Остеогенна саркома

зміст

1. Що таке Остеогенна саркома -
2. Що провокує / Причини остеогенних саркоми
3. Патогенез (що відбувається?) Під час остеогенних саркоми
4. Симптоми остеогенної саркоми
5. Діагностика остеогенної саркоми
6. Лікування остеогенної саркоми

Що таке Остеогенна саркома -

остеогенна саркома - саркома, злоякісні клітини якої походять з кісткової тканини і продукують цю тканину. У деяких з цих пухлин домінують хондробластіческіе або фібробластіческіе компоненти. Рентгенологічно підрозділяється на остеолітичного, Остеопластичні (склеротичну) і змішану форми.

Остеогенна саркома - надзвичайно злоякісне новоутворення. З`являючись безпосередньо з елементів кістки, вона характеризується бурхливим перебігом і схильністю рано давати метастази.

Остеогенна саркома спостерігається в будь-якому віці, але близько 65% всіх випадків падає на період від 10 до 30 років, і найчастіше розвиток саркоми наголошується в кінці статевого дозрівання. Чоловіки страждають в два рази частіше, ніж жінки. Улюбленою локалізацією є довгі трубчасті кістки- на частку плоских і коротких кісток падає не більше однієї п`ятої частини всіх остеогенних сарком. Кістки нижніх кінцівок в 5-6 разів частіше уражаються, ніж кістки верхніх кінцівок, і 80% всіх пухлин нижніх кінцівок гніздяться в області колінного суглоба. Перше місце по частоті займає стегно, на частку якого припадає половина всіх остеогенних сарком, потім слід великогомілкова кістка, плечова, тазові кістки, малогомілкова, плечовий пояс, ліктьова кістка. Променева кістка, де так часто спостерігається гигантоклеточная пухлина, виключно рідко дає зростання остеогенної саркоми. Майже ніколи остеогенна саркома не походить з надколінка. Поразка черепа має місце головним чином в дитячому віці, а також у старості як ускладнення спотворює остеодистрофії. Типовою локалізацією остеогенної саркоми в довгих трубчастих кістках є мета- епіфізарний кінець, а у дітей і юнаків, до настання синостоза, - метафиз кістки. У стегнової кістки уражається звичайно дистальний кінець, але близько 10% остеогенних сарком стегна гніздяться в діафіза і залишають метафіза недоторканими. У великогомілкової кістки остеогенна саркома тільки в одному випадку з десяти розташовується в дистальному кінці - типовим місцем служить проксимальний медіальний мищелок. Таким же типовим місцем для плечової кістки є область шорсткості дельтоподібного м`язи.

Що провокує / Причини остеогенних саркоми

Розвиток пухлини має деяку зв`язок з швидким зростанням кістки. Діти, які страждають остеосаркомою, як правило, вище ростом, в порівнянні з віковою нормою, і хвороба вражає найбільш швидко зростаючі частини скелета.

Розвиток кісткових пухлин часто асоціюється з травмою, але, швидше за травма привертає увагу лікаря і змушує провести рентгенологічне дослідження

Єдиний агент зовнішнього середовища, відомий як стимулятор кісткових сарком - іонізуюче випромінювання. Причому інтервал між впливом цього чинника і виникненням остеосаркоми може бути від 4 до 40 років (в середньому 12 - 16 років).

Серед хворих на гіпертонію Педжета 2% хворіють остеосаркомою, часто з множинним ураженням кісток.

Наявність доброякісних пухлин кісток (остеохондроми, енхондромамі і т.д.) збільшує ризик захворювання остеосаркомою.

Серед пацієнтів, вилікуваних від ретинобластоми, 50% вторинних пухлин припадає на остеосаркому (ретинобластома - пухлина, що часто має спадковий характер), і при обох захворюваннях зустрічаються однакові зміни в 13 парі хромосом.

