Спадковий мікросфероцітоз

зміст

1. Що таке Спадковий мікросфероцітоз -
2. Патогенез (що відбувається?) Під час Спадкового микросфероцитоза
3. Симптоми Спадкового микросфероцитоза
4. Діагностика Спадкового микросфероцитоза
5. Лікування Спадкового микросфероцитоза

Що таке Спадковий мікросфероцітоз -

спадковий мікросфероцітоз, також відомий як хвороба Маньківського - Шоффара, - спадково детермінується захворювання, що передається по аутосомно-домінантним типом, характеризується дефектом білків мембрани еритроцитів. Як наслідок, при цьому процесі відзначається порушення її проникності, надходить надмірна кількість іонів натрію.

Захворювання описано понад 100 років тому. В кінці XIX в. встановлено успадкування хвороби (1885- Wilson, 1890- Minkowsky, 1900 Chauffard, 1907).

Хвороба широко поширена в різних країнах Європи (частота 1: 5000). Значно рідше хвороба зустрічається в Японії, країнах Африки.

Патогенез (що відбувається?) Під час Спадкового микросфероцитоза

В основі порушень при мікросфероцітозе лежить дефект структури мембрани еритроцитів. Спочатку вчені вважали головним порушення структури ліпідів,

проте в подальшому було доведено, що після видалення селезінки вміст ліпідів стає нормальним. У 1970 р почалися дослідження білків мембрани еритроцитів при спадковому мікросфероцітозе.

Мабуть, микросфероцитоз - це не одне, а кілька захворювань, що мають схожу клінічну картину. Ті чи інші зміни в структурі мембранного білка призводять до підвищеної проникності мембрани еритроцитів, пасивному проникненню через неї всередину клітини іонів натрію. Активний транспорт натрію з еритроцита при мікросфероцітозе підвищений, проте відносний надлишок іонів натрію всередині клітини все ж призводить до підвищеного накопичення в ній води. Сферична форма еритроцитів і особливості структури білка порушують здатність еритроцитів деформуватися у вузьких ділянках кровотоку.

Здатність селезінки руйнувати еритроцити пов`язана зі своєрідністю селезеночного кровообігу. Кров входить через селезеночную артерію, яка відразу розпадається на трабекулярние артерії. Вони проходять через трабекули, а потім в якості центральної артерії входять в білу пульп-. Потім кров входить в червону пульпу. Червона пульпа селезінки складається з сінусовпродолговатих кровоносних судин і ділянок, розташованих між синусами, так званих селезінкових зв`язок. Велика частина крові в нормі проходить по шляху «закритого» кровообігу, а певна її частина потрапляє в межсінусовие простору, але там не затримується. Селезінкові межсінусовие простору і селезінкові зв`язки пересічені ретикулярні волокнами.

При мікросфероцітозе певна частина крові проникає в межсінусовие простору. Там еритроцити піддаються впливу ряду несприятливих факторів. У межсінусових просторах знижена концентрація глюкози і холестерину, що сприяє ще більшому набухання еритроцита.

При проходженні через вузьку щілину такі еритроцити не можуть деформуватися. Крім набрякання, має значення порушення еластичності клітин.

Втрачаючи частину поверхні, еритроцити здатні не гемолізовані. Краї обірвалося оболонки з`єднуються, еритроцит знову надходить у кров`яне русло, еритроцит втрачає ядро, денатуровані частки білка, гранули заліза, не втрачаючи частини оболонки. При мікросфероцітозе втрата частини оболонки і поверхні клітини призводить до поступового зменшення еритроцита.

Симптоми Спадкового микросфероцитоза

У більшості випадків у одного з батьків хворої дитини вдається виявити микросфероцитоз. Іноді у дитини захворювання протікає важко, а у батька або матері хвороба виявляється лише після перегляду мазка крові. Однак у батьків 20-25% хворих самий ретельний аналіз не встановлює ознак захворювання. Всі описані хворі є гетерозиготними носіями гена хвороби.

Клініка залежить від вираженості гемолізу. У більшості випадків перші ознаки виявляються в юнацькому або зрілому віці. У дітей хвороба виявляється звичайно при обстеженні з приводу захворювання їх родичів. Скарги поза загостренням захворювання можуть бути відсутні. У період загострення відзначаються слабкість, запаморочення, підвищення температури. Одним з основних клінічних симптомів є жовтяниця, яка довгий час може залишатися єдиною ознакою захворювання. Виразність жовтяниці залежить, з одного боку, від інтенсивності гемолізу, а з іншого - від здатності печінки до кон`югірованію вільного білірубіну з глюкуроновою кислотою.

