Позасуглобовий ревматизм

зміст

1. Що таке внесуставной ревматизм -
2. Що провокує / Причини внесуставной ревматизму
3. Патогенез (що відбувається?) Під час внесуставной ревматизму
4. Симптоми внесуставной ревматизму
5. Лікування внесуставной ревматизму

Що таке внесуставной ревматизм -

Ревматичні процеси в навколосуглобових тканинах відносяться до внесуставним захворювань м`яких тканин опорно-рухового апарату, часто об`єднуються під загальною назвою «позасуглобовий ревматизм». В цю велику групу різних за своїм походженням і клініці патологічних процесів входять захворювання як тканин, розташованих в безпосередній близькості до суглобів, т. Е. Навколосуглобових тканин (сухожилля м`язів, їх піхви, слизові сумки, зв`язки, фасції і апоневрози), так і тканин , які перебувають на деякому віддаленні від суглобів (м`язи, нервнососудістие освіти, підшкірна жирова клітковина).

Найбільш вивченими є захворювання навколосуглобових тканин, що мають чітко окреслені локалізацію і клінічні прояви, в той час як РБ м`яких тканин, що не відносяться до навколосуглобових, відрізняються менш чіткої клінічної симптоматикою і часто невизначеною локалізацією. Внаслідок цього в даному розділі ми торкнемося тільки захворювань м`яких навколосуглобових тканин.

До цих процесів в першу чергу відносяться тендиніти, тендовагініти, бурсити, тендобурсіти, лігаментіти, а також фіброзіти.

Захворювання м`яких навколосуглобових тканин вельми поширені. При обстеженні 6000 населення вони були виявлені у 8% осіб. Поразка навколосуглобових апарату частіше виникає у жінок у віці 34-54 років, особливо в осіб фізичної праці.

Що провокує / Причини внесуставной ревматизму

Етіологія самостійних захворювань навколосуглобових тканин вельми схожа з етіологією артрозів. Головною причиною виникнення цих хворобливих синдромів є микротравматизация професійна, побутова або спортивна, що пояснюється поверхневим розташуванням м`яких навколосуглобових тканин і їх великий функціональноїнавантаженням. Встановлено, що тривалий час повторюються стереотипні руху ведуть до розвитку дегенеративного процесу в сухожиллях, колагенових волокнах і зв`язках з подальшим невеликим реактивним запаленням в довколишніх добре васкуляризованих утвореннях - піхвах і серозних сумках. Про це свідчить часте розвиток періартритів, тендовагінітів, бурситів у спортсменів, танцівників, малярів, скрипалів, друкарок. Сильне фізичне перенапруження і пряма травма також можуть викликати періартрит та інші ураження м`яких тканин.

Велике значення мають нейрорефлекторних і нейротрофічні впливу, які погіршують трофіку і харчування м`яких навколосуглобових тканин, сприяють розвитку в них дегенеративного процесу. Нейрорефлекторними генез таких захворювань, як плечолопатковий періартрит при інфаркті міокарда, нейротрофічний синдром «плече - кисть», тендиніт плеча при шийному спондилезе, є встановленим фактом.

Однак можливість розвитку хворобливих синдромів в м`яких навколосуглобових тканинах у осіб при звичайному навантаженні на ці тканини (що не перевищує фізіологічну), у яких відсутній вплив нейрорефлекторних чинників, свідчить про те, що існує ряд причин, що зменшують резистентність тканин до звичайної фізіологічної навантаженні. До них в першу чергу відносяться ендокріннообменние порушення, на що вказує часте розвиток захворювань у жінок в клімактеричному періоді, особливо страждають ожирінням, захворюваннями печінки і жовчних шляхів. Про це свідчить часте поєднання періартритів і артрозу, що мають подібний же генез. Як і при артрозі, при цьому процесі не можна виключити значення генетичного фактора, вродженої слабкості сухожільносвязочного апарату або його підвищеної реактивності до дії різних факторів, що погіршують харчування і трофіку навколосуглобових тканин. Конкретні механізми впливу цих причин на розвиток дегенеративного процесу в навколосуглобових тканинах ще не вивчені, але значення їх підтверджується практикою.

Існує ряд провокуючих чинників, що сприяють розвитку даної патології. Добре відомо вплив охолодження і вогкості, що пов`язують з перераздражения шкірних рецепторів і спазмом капілярів, що порушує мікроциркуляцію в навколосуглобових тканинах, місцевий обмін і трофіку. Клінічний досвід показує, що провокуючим фактором розвитку захворювання навколосуглобових тканин в деяких випадках є вогнищева інфекція. У більшості випадків виникнення хворобливих синдромів в навколосуглобових тканинах є результатом сукупного впливу декількох патогенетичних факторів.

