Що таке цироз печінки, симптоми і діагностика?

Що таке цироз печінки, симптоми і діагностика?

Цироз печінки, це хронічне захворювання, яке характеризується дистрофією печінкових клітин, вузловий регенерацією печінкової тканини, розвитком сполучної тканини, дифузної перебудовою структури і судинної системи печінки. Цирози печінки можуть бути наслідком великої кількості різних факторів, які викликають ураження клітин печінки і їх омертвіння. Цей процес може бути як поступово прогресуючим, так і рецидивуючим.

Основну роль у розвитку цирозу грає вірусне ураження печінки, особливо вірусний гепатит С, в результаті якого формується цироз печінки. Раніше однією з основних причин виникнення цирозів печінки вважався хронічний алкоголізм. Але в даний час доведено, що поряд з хронічною алкогольною інтоксикацією, розвитку цирозу печінки сприяють перенесені вірусні гепатити, особливо гепатит С, а також супутній фон недостатнього харчування або дефіцит в їжі білків і вітамінів. Проте заперечується і специфічне вплив алкоголю на багато процесів обміну, що відбуваються в печінці.

Експериментальне доведено, що тривала алкогольна інтоксикація, незважаючи на повноцінне харчування, викликає дистрофічні зміни в клітинах печінки. Фактор харчування, в основному дефіцит білків, вітамінів і фолієвої кислоти, - є однією з частих причин цирозу печінки в ряді країн з тропічним і субтропічним кліматом. У ряді випадків порушення харчування пов`язане з розладом всмоктування білків і вітамінів в шлунково-кишковому тракті. Цироз нерідко виникає на тлі хронічних паразитарних і гельмінтозних уражень печінки.

Токсичний цироз печінки може виникнути при повторних і тривалих впливах гепатотоксичних речовин, отруєнні харчовими отрутами. До групи токсикоаллергических цирозів відносять і поразки, пов`язані з підвищеною чутливістю до різних ліків, наслідком чого є некроз печінкової клітини.

Біліарний цироз печінки розвивається внаслідок закупорки жовчних проток і їх запалення, що призводить до застою жовчі. Причиною застою жовчі часто є хронічне запалення жовчовивідних шляхів, що супроводжується їх деформацією і закупоркою. Інші причини - це здавлення протоків пухлиною або тривала закупорка їх гельмінтами. Обмінні і ендокринні чинники також можуть бути причиною розвитку цирозу печінки при захворюваннях щитовидної залози і цукровому діабеті. У деяких випадках причина виникнення цирозу печінки є змішаною, захворювання виникає в результаті одночасного впливу на організм декількох факторів.

Причинний фактор далеко не у всіх випадках визначає шляхи розвитку цирозу печінки. Один і той же пошкоджуючий агент може привести до формування різних морфологічних варіантів цирозу. Довгий час до цирозу печінки відносили її ураження, що виникають при порушенні відтоку крові по печінковим венах, при недостатності функції серця, запаленні печінкових вен. У цих випадках також спостерігається розвиток сполучної тканини в печінці і збільшення її розмірів. Однак при цьому зазвичай відсутній вузлова регенерація печінкової паренхіми, тому такі поразки цього органу позначають як «псевдоцірроз», або «фіброз печінки».

Походження захворювання у багатьох випадках пов`язане з тривалим безпосередньою дією етіологічного фактора, вірус або інтоксикація, на печінку, а також порушеннями кровообігу в ній. Розвиток сполучної тканини у вигляді тяжів і рубців, які змінюють нормальну структуру печінки, веде до здавлення її судин, порушення нормального кровопостачання печінкових клітин кисневе голодування сприяє подальшим порушень нормального перебігу ферментних реакцій в печінкової тканини, підсилює дистрофічні зміни і сприяє прогресуванню сприяють регенераторні процесам, а також розвитку запальної реакції. Для прогресування хронічних захворювань печінки і розвитку цирозу також мають значення імунні порушення.

