Первинний сифіліс
зміст
- Що таке Первинний сифіліс -
- Що провокує / Причини Первинного сифілісу
- Патогенез (що відбувається?) Під час Первинного сифілісу
- Симптоми Первинного сифілісу
- Діагностика Первинного сифілісу
- Лікування Первинного сифілісу
Що таке Первинний сифіліс -
Первинний сифіліс (Primary Syphilis) - це початкова стадія перебігу сифілісу, що виявляється шанкром, частіше генітальним, з супутнім лімфаденітом. Можуть зустрічатися екстрагенітальні і атипові первинні поразки. Раніше первинний сифіліс поділявся на первинний серонегативний (сама початкова стадія з негативними серологічними реакціями) і серопозитивний (з позитивними серореакцій).Що провокує / Причини Первинного сифілісу
Збудником сифілісу є бліда трепонема (Treponema pallidum) , що належить до порядку Spirochaetales, сімейству Spirochaetaceae, роду Treponema. Морфологічно бліда трепонема (бліда спірохета) відрізняється від сапрофітірующей спирохет (Spirochetae buccalis, Sp. Refringens, Sp. Balanitidis, Sp. Pseudopallida). Під мікроскопом бліда трепонема представляє собою спіралевидні мікроорганізм, що нагадує штопор. Вона має в середньому 8-14 рівномірних завитків рівної величини. Загальна довжина трепонеми варіює від 7 до 14 мкм, товщина - 02-05 мкм. Для блідою трепонеми характерна виражена рухливість на відміну від сапрофітірующей форм. Їй притаманні поступальний, гойдає, маятникообразное, контрактільних і ротаторної (навколо своєї осі) руху. За допомогою електронної мікроскопії виявлено складну будову морфологічної структури блідої трепонеми. Виявилося, що трепонема покрита потужним покривом з тришарової мембрани, клітинної стінки і мукополісахарідний капсулоподібної речовини. Під цитоплазматичної мембраною розташовані фібрили - тонкі нитки, які мають складну будову і зумовлюють різноманітне рух. Фібрили прикріплюються до кінцевих витків і окремих дільницях цитоплазматичного циліндра за допомогою блефаропласт. Цитоплазма дрібногранулярна, в ній знаходяться ядерна вакуоль, ядерце і Мезосома. Встановлено, що різноманітні впливу екзо і ендогенних факторів (зокрема, раніше застосовувалися препарати миш`яку, а в даний час - антибіотики) справили вплив на бліду трепонем, змінивши деякі її біологічні властивості. Так, виявилося, що блідітрепонеми можуть перетворюватися на цисти, спори, L-форми, зерна, які при зниженні активності імунних резервів хворого можуть реверсувати в спіралеподібні вірулентні різновиди і викликати активні прояви хвороби. Антигенна мозаїчність блідих трепонем доведена наявністю в сироватці крові хворих на сифіліс множинних антитіл: протеїнових, комплементсвязивающіх, полісахаридних, реагинов, иммобилизинов, аглютиніни, ліпоїдних і ін.За допомогою електронного мікроскопа встановлено, що бліда трепонема в осередках ураження частіше розташовується в міжклітинних щілинах, періендотеліальном просторі, кровоносних судинах, нервових волокнах, особливо при ранніх формах сифілісу. Знаходження блідих трепонем в періепіневріі ще не є доказом поразки нервової системи. Найчастіше подібне велика кількість трепонем має місце при явищах септицемії. У процесі фагоцитозу часто виникає стан ендоцитобіоз, при якому трепонеми в лейкоцитах полягають в полімембранную фагосому. Факт укладення трепонем в полімембранних фагосомах - явище досить несприятливий, так як, перебуваючи в стані ендоцитобіоз, блідітрепонеми тривало зберігаються, захищені від дії антитіл і антибіотиків. У той же час клітина, в якій утворилася така фагосоми, як би захищає організм від поширення інфекції та прогресування хвороби. Це хитку рівновагу може зберігатися тривалий час, характеризуючи латентний (прихований) перебіг сифілітичної інфекції.
