Саркома юінга
зміст
- Що таке Саркома Юінга -
- Що провокує / Причини Саркоми Юінга
- Патогенез (що відбувається?) Під час Саркоми Юінга
- Симптоми Саркоми Юінга
- Діагностика Саркоми Юінга
- Лікування Саркоми Юінга
- Профілактика Саркоми Юінга
Відео: Саркома Юінга - злоякісна пухлина кістки
Що таке Саркома Юінга -
саркома Юінга (Лат. Endothelial myeloma) - злоякісна пухлина кісткового скелета. Саркома Юінга, як правило, вражає нижню частину довгих трубчастих кісток, ребра, таз, лопатку, хребет і ключицю.Саркома Юінга була відкрита Джеймсом Юїнгом (1866-1943) в 1921 році. Вчений охарактеризував її як пухлина, яка вражає в основному довгі трубчасті кістки.
Саркома Юінга є однією з найагресивніших злоякісних пухлин. До застосування системної терапії майже у 90% хворих розвивалися метастази. Найбільш часта локалізація метастазів на момент первинної діагностики - легкі, кістки, кістковий мозок. 14% - 50% пацієнтів до моменту встановлення діагнозу вже мають метастази, які виявляються рутинними методами дослідження, і набагато більше хворих мають мікрометастази. Лимфогенное поширення метастазів зустрічається рідко і завжди пов`язане з поганим прогнозом. Рідко також має місце ретроперитонеальний і медіастинальні поширення метастазів. 2,2% пацієнтів мають метастази в ЦНС при первинній діагностиці, і майже всі - при генералізації процесу.
Що провокує / Причини Саркоми Юінга
Для кісткових сарком характерний швидке зростання і раннє метастазування. Саркома Юінга є другою за частотою серед злоякісних пухлин кісток у дітей - становить 10-15%. Ця пухлина рідко зустрічається у дітей молодше 5 років і у дорослих старше 30 років. Пік захворюваності припадає на 10-15 років.Причина появи злоякісних пухлин кісток поки не відома, проте доведено, що в 40% виникнення кісткової саркоми провокує травма.
Існує певний зв`язок між виникненням саркоми Юінга і наявністю скелетних аномалій (Енхондрома, аневризмальна кісткова кіста і т.д.) і аномаліями сечостатевої системи (гипоспадии, редуплікація ниркової системи). На відміну від остеосаркоми, іонізуюча іррадіація не асоціюється з виникненням саркоми Юінга.
Цитогенетичний аналіз показує в 85% випадків хромосомну транслокацію t (11,22) (q24, q12) в більшості клітин, виділених з цієї пухлини. Аналогічні зміни виявляються в інший дрібноклітинною пухлини - PNET (примітивною нейроектодермальне пухлини). І хоча саркома Юінга не має анатомічної зв`язку зі структурами ЦНС або автономної симпатичної нервової системи, ці цитогенетичні зміни доводять нейроектодермального природу пухлини. Крім того, в більшості випадків в клітинах пухлини виявляється експресія РАХ3 протеїну, який в нормі визначається в період ембріонального розвитку нейроектодермальне тканини. При саркомі Юінга часто можна визначити і інший пухлинний маркер - NSE (сироваткова нейрон-специфічна енолаза).
Саркома Юінга складається з дрібних круглих клітин з незначною цитоплазмою, круглим ядром, що містить ніжний хроматин і слабо проглядаються базофільні нуклеоли. На відміну від остеосаркоми, вона не продукує остеоід.
Ідея ендотеліальної природи пухлини Юінга превалювала до 1980 року. Дослідження, проведені в останні роки, показали нейрогенную природу пухлини Юінга. Хоча частіше саркома Юінга є недиференційованої пухлиною кісток, є дані про поразку м`яких тканин (екстраоссальная саркома Юінга). У спеціальній літературі з`явився термін «сімейство пухлин типу саркоми Юінга».
Фактори ризику розвитку саркоми Юінга
В даний час відомо кілька факторів ризику, пов`язаних з виникненням саркоми Юінга.
Відео: Остеогенна саркома - osteogenic sarcoma
Підлога. Саркома Юінга дещо частіше зустрічається серед хлопчиків у порівнянні з дівчатками.
Вік. У 64% випадків саркома Юінга зустрічається у віці від 10 до 20 років.
Відео: Сучасна стратегія лікарського лікування пухлин сімейства саркоми Юінга
Раса. Найбільш часто саркома Юінга спостерігається у білого населення.