Класифікація цирозів печінки.Класифікуються цирози виходячи з декількох ознак.

• внаслідок вірусного ураження печінки;
• внаслідок недостатності харчування;
• внаслідок хронічного алкоголізму;
• холестатичні;
• як результат гепатитів;
• спадково обумовлені цирози;
• цирози, що розвиваються на тлі хронічних інфекцій (туберкульоз, сифіліс, бруцельоз);
• цирози, що виникли внаслідок нез`ясованих причин (Криптогенні).
• активні, прогресуючі;
• неактивні.
• компенсовані;
• декомпенсовані.

Симптоми цирозу печінки. Клінічна картина залежить від виду цирозу, стадії хвороби (компенсована або декомпенсована) і ступеня активності патологічного процесу в печінці. Основними клінічними ознаками цирозу печінки, що дозволяють відрізнити його від гепатитів та інших поразок цього органу, є:

• наявність збільшеної щільної печінки і селезінки (у деяких випадках розміри печінки можуть бути зменшені);
• асцит і інші ознаки портальної гіпертензії;
• так звані печінкові стигми (знаки), особливо шкірні печінкові «зірочки» (телеангіектазії).

При різних варіантах цирозу болю виникають в області печінки, по всьому животу або у верхній його частині, мають тупий ниючий характер, посилюються після їжі, особливо жирної, рясного пиття і фізичної роботи.

• збільшення печінки і розтягування капсули,
• поява вогнищ омертвіння, близько розташованих до капсулі,
• залучення до процесу ділянок печінкової капсули.

При цирозах печінки звичайні диспепсичні явища у вигляді зниження апетиту до повного його зникнення (частіше при алкогольному цирозі), тяжкості в надчеревній ділянці після їжі, нудоти, метеоризму і розлади стільця, рідко - вираженою нудоти і блювоти. Виражений метеоризм іноді супроводжується болями в животі, зазвичай короткочасними нападами.

Частими скаргами хворих на цироз печінки є: зниження працездатності, загальна слабкість, швидка стомлюваність, безсоння. Цирози печінки часто супроводжуються підвищеною температурою тіла. Лихоманка буває в більшості випадків неправильного, рідше - хвилеподібного типу. Поява лихоманки можна розцінити як прояв прогресуючого змертвіння клітин печінки і активності процесу, а підвищення температури тіла може розглядатися як несприятливий симптом.

Зниження маси тіла особливо характерно для хворих на цироз печінки з вираженою портальною гіпертензією, підвищенням тиску в системі ворітної вени, причому воно досягає значних величин при далеко зайшла стадії захворювання.

Зовнішній вигляд таких хворих типовий:

• змарніле обличчя з сірим жовтяничним кольором шкіри, з яскравими губами і мовою, - еритемою (обмеженим почервонінням) виличної області,
• тонкими кінцівками і збільшеним животом,
• розширеними венами переднебокових поверхонь грудної та черевної стінки - набряками ніг.

Відео: Liver cancer signs and symptoms. Liver cancer treatment. How to treat liver cancer, liver cancer

Виснаження пов`язане з порушеннями травлення і всмоктування в шлунково-кишковому тракті і синтезу білка в ураженій печінки. Жовтяниця при цирозах може бути проявом недостатності функції печінкових клітин, пов`язаної з дистрофічними процесами і некрозами. Перш за все жовтяниця виявляється на склер очей, м`якому небі і нижньої поверхні язика. Потім фарбуються долоні, підошви і, нарешті, вся шкіра.

Жовтяниця зазвичай протікає з неповним знебарвлення калу і присутністю жовчі в дуоденальному вмісті (вмісті 12-палої кишки), нерідко супроводжується шкірним свербінням, який може бути і при її відсутності. У цих випадках огляд може виявити множинні сліди расчесов на шкірі кінцівок, живота, попереку, в пахвових областях і між пальцями, які можуть піддаватися інфікування і нагноєння.

