Вторинні гнійні менінгіти

Більш патогномонічні ознаки менінгіту розвиваються через 12-24 год. Виражені біль і ригідність м`язів шиї. З`являються симптоми Керніга і Брудзинського, світлобоязнь і загальна гіперестезія. Іноді відзначаються страбизм, птоз, нерівномірність діаметра зіниць, зміни психіки. У ряді випадків хворий порушимо і неспокійний. Можливі тремор, безсоння, відмова від їжі і пиття. Іноді психічні розлади грубіші: сплутаність свідомості, галюцинації і різка гіперактивність. У наиб леї тяжкохворих розвиваються сопор і кома.

Ускладнення і наслідки можуть бути обумовлені як септицемией, так і залученням до процесу нервової системи. Характерно ураження черепних нервів. Гідроцефалія частіше спостерігається у дітей, ніж у дорослих. У маленьких дітей вона супроводжується явним збільшенням голови і розбіжністю краніальних швів. Зазвичай це хронічне і неухильно прогресує стан, часто супроводжується психічними розладами і зоровими порушеннями. Важливо виявити і лікувати постменінгітние субдуральна крововиливи. Можливі фокальні прояви у вигляді моно і геміплегії, афазії, корковою сліпоти, які можуть розвинутися в будь-якій стадії захворювання, навіть після видимого одужання. Менінгоцеребральние спайки і тромбози судин можуть обумовити багато з цих змін. Судоми можуть виникати як під час менінгіту, так і після нього. Можливі параплегия, корінцеві симптоми, а також інші локальні прояви.

Лікування Вторинних гнійних мененгітов

При гнійних менінгітах лікування повинно бути швидким і чітким. У більшості випадків хворого слід ізолювати. Призначають специфічну терапію і симптоматичне лікування, проводять спільні заходи. Догляд за хворим такий же, як і при інших гострих інфекціях. Якщо хворий неспокійний або у нього спостерігається безсоння, слід призначити фенобарбітал або транквілізатори. Бажано уникати морфіну і подібних йому речовин. При головному болю призначають анальгетики. Сибазон і фенобарбітал слід використовувати для попередження судом, які при менінгітах рідкісні у дорослих, але часті у дітей. Переливання крові показано при розвитку важкої анемії, обумовленої інфекцією або дією певних препаратів. Застосування кортикостероїдів показано при важких формах менінгіту. Важливо стежити за адекватним водним балансом, функціями кишечника і сечового міхура, запобігати пролежні. Гипонатриемия може привертати як до судом, так і до зниження реакції на лікування. Коли причиною розвитку гнійного менінгіту є довколишній гнійний осередок, необхідно хірургічне втручання. Лікування наслідків гнійного менінгіту передбачає усунення судом, фізичні методи, відновлювальні заходи, іноді хірургічне втручання при арахноидите, гідроцефалії, субдуральних крововиливах. Підвищений внутрішньочерепний тиск спостерігається майже у всіх випадках гнійного менінгіту. Воно являє собою ранній симптом і зменшується при адекватної терапії. Доцільно застосування гіпертонічних розчинів, наприклад манітолу (в дозі 25 г в 250 мл 5% розчину глюкози протягом 1-2 ч). Кортикостероїди призначають при підвищеному внутрішньочерепному тиску. Доза для дорослих 8-12 мг дексаметазону внутрішньовенно, потім 4 мг внутрішньом`язово кожні 6 ч. Дексаметазон можна вводити внутрішньовенно в дозі 4-8 мг кожні 6-8 год протягом тривалого періоду. Важливий фактор у зниженні внутрішньочерепного тиску - забезпечення прохідності дихальних шляхів, часте відсмоктування слизу і мокротиння з дихальних шляхів у знаходяться у важкому стані. Трахеостомию не слід відкладати в надії на те, що антимікробна терапія зменшить дихальні розлади. Моніторування газів крові дасть більш ранню інформацію про кисневому голодуванні і дозволить призначити необхідне лікування.

