Гемолітична хвороба плода та новонародженого

зміст

Що таке Гемолітична хвороба плода та новонародженого -
Що провокує / Причини Гемолітичної хвороби плода та новонародженого
Патогенез (що відбувається?) Під час Гемолітичної хвороби плода та новонародженого
Симптоми Гемолітичної хвороби плода та новонародженого
Діагностика Гемолітичної хвороби плода та новонародженого
Лікування Гемолітичної хвороби плода та новонародженого
Профілактика Гемолітичної хвороби плода та новонародженого

Що таке Гемолітична хвороба плода та новонародженого -

під гемолітичною хворобою плода та новонародженого розуміють гемолітична анемія, що виникає в зв`язку з антигенними відмінністю еритроцитів матері і дитини, виробленням антитіл иммунокомпетентной системою матері проти цього антигену, проникненням антитіл через плаценту і руйнуванням еритроцитів плоду або дитини під впливом цих антитіл. Найчастіше антитіла спрямовані проти антигенів системи резус. Вони виробляються імунною системою резус-негативної жінки. Рідше антитіла спрямовані проти групових антигенів А або В дитини і виробляються в організмі матері групи 0.

Що провокує / Причини Гемолітичної хвороби плода та новонародженого

Гемолітична хвороба, пов`язана з резус-несумісністю, розвивається в результаті проникнення антитіл матері через плаценту. Ці антитіла фіксуються на поверхні еритроцитів плода, внаслідок чого руйнуються макрофагами. Розвивається гемолітична анемія з вогнищами екстрамедулярних (внекостномозгового) кровотворення, збільшенням кількості непрямого білірубіну, високотоксичного для плода.

Відео: Резус-конфлікт. Внутрішньоутробне переливання крові

Патогенез (що відбувається?) Під час Гемолітичної хвороби плода та новонародженого

Імунізація матері резус-позитивними еритроцитами плода відбувається під час пологів, значно рідше жінка иммунизируется до вагітності, зазвичай при трансфузии еритроцитів з відсутнім у жінок антигеном. Було показано, що ймовірність імунізації жінки значно вище тоді, коли чоловік і дружина мають одну і ту ж групу крові за системою АВ0.

термін «Гемолітична хвороба новонароджених» часто використовують для позначення анемії, пов`язаної з резус-несумісністю. Однак цей термін має на увазі і інші форми гемолітичної анемії, зокрема гемолітична анемія, пов`язану з несумісністю за системою АВ0, яка існує приблизно в 20% всіх вагітностей. Лише в 10% вагітностей, несумісних за системою АВ0, антитіла матері впливають на плід. Гемолітична хвороба АВ0 зустрічається 0 дітей, матері яких мають групу крові 0. Нормальні ізоагглютініни АВ належать до класу IgM. Вони не проходять через плаценту. Однак у 10% здорових людей групи 0 є антитіла проти антигенів А і В, що відносяться до класу IgG. Такі антитіла виявляються як у жінок, так і у чоловіків і не залежать від попередньої імунізації. Ці антитіла проходять через плаценту і можуть викликати гемолітичну анемію у плода або новонародженого. Серед дітей-первістків гемолітична анемія АВ0 зустрічається так само часто, як і серед дітей, народжених від других і третіх пологів.

Частота гемолітичної хвороби новонароджених, пов`язана з резус-несумісністю, зростає з кожними наступними пологами.

Симптоми Гемолітичної хвороби плода та новонародженого

Клінічна картина гемолітичної хвороби різниться в залежності від кількості антитіл, що проникають через плаценту. У найважчих випадках у плода розвиваються великі набряки, асцит, з`являється транссудат в плевральній порожнині. Дитина може народитися мертвим або у вкрай важкому стані. Різкий набряк пов`язують з недостатністю кровообігу внаслідок важкої анемії. При менш тяжких формах у дітей при народженні виявляються збільшеними печінка і селезінка, шкіра бліда. Жовтяниця розвивається в першу добу. У зв`язку з недокрів`ям виникають кардіомегалія (збільшення розмірів і маси серця) і недостатність кровообігу.

Одним з найбільш небезпечних симптомів гемолітичної хвороби новонароджених є ядерна жовтяниця з симптомами ураження нервової системи: ритмічні скорочення очних яблук, судорожними посмикуваннями, підвищеним тонусом судин, криком високої тональності, в найважчих випадках - генералізовані судоми. Надалі у дітей, що вижили після важкої жовтяниці, розвиваються незворотні зміни нервової системи: глухота, асиметрична спастичность. Іноді в подальшому страждають інтелект, пізнавальні функції. Критичний рівень непрямого білірубіну, при якому розвивається ядерна жовтяниця, дорівнює 310-344 мкмоль / л.

Зустрічається також легка форма хвороби, при якій відзначається блідість шкіри майже без желтушности, знижується рівень гемоглобіну та еритроцитів, злегка збільшуються печінка і селезінка.

