Иерсиниоз і псевдотуберкулез

Відео: Жити Здорово! Иерсиниоз

зміст

1. Що таке Иерсиниоз і псевдотуберкулез -
2. Що провокує / Причини Иерсиниоз і псевдотуберкульозу
3. Патогенез (що відбувається?) Під час Иерсиниоз і псевдотуберкульозу
4. Симптоми ієрсиніозу та псевдотуберкульозу
5. Діагностика ієрсиніозу та псевдотуберкульозу
6. Лікування ієрсиніозу та псевдотуберкульозу

Що таке Иерсиниоз і псевдотуберкулез -

Иерсиниоз і псевдотуберкулез - гострі зоонозних інфекційні захворювання, що характеризуються ураженням шлунково-кишкового тракту в поєднанні з різноманітною токсико-алергічної і поліочаговой симптоматикою.

Подібність етіологічних характеристик, а також патогенезу, патологоанатомічних змін, епідеміології та клінічних проявів дозволяє розглядати псевдотуберкульоз і кишковий ієрсиніоз як близькі один одному кишкові інфекції.

Короткі історичні відомості
Збудник псевдотуберкульозу (Yersinia pseudotuberculosis) відкритий Л. Малассі і В. Віньяль (1883), збудник кишкового ієрсиніозу (Y. enterocolitica) - Д. Шляйфстейном і М. Колеманом (1939). Свою назву бактерії отримали на честь швейцарського бактеріолога А. Іерс, який відкрив збудника чуми (1894). Всі згадані бактерії увійшли до складу роду Yersinia сімейства Enterobacteriaceae постановою Міжнародного комітету з систематики бактерій (1972).

Перші випадки псевдотуберкульозу у людини у вигляді абсцедирующих мезаденітом описали В. Массхоф і В. Кнапп (1953). У 1959 р на Далекому Сході СРСР спостерігали епідемію псевдотуберкульозу, що отримав в той час назву далекосхідної скарлатиноподібної лихоманки. Пізніше В.А. Знаменський і А.К. Вишняков з фекалій хворих далекосхідної скарлатиноподібної лихоманкою виділили палички псевдотуберкульозу (1965). Етіологічну роль збудника у виникненні далекосхідної скарлатиноподібної лихоманки довів В.А. Знаменський в досвіді по самозараження.

Перші захворювання людей, викликані Y. enterocolitica, зареєстровані в 1962-1963 рр. у Франції, Бельгії, а також Швеції та інших скандинавських країнах.

Що провокує / Причини Иерсиниоз і псевдотуберкульозу

Y. pseudotuberculosis і Y. enterocolitica - рухливі (перитрихи) грамотрііательние факультативно-анаеробні споронеобразующіх палички роду Yersinia сімейства Enterobacteriaceae. Невибагливі до живильних середовищ. Оптимальна температура для росту - 22-28 ° С, також можуть розмножуватися в межах 2-40 "З, що дозволяє віднести їх до психрофільні бактеріям. У холодильниках (при 4-6 ° С) бактерії здатні тривалий час зберігатися і розмножуватися на харчових продуктах. Вельми стійкі до заморожування і відтавання, здатні тривалий час існувати в грунті і воді. Ці властивості мають велике епідеміологічне значення. Разом з тим иерсинии чутливі до впливу сонячних променів, висихання, кип`ятіння, дії звичайних дезінфектантів. Патогенні властивості иерсинии пов`язані з їх основними токсинами - ентеротоксин, ендотоксинів (ЛПС-комплексом), цитотоксинів. Ентеротоксин Y. enterocolitica відіграє провідну роль у розвитку вираженої діареі- ентеротоксин Y. pseudotuberculosis має меншу патогенетичне значення. Останнє пов`язано з тим, що патогенність Y. pseudotuberculosis визначає в першу чергу инвазивная активність. З цією обставиною, зокрема, багато в чому пов`язані часті випадки генералізації інфекції і труднощі виділення Y. pseudotuberculosis з кишечника. На противагу цьому, у Y. enterocolitica інвазивність за невеликим винятком (серовар 09) не виражена.

Бактерії мають жгутикові (Н-), соматичні (0-) антигени, а також антиген вірулентності (V- і W-), розташовані на зовнішній мембрані. За структурою О-антиген Y. pseudotuberculosis поділяють на 8 сероваров- більшість штамів (60-90%) належить до першого серовару. За структурою О-антиген у Y. enterocolitica виділяють більше 50 сероваров- більшість відомих ізолятів належить до сероварам 03 (15-60%), частина - до 05,27 (10-50%), 07,8 (5-10%) і 09 (1-30%). Неоднорідність О-антиген иерсиний визначає їх внутрішньовидові і загальні для ентеробактерій антигенні зв`язку з чумної паличкою, а також з сальмонелами, бруцеллами, шигеллами, холерним вібріоном, протеями, гафнію. Важливу патогенетичну роль відіграють антигенні зв`язку иерсиний з деякими тканинними антигенами людини (щитовидна залоза, синовіальні оболонки суглобів, еритроцити, печінка, нирки, селезінка, лімфатичні вузли, товста кишка, червоподібний відросток, вилочкова залоза).