При цирозі печінки, що виник в результаті масивних вогнищ омертвіння печінкової тканини, в період загострення хвороби жовтяниця набуває велике прогностичне значення: вона особливо виражена в тому випадку, якщо процес руйнування печінкових клітин перевищує їх здатність до регенерації. При портальному цирозі жовтяниця не є раннім симптомом і зазвичай виражена слабо. При огляді хворого в більшості випадків можна виявити печінкові ознаки, деякі з яких настільки характерні, що їх відсутність ставить під сумнів діагноз захворювання.

До них належать такі ознаки:

1. Судинні «зірочки» ( «павучки») - шкірні артеріовенозні з`єднання, що спостерігаються у переважної більшості хворих на цироз і в ряді випадків з`являються за кілька років до виражених симптомів цього захворювання. Вони являють собою злегка піднімаються над поверхнею шкіри ангіоми, від яких променеподібно розгалужуються дрібні судинні гілочки. Розмір їх коливається від шпилькової головки до 1 см в діаметрі. При тиску склом на судинну «зірочку» вона блідне внаслідок оттеканія крові, при припиненні тиску спостерігається швидке її заповнення кров`ю. Найбільш часто судинні «зірочки» розташовуються на шкірі верхньої частини тулуба, на шиї, обличчі, плечах, кистях і спині, рідше - на слизових оболонках носа, рота і глотки, дуже рідко вони виявляються на нижній половині тулуба.

2. Еритема долонь (печінкові долоні) - розлита яскраво-червона дифузна забарвлення долонь. На стопах подібна еритема виявляється рідше. Її причиною є множинні артеріовенозні шунти, що розвиваються в шкірі при цирозах печінки.

3. Червоні блискучі губи, червона слизова оболонка рота, червоний печінковий ( «лакований», «малиновий») мову виявляються у багатьох хворих на цироз печінки.

4. Ознаки гормональних розладів. У чоловіків виникають гінекомастія (збільшення молочних залоз) і інші жіночі статеві ознаки, що обумовлено порушенням обміну гормонів в зв`язку з захворюванням печінки та надлишковим вмістом їх в крові. На тлі тривало існуючого цирозу печінки нерідко розвиваються імпотенція і атрофія яєчок. У жінок часто спостерігаються порушення менструального циклу (аменорея), порушується дітородна функція. Хворий на цироз печінки може виглядати інфантильним, особливо якщо захворювання виникло в дитинстві чи ранньої юності.

5. Ксантоматозние бляшки на шкірі: жовтувато-коричневі бляшки, частіше розташовані на століттях, іноді на долонях, а також на грудях, спині і колінах, спостерігаються у хворих біліарним цирозом печінки. Поява їх пов`язують з підвищенням рівня холестерину в крові і внутрішньошкірним відкладенням холестерину. Ксантоматоз не є строго специфічним симптомом, він спостерігається також при інших захворюваннях, що супроводжуються порушенням обміну холестерину.

Збільшення печінки часто виявляється у хворих на цироз печінки. Воно може бути рівномірним або з переважним збільшенням тільки правої або лівої частки. Печінка зазвичай щільна, безболісна або слабоболезненная, з гладкою, рідше нерівною поверхнею, з гострим і твердим краєм. У кінцевій стадії цирозу в більшості випадків печінка зменшується в розмірах.

Відео: Цироз печінки

Содружественное збільшення селезінки спостерігається у більшості хворих. Воно є дуже важливою ознакою, що підтверджує цей діагноз, і дозволяє нерідко відрізнити цироз від хронічного гепатиту та інших захворювань печінки.