Патогенез (що відбувається?) Під час остеогенних саркоми

Важливу роль в патогенезі остеогенних саркоми грає мутація пухлина-супрессірующего гена Р-53. У деяких випадках на розвиток пухлини впливає також і інактивація інших пухлина-супрессірует генів - RBL (ретинобластома-супрессірует ген, що підтверджує певний зв`язок цих захворювань), DCC ген, виділений з клітин колон-карциноми (припускають, що цей ген локалізований в довгому плечі 18 хромосоми, яке часто відсутня в клітинах людського остеосаркоми).

Відео: Остеогенна саркома колінного суглоба

В даний час увагу дослідників привертає вивчення активності MDR гена, що визначає резистентність до лікарської терапії, яка пов`язана з Р-глікопротеїнами, які виділяються клітинами остеосаркоми. Ці протеїни забезпечують захист пухлинної клітини, знижуючи акумуляцію нею хіміопрепаратів.

Симптоми остеогенної саркоми

Головним клінічною ознакою остеосаркоми є біль над ураженої областю. Біль тупий, постійна з поступовим наростанням інтенсивності. Характерним симптомом є нічні болі. У 3/4 хворих може бути присутнім м`якотканинних компонент. Кінцівка збільшена в обсязі, часто виглядає набряклою. Біль і збільшення обсягу призводять до порушення функції. Тривалість анамнезу становить в середньому 3 місяці.

Характерно ураження метафізів довгих трубчастих кісток. Найбільш часта локалізація (приблизно 50% випадків) - область колінного суглоба - дистальна частина стегна і проксимальна частина великогомілкової кістки. Часто також уражається проксимальна частина плечової кістки і стегнової кістки, і середня третина стегнової кістки. Поразка плоских кісток, особливо таза в дитячому віці зустрічається менш ніж в 10% випадків.

Остеосаркома володіє величезною тенденцією до розвитку гематогенних метастазів. До моменту встановлення діагнозу 10% -20% пацієнтів вже мають макрометастазов в легких, виявляються рентгенологічно. Але вже близько 80% пацієнтів до моменту встановлення діагнозу мають мікрометастази в легких, що не виявляються рентгенологічно, але видимі при комп`ютерної томографії. Оскільки кістки не мають розвиненої лімфатичної системи, раннє поширення остеосаркоми в регіонарні лімфовузли зустрічається рідко, але, якщо це має місце, то є поганим прогностичним ознакою. Інші зони метастазування - кістки, плевра, перикард, нирки, ЦНС.

Остеосаркома володіє і локальним агресивним зростанням, може поширюватися на епіфіз і довколишній суглоб (найчастіше уражаються колінний і плечовий суглоби), поширюючись уздовж внутрішньосуглобових структур, через суглобовий хрящ, через перікапсулярное простір, або, прямим шляхом, внаслідок патологічного перелому, і утворювати не прилеглий до неї осередки - сателіти - "skip"-метастази.

Перебіг хвороби
Початок захворювання не завжди вдається точно визначити. Неясні тупі болі з`являються поблизу суглоба, так як первинно пухлина локалізується найчастіше поблизу метафізарний відділу трубчастої кістки. Виникає біль в суглобі без об`єктивних ознак випоту в ньому, часто після травми в минулому. У міру розширення меж пухлини і залучення в процес сусідніх тканин болі посилюються. З`являються виразне потовщення метадіафізарних відділу кістки, виражена пастозність тканин, венозна мережу шкіри ясно визначається. До цього часу виникає контрактура в суглобі, збільшується кульгавість. При пальпації - різка біль. Сильні нічні болю, не знімаються аспірином, не пов`язані з функцією кінцівки і що тривають навіть при фіксації в гіпсі. Пухлина стрімко поширюється по сусідніх тканин, швидко заповнює костномозговой канал, проростає м`язи, дуже рано дає великі гематогенні метастази, особливо в легені, головний мозок-метастази в кістки вкрай рідкісні.

Рідкісні варіанти остеосаркоми.
телеангіектатіческая - рентгенологічно нагадує аневризмальна кісткову кісту і гігантоклітинний пухлина, проявляється наявністю літичних вогнищ зі слабо вираженим склерозом. Перебіг захворювання і відповідь на хіміотерапію практично не відрізняється від стандартних варіантів остеосаркоми.