Епідеміологія
Резервуар і джерела інфекції - різні тварини, головним чином свині, велика і дрібна рогата худоба, собаки, гризуни і ін. Зараження від людей відбувається рідко і тільки Y. enterocolitica- при псевдотуберкульозу, як вважають, хвора людина не небезпечний для оточуючих. До збудників сприйнятливі різні сільськогосподарські, а також домашні тварини. Основний резервуар збудника і джерело захворювань людини - синантропні та інші гризуни. Вони високо сприйнятливі до іерсініямі, поширені практично повсюдно, завжди мають можливість інфікувати своїми виділеннями продукти харчування, воду і грунт, де збудник не тільки зберігається тривалий час, а й за певних умов розмножується. У популяції мишоподібних гризунів реалізується аліментарний шлях передачі збудника. У місцях проживання цих тварин в певних біотопах формуються природні вогнища.

Збудник псевдотуберкульозу відноситься до факультативним паразитам, здатним жити і розмножуватися як в організмі теплокровних тварин і людини, так і в об`єктах довкілля - грунті, воді, рослинних субстратах. Тому важливим резервуаром Y. pseudotuberculosis також може бути грунт. Роль гризунів в поширенні псевдотуберкульозу незначна.

механізм передачі - фекально-оральний, провідний шлях передачі - харчовий. Передача збудників реалізується при вживанні сирих або неправильно термічно оброблених м`ясних, молочних і овочевих продуктів, в тому числі зберігалися в холодильнику. Невибагливість иерсиний до умов проживання і здатність розмножуватися при низьких температурах сприяють накопиченню їх в продуктах тваринного і рослинного походження. Епідеміологічне обстеження великого числа спалахів псевдотуберкульозу дозволило встановити, що з усіх харчових продуктів найбільше значення мають овочі та коренеплоди, потім молочні продукти (сир, сир) і в значно меншій мірі фрукти (сухофрукти), хлібобулочні та кондитерські вироби. Найбільша кількість спалахів псевдотуберкульозу сталося після вживання в їжу свіжої капусти, моркви, зеленої цибулі, тривалий час зберігалися в овоче-сховищах. Низька температура, висока вологість в овочесховищах є оптимальними умовами для розмноження иерсиний.

Певна роль в цьому належить різним об`єктам зовнішнього середовища - інвентарю, тарі, різним ємностей і контейнерів, забрудненість яких завжди має місце. У деяких овочесховищах в квітні-травні иерсиний виявляють в 40-50% проб з різних овочів і фруктів-а з моркви, капусти та цибулі - в 100% випадків. Крім овочесховищ певна роль належить теплицям, в яких вирощуються зелень, огірки, помідори, зелена цибуля. Друге місце займає водний шлях передачі. Він зазвичай реалізується при вживанні води з відкритих водойм, інфікованої випорожненнями тварин. Чи не виключений і контактно-побутовий шлях передачі. Описані сімейні та внутрішньолікарняні спалахи ієрсиніозу, при яких джерелом бактерій були хворі дорослі, обслуговуючий персонал лікарні або доглядають за дітьми батьки. У поодиноких випадках спостерігався захворювання, пов`язані з переливанням крові (при иерсиниозе) і застосуванням діагностичної апаратури (при псевдотуберкульозу).

Природна сприйнятливість людей невелика. У практично здорових осіб інфекційний процес часто протікає безсимптомно. Маніфестних і важкі форми виникають в основному у дітей з преморбідним фоном, ослаблених, на тлі різних порушень імунного статусу.

Основні епідеміологічні ознаки. Інфекції реєструють повсеместно- захворюваність має тенденцію до подальшого зростання, носить як спорадичний, так і характер спалаху. Зростання захворюваності в розвинених країнах пов`язаний з порушенням екологічної рівноваги в природі, збільшенням чисельності гризунів, прискоренням урбанізації, створенням великих складів продуктів, особливо овочесховищ, порушенням санітарно-гігієнічних норм зберігання продуктів харчування, забезпеченістю населення холодильниками, зростанням частки громадського харчування в містах.