Геморагічний, підвищеної кровоточивості, синдром зустрічається приблизно у половини хворих на цироз печінки. Масивні кровотечі з розширених вен стравоходу і шлунка, а також гемороїдальних вузлів обумовлені підвищеним тиском в цих венах, витончення і травмуванням стінок. Повторні носові кровотечі можуть бути одним з початкових ознак цирозу печінки. Кровотечі з носа, маткові кровотечі, шкірні геморагії обумовлені порушенням згортання крові в результаті порушення участі печінки у виробленні факторів згортання. Вони з`являються при вираженій декомпенсації цирозу.

Розвиток цирозу печінки. Цирози печінки зазвичай мають тенденцію до прогресування. В одних випадках прогресування хвороби відбувається швидко і протягом декількох років приводить хворого до загибелі (активний прогресуючий процес). Нерідко він характеризується чергуванням періодів загострень і періодів ремісій, коли самопочуття хворого і багато клінічні та лабораторні показники значно поліпшуються. В інших випадках відзначається уповільнене перебіг хвороби (десятки років) з неявно вираженими ознаками активності (неактивний цироз). Ремісії можуть бути дуже тривалими (роки), періоди загострення хвороби чітко не диференціюються або виникають рідко (після значних порушень в дієті, на тлі важких інфекційних захворювань).

Розрізняють також цирози декомпенсовані і компенсовані. При компенсованому цирозі печінки скарги можуть бути відсутніми або він може протікати з незначними симптомами і виявляється при випадковому обстеженні на підставі збільшення печінки і селезінки, наявності печінкових знаків. Зміни лабораторних показників також незначні.

Декомпенсація цирозу характеризується різким зниженням працездатності, загальною слабкістю, безсонням, посиленням диспептичних явищ, втратою маси тіла, помірною лихоманкою, появою печінкового запаху з рота. З`являється або посилюється жовтяниця, шкіра може бути не тільки желтушна, але і пігментована за рахунок підвищеного відкладення меланіну. Спонтанно виникають крововиливи в шкіру і носові кровотечі. Відзначається тенденція до зниження артеріального тиску. Швидко розвивається асцит, якому передує виражений метеоризм. Печінка частіше або незначно збільшена, з щільним краєм, або різко зморщена і не пальпується. Селезінка збільшена.

Найбільш частими ускладненнями цирозу печінки є сильні кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу і шлунка та гемороїдальні кровотечі. Безпосередньою причиною варикозних кровотеч є фізична напруга або місцеве пошкодження слизової оболонки (наприклад, грубою їжею). Привертають до кровотеч трофічні зміни стінки розширених судин і слизової оболонки стравоходу, високий тиск у венах.

Діагностика цирозу печінки. Лабораторні дослідження крові зазвичай виявляють зниження кількості еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів і підвищення ШОЕ. Особливо важкі анемії спостерігаються після кровотеч. У рідкісних випадках розвивається мегалобластична анемія внаслідок дефіциту вітаміну В12.

При дрібновузлове (портальному) і великовузлового (постнекротіческом) цирозах рівень білірубіну сироватки крові досягає значній мірі лише в кінцевій стадії хвороби. Зазвичай підвищується вміст в крові прямої фракції білірубіну не тільки при збільшеною, але ще і при нормальній концентрації загального білірубіну. В результаті порушення з`єднання білірубіну в печінковій клітині з глюкуроновою кислотою, а також посиленого внутрішньоклітинного розпаду еритроцитів в сироватці крові підвищується вміст і вільного білірубіна.Особенно високий ступінь гіпербілірубінемії може спостерігатися при біліарному цирозі, при якому рівень білірубіну може сягати 255-340 мкмоль / л.
У сечі виявляється у великих кількостях уробилин, а при вираженій жовтяниці - і білірубін. Кількість стеркобилина в калі зменшується. Поразка печінкових клітин проявляється змінами білкових показників: зниженням концентрації сироваткових альбумінів і підвищенням кількості глобулінів.

У період ремісії всі ці зміни стають менш вираженими. Проявом порушення функції печінки при цирозі є зниження вмісту в сироватці крові протромбіну і фібриногену, синтез яких здійснюється печінковими клітинами- зазвичай збільшується антітромбіновой активність плазми, знижується її загальна згортає активність. Зміна цих показників іантизсідальної систем крові відображає характерну для цирозів печінки схильність до кровотеч.