Юкстакортікальная (параоссальной) - виходить з коркового шару кістки, пухлинна тканина може з усіх боків оточувати кістку, але як правило, не проникає в костномозговой канал. Мягкотканное компонент відсутній, тому рентгенологічно пухлина важко відрізнити від остеоида. Як правило, ця пухлина низького ступеня злоякісності, тече повільно, майже не дає метастазів. Проте, параоссальной остеосаркома вимагає адекватного хірургічного лікування, практично такого ж, як стандартні варіанти пухлини. В іншому випадку ця пухлина рецидивує і при цьому пухлинний компонент змінює ступінь злоякісності на більш високу, що і визначає прогноз захворювання.

Періоссальная - також, як і параоссальной, розташовується по поверхні кістки і має схожу перебіг. Пухлина має мягкотканное компонент, але не проникає в костномозговой канал.

Відео: Остеогенна саркома

Інтраоссальние пухлини з низьким ступенем злоякісності, добре диференційовані, з мінімальною клітинної атипией, можуть бути розцінені як доброякісна пухлина. Але вони також мають тенденцію до місцевого рецидиву зі зміною пухлинного компонента на більш злоякісний варіант.

мультифокальна - проявляється у вигляді множинних вогнищ в кістках, схожих один на одного. Не ясно до кінця, з`являються вони відразу, або відбувається швидке метастазування з одного вогнища. Прогноз захворювання фатальний.

екстраскелетних остеосаркоми - рідкісна злоякісна пухлина, що характеризується продукцією остеоида або кісткової тканини, іноді разом з хрящової тканиною - в м`яких тканинах, частіше за все, нижніх кінцівок. Але зустрічаються і поразки інших областей, таких як гортань, нирки, стравохід, кишечник, печінку, серце, сечовий міхур та ін. Прогноз захворювання залишається поганим, чутливість до хіміотерапії дуже низька. Діагноз екстраскелетних остеосаркоми може бути встановлений тільки після виключення наявності кісткових вогнищ пухлини.

дрібноклітинна остеосаркоми - високозлоякісних пухлина, по своєму морфологічному будові відрізняється від інших варіантів, що визначає і її назва. Найбільш часто ця пухлина локалізується в стегновій кістці. Дрібноклітинна остеосаркома (диференційний діагноз з іншими дрібноклітинний пухлинами) обов`язково продукує остеоід.

остеосаркома таза - незважаючи на поліпшення загального виживання при остеосаркомі, має дуже поганий прогноз. Пухлина характеризується швидким і широким поширенням в тканини і вздовж них, так як, в силу анатомічної будови таза, що не зустрічає на своєму шляху значних фасциальних і анатомічних бар`єрів.

Стадіювання остеогенних саркоми (Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA, 1980, США)

Стадія IA - Високодиференційований пухлина. Осередок обмежений природним бар`єром, що перешкоджає поширенню пухлини. відсутність метастазів

Стадія IB - Високодиференційований пухлина. Осередок поширюється за межі природного бар`єру. відсутність метастазів

Відео: Остеогенна саркома може назавжди зробити Дашу Шестопалову інвалідом

Стадія IIA - низькодиференційовані пухлина. Осередок обмежений природним бар`єром. Відсутність метастазів.

Стадія IIB - низькодиференційовані пухлина. Осередок поширюється за межі природного бар`єру. Відсутність метастазів.

Стадія III - Наявність регіонарних і віддалених метастазів, незалежно від ступеня диференціювання пухлини

Діагностика остеогенної саркоми

Діагноз остеогенних саркоми грунтується на гістопатологічних умовах в сукупності з рентгенологічними даними. Стандартні гістологічні варіанти остеосаркоми - остеобластичні (50%), хондробластіческая (25%) і фібробластична - менше 20%

1. Повне рентгенологічне дослідження.
Це дослідження дозволяє запідозрити наявність остеосаркоми у пацієнта, а також виявляє наявність мягкотканного компонента, патологічного перелому, визначає розміри пухлини, і оптимальний рівень проведення біопсії.