Спалахи псевдотуберкульозу виникають в ДДУ і школах, особливо в заміських дитячих колективах, значно рідше на підприємствах або в навчальних закладах, що мають громадські їдальні. В останні роки стала переважати спорадична захворюваність. Спалахи псевдотуберкульозу бувають поширеними, коли захворюваність дифузно вражає населення всього міста або населеного пункту, і локальними, при яких захворюваність обмежується одним колективом. Зазначене визначається місцем інфікування вступників харчових продуктів: в першому випадку - овочесховище або центральні холодильники, в іншому - харчоблок однієї установи. При псевдотуберкульозу основну роль в захворюваності людей грають сирі овочі, особливо приготовані з них салати при недотриманні санітарних правил роботи, технології приготування і зберігання готових продуктів. У рідкісних випадках фактором передачі можуть бути квашена капуста і солоні огірки, а також вторинно інфіковані будь-які харчові продукти (компоти, молоко, сир, вершкове масло). Мають місце спалаху, пов`язані з сухарями, печивом та іншими хлібобулочними виробами, забрудненими виділеннями гризунів.

При иерсиниозе спалахи виникають рідко. Мають місце змішані (псевдотуберкульоз - ієрсиніоз) спалаху, в більшості пов`язані з вживанням в їжу інфікованих овочів. Можливі внутрішньолікарняні інфекцііс тривалим і млявим перебігом і сімейні випадки ієрсиніозу, зазвичай обмежуються дітьми і доглядають за ними родичами. Захворюваність реєструють круглий рік, відзначаючи деяке збільшення в жовтні-листопаді. В останні роки обидві інфекції придбали подібну характеристику сезонності. Володіючи значною стійкістю до фізичних і хімічних факторів, широким діапазоном адаптаційних властивостей, а також психрофільні, збудники иерсиниоза і псевдотуберкульозу здатні тривалий час зберігатися в різних продуктах (молоці, молочних і м`ясних продуктах) або перебувати на поверхні овочів, фруктів, зелені, хлібобулочних виробів і т . Д. Особливістю ієрсиніозу, на відміну від псевдотуберкульозу, є його «прихований» характер з наявністю великого числа неманіфестних форм і вираженим професійним характером інфікування.

Псевдотуберкульоз реєструють у всіх вікових групах, однак у меншому ступені їм хворіють діти до 2 років і дорослі старше 50 років, що пояснюється їх меншою зв`язком з громадським харчуванням. У той же час иерсиниоз частіше зустрічають серед дітей від 1 року до 4 років. Зараження їх походить від хворих на ієрсиніоз, і можливо, носіїв, які доглядають за ними. При псевдотуберкульозу маленькі діти можуть захворіти при включенні в прикорм овочів і фруктів (соків).

Патогенез (що відбувається?) Під час Иерсиниоз і псевдотуберкульозу

У більшості випадків зараження можливо лише при перевищенні певної концентрації бактерій в харчовому продукті або воді. При високій заражающей дозі на слизових оболонках ротоглотки розвивається катаральний процес. Відому роль грають кислотний бар`єр шлунка і розвиток в ньому катарально-ерозивних змін.
У місцях основної локалізації збудників (дистальнівідділи клубової кишки, сліпа кишка і початок товстої кишки) розвиваються запальні зміни в кишечнику катарального, катарально-геморагічного і навіть виразково-некротичного характеру. Під впливом ентеротоксину иерсиний виникає секреторна діарея, пов`язана з активацією аденілатціклазной системи в епітелії кишечника і накопиченням циклічних нуклеотидів. У розвитку секреторного процесу відому роль відіграють простагландини. Всмоктування в кров ендотоксину збудників обумовлює синдром інтоксикації.

Таким чином, виникнення діареї, болю в животі, диспептичних розладів і загальнотоксичної синдрому пов`язано в першу чергу з ентеротоксичними властивостями штамів (вони виражені, наприклад, у сероварів 03, 05,27, 07,8 Y. enterocolitica) і розвитком ендотоксінеміі. У таких випадках ієрсиніози протікають у вигляді локалізованої гастроинтестинальной форми.

У розвитку генералізації інфекції, як правило, грають роль штами Y. enterocolitica серовара 09 і, особливо, Y. pseudotuberculosis, що володіють солідним інвазивних потенціалом. Останній обумовлений здатністю до синтезу інвазіни, цитотоксинов, гіалуронідази і нейрамінідази. Іерсіній проникають в ентероцита, далі в слизовий і підслизовий шари кишки, лімфоїдні утворення кишкової стінки, регіонарні мезентеріальні лімфатичні вузли, апендикс. В уражених органах і тканинах розвиваються зміни запального характеру. Характерні гіперемія і гіперплазія мезентеріальних лімфатичних вузлів з розвитком мікроабсцесів. На рівні підслизового шару кишечника иерсинии вступають у взаємодію з макрофагами, нездатними до їх внутрішньоклітинного киллинга. Внаслідок цього бактерії накопичуються в них, стимулюючи розвиток лейкоцитарної інфільтрації. Розмноження в епітеліоцитах і макрофагах супроводжується розпадом заражених клітин. Розвиваються ерозії і виразки, мікроабсцеси в мезентеріальних лімфатичних вузлах.