Експериментальні спостереження Н.М. Овчинникова і В.В. Делекторська узгоджуються з роботами авторів, які вважають, що при зараженні сифілісом можливо і тривалий безсимптомний перебіг (при наявності в організмі хворого L-форм блідих трепонем) і «випадкове» виявлення інфекції в стадії прихованого сифілісу (lues latens seropositiva, lues ignorata), т . е. в період наявності трепонем в організмі, ймовірно, у вигляді цист-форм, які володіють антигенними властивостями і, отже, призводять до вироблення антітел- це підтверджується позитивними серологічними реакціями на сифіліс в крові хворих без видимих клінічних проявів хвороби. Крім того, у деяких хворих виявляють стадії нейро-і вісцеросіфіліса, т. Е. Хвороба розвивається як би «минаючи» активні форми.
Для отримання культури блідих трепонем необхідні складні умови (спеціальні середовища, анаеробні умови та ін.). Разом з тим культуральні трепонеми швидко втрачають морфологічні та патогенні властивості. Крім зазначених вище форм трепонем, передбачалося існування зернистих і невидимих фільтруються форм блідих трепонем.
Поза організмом бліда трепонема досить чутлива до зовнішніх впливів, хімічних речовин, висиханню, нагрівання, впливу сонячних променів. На предметах домашнього вжитку бліда трепонема зберігає свою вірулентність до висихання. Температура 40-42 ° С спочатку підвищує активність трепонем, а потім призводить до їх гібелі- нагрівання до 60 ° С вбиває їх протягом 15 хв., А до 100 ° С - моментально. Низькі температури не роблять згубного впливу на бліду трепонем, і в даний час зберігання трепонем в безкисневому середовищі при температурі від -20 до -70 ° С або висушених із замороженого стану є загальноприйнятим методом збереження патогенних штамів.
Патогенез (що відбувається?) Під час Первинного сифілісу
Реакція організму хворого на впровадження блідої трепонеми складна, різноманітна і недостатньо вивчена. Зараження відбувається в результаті проникнення блідої трепонеми через шкіру або слизову оболонку, цілість яких зазвичай порушена. Однак ряд авторів допускають можливість впровадження трепонеми через неушкоджену слизову оболонку. У той же час відомо, що в сироватці крові здорових осіб є фактори, що володіють иммобилизуйте активністю по відношенню до блідим трепонема. Поряд з іншими факторами вони дають можливість пояснити, чому при контакті з хворою людиною не завжди відзначається інфікування. Вітчизняний сифилидологии М.В. Міліч на підставі власних даних та аналізу літератури вважає, що зараження може не настати в 49-57% випадків. Розкид пояснюється частотою статевих контактів, характером і локалізацією сифилидов, наявністю вхідних воріт у партнера і кількістю блідих трепонем, що проникли в організм. Таким чином, важливим патогенетичним фактором у виникненні сифілісу є стан імунної системи, напруженість і активність якої варіює залежно від ступеня вірулентності інфекції. Тому дискутується не тільки можливість відсутності зараження, а й можливість самолікування, яке вважається теоретично припустимим.Симптоми Первинного сифілісу
Міжнародна класифікація хвороб Х перегляду International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision Version for 2006 в даний час класифікує первинний сифіліс наступним чином.- Первинний сифіліс статевих органів.
- Первинний сифіліс анальної області.
- Первинний сифіліс інших локалізацій.
У виняткових випадках первинний сифіліс може протікати безсимптомно - так званий "обезголовлений" сифіліс.
Первинний період сифілісу при класичному перебігу починається через 3-4 тижні після зараження і триває 5-6 тижнів. В даний час відзначається скорочення (до 2 тижнів) або подовження (до 6 місяців) інкубаційного періоду сифілісу. Подовження термінів може бути пов`язано з прийомом навіть незначної дози антибіотиків груп тетрацикліну, еритроміцину (макролідів), пеніциліну.
Через 7-10 днів після появи первинного афекту (ураження) спостерігається збільшення пахових лімфовузлів (сифілітичний лімфаденіт) .В цей же час стають позитивні серологічні реакції на сифіліс. Навіть при відсутності лікування протягом 1-2 місяців відбувається загоєння поверхневим рубцем, яке зберігає форму шанкра.