Рентгенологічні ознаки остеосаркоми:
- метафізарний локалізація в довгих трубчастих костях-
- наявність склеротичних і літичних вогнищ в кістки, наявність васкулярізаціі-
- вогнища патологічного остеобразованія в м`яких тканях-
- порушення цілісності окістя з утворенням "козирка" або "трикутника Кодмена"-
- голчастий періостит - "спікули" (Розростання периоста у вигляді голочок, розташованих перпендикулярно поверхні кістки) -
- рентгенографія легенів дозволяє виявити макрометастазов.

Але безліч рентгенологічних знахідок можуть вводити в оману:
- високодиференційована опухоль-
- литические вогнища або вогнища з мінімальним склерозом-
- обмеження вогнища кісткомозкові каналом-
- нетипова периостальная реакція-
- рідкісна інтраоссальная локалізація-
- рідкісна скелетна локалізація (м`які тканини, череп, ребро і т.д.).

2. Морфологічне дослідження пухлини.
Однією з частих причин неможливості проведення органозберігаючих операцій є невдало проведена біопсія з місцевим обсеменением пухлинними клітинами, розвитком патологічного перелому. Тому біопсія повинна проводитися хірургом і краще проводити трепанобіопсію, ніж ножевую біопсія (для максимального захисту прилеглих до пухлини тканин від контакту з біоптатів).

3. Остеосцинтиграфія (ОСГ) з Te-99 - дозволяє виявити інші осередки в кістках, хоча підвищення накопичення ізотопу не є специфічним. При проведенні ОСГ в динаміці по зміні відсотка накопичення ізотопу в осередку до- і після хіміотерапії, можна досить точно судити про ефективність хіміотерапії. Значне зниження відсотка накопичення ізотопу в осередку досить точно корелює з хорошим гістологічним відповіддю пухлини на хіміотерапію.

4. Комп`ютерна томографія (КТ) вогнища - дозволяє виявити точну локалізацію пухлини, її розміри, відношення пухлини до навколишніх тканин, поширення її на суглоб. КТ легенів дозволяє виявити мікрометастази, що не виявляються рентгенологічно.

5. Магніто-резонансна томографія (МРТ).
Найбільш точний метод контрастування пухлини, що виявляє її ставлення до навколишніх тканин, судинно-нервового пучка, а також дозволяє визначити динаміку процесу при проведенні хіміотерапії, її ефективність і, відповідно, планувати обсяг операції. В даний час МРТ проводиться з контрастом, що містить гадолініум, який накопичується по периферії пухлини, чітко відмежовуючи її.

У найбільших онкологічних клініках світу використовується вдосконалений метод - DEMRI - динамічний захоплення контрастної речовини, який визначається при МРТ. За допомогою комп`ютера проводиться кількісне визначення (в%) пухлинних клітин, що накопичують контраст до- і після хіміотерапії, тим самим визначаючи гістологічний відповідь пухлини на лікування ще в передопераційний період.

6.Ангіографія - проводиться перед операцією. Цим методом виявляють вільні чи ні судини від пухлини, що визначає обсяг операції. При наявності в судинах пухлинних емболів, проведення органозберігаючих операцій неможливо.

Диференціальний діагноз остеогенної саркоми проводять між хондросаркома, еозинофільної гранульоми, хрящовими екзостоз, остеобластокластома.

Лікування остеогенної саркоми

Лікування остеогенної саркоми включає в себе наступні стадії:
1. Передопераційна хіміотерапія для придушення мікрометастазів в легких, зменшення розмірів первинного вогнища пухлиноутворення і оцінки гістологічного відповіді пухлини на хіміотерапію, що визначає подальшу методику лікування. Для лікування остеогенних саркоми в даний використовуються такі препарати: високодозової метотрексат, Адрибластин, ифосфамид, препарати платини, (карбоплатин, цисплатин), етопозид.