патогенез иерсиниозов
Інвазивні штами иерсинии проникають в кров, приводячи до бактеріємії, токсинемии і розвитку гепатоліенального синдрому. Паренхіматозна дифузія бактерій обумовлює ураження багатьох органів і систем з формуванням дрібних некротичних вогнищ або мікроабсцесів, а також змін дистрофічного характеру. У клінічному аспекті ці механізми відповідають розвитку генералізованої форми інфекції з органними ураженнями запального і (вкрай рідко) септичного характеру.

Відео: Иерсиниоз

У патогенезі иерсиниозов крім інфекційно-токсичних важливу роль відіграють і алергічні компоненти. Розвиваються алергічні реакції уповільненої і негайного типів, звільняються біологічно активні речовини.
Оскільки иерсинии відрізняє антигенну схожість з антигенами сполучної тканини людського організму (интерстиция міокарда, синовіальних оболонок суглобів, ендотелію кишечника та інших органів), в ході інфекційного процесу відбувається утворення і накопичення аутоантитіла, їх фіксація інтерстиціальними клітинами і формування аутоімунних комплексів. Вони надають шкідливу дію на багато органів і тканини. У клінічній картині формуються вторинно вогнищеві органні порушення иммунопатологического генезу. Вони лежать в основі вторинно осередкової клінічної форми иерсиниозов, а також сприяють розвитку в подальшому системних захворювань сполучної тканини - червоного вовчака, ревматоїдного артриту, вузликового периартериита і ін.

Для иерсиниозов характерно розвиток рецидивних форм і хронічної інфекції. Патогенетичні механізми цих станів до кінця не вивчені. Вони пов`язані зі здатністю збудників до внутрішньоклітинного паразитування у вигляді L-форм, з незавершеністю фагоцитозу, індивідуальними особливостями клітинних і гуморальних імунних реакцій, зокрема з формуванням аутоімунних реакцій у осіб з певним набором тканинних антигенів (HLA В 27).

Паралельно з розвитком інфекційного процесу з самого початку проявляються захисні неспецифічні, а потім і імунні реакції. При иерсиниозах (переважно при псевдотуберкульозу) відзначають транзиторну недостатність захисних реакцій людини як на рівні специфічних, так і неспецифічних факторів (синтез AT IgM і IgG, опсоно-фагоцитарна активність, бактеріоліз і ін.).

Встановлено дефекти фагоцитарних потенцій поліморфноядерних лейкоцитів: зниження активності нейтрофілів в гострому періоді хвороби і її нормалізація на стадії реконвалесценції. Але при розвитку так званих вторинно вогнищевих форм активність нейтрофілів залишається низькою.

Особливістю иерсинии, що володіють інвазивними властивостями (найбільше вони притаманні так званим «холодовим» штамів, вирощеним при 4-12 ° С), є внутрішньоклітинний паразитування, зокрема в макрофагах, що багато в чому пов`язане зі зниженням активності кисень-залежного потенціалу фагоцитів.

Також виявлено порушення з боку клітинного імунітету: у гострій стадії хвороби відзначено зниження числа Т-лімфоцитів, деяке збільшення В-лімфоцітов.- в період реконвалесценції ці зміни вирівнюються. Однак при розвитку вторинно вогнищевих форм цього вирівнювання не відбувається. Не можна забувати і те, що певний імуносупресивні ефект може бути пов`язаний і з призначенням деяких антибіотиків, наприклад левоміцетину. При иерсиниозах з масивної дозою инфекта виявлено виснаження Т-незалежної зони лімфатичних вузлів і селезінки, освіта в них великих ділянок некрозу. Мабуть, з цим пов`язано пригнічення синтезу IgM і IgG. Останнє в певній мірі може бути пояснено і природної імунологічної толерантністю організму до деяких бактеріальних Аг внаслідок їх антигенної спільності з тканинними антигенами макроорганізму.

На основі вивчення факторів неспецифічної і специфічної захисту при иерсиниозах в даний час вже розроблено комплекс показників, що дозволяють на ранніх термінах хвороби прогнозувати її подальший несприятливий перебіг: підвищення вмісту ЦВК, зниження показників фагоцитарної функції моноцитів і нейтрофілів периферичної крові, а також функціональної активності Т-лімфоцитів .
Нарешті, є повідомлення про утворення при иерсиниозах (при дисемінації збудника) імунних комплексів, що мають значення, зокрема, у розвитку ниркової патології, а також про певну роль генетичних факторів, наприклад про зв`язок тяжкості хвороби з групами крові.