У сечі білірубін не виявляється, тому що вільний білірубін не проходить через нирки. Кал інтенсивно забарвлений в темно-коричневий колір внаслідок підвищеного вмісту стеркобіліна. У зв`язку зі схильністю до каменеутворення у хворих можуть спостерігатися напади жовчнокам`яної хвороби, нерідко супроводжуються ознаками холециститу. У разі закупорки каменем загальної жовчної протоки виникає синдром обтураційній жовтяниці (значне підвищення вмісту білірубіну наявність жовчних пігментів в сечі, свербіж шкіри і так далі).

Кардинальним симптомом спадкового микросфероцитоза є збільшення селезінки, яка зазвичай виступає з-під підребер`я на 2 - 3 см. При довгостроково протікає гемолізі спостерігається значна спленомегалія, у зв`язку з чим хворі скаржаться на важкість у лівому підребер`ї. Печінка при неускладненому захворюванні звичайно нормальних розмірів, але іноді у хворих, які тривалий час страждають гемолітичної анемією, виявляється її збільшення. Можуть спостерігатися ознаки уповільненого розвитку, а також порушення лицьового скелета у вигляді "баштового черепа", Сідловидна носа, високого стояння неба, порушення розташування зубів, вузьких очниць.

Виразність анемічного синдрому різна. Часто відзначається помірне зниження гемоглобіну. У деяких хворих анемія взагалі відсутня. Найбільш різка анемізації спостерігається в період гемолітичних кризів. У осіб середнього та похилого віку іноді зустрічаються погано піддаються лікуванню трофічні виразки гомілки, пов`язані з аглютинації і розпадом еритроцитів в дрібних капілярах кінцівок.

перебіг захворювання характеризується так званими гемолітичними кризами, що проявляються різким посиленням симптомів на тлі безперервно поточного гемолізу. При цьому підвищується температура у зв`язку з масовим розпадом еритроцитів, збільшується інтенсивність жовтяниці, з`являється сильний біль в животі, блювота. Гемолітичні кризи виникають зазвичай після інтеркурентних інфекцій, переохолодження, у жінок у зв`язку з вагітністю. Частота кризів різна, у ряду хворих вони не виникають.

Діагностика Спадкового микросфероцитоза

Виразність анемії при мікросфероцітозе різна, у значної частини хворих вона невелика. Вміст гемоглобіну 90-100 г / л, в період кризи знижується до 40-50 г / л, особливо у маленьких дітей. Гемолітичні кризи при мікросфероцітозе найчастіше провокуються інфекцією.

Кількість мікросфероцітов при спадковому мікросфероцітозе буває різним. У деяких хворих більшість еритроцитів - мікросфероціти- у них зазвичай є виражені ознаки підвищеного гемолізу. У родичів хворих мікросфероцітозом, які не пред`являють скарг і у яких хвороба виявляється лише при активному огляді, найчастіше виявляється невеликий відсоток мікросфероцітов. Велика частина клітин - перехідні форми від дископодібних клітин до мікросфероцітов.

Кількість лейкоцитів при мікросфероцітозе частіше нормальне, в період кризів спостерігається лейкоцитоз, іноді з вираженим нейтрофільнихзрушенням. Кількість тромбоцитів залишається в більшості випадків нормальним.

Як правило, спостерігається роздратування червоного паростка кісткового мозку. У нормі співвідношення становить 3: 1. При мікросфероцітозе, як і при багатьох інших видах гемолітичних анемій, це співвідношення змінюється - кількість червоних ядерних елементів стає рівною кількості білих або навіть перевищує його.

Рівень гіпербілірубінемії у хворих мікросфероцітозом залежить від тяжкості захворювання і періоду обстеження хворого. Поза кризів вміст білірубіну може коливатися від нормальних цифр до 57-76 ммоль / л, в період кризи воно сильно підвищується.

При нормальному функціональному стані печінки і порівняно великому збільшенні розпаду еритроцитів вміст білірубіну може бути нормальним.

Природно, що рівень і тип білірубіну змінюються при ускладненні микросфероцитарной гемолітична анемія обтураційній жовтяницею. У цих випадках вміст білірубіну підвищується (іноді до високих цифр). Як правило, в сечі у хворих білірубін не виявляється, але при закупорці жовчних шляхів конкрементами можлива і билирубинурия. Зміст уробіліну в сечі, як і при інших формах гемолітичної анемії, може бути підвищеним. Проба Кумбса, як правило, негативна. Однак в окремих випадках можливі поєднання спадкової микросфероцитарной гемолітична анемія з аутоімунноїгемолітичної анемією. Довести це поєднання можна, тільки виявивши микросфероцитоз у інших членів сім`ї, які страждають спадковим мікросфероцітозом.

Описані випадки гострої аплазії кісткового мозку при мікросфероцітозе.

Морфологічні зміни в органах при мікросфероцітозе характерні для гемолітичних анемій - жовтяничне забарвлення більшості органів, збільшення структур кісткового мозку в плоских і трубчастих кістках, головним чином за рахунок елементів червоного ряду. При цьому добре збережені клітини білого і мегакариоцитарного рядів.