Патогенез (що відбувається?) Під час внесуставной ревматизму

Патогенез і патологічна анатомія. Захворювання м`яких навколосуглобових тканин можуть бути запального або дегенеративного характеру.

Запальні захворювання цих тканин найчастіше є вторинними і виникають в результаті поширення запального процесу з суглоба при артритах різного походження. Самостійні, первинні захворювання навколосуглобових тканин мають G своїй основі переважно дегенеративний процес, вельми схожий з тим, який спостерігається при артрозах. Так як причини виникнення дегенеративного процесу в суглобових і навколосуглобових тканинах ідентичні, то часто спостерігається одночасний розвиток дегенеративних змін в цих тканинах, т. Е. Артрози часто супроводжуються періартрити, тендовагініти та іншими ураженнями навколосуглобових апарату. Однак так само часто може виникати дегенеративний процес (з подальшим невеликим реактивним запаленням) в м`яких навколосуглобових тканинах при абсолютно інтактних суглобах.

Схожість патогенезу дегенеративних захворювань суглобів і навколосуглобових тканин дає привід деяким авторам розглядати артрози і первинне захворювання навколосуглобових тканин як клінічні варіанти єдиного патологічного процесу.

Первинний дегенеративний процес навколосуглобових апарату найчастіше локалізується в сухожиллях (постійно несуть велике навантаження). Внаслідок постійного натягу і микротравматизации в погано васкуляризованной тканини сухожилля спостерігаються розриви окремих фібрил з утворенням вогнищ некрозу з гіалінізація і звапнінням колагенових волокон. Надалі відбуваються склерозування і звапніння цих вогнищ, а в довколишніх добре зрошуваних синовіальних утвореннях (піхви, сухожилля, серозні сумки), а також і в самих сухожиллях з`являються ознаки реактивного запалення подібно до тих, які виявляються при артрозах.

Описані вище процеси найчастіше розвиваються в місці прикріплення сухожиль до кістки, в так званих Інсерція сухожиль. При цьому ізольоване ураження сухожилля (тендиніт) досить швидко переходить в тендобурсит в зв`язку включенням в процес прилеглої серозної сумки. Одночасно в зв`язку з реакцією периоста в місці контакту з ним ураженого сухожилля розвивається тендоперіостит.

Гістологічно в осередку некрозу сухожилля спостерігається деполимеризация гликозаминогликанов (мукополісахаридів) з утворенням фибриноидного речовини, лейкоцитарної і гистиоцитарной реакцією навколо і подальшим склерозированием і кальцификацией. Страждають найчастіше инсерции коротких і широких сухожиль, що несуть велике навантаження, наприклад, сухожилля коротких ротатор плеча.

При реактивному бурейте в серозної сумці спостерігають гіперемію, набряк з швидким накопиченням серозного або гнійного ексудату в порожнині сумки. Результат цього процесу здебільшого сприятливий: розсмоктуються вогнища некрозу, ексудат і кальцифікати. Однак в деяких випадках мають місце залишкові явища у вигляді фіброзного зрощення стінок сумок і сухожильного піхви, що ускладнює ковзання сухожилля при його скороченні і розслабленні і веде до функціональних порушень.

Хоча ураження синовіальних утворень (синовіальних піхв, серозних сумок) найчастіше поєднується з ураженням сухожиль, однак може протікати і ізольовано, іноді поширюючись на прилеглі сухожилля і викликаючи вторинний тендиніт. Дегенеративний процес в сухожиллях дуже часто поєднується з подібним же поразкою зв`язок, особливо в тих випадках, коли довгі і тонкі сухожилля проходять через вузькі зв`язкові канали (на кистях і стопах). Анатомічні співвідношення тут настільки тісні, що часом важко вирішити питання про первинність ураження тієї чи іншої тканини, т. Е. Розвивається первинний тендовагініт або ж лігаментит. У цих випадках обидва терміни (тендовагініт і лігаментит) нерідко використовують як синоніми.

Поразка апоневрозов і широких фасцій (фіброзіти) характеризується переважанням фіброзносклеротіческіх процесів. Вони можуть бути поширеними (наприклад, поразка всього долонно апоневрозу) або вогнищевими (утворення фіброзних вузликів). У початковій фазі спостерігається серознофіброзний випіт, який змінюється вираженою фібробластичною пролиферацией з утворенням вузликів і подальшими фібрознорубцовимі змінами, іноді приводять до утворення стійких контрактур.

Різноманіття патоморфологічних змін обумовлює і великий поліморфізм клінічних проявів захворювань навколосуглобових тканин. Таким чином, виділяють наступні основні процеси навколосуглобових тканин.