Постінфекційний імунітет при псевдотуберкульозу стійкий, але типоспецифический.

Симптоми ієрсиніозу та псевдотуберкульозу

Єдиної загальноприйнятої клінічної класифікації иерсиниозов до сих пір не існує, хоча до цього і змушує різноманіття форм і варіантів захворювань.

Клінічна класифікація иерсиниозов
Інкубаційний період при псевдотуберкульозу варіює від 3 до 18 днів, при кишковому иерсиниозе - в межах 1-6 діб. У клінічних проявах иерсиниозов зазвичай спостерігають поєднання декількох синдромів. Ступінь їх вираженості неоднакова при різних формах і варіантах захворювання.

загальнотоксичну синдром. Виявляється найбільш часто. На початку хвороби відзначають підвищення температури тіла до 38-40 ° С, озноб, головний біль, міалгії, загальну слабкість, зниження апетиту. Температурна реакція триває протягом 7-10 днів, а при генералізованої формі хвороби - значно довше.

Відео: 28.02.2014 псевдотуберкульозу

диспептичний синдром (Болі в животі, нудота, діарея, блювота). Найчастіше зустрічають при ураженнях, викликаних Y. enterocolitica, що разом з ознаками токсикозу складає клінічну основу гастроинтестинальной форми.

Катаральний синдром. Зустрічають найбільш часто при псевдотуберкульозу (до 80% випадків). Характерні болі в горлі, гіперемія слизової оболонки ротоглотки, плямиста енантема на слизових.

Екзантематозний синдром. Найчастіше спостерігають при псевдотуберкульозу. Виявляється плямисто-папульозний (мелкоточечной, крупнопятнистой, кільцеподібної) висипом на різних ділянках шкірних покривів. Висип зазвичай з`являється на 2-6-й день хвороби. Найбільш характерна поява висипу скарлатинозного мелкоточечная характеру на обличчі і шиї у вигляді «капюшона», дистальних відділах кінцівок у вигляді «шкарпеток» і «рукавичок». При кишковому иерсиниозе прояви екзантеми спостерігають рідше.

Артралгіческій (артропатичний) синдром. Відзначають болі в суглобах кистей, стоп, колінних, ліктьових і ін. Характерні ознаки - набряк і обмеження рухів в суглобах Поряд з вираженими проявами токсикозу і розвитком гепатоліенального синдрому ці ознаки иерсиниозов частіше зустрічають при генералізованих ураженнях.

Гастроінтестинальна форма. Зустрічають найбільш часто (більше 50% випадків) і клінічно багато в чому нагадує інші гострі кишкові інфекції, насамперед сальмонельози та харчові токсикоінфекції. Диспептичний синдром розвивається більш ніж в половині випадків, при цьому вираженість і тривалість діареї більш характерна для кишкового ієрсиніозу. Інтоксикація зазвичай виникає одночасно, але в 1/3 випадків може передувати розвитку диспептического синдрому.

У 10-20% випадків на початку захворювання відзначають помірні катаральні явища з боку верхніх дихальних шляхів. У частині випадків в динаміці иерсиниозов виникають дизуричні явища (15-17%), артралгії в розпал хвороби і висип на шкірі на 2-6-й день від початку захворювання, печіння в долонях і підошвах з їх подальшим крупнопластінчатим лущенням. При псевдотуберкульозу, як вже зазначалося вище, кардинальними ознаками можуть бути своєрідна скарлатиноподобная висип і «малиновий» язик. Висип більш виражена на згинальних поверхнях кінцівок і в природних складках шкіри. Елементи висипу зникають в строк від декількох годин до 3-4 діб і залишають після себе мелкочешуйчатого або крупнопластинчатое (на долонях і підошвах) лущення.

Приблизно у половини хворих можна спостерігати невелике збільшення печінки і реакцію з боку периферичних лімфатичних вузлів. На відміну від сальмонельозів ізольовані ураження шлунка (гострий гастрит) при иерсиниозах практично не відзначають.

При легкому перебігу захворювання все клінічні прояви можуть зникнути за 2-3 дня, в важких випадках - тривають 2 тижнів і більше. Захворювання набуває хвилеподібний перебіг з високою температурою тіла і розвитком ознак зневоднення.

Такі варіанти гастроинтестинальной форми, як гострий апендицит, термінальний ілеїт, можуть розгортатися або як самостійний процес, або слідом за явищами діареї. За клінічними ознаками вони практично не відрізняються від гострій хірургічній патології черевної порожнини іншої етіології. При їх констатації у випадках иерсиниозов зазвичай виявляють внеабдомінальную симптоматику: артралгії та міалгії, висипи, ін`єкцію судин склер, периферичну лімфаденопатія, гіперемію м`якого піднебіння, «малиновий» язик, збільшення печінки. Захворювання закінчується видужанням за 3-4 тижні, однак іноді приймає тривалий рецидивуючий перебіг.