При несумісності по системі АВ0 клінічна картина хвороби значно легше, ніж при резус-несумісності. Досить рідко спостерігається значне збільшення розмірів печінки і селезінки, незначніше виражені анемія, гіпербілірубінемія.

ядерна жовтяниця вельми нехарактерна для гемолітичної хвороби АВ0.

Відео: Гемолітична хвороба плода та новонародже

Картина крові залежить від тяжкості захворювання. Вміст гемоглобіну при важких формах хвороби знижується при народженні до 60-80 г / л. Істотно підвищений вміст ретикулоцитів (до 10-15%), в периферичної крові велику кількість ерітрокаріоцітов. Збільшений вміст лейкоцитів, характерний нейтрофільний зсув вліво.

Л. С. Персианинов по тяжкості розділив гемолітичну хворобу новонароджених на 3 ступеня. Як критерій використовують 2 лабораторних показника (гемоглобін і білірубін) і один клінічний (набряклість).

Відео: Хвороби новонароджених

При I ступеня тяжкості вміст гемоглобіну перевищує 150 г / л, концентрація білірубіну не вище 86 мкмоль / л і відзначається лише набряклість підшкірної клітковини- при II ступеня рівень гемоглобіну коливається в межах від 100 до 150 г / л, білірубіну - в межах від 80 до 137 мкмоль / л і виявляються набряклість і асціт- при III - вміст гемоглобіну нижче 100 г / л, білірубіну - вище 139 мкмоль / л, виявляється універсальний набряк. Поступово вміст гемоглобіну знижується, іноді до 30-40 г / л, з`являються виражений ерітрокаріоцітоз, іноді мегалобластов. У рідкісних випадках виявляються клітини, що дуже нагадують бласти. Бувають виражений анізоцитоз, поліхромазія. Для резус-несумісності не характерно присутність сфероцітов. У найважчих випадках знижується рівень тромбоцитів.

При несумісності по системі АВ0 анемія значно легше, ніж при резус-несумісності. Однак при цьому також підвищений рівень ретикулоцитів. У периферичної крові виявляються ерітрокаріоціти, хоча їх небагато (5-10 на 100 лейкоцитів). При цій формі з`являються сфероціти, які не відрізняються від сфероцітов при спадковому мікросфероцітозе.

Діагностика Гемолітичної хвороби плода та новонародженого

Дослідження слід проводити, коли у новонародженого знижується рівень гемоглобіну, підвищується вміст непрямого білірубіну. Еритроцити дитини містять антитіла, які виявляються по прямій пробі Кумбса. Сироватка матері містить неповні антитіла, які виявляються по непрямій пробі Кумбса з пулом донорських резус-позитивних еритроцитів тієї ж групи або групи 0. Якщо резус-приналежності дитини і матері збігаються або дитина резус-негативний, у матері група крові 0, а у дитини А, В або АВ і є ознаки гемолітичної анемії, то виникає припущення про несумісність за системою АВ0. На користь цього говорить виявлення у матері в сироватці антитіл проти антигенів А або В (в залежності від групи крові дитини), що відносяться до класу IgG. Проба на «імунні» ізоагглютініни, що дають гемоліз при 37 ° С в присутності комплементу, недостатньо специфічна, так як його можуть давати іноді антитіла класу IgM, які не мають відношення до гемолітичної хвороби новонародженого. Мають значення негативний результат проби, а також визначення в сироватці дитини групи А антитіл проти цього антигену, а у дитини групи В - антитіл проти антигену В. Іноді буває позитивною пряма проба Кумбса, але антигени А і В на еритроцитах новонародженого знаходяться на великій відстані, тому у ряду хворих пряма проба Кумбса виявляється негативною.

Антенатальна діагностика гемолітичної хвороби новонародженого, пов`язаної з резус-несумісністю, перш за все передбачає динамічне дослідження антитіл в сироватці матері проти резус-антигену (D). Наростання титру антитіл протягом вагітності говорить про можливість резус-несумісності у плода. Для антенатальної діагностики використовується трансабдомінальний амніоцентез. Дану процедуру слід проводити лише після ультразвукового дослідження плаценти і плода.

Мають значення наростання рівня білірубіну і, отже, динамічне дослідження цього показника.

Диференціальна діагностика гемолітичної хвороби новонародженого здійснюється з іншими типами анемій у новонароджених, особливо з неонатальної анемією в результаті крововтрати від різних причин, в тому числі при проникненні крові від плоду до матері або межблізнецовая трансфузии, коли у одного близнюка може бути анемія, а у іншого - еритроцитоз. При гострій крововтраті спостерігаються нормохромнаяанемія і шок, при хронічній - виражена гіпохромна анемія з підвищенням рівня ретикулоцитів і появою ерітрокаріоцітов. Чи не характерні збільшення селезінки, підвищення рівня білірубіну. Фетоматерінскіе кровотеча підтверджується виявленням в крові матері великої кількості фетального гемоглобіну, виявляється як хімічно, так і гистохимически за методом Клейхауера. Гемолітичну хворобу доводиться диференціювати з іншими видами гемолітична анемія у хлопчиків з дефіцитом активності ферменту Г-6-ФД. Використання жінкою перед пологами ліків, здатних викликати гемоліз, змазування пуповини такими ліками можуть призвести до гемолітичного кризу у дитини з різким падінням гемоглобіну, підвищенням рівня ретикулоцитів і ерітрокаріоцітов, збільшенням селезінки. При цьому пряма проба Кумбса виявляється негативною, у матері не знаходять антитіл проти еритроцитарних антигенів дитини.