Клінічна картина первинного сифілісу характеризується проявом первинної сіфіломи (твердий шанкр), регіонарного лімфаденіту і іноді лімфангііта, що розвивається у напрямку від твердого шанкра до прилеглих збільшеним лімфатичних вузлів.
твердий шанкр утворюється у хворих після закінчення інкубаційного періоду і розташовується на місці впровадження блідих трепонем в шкіру або слизові оболонки. Твердий шанкр частіше локалізується на шкірі і слизових оболонках статевих органів (головка статевого члена, область препуціального мішка, ануса у гомосексуалістів, великі і малі статеві губи, задня спайка, область шийки матки), рідше на стегнах, лобку, животі. Внеполовие шанкр, які зустрічаються значно рідше, бувають на губах, мові, мигдалинах, століттях, пальцях і будь-якому іншому ділянці шкіри і слизових оболонок, де сталося проникнення блідих трепонем. У цих випадках говорять про екстрагенітальному розташуванні первинної сіфіломи. Екстрагенітальні тверді шанкр, а також при їх локалізації на шийці матки (за деякими даними, в 11-12% випадків) нерідко не виявляються, і первинний сифіліс своєчасно не діагностується. Клінічна картина твердого шанкра, як правило, досить характерна. Найчастіше це одинична ерозія правильних округлих або овальних обрисів, блюдцеобразной форми з різкими чіткими кордонами, зазвичай величиною до нігтя мізинця, але може бути і більше. Колір ерозій м`ясо-червоний або схожий на колір зіпсованого сала, краї злегка підносяться і полого опускаються на дно (блюдцеобразная форма). Виділення ерозії серозне, мізерне і надає шанкру блискучий, «лакований» вид. Найбільш характерна ознака твердогошанкра - інфільтрат плотноеластіческойконсистенції, який пальпується в основі ерозії (звідси і назва - ulcus durum). У виразкового твердого шанкра краю вище виступають над дном, інфільтрат виражений різкіше. Після загоєння виразковий твердий шанкр залишає рубець, а ерозивний заживає безслідно. Набагато рідше зустрічаються кілька шанкров. Первинна сифілома характеризується незначною болючістю або повною відсутністю суб`єктивних відчуттів. У виділеннях первинної сіфіломи при дослідженні в темному полі легко знаходять бліду трепонем.
В останні роки зросла кількість змін в клінічній картині твердогошанкра. Якщо, за даними багатьох авторів, раніше однією з істотних особливостей первинної сіфіломи була її одиночному (80-90% випадків), то в останні десятиліття помітно зросла кількість хворих з двома і більше шанкрами. Поряд з цим спостерігається значне збільшення питомої ваги виразкових шанкр і їх ускладнення пиогенной інфекцією. Збільшилося число хворих з шанкрами в аногенітальний області. Певна кількість шанкров в порожнині рота і в області ануса пов`язано зі статевими збоченнями. Так, питома вага шанкров порожнини рота значно вище у жінок. У чоловіків при екстрагенітальної локалізації шанкр розташовуються найчастіше в області ануса. Однією з особливостей сучасного перебігу первинного сифілісу є відсутність в ряді випадків чітко вираженого ущільнення в підставі первинної сіфіломи.
Порівняно рідко зустрічаються атипові форми первинної сіфіломи, зазвичай вони можуть бути декількох різновидів: шанкр-амигдалит, шанкр-панарицій і індуратівний набряк.
На пальцях рук твердийшанкр може зустрічатися, у звичайній клінічній формі, але може протікати атипово (шанкр-панарицій). Така локалізація шанкра спостерігається переважно у медичного персоналу (лаборанти, гінекологи, стоматологи та ін.).
Шанкр-панарицій по клінічній картині нагадує банальний панарицій стрептококової етіології (булавовидное здуття кінцевий фаланги, різка хворобливість), проте розпізнавання полегшує наявність щільного інфільтрату, відсутність островоспалительной еритеми і, що особливо важливо, наявність характерного регіонарного (в області ліктьових лімфатичних вузлів) лімфаденіту.