2. Обов`язкова операція. Якщо раніше вдавалися до великої операція, часто включає в себе ампутацію всієї кінцівки, то в даний час обмежуються щадить операцією. При цьому видаляють лише частини кістки із заміною її на імплантат із пластику, металу або трупної кістки. Від органозберігаючих операцій відмовляються в тих випадках, коли пухлина проростає судинно-нервовий пучок, якщо стався патологічний перелом, а також при великих розмірах пухлини і її проростання м`яких тканин. Наявність метастазів не є протипоказанням до органозберігаючих операцій. Великі метастази в легенях також видаляються хірургічно.

3. Післяопераційна хіміотерапія з урахуванням результатів передопераційної хіміотерапії.

Променева терапія для лікування малоефективна в силу того, що клітини остеогенної саркоми малочутливі до іонізуючого випромінювання. Променеву терапію проводять в тому випадку, якщо з якої-небудь причини операція неможлива.

прогноз
Поява нових підходів, які передбачають ад`ювантна і неоад`ювантну хіміотерапію і радіотерапію на додаток до хірургічних втручань і розвиток щадних методів значно підвищують виживаність хворих остеогенної саркомою. Значно підвищилися шанси на лікування хворих з легеневими метастазами.

Радикальна операція зі збереженням кінцівки (можливо у більш ніж 80% хворих) спільно з передопераційної та післяопераційної хіміотерапією дає найкращі результати. При лікуванні хворих з локалізованою остеогенної саркомою 5-річна виживаність перевищує 70%. Виживання хворих з чутливими до хіміотерапії пухлинами варіює в межах 80-90%.

Фактори прогнозу (за даними досліджень COSS-77-91)
1. Визначення обсягу пухлинної маси.
Проводиться до початку лікування.
Для пухлин еліпсоїдної форми: довжина х ширина х товщина х 0,52
Для пухлин дискретного типу: довжина х ширина х товщина х 0,785

Пацієнти розподіляються за групами, в залежності від обсягу пухлинної маси:
1 група - 70 мл і менше - сприятлива.
2 група - 71 - 150 мл - проміжна.
3 група - понад 150 мл - високого ризику.

Відео: Остеогенна саркома osteogenic sarcoma

При обсязі пухлини більше 200 мл у половини хворих розвиваються вторинні метастази.

2. Гістологічний відповідь пухлини на хіміотерапію.
Цей показник виражається в процентному змісті живих пухлинних клітин у всій пухлинної тканини, яка видаляється під час операції після проведеної передопераційної хіміотерапії (ХТ). Гістологічний відповідь пухлини на ХТ визначає прогноз захворювання і тактику подальшого лікування. Залежно від кількості живих пухлинних клітин визначаються 6 ступенів гістологічного відповіді (Grad.n.Salzer- Kuntschik, Wien):
I - повна відсутність життєздатних пухлинних клітин
II - поодинокі живі пухлинні клітини або ділянку з живими пухлинними клітинами lt; 0,5 см-
III- lt; 10% живих пухлинних клітин
IV - 10% - 50% живих пухлинних клітин
V - gt; 50% живих пухлинних клітин
VI - немає відповіді на хіміотерапію.

Допоміжні прогностичні фактори:
- рівень лужної фосфатази (високий рівень погіршує прогноз захворювання)
- локалізація пухлини (центральна локалізація і проксимальна частина стегна - найбільш несприятливі локалізації).

Розподіл хворих по групах ризику (в залежності від них визначається ступінь інтенсивності лікування) - (COSS-96).

Група низького ризику - пацієнти з об`ємом пухлини 70 мл і менше, незалежно від ступеня гістологічного відповіді пухлини на ХТ (виживаність в цій групі при адекватному лікуванні становить 97%).

Група високого ризику - з об`ємом пухлини більше 150 мл при 5 і 6 ступеня гістологічного відповіді (виживаність при стандартному лікуванні становить 17%).

Стандартний ризик - всі інші (виживаність - 67%)

Кожна група ризику вимагає певної терапії - понад тривалої та інтенсивної при високому ризику, і менш інтенсивною - у групі низького ризику.

Увага, тільки СЬОГОДНІ!