У діагностично складних випадках вдаються до лапароскопії та черезшкірної біопсії печінки. Ці інструментальні методи дають можливість виявити і характерні морфологічні ознаки кожного з варіантів цирозу печінки. Сканування печінки дозволяє визначити її розміри, стан поглотительной функції печінки, а також визначити супутнє збільшення селезінки.

Для діагностики цирозу широко використовується УЗД, також дозволяє визначити розміри печінки і селезінки, їх структуру. Діагноз встановлюють на підставі характерної клінічної картини захворювання. Він підтверджується в першу чергу пункційної біопсією печінки, даними УЗД, сканування, комп`ютерної томографії, ангіографії та інших методів дослідження. Цироз печінки слід диференціювати від хронічного гепатиту, дистрофії печінки, уражень при хронічних інфекціях, первинного або метастатичного пухлинного ураження, фіброзу печінки.

При жировій дистрофії (жировий гепатоз) печінка зазвичай збільшена, але край її не такий гострий, як при цирозі. Збільшення селезінки зазвичай не спостерігається. При пухлинному ураженні печінки відзначається порівняно швидке наростання симптомів (кілька місяців - 1-1,5 року), печінку поступово збільшується, нерідко горбиста, з нерівним краєм, селезінка не збільшена. У випадках, коли рак печінки виникає на тлі цирозу, діагноз стає більш важким. Вирішальне значення в диференціальної діагностики мають лапароскопія і біопсія пункції, сканування, УЗД, комп`ютерна томографія.

Лікування цирозу печінки. Лікування хворих з різними формами цирозів печінки в стадії компенсації в основному полягає в попередженні подальших ушкоджень печінки, калорійне і повноцінному дієтичному харчуванні з достатнім вмістом в їжі білка і вітамінів, встановлення чіткого 4-5-разового харчування протягом дня. Забороняються алкогольні напої. У період декомпенсації лікування обов`язково проводиться в стаціонарі. Призначають дієтотерапію, застосовують кортикостероїдні препарати (15-20 мг / сут. Преднізолону), вітаміни. Кортикостероїди протипоказані при цирозах печінки, ускладнених розширенням вен стравоходу, і при поєднанні цирозу з виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки.

При асциті призначають дієту з обмеженням солі і періодичний прийом сечогінних засобів. З метою профілактики стравохідно-шлункових кровотеч у хворих з портальною гіпертензією широко проводиться хірургічне лікування - накладення додаткових портокавальних анастомозів (шунтів), що сприяють зниженню тиску в стравохідний венах.

Виникнення гострого стравохідного кровотечі при цирозі печінки вимагає невідкладної госпіталізації хворого в хірургічний стаціонар і проведення екстрених заходів для зупинки кровотечі (туга тампонада стравоходу через езофагоскопа, застосування спеціального трехканального зонда Блейкмора з заповнюють повітрям і стискає вени балоном, гемостатична терапія).

При неактивному цирозі з ознаками печінкової недостатності призначають препарати печінки (сирепар по 2-3 мл внутрішньом`язово або внутрішньовенно 1 раз на добу, антианемін). При активному цирозі ці препарати не призначають, так як вони можуть сприяти ще більшої активізації процесу. Хороший ефект дає тривалий прийом есенціале (по 2 капсули 3 рази на день). При тяжкій печінковій недостатності лікування проводять, як при печінковій комі. При первинному біліарному цирозі печінки застосовують повноцінну дієту, багату вітамінами, особливо вітамінами A, D і К. Деякий ефект дають препарати ліпоєвої кислоти, для зменшення болісного свербежу застосовують холестирамін (полімер, що зв`язує жовчні кислоти в кишечнику і запобігає їх всмоктування).