індуративний набряк як прояв первинного сифілісу розташовується в області великих статевих губ, мошонки або крайньої плоті, т. е. місцях з великою кількістю лімфатичних судин. Відзначається набряклість цих ділянок. Характерно виражене ущільнення тканин, при натисканні на які поглиблення не утворюються.
Діагностиці атопічного твердогошанкра у вигляді индуративного набряку також сприяє наявність характерного регіонарного лімфаденіту, анамнез, дані обстеження статевого партнера і позитивні результати серологічного дослідження крові на сифіліс (у другій половині первинного періоду).
У ряду хворих первинна сифілома ускладнюється приєдналася вторинною бактеріальною інфекцією. У цих випадках говорять про ускладнених твердогошанкра.
для шанкра-амигдалита характерні збільшення і ущільнення однієї мигдалини при відсутності на ній ерозії або виразки (якщо на мигдалині розташовується ерозія або виразка первинного періоду сифілісу, то говорять про первинну сифілома, розташованої на мигдалині).
При локалізації на мигдалині твердий шанкр може мати одну з трьох форм: виразкову, ангіноподобную (шанкра-амигдалита) і комбіновану: виразкову на тлі ангіноподобной. При виразковій формі мигдалина збільшена, щільна, на цьому тлі спостерігається м`ясо-червона овальна виразка з пологими рівними краями. Слизова оболонка навколо виразки гіперемована.
при ангіноподобном шанкре ерозія або виразка відсутня, є одностороннє значне збільшення мигдалини. Вона набуває мідно-червоний колір, безболісна щільна. Процес відрізняється від ангіни однобічністю поразки, відсутністю болю і гострої запальної гіперемії. Загальні прояви відсутні, температура тіла нормальна.
У окружності мигдалини відсутні виражені запальні явища, відзначаються різкі кордону, відсутні температурна реакція і болючість при ковтанні. При пальпації мигдалини шпателем відчувається її пружність. У цих випадках на поверхні мигдалини (після легкого погладжування платинової петлею) легко знаходять велику кількість блідих трепонем. Діагностиці сприяють наявність характерного для первинного періоду сифілісу регіонарного склераденита на шиї у кута нижньої щелепи (лімфатичні вузли розміром від великої квасолі до лісового горіха, рухливі, плотноеластіческой консистенції, не спаяні з навколишньою тканиною, безболісні) і поява позитивних серологічних реакцій крові.
До ускладнень твердогошанкра відносять баланіт, баланопостит, фімоз, парафімоз, гангренизацией і фагеденизм. Баланіт і баланопостит є найбільш частими ускладненнями твердого шанкра. Вони виникають в результаті приєднання бактеріальний або трихомонадною інфекції. У цих випадках навколо шанкра з`являються набряклість, яскрава еритема, мацерація епітелію, а виділення на поверхні шанкру стає серозно-гнійним. Остання обставина значно ускладнює виявлення блідих трепонем і, отже, діагностику. Для усунення запальних явищ призначають примочки з фізіологічним розчином натрію хлориду (на 1-2 дні), що дає можливість в більшості випадків при повторних дослідженнях встановити правильний діагноз.
Відео: Стадії сифілісу
баланопостит може призводити до звуження порожнини крайньої плоті, що не дозволяє відкрити головку статевого члена. Цей стан носить назву фімозу. При фімозі за рахунок набряку крайньої плоті статевого член представляється збільшеним, почервонілим, болючим. Твердий шанкр, що локалізується в цих випадках в вінцевої борозні або на внутрішньому листку крайньої плоті, не може бути досліджений на бліду трепонем. Діагностику сифілісу полегшує характерний вид регіонарних лімфатичних вузлів, в пунктаті яких шукають збудника. Спроба ж насильницького відкриття головки статевого члена при наявності фімозу може привести до іншого ускладнення, званому парафімозом ( «зашморг»), при якому отечное і инфильтрированное препуциального кільце ущемляє голівку. В результаті механічного порушення крово- і лімфообігу набряклість збільшується. Якщо своєчасно не вжити заходів, то може наступити омертвіння тканин головки статевого члена і порожнини крайньої плоті. У початкових стадіях парафимоза лікар, випустивши серозну рідину з набряклою порожнини крайньої плоті (для чого стерильною голкою багаторазово проколюють стоншену шкіру), робить спробу «вправляння» головки. При відсутності ефекту доводиться розсікати крайню плоть.