Хворим в стані глибокої коми вводять назогастральний зонд. Слід рішуче боротися з гіпертермією, особливо у дітей.

Специфічне лікування. Введення в практику сульфаніламідів і антибіотиків різко змінило результат захворювання, який раніше завжди був фатальним.

Ефективність специфічних заходів залежить від ранньої ідентифікації мікроорганізму та впливу на нього шляхом призначення адекватних доз препаратів. Слід проводити інтенсивне лікування, використовуючи якомога більше малотоксичні лікарські препарати. Клінічний стан зазвичай поліпшується через 10 днів - 2 тижні від початку появи симптомів за умови раннього і енергійного лікування. При встановленні менінгококової, пневмококової та стрептококової етіології менінгіту найбільш ефективний пеніцилін в дозі для дорослого 24 000 000-32 000 000 ОД на добу (не менше 300 000 ОД на 1 кг маси тіла), вводиться в 6-8 прийомів внутрішньом`язово. Тривалість курсу лікування визначається перебігом хвороби (в середньому 7-10 днів). Лікування може бути припинено при явному загальному поліпшенні: відновленні свідомості, нормалізації температури і кількості лейкоцитів в крові.

Поряд з клінічними показниками основним критерієм для зниження дози або відміни препарату є санація цереброспінальної рідини: зниження числа клітин менше 100 в 1 мкл при утриманні лімфоцитів не менше 75%. При важких формах гнійних менінгоенцефалітів добова доза, що вводиться внутрішньом`язово пеніциліну повинна досягати 48 000 000 ОД на добу. При коматозному стані і в випадках запізнілого початку лікування доза пеніциліну, що вводиться внутрішньом`язово, збільшується до 800 000-1 000 000 ОД на 1 кг маси тіла в добу-крім того, рекомендується внутрішньовенне введення натрієвої (!) Солі бензилпеніциліну по 4 000 000-12 000 000 ОД на добу.

При менінгітах, викликаних Е.соІ, призначають морфоциклин, левоміцетину гемисукцинат (хлорамфенікол), канаміцин.

При інфікуванні синьогнійної палички застосовують поліміксин-М. При Інфлюенца-менінгіті препаратом вибору є левоміцетину гемисукцинат (хлорамфенікол).

Для лікування гнійних менінгітів використовуються також напівсинтетичні пеніциліни. Ампіцилін призначають з розрахунку 200-300 мг / кг на добу при шестикратному введенні внутрішньом`язово і внутрішньовенно.

Цефалоспорини (цепорин або цефалоридин) ефективні відносно тих же мікроорганізмів, що і пеніцилін, а також пеніциліназоутворюючі штамів стафілокока і можуть застосовуватися при алергії до пеніцилінів. Вводять внутрішньом`язово або внутрішньовенно дітям по 60 мг / кг на добу, дорослим - по 1 г кожні 6 ч.

При стафілококових менингитах ендолюмбально вводять цепорин (цефалоридин), олеандоміцин, олеморфоціклін.

Левоміцетину сукцинат розчинний (антибіотик широкого спектру дії) вводиться парентерально з розрахунку до 100 мг / кг 3-4 рази на добу.

Відома висока ефективність сульфаніламідів пролонгованої дії (сульфамонометоксин, сульфапірідазін, сульфадиметоксин).

Ці препарати призначають всередину по схемі: в 1-у добу по 2 г 2 рази, в наступні дні - по 2 г 1 раз на добу. Однак вони можуть застосовуватися тільки при відсутності блювоти і порушень свідомості.

Внутрішньом`язове введення пеніциліну при блискавичних формах гнійних менінгітів повинно бути доповнено внутрішньовенним введенням антибіотиків. Внутрішньом`язове введення неефективно в гострій стадії інфекційно-токсичного шоку, при низькому артеріальному тиску і уповільнення кровотоку. У цих випадках необхідно внутрішньовенне вливання антибіотика для створення умов максимальної його дифузії в уражені тканини.