Лікування Гемолітичної хвороби плода та новонародженого

Лікування гемолітичної хвороби новонародженого - досить тривала і складна задача. У важких випадках на першому місці стоять боротьба з асфіксією і корекція ацидозу. Одним з методів лікування важких форм гемолітичної хвороби новонароджених досі є обмінне переливання крові.

Вперше трансфузию еритроцитів при гемолітичній хворобі новонароджених застосували в 1927 р Саме тоді переливали кров, сумісну лише за системою АВ0, і часто використовували кров батька. Смертність при даній маніпуляції становила 40%. Після відкриття резус-фактора і з`ясування причин гемолітичної хвороби новонародженого дітям почали переливати резус-негативну кров, що знизило летальність до 30%. Надалі жінок стали родоразрешающім на 2-3 тижні раніше встановленого терміну і переливати резус-негативну кров- смертність знизилася до 20%, а після введення в практику обмінних переливань крові смертність становить близько 10%.

Слід зазначити, що замінні переливання нерідко дають серйозні ускладнення, в першу чергу при порушенні техніки переливань. Необхідно використовувати тільки свіжу кров, що зберігалася ні в якому разі не більше 4 днів (краще не більше 2 днів). Вводити кров слід не дуже швидко, не швидше 10 мл / хв. Іноді причиною смерті стає повітряна емболія. Введення холодної крові може привести до зупинки серця, нападу задухи. Одним з ускладнень замінних переливань може бути синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання, як при масивних переливаннях крові. На першому етапі цього синдрому можливі тромботичні ускладнення, в тому числі тромбози портальних вен, потім може розвинутися виражена кровоточивість з падінням рівня тромбоцитів. Недостатня асептика може викликати септичні ускладнення. Як і всі переливання, замінні переливання чреваті небезпекою сироваткового гепатиту. Заменное переливання, які рятують багато новонароджених, можна використовувати лише при серйозних показаннях. Для їх визначення стежать за рівнем непрямого білірубіну, досліджують його приріст. У доношених дітей приріст, що перевищує 5,2 мкмоль / л, а у недоношених - 1,7 мкмоль / л, вимагає замінного переливання крові. Слід мати на увазі, що максимальний рівень білірубіну при цій формі спостерігається на 3-4-й день хвороби. Заменное переливання рекомендуються лише при підвищенні рівня білірубіну до 250-300 мкмоль / л. Використовується кров групи 0, що збігається з резус-приналежністю дитини.

У доношених новонароджених гемолітична анемія, пов`язана з резус-несумісністю, часто важче, ніж у дітей, народжених за 2-3 тижні до терміну. Це пов`язано з меншою кількістю резус-антигену на поверхні еритроцитів у недоношеної дитини. На відміну від резус-конфлікту при хворобі АВ0 ніколи не вдаються до дострокового розродження.

При неважких формах гемолітичної хвороби новонародженого, пов`язаної як з резус-несумісністю, так і з несумісністю за системою АВ0, можна використовувати фенобарбітал, який активує фермент глюкокуронілтрансферазу, необхідний для глюкуронування білірубіну. Іноді фенобарбітал призначають жінці протягом 2 тижнів до пологів, але частіше лікування фенобарбіталом проводять новонародженому з нерезкой гіпербілірубінемією в дозі 4 мг / (кг / сут.). У неважких випадках гемолітичної хвороби новонародженого використовується светотерапия. Електромагнітні хвилі видимої частини спектра (420-460 ммк) переводять непрямий білірубін в нешкідливі, розчинні у воді сполуки (діпіроли), які легко виділяються з організму. Ефективність такої терапії невелика.

Профілактика Гемолітичної хвороби плода та новонародженого

Профілактика резус-імунізації - в першу чергу обережність при переливанні крові у дівчаток, дівчат, молодих жінок, коли помилково може бути введена резус-позитивна кров. Це можливо при отриманні помилково-позитивних результатів, нерідко настає імунізація якимись відсутніми у дівчини антигенами. Надалі це призводить до гемолітичної хвороби новонародженого. Отже, переливання кровозамінників розчинів повинно використовуватися суворо за життєвими показаннями. Однак найчастіше імунізація жінок настає під час пологів, в зв`язку з чим розроблена профілактика резус-несумісності під час пологів.