Еритремія

Відео: Що таке еритремія?

зміст

1. Що таке Еритремія -
2. Що провокує / Причини Еритремії
3. Патогенез (що відбувається?) Під час Еритремії
4. симптоми Еритремії
5. діагностика Еритремії
6. лікування Еритремії

Що таке Еритремія -

еритремія - хронічний лейкоз з ураженням на рівні клітини - попередниці мієлопоез з характерним для пухлини необмеженим ростом цієї клітини, що зберегла здатність диференціюватися по 4 паросткам, переважно по червоному. На певних етапах захворювання, а іноді і з самого початку, до розростання клітин в кістковому мозку приєднується мієлоїдна метаплазія в селезінці.

Що провокує / Причини Еритремії

Патогенез (що відбувається?) Під час Еритремії

Специфічних цитогенетичних аномалій при еритреми, не знайдено.

Кількісні дефекти хромосом, структурні аберації мають клональний характер і не виявляються в лімфоцитах. У хворих, які пройшли лікування цитостатиками, вони зустрічаються частіше. За даними авторів, хворі з спочатку

виявленими порушеннями хромосомного набору не схильні до більш злоякісного перебігу захворювання.

Хоча морфологічних, ферментних і цитогенетичних ознак ураження лімфатичної системи при еритреми немає, функціональний стан Т-лімфоцитів змінено: виявлено знижений відповідь на відомі мітогени і підвищення їх спонтанної активності.

У ерітреміческая стадії в кістковому мозку зазвичай спостерігається повне порушення структури паростків з витісненням жиру.

Крім цього класичного варіанту, можуть спостерігатися зміни ще 3 типів: збільшення еритроїдного і мегакариоцитарного паростків, збільшення еритроїдного і гранулоцитарного ростков- збільшення переважно еритроїдного паростка. Запаси заліза в кістковому мозку значно зменшені. Плацдарм кровотворення часто розширено, жировий кістковий мозок може виглядати червоним, кровотворних.

Селезінка переповнена кров`ю, містить ділянки інфарктів різної давності, агрегати тромбоцитів і нерідко початкові, помірні або значні ознаки мієлоїдній метаплазії з локалізацією в синусах. Фолікулярна структура зазвичай збережена.

У печінки поряд з полнокровием спостерігаються вогнища фіброзу, з`єднання печінкових балок, іноді мієлоїдна метаплазія з локалізацією в синусоїда. У жовчному міхурі часто видно дуже густа жовч і пігментні камені.

Частою знахідкою є уратовие камені, пієлонефрит, зморщені нирки, значна патологія їх судин.

У анемічній стадії захворювання спостерігається виражене мієлоїдний перетворення селезінки і печінки, а також їх збільшення. Кістковий мозок часто фіброзіроваться. При цьому мієлоїдна тканина може бути і гиперплазированной, і скороченої, судини кісткового мозку різко збільшені в кількості і структурно змінені. У паренхіматозних органах виявляються дистрофічні і склеротичні зміни. Нерідкі прояви тромботического синдрому або геморагічним діатезом.

Функціональний стан продукції еритроцитів, за даними радіологічних досліджень, різко посилився: укорочений період напіввиведення радіоактивного заліза, введеного в вену, посилена його утилізація кістковим мозком і прискорений кругообіг.

Середня тривалість життя тромбоцитів часто вкорочена, є негативна зв`язок між їх здатності до виживання і величиною селезінки.

симптоми Еритремії

Захворювання починається поступово. Наростає почервоніння шкірних покривів, слабкість, тяжкість в голові, збільшення селезінки, артеріальна гіпертонія, а у половини хворих - болісний свербіж шкіри після вмивання, миття, плавання. Іноді першими проявами захворювання стають некрози пальців, тромбози більших артерій нижніх і верхніх кінцівок, тромбофлебіт, тромботический інсульт, інфаркт міокарда або легкого і особливо гострі пекучі болі в кінчиках пальців, усуваються ацетилсаліциловою кислотою на 1-3 дні. У багатьох хворих задовго до встановлення діагнозу спостерігалися кровотечі після видалення зубів, свербіж шкіри після ванни і «хороші» показники червоної крові, яким лікарі не надавали належного значення.