Генералізована форма. Відрізняється полісиндромне проявів. На тлі розвитку загальнотоксичної синдрому з високою лихоманкою часто відзначають виражені артралгії, сковують рухи хворих (до 80% випадків), болі при ковтанні і катаральні зміни з боку верхніх дихальних шляхів, висипи з 2-3-го дня хвороби з ураженням долонь і підошов ( до 90% випадків). Диспептичний синдром може проявлятися лише на початку клінічного процесу, але іноді зберігається і в період розпалу: болі в животі, частіше в правій клубової області, що спостерігаються у половини хворих, виникають, як правило, пізніше підвищення температури тіла, приблизно в 25% випадків можливі нудота , блювота і нестійкі випорожнення.

В динаміці захворювання розвивається гепатоліенальнийсиндром, які тривалий час зберігається висока лихоманка і посилюються інші ознаки інтоксикації. Захворювання може прийняти хвилеподібний або рецидивуючий перебіг. Вищеописана симптоматика характерна для змішаного варіанту генералізованої форми.

При тривалій бактеріємії і поліорганної дисемінації збудників генералізована форма інфекції клінічно може проявитися гепатитом, пієлонефрит, мелкоочаговой пневмонією, зрідка серозним менінгітом і іерсініозной сепсисом (менше 1% випадків). Зазначені стану розвиваються на тлі стихає або зберігається вищеописаної симптоматики. Реактивний іерсініозной гепатит відрізняється коротким (3-4 дні) переджовтяничнийперіод, розвитком жовтяниці на висоті інтоксикації, нетривалістю жовтяниці і гепатомегалії, сприятливим в більшості випадків перебігом з помірно зміненими показниками білірубіну, амінотрансфераз, нормальної тимоловой пробою. На відміну від вірусних гепатитів в крові відзначають лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. Перехід в хронічну форму при іерсініозной гепатитах не спостерігається. Однак в окремих випадках спостерігають розвиток важкого гепатиту аж до утворення абсцесів у печінці (у дітей, діабетиків, при анеміях, цирозах).

Вдруге-осередкова форма. Може розвинутися після будь-якої з вищеописаних форм, в своїй основі має аутоімунні реакції з бактеріальними реактивними процесами. У окремих хворих початковий етап захворювання може протікати субклінічні, але зазвичай ця форма розвивається через 2-3 тижнів від початку хвороби і пізніше. До загальних рис варіантів цієї форми відносять також хвилеподібний перебіг і часті вегетосудинні порушення.

Найбільш частий варіант вторинно осередкової форми - артритичний (іерсініозной поліартрит) з ураженням великих і дрібних суглобів (кистей, стоп). Рідше спостерігають моноартритом (20-25% випадків). Ураження суглобів носять головним чином реактивний характер-з внутрішньосуглобової рідини бактерії виділяють рідко. Артрити несиметричні, набряк в області суглобів відзначають частіше, ніж виражена гіперемія шкіри. Артрити супроводжуються інтенсивними болями навіть при найменших рухах. Наростають лейкоцитоз і ШОЕ, досить часто виявляють еозинофілію. Ураження суглобів можуть супроводжуватися розвитком сакроилеита і тендовагінітів. Тривалість проявів - від 1 тижня до 2 років (при затяжному або хронічному перебігу), частіше - 2-3 міс. Прогноз сприятливий.

У 10-20% хворих розвивається вузлувата еритема. Утворюються від декількох до 20 підшкірних вузлів і більш, великих, хворобливих, яскравих з типовою локалізацією на гомілках, стегнах, сідницях. Захворювання триває від декількох днів до 2-3 тижнів, протягом сприятливий.

Синдром Рейтера при иерсиниозах виражається в одночасному поєднанні поразок очей (кон`юнктивіт, склерит), уретри і суглобів. Тривалість проявів міокардиту може досягати декількох місяців, проте його протягом доброякісний, недостатність кровообігу не розвивається.

Хронічний ентероколіт як варіант вторинно осередкової форми иерсиниозов частіше розвивається в проксимальному відділі кишечника-його розвитку анамнестически передують симптоми гострих кишкових інфекцій або генералізованої форми ієрсиніозу. Прояви ентероколіту можуть поєднуватися з артритами, висип, катаральними явищами з боку верхніх дихальних шляхів, субфебрилитетом, астенією, вегетативно-невротичними реакціями і т.д.

