глибокого гемолітичного криза застосовують переливання еритроцитної маси, підібраною за допомогою непрямої проби Кумбса- для зниження вираженої ендогенної інтоксикації призначають гемодез, полідез і інші дезінтоксикаційну кошти.
Лікування гемолітико-уремічного синдрому, який може ускладнювати перебіг аутоімунних гемолітичних анемій, включає кортикостероїдні гормони, свіжозамороженої плазми, плазмаферез, гемодіаліз, трансфузии відмитих або кріоконсервованих еритроцитів. Незважаючи на використання комплексу сучасних терапевтичних засобів, прогноз часто несприятливий.