Патогенез (що відбувається?) Під час Саркоми Юінга
Під час гістологічного дослідження саркома Юінга і все пухлини сімейства PNET представляються у вигляді безструктурні агрегатів дрібних пухлинних клітин, розділених фіброзними прошарками. Клітини мають правильну форму, містять округлі або овальні ядра. Ув`язнена в клітинних ядрах дисперсія хроматину має характерний «дзеркальний» вид. У деяких ядрах видно фігури мітозу.Патоморфологічні особливості саркоми Юінга і PNET, які виявляються під час гістологічного дослідження, є недостатніми для встановлення остаточного діагнозу. Найбільші труднощі виникають при проведенні диференціального діагнозу з іншими дрібноклітинний злоякісними пухлинами дітей (нейробластомою, рабдоміосаркома, неходжкинской лімфомою і ін.). У підлітків і дорослих подібна патоморфологическая картина характерна для деяких м`якотканинних сарком, таких як рабдоміосаркома, синовіальна саркома, Лейоміосаркома.
Оскільки ці пухлини, незважаючи на різний гістогенез, позбавлені специфічних морфологічних ознак, що дозволяють встановити точний діагноз, то для диференціальної діагностики необхідно провести ряд додаткових досліджень, до яких відносяться світлова (електронна) мікроскопія, иммуногистохимический і цитогенетичний аналіз (FISH і PCR). Раніше робилися спроби використання гістохімічних методів дослідження (реакції на ліпіди, колаген, глікоген та ін.). Так, глікоген може бути визначений практично в 90% випадків саркоми Юінга шляхом використання Шифф-реакції. На жаль, специфічність цих методик виявилася недостатньою.
Як уже згадувалося вище, все PNET, на відміну від саркоми Юінга, характеризуються наявністю виразною нейроектодермальне диференціювання.
Иммуногистохимическое (за допомогою моно- і поліклональних антитіл) дослідження пухлинної тканини дозволяє в цьому випадку виявити експресію сінаптофізіна і нейронспецифічна енолази. У педіатричній практиці досить важливим є проведення диференціального діагнозу PNET і нейробластоми. В обох випадках визначається позитивна реакція на нейронспецифічна енолаза, однак для нейробластоми характерно підвищення рівня катехоламінів.
При світловій мікроскопії примітивні нейроектодермальні пухлини демонструють формування псевдорозеток Homer-Wright, що також відрізняє їх від саркоми Юінга.
Незважаючи на відмінності в нейроектодермальне диференціювання, клітини саркоми Юінга і PNET однаково часто експресують на своїх мембранах продукт онкогена MIC-2, відомий як глікопротеїн р30 / 32 або СD 99. Виявлення його експресії імуногістохімічним методом служить переконливим підтвердженням клініко-рентгенологічного діагнозу саркоми Юінга.
Проведене в останні роки активне і цілеспрямоване вивчення саркоми Юінга і PNET дозволило виявити безліч опухолеспеціфіческіх генетичних ушкоджень, які є промоторами неконтрольованої клональной проліферації. Різноманітні дефекти генома обумовлюють клінічну гетерогенність злоякісних новоутворень досліджуваної групи і є значущими прогностичними факторами. Швидка ідентифікація цих порушень здійснюється за допомогою флуоресцентної in situ гібридизації (FISH), одного з новітніх методів молекулярно-генетичного аналізу, що дозволяє виявляти амплификацию генів.
Практично 95% клітин саркоми Юінга і PNET мають характерні зміни хромосом у вигляді транслокацій [t (11- 22) (q24-q12)] між EWS-геном на хромосомі 22 і FLI1-геном на хромосомі 11. Хромосомні транслокації активують транскрипцію, що приводить до синтезу химерної РНК і порушення регулювання зростання і диференціювання клітин.
Відео: Клініка, діагностика та лікування саркоми Юінга кісток тазу у дітей і підлітків
Менш часто реєструється цитогенетическими аномаліями у хворих на саркому Юінга і PNET є трисомія хромосом 8 і 12, транслокація між хромосомами 1 і 16, а також делеция короткого плеча хромосоми 1. Частота і клінічна значимість цих пошкоджень генетичного апарату вимагає подальшого поглибленого вивчення.
Результати ряду молекулярно-генетичних досліджень дозволяють припустити, що одним з ключових моментів туморогенезу є пошкодження гена, що кодує синтез рецептора трансформуючого фактора росту- II типу (TGF- ), який відноситься до білків-супрессорам.
Крім FISH, для ідентифікації генетичних дефектів успішно застосовується методика полімеразної ланцюгової реакції (PCR), що характеризується унікально високою чутливістю, в тому числі при необхідності дослідження мінімальних обсягів пухлинної тканини (наприклад, зразка крові або кісткового мозку).