Як рідкісних варіантів захворювань описані ізольовані шийні лімфаденіти без попередньої діареї та інших клінічних ознак иерсиниозов. Вони протікають з болями, почервонінням шкіри, збільшенням лімфатичних вузлів і нормальної або субфебрильної температури тіла. Рідкісними проявами иерсиниозов можуть бути також піодерміти, остеомієліти, виразки і інфільтрація шкіри.

Рецидиви і загострення
Зустрічають з частотою від 8 до 55%, перехід в підгострі і хронічні форми - в 3-10% випадків. Ранні рецидиви наступають на початку 3-го тижня захворювання, тому в стаціонарі часто вважають за краще затримувати хворих до 21-го дня від початку хвороби. Причини рецидивів недостатньо вивчені, можливо, певну роль в їх формуванні відіграють короткі курси лікування і рання виписка хворих. За своїми клінічними проявами рецидиви практично повторюють початкову симптоматику захворювання, але в стёртом варіанті.

ускладнення
Численні і включають: міокардити, гепатити, холецистити і холангіти, панкреатити, апендицит, спаечную кишкову непрохідність, перфорації кишечника, перитоніт, вогнищевий гломерулонефрит, менінгоенцефаліт та ін. З огляду на сучасні патогенетичні дані, в одній з останніх клінічних класифікацій иерсиниозов багато з зазначених ускладнень представлені як окремі варіанти генералізованої, вторинно осередкової або гастроинтестинальной форм захворювання.
Результати иерсиниозов зазвичай сприятливі, виключаючи септичний варіант, що призводить до загибелі до 50% пацієнтів. Тривалість захворювання найчастіше не перевищує 1,5 міс, проте спостерігають затяжне і рецидивуючий перебіг хвороби тривалістю до 3-6 місяців і більше. Описано хронічні захворювання опорно-рухового апарату і шлунково-кишкового тракту, етіологічно пов`язані з Иерсиниоз (частіше з псевдотуберкульозу), які можна розцінювати як резидуальную фазу процесу. Можливий розвиток хронічних колагенозів і аутоімунних розладів. Є дослідження, що підтверджують участь иерсиний в розвитку різних дисфункцій щитовидної залози (дифузно-токсичний зоб, тиреоїдити і ін.).

Особливості клініки псевдотуберкульозу
Клінічні прояви псевдотуберкульозу характеризуються великою різноманітністю форм і варіантів. Найчастіше захворювання розвивається по змішаного варіанту генералізованої форми. Інкубаційний період варіює від 3 до 18 днів, частіше становить 5-7 діб. Початок захворювання відрізняють общетоксические ознаки, артралгії, болі в животі, іноді диспептичні явища, катаральні симптоми з боку верхніх дихальних шляхів, збільшення печінки, виникнення в частині випадків набряків особи, кистей, стоп. Через 5-7 днів настає період розпалу, що триває від декількох днів до 1 міс. У цей період розвивається екзантема переважно скарлатиноподобная характеру з локалізацією в області обличчя, шиї і дистальних відділів кінцівок, в тому числі на долонях і підошвах. Одночасно спостерігають абдомінальні, гепатитних, артралгіческіх прояви. Як правило, прояви інтоксикації домінують над місцевими ознаками захворювання. Одна з різновидів висипань - вузлувата еритема, частіше виявляється при рецидивах хвороби. При розвитку артритического синдрому згладжена контурів суглобів і почервоніння шкіри над ними зустрічаються рідко. Період реконвалесценції затягується до 1 міс і більше. Тому захворювання поділяють на гострий (до 1 міс), затяжний (від 1 до 3 міс) і хронічний (більше 3 міс) псевдотуберкульоз. Частота загострень і рецидивів може досягати 20% (від 1 до 3 рецидивів).

Діагностика ієрсиніозу та псевдотуберкульозу

Диференціальна діагностика представляє серйозні труднощі. Слід мати на увазі можливість розвитку гастроентеритів, колітів та пієлонефритів різної етіології, гепатитів, дизентерії, ревматизму, очних, хірургічних захворювань, колагенозів.

Одне їх основних і найбільш частих відмінностей иерсиниозов, особливо генералізованої форми, - одночасна поява в клінічній картині декількох синдромів: общетоксического, диспептического, катарального, екзантематозний, артралгіческого (артропатичний), гепатоліенального. Гастроинтестинальную форму, клінічно багато в чому подібну з сальмонельозом, харчові токсикоінфекції, в ряді випадків відрізняє можливість одночасного розвитку у різних хворих більш тривалої і вираженої діареї, дизуричні явищ, артралгії, висипи, невеликого збільшення печінки.

Проявам ієрсиніозного апендициту або термінального ілеїт, як правило, передують явища гастроентериту та / або внеабдомінальная симптоматика.
Реактивний іерсініозной гепатит відрізняють більш короткий, ніж при вірусних гепатитах, період жовтяниці і гепатомегалії, помірні підвищення показників білірубіну та амінотрансфераз, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ.