• Тендиніт - ізольоване дегенеративне ураження сухожилля (з невеликим вторинним запаленням). Зазвичай це перша коротка фаза дегенеративного процесу в навколосуглобових тканинах.
• Тендовагініт (теносіновіт) часто є другою фазою патологічного процесу, що розвивається внаслідок зіткнення ураженого сухожилля з добре зрошуваними синовіальними тканинами.
• Лігаментит - запальне ураження позасуглобових связок- найчастіше зв`язкового каналу, через який проходить сухожилля в області лучезапястного і гомілковостопного суглобів.
• Кальцифікація - відкладення солеи кальцію в осередках некрозу і в серозних сумках.
• Бурсит - локальне запалення серозної сумки, розвивається найчастіше внаслідок контакту з ураженою сухожиллям (тендобурсит).
• Поразки сухожилля, крім того, зазвичай класифікуються по переважної локалізації патологічного процесу. Поєднання ураження инсерции сухожилля і прилеглих до нього утворень - периоста і серозної сумки - називається періартритом. Цей процес найчастіше розвивається в коротких і широких сухожиллях, що несуть велике функціональне навантаження. Поразка середній частині сухожилля і його піхви (найчастіше це тонкі й довгі сухожилля) позначають як тендовагініт або теносіпсвіт. Поразка, що локалізується в області сухожільномишечной зв`язки, називається міотендініт.
• Фасциит іапоневрозу-захворювання фасції і апоневрозів - зазвичай називають загальним терміном «фіброзит».

Симптоми внесуставной ревматизму

При ураженнях сухожильного апарату клінічні прояви - біль і обмеження рухів - спостерігаються лише після включення в патологічний процес синовіальних утворень - сухожильного піхви і серозних сумок. Первинне ізольоване ураження самого сухожилля зазвичай не проявляється ніякими клінічними симптомами. Клінічні прояви захворювання м`яких періартикулярних тканин мають деякі особливості, що дозволяють провести диференціальну діагностику із захворюваннями суглобів, що іноді становить труднощі з огляду на близьку топографії, а іноді і тісного контакту суглобових і позасуглобових тканин (наприклад, инсерции м`язових сухожиль і окістя епіфізів). Болі, що виникають при ураженні сухожиль, по-перше, виникають або посилюються тільки при рухах, пов`язаних з ураженим сухожиллям, тоді як всі інші рухи зважаючи интактности самого суглоба та інших сухожиль залишаються вільними і безболісними. Подруге, вони з`являються тільки при активних рухах, коли має місце напруження ураженого сухожилля. Пасивні руху через відсутність скорочення даного сухожилля безболісні.

При пальпації ураженої області визначається не дифузна болючість або болючість по ходу суглобової щелі- як це спостерігається при захворюванні суглобів, а локальні больові точки, відповідні місцях прикріплення до кістки инсерции сухожилля або анатомічному розташуванню самого сухожилля. Виявляється невелика і досить чітко окреслена припухлість в області ураженого сухожилля або серозної сумки (на противагу дифузійної при артриті).

Локалізація уражень навколосуглобових тканин визначається інтенсивністю їх функціонального навантаження. Уражаються головним чином сухожилля рук, що пов`язано з великою кількістю і різноманітністю функції верхніх кінцівок, що призводить до майже постійного напруження цих сухожиль. Дегенеративні захворювання суглобів локалізуються, навпаки, найчастіше в суглобах ніг, що є опорними, отже, несуть велике функціональне навантаження.

Найбільш частою локалізацією періартритів на верхньої кінцівки є область плеча, де короткі ротатори плеча і сухожилля двоголового м`яза постійно схильні до великої функціональної навантаженні, причому в важких умовах (проходження сухожиль у вузькому просторі). Це служить причиною частого виникнення тсндоперіостіта надостной і подостной м`язів, подакроміального тендобурсіта і теносиновита довгої головки двоголового м`яза.

В області ліктьового суглоба періартрити виникають рідше. Зазвичай розвивається тендоперіостит в області прикріплення сухожиль разгибателя і супінатора передпліччя до зовнішнього виростка плеча (зовнішній епікондиліт). Рідше зустрічається тендобурсит сухожиль, що прикріплюються до внутрішнього виростка плеча (внутрішній епікондиліт), і тендоперіостит сухожилля двоголового м`яза, що прикріплюється до акромиону (акроміалгія).

Відео: Video 04/21 inky magnetoterapieBiomag

Частою локалізацією дегенеративного процесу на верхніх кінцівках є довгі і тонкі сухожилля зап`ястя і кисті, які проходять у вузьких фібрознокостних каналах. Розвиваються різноманітні хворобливі синдроми - тендовагініт сухожиль м`язів, відвідних і разгибающих великий палець (хвороба де Кервена), тендовагініт ліктьового розгинача кисті (ліктьовий стілоідіт), тендовагініт згиначів пальців (синдром зап`ястного каналу) і ін. Значно рідше спостерігається ураження долонно апоневрозу з розвитком згинальних контрактури пальців.