Різко виражене кровонаповнення пульпи селезінки. Венозні синуси представляють собою вузькі щілини, стислі повнокровним пульпою. В інших ділянках синуси розширені, містять блідо-забарвлені, з нечіткими контурами еритроцити і їх уламки. Відзначено гіперплазія ендотелію синусів. У межсінусових просторах виявляється велика кількість гемолізованих еритроцитів. Гемосидероз (надлишкове відкладення залізовмісного пігменту гемосидерину) пульпи був переважно вогнищевим.

Диференціальна діагностика микросфероцитоза зводиться насамперед до діагностики гемолітичної анемії взагалі.

У кожному з випадків виявлення жовтяниці зі збільшенням селезінки лікар ретельно обстежує хворого. Слід зазначити, що збільшення вмісту непрямого білірубіну, ретикулоцитів, а також микросфероцитоз дають підставу для правильного діагнозу. Потім лікар проводить диференціальну діагностику аутоімунної гемолітичної анемії і микросфероцитоза, так як аутоімунні гемолітичні анемії часто дають симптоматичний микросфероцитоз. У цій ситуації допомагають ретельне з`ясування анамнезу, давності захворювання, наявності подібного захворювання у родичів, постановка проб, що дозволяють виявити аутоантитіла. У хворого проводиться ретельний огляд кісткової системи для виявлення характерних деформацій.

При виявленні невеликої кількості мікросфероцітов і нормального або незначного підвищеного вмісту ретикулоцитів необхідна стернальная пункція для виключення спадкової дізерітропоетіческой анемії, при якій в кістковому мозку виявляються двоядерні ерітрокаріоціти, а в периферичної крові - різко виражений микросфероцитоз.

Діагностичні труднощі виникають у випадках поєднання спадкового микросфероцитоза з гострим вірусним гепатитом. У хворих мікросфероцітозом, хворих на гострий гепатит, протягом гепатиту незвичайне: відзначаються виражене порушення відтоку жовчі, дуже тривала жовтяниця без інтоксикації. Відсутність вираженого больового нападу, зміни активності ферментів дають підстави підозрювати гепатит.

Лікування Спадкового микросфероцитоза

На жаль, досить частим методом лікування микросфероцитоза є видалення селезінки. При мікросфероцітозе різко вкорочена тривалість життя еритроцитів. Руйнування еритроцитів здійснюється переважно в селезінці.

Показанням до необхідності видалення селезінки при мікросфероцітозе служать постійна або виникає анемія, виражена гіпербілірубінемія.

Слід зазначити, що видалення селезінки у дітей у віці до 10 років застосовується в крайніх випадках, коли інші методи терапії є вичерпаними.

Після видалення селезінки практично у всіх хворих нормалізуються загальний стан і рівень гемоглобіну. Рівень білірубіну і зміст ретикулоцитів значно знижуються. Слід зазначити чітку кореляцію між тяжкістю руйнування еритроцитів до видалення селезінки і змістом білірубіну і ретикулоцитів після операції.

Найбільш серйозними, хоча і рідкісними, ускладненнями післяопераційного періоду, не пов`язаними з хірургічною технікою, є тромбози як легеневих, так і мезентеріальних судин. Підвищення змісту тромбоцитів у післяопераційному періоді вище 700-800 Ч 109 / л вимагає призначення препаратів, здатних зменшувати агрегацію тромбоцитів (наприклад, курантила 0,05 г 3 рази на день) - доцільно призначати також гепарин по 5000 ОД 2 рази на день в шкіру живота .

Характерним є зникнення самих дрібних форм мікросфероцітов.

Абсолютно марною у хворих мікросфероцітозом без видалення селезінки є холецистектомія (хірургічна операція по лікуванню гриж, калькульозногохолециститу, здійснювана через проколи черевної стінки). У багатьох хворих камені в жовчному міхурі відсутні.

При підозрі на наявність каменів необхідно ретельно обстежити хворого. Камені в жовчному міхурі (а не густа слизова маса) є показанням до комбінованого хірургічного втручання (видалення селезінки і холецистектомії).

При виявленні микросфероцитоза у вагітних при помірній анемізації і спокійному перебігу хвороби вагітність можна зберегти і не вдаватися до кесаревого розтину.

Надалі у таких жінок за показаннями проводиться видалення селезінки. Переливання крові необхідно проводити лише за життєвими показаннями, при важких гемолітичних або апластична кризах. Видалення селезінки в більшості випадків проводиться без переливання еритроцитарної маси.

Глюкокортикостероїди доцільно застосовувати при апластична кризах.

Дуоденальні зондування, проносні і спазмолітичні засоби показані при сильно виражених болях в області правого підребер`я.

У зв`язку з підвищеною схильністю до каменеутворення хворим рекомендується курортне лікування.

прогноз захворювання практично завжди хороший, навіть у випадках видалення селезінки.