Старт-терапією гнійного менінгіту невстановленої етіології є внутрішньом`язове введення антибіотиків групи аміноглікозидів (канаміцин, гентаміцин) в дозі від 2 до 4 мг / кг або в добовій дозі 0,5 мг / кг або ампіциліну в поєднанні з канаміцином. Показано застосування пеніциліну разом з антибіотиками - синергистами бактерицидного дії (гентаміцин і канаміцин). Можливо поєднання гентаміцину з ампіциліном (50-100 мг / кг на добу, дозу розділяють і вводять кожні 12 год).

Неспецифічне лікування. Вкрай важливо своєчасно провести лікування набряку мозку з використанням діуретиків і кортикостероїдів. Попередження насильства терапія тим ефективніша, ніж раніше вона призначена. Найчастіше використовують дексаметазон внутрішньовенно.

При гіповолемії необхідно крапельне внутрішньовенне введення ізотонічних глюкозосолевих розчинів (0,9% розчин хлориду натрію, 5% розчин глюкози, розчин Рінгера). Для корекції кислотно-основного стану з метою боротьби з ацидозом внутрішньовенно призначають 4-5% розчин бікарбонату натрію (до 800 мл). З метою дезінтоксикації внутрішньовенно крапельно вводять плазмозамещающие розчини, що зв`язують токсини, циркулюючі в крові. Гемодез підігрівають до 35 ° С і вливають 300-500 мл зі швидкістю 40-80 крапель за 1 хв (на одне введення 250-500 мл), реополіглюкін - до 1000 мл. Таку інфузійно-дезінтоксикаційну терапію необхідно проводити в поєднанні з форсуванням діурезу. Слід вводити не менше 3 г хлориду калію на добу (в крапельницю додають 100 мл 3% розчину хлориду калію, 400 мл 10% розчину глюкози і 15 ОД інсуліну).

Для купірування судом і психомоторного збудження внутрішньовенно призначають седуксен (4-6 мл 0,5% розчину), внутрішньом`язово вводять літичні суміші (2 мл 2,5% розчину аміназину, 1 мл 1% розчину промедолу, 1 мл 1% розчину димедролу) до 3-4 разів на добу.

При інфекційно-токсичному шоці з явищами гострої надниркової недостатності виконують внутрішньовенне вливання рідин (суміш ізотонічного розчину хлориду натрію з 10% розчином глюкози, поліглюкін, плазма крові). В першу порцію рідини (500-1000 мл) додають 125-500 мг гідрокортизону або 30-50 мг преднізолону, або 5 10 мг Кортіна, а також 500-1000 мг аскорбінової кислоти, кордіамін, строфантин.

Відео: Менінгіт

Якщо гостра фаза менінгіту минула, то показані загальнозміцнюючі засоби: глутамінова кислота, полівітаміни, а також метаболічні препарати: аминалон, пірацетам (ноотропіл), пиридитол (енцефабол) і пантогам. Зазвичай таке лікування призначається за наявності астенічного синдрому.

Смертність від менінгіту в останні два десятиліття значно знизилася, але у багатьох пацієнтів помирають або залишаються непрацездатними, оскільки діагноз або лікування запізнюється. Необхідні своєчасна діагностика та інтенсивна терапія. Не можна відкладати люмбальна пункція, коли є менінгеальні симптоми і незрозуміла лихоманка. Навіть при вчасно зробленої пункції неповне дослідження цереброспинальной рідини може утруднити постановку правильного діагнозу. Важливі наступні фактори у визначенні прогнозу: «збудник інфекції, вік (у літніх), час року, вираженість захворювання до моменту госпіталізації, наявність певних і супутніх захворювань. При менингококковом, пневмококової та Інфлюенца-менінгіті можна скористатися також визначенням антигену в сироватці і цереброспінальної рідини. Антиген зазвичай зникає з неї в терміни від 24 до 48 год: більш тривала персистенція антигену вказує на поганий прогноз.