На нижніх кінцівках поразки сухожильного апарату і зв`язок зустрічається набагато рідше. В області тазостегнового суглоба може розвинутися тендобурсит сухожиль сідничних м`язів в місці їх прикріплення до великого бугра (трохантеріт) і подвздошнопоясничная м`язи в місці її прикріплення до малого бугра.

Відео: Побажання лікаря своєї мрії (творчість пацієнтів)

В області коліна розвивається тендобурсит сухожиль, що прикріплюються до внутрішньої поверхні коліна і до горбистості великогомілкової кістки.

Стопи і гомілковостопного область є місцем найбільш частою локалізації дегенеративного процесу в сухожиллях, які, як і на кисті, проходять у вузьких зв`язкових каналах, а також у місці прикріплення ахіллового сухожилля до п`яткової бугра (ахіллодінію) і в місці прикріплення до п`яткової кістки підошовних м`язів і подошвенного апоневроза (з розвитком пяточного бурситу).

Перераховані поразки сухожиль, зв`язок і апоневрозів, ускладнюються реакцією серозних сумок і сухожильних піхв, можуть спостерігатися як ізольовано, так і в різних комбінаціях.

У 30-40% хворих на рентгенограмі виявляються кальцифікати по ходу ураженого сухожилля, а також периостальная реакція - ущільнення і невеликі остеофіти в місці прикріплення сухожилля до кістки (тендоперіостит).

Лікування внесуставной ревматизму

Ні при якому іншому захворюванні немає такого широкого вибору лікувальних засобів - від розтирань з антиревматичними препаратами, мазей на базі лікарських рослин, мазей з різними дратівливими шкіру компонентами, використання тепла і холоду в самому різному вигляді, масажу, електротерапії аж до акупунктури та інших лікувальних прийомів .

Прийом антиревматичних лікарських засобів має допоміжне значення - тут широко застосовуються нестероїдні протиревматичні засоби, що пригнічують біль і запальний процес. Це не відноситься до ревматичної полимиалгии, при якій, як ми зазначали вище, досить характерним є прийом протизапальних гормонів кори надниркових залоз - кортикостероїдів (преднізолон). Аналогічним чином лікують і болю при захворюваннях сухожиль - шляхом ін`єкції цих гормонів безпосередньо в місця, де відчувається біль.

До найбільш популярних ліків при внесуставной ревматизмі відносяться лікувальні мазі і розчини (навіть Швейк в першому розділі книги Гашека мазав собі коліна оподельдок - розчином, що містить камфору і м`яту), тобто речовини, що викликають роздратування шкіри і рефлекторне посилення постачання тканин кров`ю, що дає хороший лікувальний ефект. Мазі (густіші, ніж розчини) містять в собі різні нестероїдні антиревматичні кошти і втираються в шкіру до тих пір, поки вони не вбереться.

Відмінним засобом лікування є місцеве або загальне використання тепла. Джерелами тепла можуть виступати лампа солюкс, гаряча ванна з лікувальними добавками (сольфатан, торф), електрична грілка, теплий компрес або віск, що накладається на шкіру, лікувальні грязі, в тому числі з Пієштяни, що накладаються у вигляді тканинного компресу, який вдома слід «нагріти »так, як написано в інструкції. Іноді ж хворий віддає перевагу холодним компресам.

Лікарі часто призначають елекролікувальні процедури, такі як іонофорез (введення лікарських речовин в шкіру за допомогою впливу електричного струму), діатермію (працює за допомогою електричних хвиль, найчастіше коротких, які схожі на радіохвилі), ультразвук (ультразвуковий прилад породжує певний настільки високий звук, що людське вухо його не розрізняє, але тканини організму відчувають його коливання, і тим самим збільшується їх кровопостачання).

Кілька більш складними є лікувальні прийоми при хворому плечі. Перш за все необхідно, щоб лікар визначив причину захворювання. Тут потрібне терпіння, причому потрібно усвідомлювати, що в кінцевій стадії результатом лікування завжди буде поліпшення, хоча іноді чекати доводиться і кілька місяців. При лікуванні спочатку слід віддавати перевагу спокою, не займатися занадто активною розробкою плеча. Плече слід щадити, причому іноді використовуючи перев`язь для руки. Після того ,, як пройде перший напад хвороби, плече можна розробляти маховими рухами або за допомогою здорової руки. Ці вправи годяться і для інших видів ревматичних захворювань. Бажано спочатку пройти вступні заняття під керівництвом фахівця з реабілітації.