Іерсініозной поліартрит відрізняють несиметричність поразок і слабо виражена гіперемія шкіри над ураженими суглобами.

Найбільш важка диференціальна діагностика таких проявів иерсиниозов, як вузлувата еритема, синдром Рейтера, міокардит, тиреоїдит і хронічний ентероколіт. У таких випадках певну спрямованість диференціальної діагностики надають вказівки хворого на недавно перенесені «діарейні стану» і «харчові отруєння».

Лабораторна діагностика
Матеріалом для посіву можуть служити фекалії хворих, змиви з зіва, сеча, харкотиння, спинномозкова рідина, кров, жовч, операційний матеріал (мезентеріальні лімфатичні вузли, ділянки кишечника), а також секційний матеріал - змінені органи і тканини, вміст кишечника, згустки крові. Збудників також можна виділити з об`єктів зовнішнього середовища - овочів і фруктів, з салатів, молока, рибних і молочних продуктів, а також з змивів з обладнання і тари. Позитивні результати дослідження отримують в 9-15% випадків при спорадическом характері захворювань і в 25-50% при спалахах. Низька ефективність виділення обумовлена незначною кількістю иерсиний в досліджуваному матеріалі (особливо в крові) і високої обсіменіння досліджуваних об`єктів супутньої мікрофлорою. Бактеріологічний аналіз вимагає досить тривалого часу - від 7 до 30 днів.
Більше перспективні експрес-методи визначення антигенів иерсиний в копроекстрактах, слині, сечі і крові хворих в РКА, РЛА, РНІФ, ІФА. Ефективність РКА підвищується при тяжких клініки, загостреннях і рецидивах хвороби.

Лабораторна діагностика иерсиниозов
Частота позитивних результатів становить від 55 до 90% (при гастроинтестинальной формі захворювання).
З 6-7-го дня хвороби застосовують РА і РИГА з повторною їх постановкою через 5-7 днів. РНГА дає 40-70% позитивних результатів-мінімальний діагностичний титр антитіл - 1: 200. Однак необхідно враховувати можливість появи антитіл в діагностичних титрах лише в пізні терміни, після 21-го дня від початку захворювання. При постановці РА з живими культурами иерсиний можна виявити антитіла до більшого, ніж в РНГА, числу сероварів і в більшому відсотку випадків. Мінімальний діагностичний титр антитіл - не менше 1: 160.

Лікування ієрсиніозу та псевдотуберкульозу

В останні роки стали частіше практикувати стаціонарне лікування з повноцінними пролонгованими курсами етіотропної терапії навіть легких форм захворювання. Це пов`язано з почастішанням рецидивуючих форм та хронізації иерсиниозов.

При проведенні етіотропної терапії бажано призначати антибіотики і фторхінолони- курс лікування закінчують не раніше 10-12-го дня після нормалізації температури тіла. Призначення препаратів пізніше 3-го дня хвороби не попереджає розвиток загострень, рецидивів і хронізації захворювання, При генералізованої формі иерсиниозов перевагу віддають комбінованої парентеральної антибактеріальної терапії-у випадках рецидивів необхідно проводити повторні курси антимікробної терапії зі зміною препаратів.

З інших етіотропних засобів іноді застосовують котримоксазол (по 2 таблетки 2 рази на день), нітрофурановие препарати (по 0,1 г 4 рази на день), але ці кошти менш ефективні, ніж антибіотики.

дезінтоксикаційну терапію із застосуванням кристалоїдних і колоїдних розчинів проводять за загальноприйнятими схемами. Призначають регідрон, цітроглюкосолан, квартасоль, 5% розчин глюкози, гемодез, реополіглюкін, плазму, вітаміни груп С і В.

При розвитку вторинно осередкової форми слід проводити активну десенсібілізацію- при цьому етіотропна терапія стає вторинною. Показані антигістамінні засоби, нестероїдні протизапальні препарати, при наполегливому перебігу вузлуватої еритеми рекомендують преднізолон коротким курсом протягом 4-5 днів по 60-80 мг / сут.

При поліартритах призначають антиревматичні кошти, лікувальну фізкультуру, фізіотерапевтичні меропріятія- тимчасове полегшення приносить місцеве введення глюкокортикоїдів.

У лікуванні иерсиниозов також рекомендують застосовувати антиоксиданти (наприклад, вітамін Е), ферменти (хілак-форте), транквілізатори, серцево-судинні препарати. Зростає популярність иммунокорректоров (циметидин, метилурацил, пентоксил та ін.) І імуностимуляторів

Увага, тільки СЬОГОДНІ!