Симптоми Саркоми Юінга
• БільПершою ознакою є біль, яка, на відміну від запального процесу, не вщухає в спокої (посилення ночами, відсутність полегшення при фіксації кінцівок).
У міру зростання пухлини починає страждати функція довколишнього суглоба, і потім розвивається прощупується пухлина, нерідко з патологічним переломом (пізній ознака).
На третьому - четвертому місяці від початку захворювання через біль спочатку порушується, а потім припиняється рух в найближчому суглобі.
• Підвищення температури тіла хворого
• Наявність пухлинного освіти
В області зростаючої пухлини з`являється припухлість, почервоніння, розширені підшкірні вени і місцеве підвищення температури.
• Можливі порушення функцій ураженої кінцівки
• Іноді виникає лихоманка
Приблизно у 50% хворих, за даними літератури, симптоми хвороби відзначалися протягом більш ніж 3 місяців до встановлення правильного діагнозу.
Найбільш часта локалізація саркоми Юінга - кістки тазу, стегно, великогомілкова кістка, малогомілкова кістка, ребра, лопатка, хребці, плечова кістка. На противагу остеогенной саркомі, саркома Юінга найчастіше вражає плоскі кістки. У трубчастих кістках пухлина локалізується переважно в діафіза і має тенденцію до поширення до епіфіза кістки. У 91% випадків пухлина розташовується інтрамедулярні, причому поширення по костномозговая каналу часто більше, ніж по кістці.
Діагностика Саркоми Юінга
• Біопсія пухлини. Достатня кількість матеріалу можна іноді отримати з мягкотканного компонента. Якщо це неможливо, матеріал отримують з ділянки кістки, що межує з кісткомозкові каналом.• Рентгенографія вогнища.
• Рентгенографія і КТ легенів.
• Аспіраційна біопсія або кісткового мозку з декількох місць (так як саркома Юінга має тенденцію до метастазування в кістковий мозок).
• Остеосцинтиграфія дозволяє виявити інші осередки в кістках, так як можуть бути множинні метастази в кістки.
• Комп`ютерна томографія вогнища найбільш точно визначає розміри пухлини, її зв`язок з навколишніми тканинами, судинно-нервовим пучком, поширення пухлини по костномозговой каналу.
• Ангіографія.
• Ультразвукове дослідження.
Лікування Саркоми Юінга
• Багатокомпонентна хіміотерапія (використовуються препарати - вінкристин, адріаміцін, ифосфамид, циклофосфан, актиноміцин, вепезід в комбінації). У сучасних програмах лікування застосовується передопераційна і післяопераційна поліхіміотерапія, при цьому враховується також гістологічний відповідь пухлини на лікування. Хорошим відповіддю пухлини на хіміотерапію вважається наявність щонайменше 5% живих пухлинних клітин.• Променева терапія на вогнище в високих дозах. При розвитку метастазів в легені проводиться променева терапія на легені.
• Якщо можливо, радикальне видалення пухлини (включаючи кістка і м`якотканинних компонент). Радикальна резекція можлива при вогнищі в малогомілкової кістки, кістках передпліччя, ребрах, ключиці, лопатці.
Операція покращує локальний контроль пухлини. У поєднанні з інтенсивною хіміотерапією та променевою терапією значно знижується ризик місцевого рецидиву. Зменшення частоти місцевого рецидиву відзначається навіть після нерадикальних операцій. Сучасна хірургічна техніка дозволяє проводити органозберігаючі операції при ураженні стегнової, плечової кісток, а також резекцію кісток тазу.
Пацієнтам з поганим прогнозом, зокрема з метастазами в кістки і кістковий мозок, що мають виживаність менше 10%, останнім часом призначають більш інтенсивне лікування - хіміотерапія мегадозами препаратів з тотальним опроміненням тіла і трансплантацією аутологичного кісткового мозку або периферичних стовбурових клітин. Ця терапія дозволяє вилікувати більш 30% хворих з поширеним процесом (при метастазах в кістки і кістковий мозок). У хворих з хорошою чутливістю пухлини вдається досягти ще більш високих результатів лікування (7-річна виживаність становить близько 50%).
Пацієнтам з поганим прогнозом, зокрема з метастазами в кістки і кістковий мозок, що мають виживаність менше 10%, останнім часом застосовується більш інтенсивне лікування - хіміотерапія мегадозами препаратів з тотальним опроміненням тіла і трансплантацією аутологичного кісткового мозку або периферичних стовбурових клітин. Ця терапія дозволяє вилікувати більш 30% хворих з поширеним процесом (при метастазах в кістки і кістковий мозок). У хворих з хорошою чутливістю пухлини до ХТ вдається досягти ще більш високих результатів лікування (7-річна виживаність становить близько 50%).