Важчими, але і більш рідкісними ускладненнями твердого шанкра є гангренизация і фагеденизм. Вони спостерігаються в ослаблених хворих і алкоголіків в результаті приєднання фузоспіріллезной інфекції. На поверхні шанкра утворюється брудно-чорний або чорний струп (гангренизация), який може поширюватися за межі первинної сіфіломи (фагеденизм). Під струпом знаходиться велика виразка, і сам процес може супроводжуватися підвищенням температури тіла, ознобом, головним болем та іншими загальними явищами. Після загоєння гангренозний виразки залишається грубий рубець.
Регіонарнийлімфаденіт (склераденіт) є другим найважливішим симптомом первинного сифілісу. Він з`являється через 7-10 днів після виникнення твердого шанкра. З часів Рікор регіонарних склераденіту присвоєно мало глибокий сенс найменування «супутній бубон». Рікор писав: «Він (склераденіт) - вірний супутник шанкра, він супроводжує його незмінно, фатально він слід за шанкром, як тінь ... Ні твердогошанкра без бубна». Фурньє зазначив відсутність регіонарного склераденита лише у 0,06% з 5000 хворих на первинний активним сифілісом. Однак в останні десятиліття, за даними ряду авторів, регіонарний склераденіт відсутня у 1,3-8% хворих на первинний сифіліс.
Найближчі до твердого шанкру лімфатичні вузли (найчастіше пахові) збільшуються до розмірів квасолі або лісового горіха, стають плотноеластіческая, вони не спаяні між собою, навколишніми тканинами і шкірою, безболезненни- шкіра над ними не змінена. Регіонарнийлімфаденіт триває довго і дозволяється повільно, навіть не дивлячись на специфічне лікування. При локалізації твердого шанкра в області шийки матки і на слизових оболонках прямої кишки клінічно визначити регіонарнийлімфаденіт не представляється можливим, так як в цих випадках збільшуються лімфатичні вузли, що знаходяться в порожнині малого тазу.
При локалізації первинної сіфіломи на геніталіях паховий лімфаденіт найчастіше буває двостороннім (навіть в тих випадках, коли твердийшанкр розташовується на одній стороні). Це відбувається внаслідок наявності в лімфатичної системи добре розвинених анастомозів. Односторонній лімфаденіт зустрічається рідше, спостерігається зазвичай на боці локалізації шанкра і лише як виняток носить «перехресний» характер, т. Е. Розташовується на стороні, протилежної шанкру. Останнім часом число хворих одностороннім лімфаденітом помітно збільшилася (за даними Ю.К. Скрипкіна, вони складають 27% хворих з твердим шанкр).
сифілітичний лимфангиит (Запалення лімфатичних судин) - третій симптом первинного сифілісу. Він розвивається в вигляді щільного безболісного шнура розміром з нуговчатий зонд. Іноді по ходу тяжа утворюються невеликі четкообразние потовщення. Приблизно у 40% чоловіків лимфангиит розташовується в області передньої поверхні статевого члена (при генітальному твердому шанкрі).
Ураження слизової оболонки рота зустрічаються найбільш часто. Твердий шанкр може виникнути на будь-якій ділянці червоної облямівки губ або слизової оболонки рота, але найчастіше локалізується на губах, мові, мигдалинах.
Розвиток твердого шанкра на губі або слизовій оболонці рота, як і на інших місцях, починається з появи обмеженою червоності, в основі якої протягом 2-3 днів виникає ущільнення за рахунок запального інфільтрату. Це обмежене ущільнення поступово збільшується і досягає зазвичай 1-2 см в діаметрі. У центральній частині осередку ураження відбувається некроз і утворюється ерозія м`ясо-червоного кольору, рідше - виразка. Досягнувши повного розвитку протягом 1-2 тижнів., Твердийшанкр на слизовій оболонці зазвичай являє собою круглу або овальну, безболісну ерозію м`ясо-червоного кольору або виразку з блюдцеобразнимі краями розміром від 3 мм (карликові шанкр) до 1,5 см в діаметрі з плотноеластіческая інфільтратом в основі. У соскобе поверхні шанкра легко виявляються блідітрепонеми. Деякі ерозії покриті сірувато-білим нальотом. При розташуванні шанкра на губах іноді утворюється значний набряк, внаслідок якого губа відвисає, а шанкр тримається довше, ніж на інших місцях. Частіше розвивається один твердий шанкр, рідше - два і більше. Якщо приєднується вторинна інфекція, то ерозія може поглиблюватися, при цьому утворюється виразка з брудно-сірим некротичним нальотом.
При локалізації шанкра на губах або слизовій оболонці рота через 5-7 днів після його появи розвивається регіонарний лімфаденіт. При цьому зазвичай збільшуються підборіддя і підщелепні лімфатичні вузли. Вони плотноеластіческойконсистенції, рухливі, не спаяні між собою, безболісні. Однак при наявності вторинної інфекції або травмуючих моментів через розвиток периаденита регіонарні лімфатичні вузли можуть стати болючими. Одночасно з підщелепні і підборіддя можуть збільшуватися поверхневі шийні і потиличні лімфатичні вузли.
Атипові форми первинної сіфіломи зустрічаються при локалізації твердого шанкра в кутах рота, на яснах, перехідних складках, мовою, мигдаликах. У кутах рота і в області перехідних складок твердийшанкр набуває вигляду тріщини, але при розтягуванні складки, в якій знаходиться твердий шанкр, визначаються його овальні обриси. При розташуванні твердого шанкра в кутку рота він клінічно може нагадувати заїди, які відрізняються відсутністю ущільнення в підставі.
Відео: сифіліс. Інтерв`ю з фахівцем. Боярка
Мовою твердий шанкр зазвичай буває одиночним, виникає частіше в середній третині. Крім ерозивно і виразкової форм, у осіб із складчастим мовою при локалізації твердого шанкра вздовж складок може спостерігатися щелевидная форма. При розташуванні твердого шанкра на спинці мови через значне інфільтрату в основі шанкр різко виступає над навколишньою тканиною, на його поверхні є м`ясо-червона ерозія. Звертає на себе увагу відсутність запальних явищ навколо шанкра і його безболісність. Твердий шанкр в області ясен має вигляд яскраво-червоною гладкою ерозії, яка у вигляді полулуния оточує 2 зуба. Виразкова форма твердого шанкра ясна дуже схожа з банальним виразкою і майже не має яких-небудь ознак, характерних для первинної сіфіломи. Діагностику полегшує наявність бубону в підщелепної області.
Діагностика Первинного сифілісу
Діагноз ставиться на підставі клінічної картини і лабораторного підтвердження будь-яким з нижчеперелічених методів:- Дослідження в темному полі
- МР
- РИФ, ІФА, РПГА
Необхідно враховувати, що хоча в сучасній класифікації немає поділу первинного сифілісу на серонегативний і серопозитивний, протягом 7-14 днів серологічні тести можуть бути негативними.
Лікування Первинного сифілісу
Всесвітня організація охорони здоров`я рекомендує при характерній клінічній картині проводити лікування первинного сифілісу без лабораторного підтвердження діагнозу.лікування сифілісу полягає в застосуванні найчастіше дюрантних препаратів пеніциліну за стандартними методиками, в разі непереносимості пеніциліну призначаються резервні препарати.
Критерії вилікування: зникнення клінічних проявів, серонегатівація протягом року після лікування.
Статеві партнери: обстежуються в обов`язковому порядку, при відсутності ознак захворювання і негативних серореакцій або підлягають клініко-серологічному контролю протягом 3-х місяців, або отримують превентивне лікування.