У I стадії, тривалість якої становить 5 років і більше, спостерігається помірне збільшення циркулюючої крові, селезінка не прощупується. У крові на цій стадії переважає помірне утворення еритроцитів. В кістковому мозку збільшення всіх паростків кровотворення. Судинні і вісцеральні ускладнення в цей час можливі, але не часті.

Виділення початковій (I) стадії еритреми умовно. По суті, це стадія з малосимптомними проявами, більш властива літнім хворим. Селезінка звичайно не прощупується, але її дослідження нерідко виявляє невелике збільшення. Тромботичні ускладнення можливі і в цій стадії захворювання.

II А стадія процесу - ерітреміческая - є розгорнутою, для неї не характерно мієлоїдний перетворення селезінки. Тривалість цієї стадії становить 10-15 років і більше. Підвищено об`єм циркулюючої крові, збільшена селезінка, а дещо раніше можливе збільшення печінки. Тромбози артеріальних і венозних судин, геморагічні ускладнення на цій стадії спостерігаються частіше. Аналіз крові вказує на «чисту» ерітроцітемія або ерітроцітемія і тромбоцитоз або панміелоз і нейтрофільоз з палочкоядерним зрушенням, збільшенням числа базофілів. В кістковому мозку спостерігається тотальна трьохпаросткова гіперплазія з вираженим мегакаріоцітоз, можливі ретикулярні та вогнищевий колагеновий мієлофіброз.

До IIБ стадії також відноситься ерітреміческая, розгорнутий процес, але з мієлоїдною метаплазією селезінки. Збільшення об`єму крові може бути виражено в більшій чи меншій мірі, спостерігається збільшення печінки і селезінки. У крові в цій стадії відзначається збільшення еритроцитів, тромбоцитів з лейкоцитозом вище 15 Ч 103 в 1 мкл і зрушенням лейкоцитарної формули до мієлоцитів, поодинокі ерітрокаріоціти. В кістковому мозку, як і у II А стадії, може переважати збільшення гранулоцитарного паростка, можливий ретикулярні та вогнищевий колагеновий мієлофіброз.

У клінічній картині нерідко провідними виявляються алергічні ускладнення і уратовий діатез.

У цій стадії можуть спостерігатися виснаження хворого, загострюються тромботичні ускладнення і кровоточивість.

III стадію еритреми називають анемічній. В кістковому мозку може бути виражений мієлофіброз, мієлопоез в одних випадках збережений, а в інших знижений. У збільшених селезінці і печінці спостерігається мієлоїдна перетворення. Результатом еритреми в цій стадії можуть бути гострий лейкоз, хронічний мієлолейкоз, гіпопластична стан кровотворення і важко класифікуються гематологічні зміни.

Артеріальна гіпертонія, що виникає при еритреми в 35-50% випадків, обумовлена підвищенням периферичного опору у відповідь на збільшену в`язкість крові, розвитком уратового діатезу, хронічного пієлонефриту, порушеннями кровообігу в паренхімі нирок, тромбозом і склерозом ниркових артерій.

Відео: Полицитемия - многокровіе

Специфічний для еритреми свербіж шкіри, пов`язаний з миттям, спостерігається у 50-55% хворих. У багатьох хворих він стає головною скаргою, виникає не тільки від контакту з водою, але і спонтанно, позначається на працездатності.

Частими ускладненнями розгорнутій стадії захворювання є мікроциркуляторні розлади з клінікою ерітромелалгію, минущих порушень церебрального і коронарного кровообігу і геморагічних набряків гомілок, а також тромбози венозних і артеріальних судин і кровотечі. Уже на цій стадії можуть бути порушення гемостазу, які виглядають нерідко як латентна тромбогенного небезпека, що виявляється тільки лабораторно і не має клінічних проявів. Разом з тим порушення гемостазу можуть бути і більш вираженими, вести до локального внутрішньосудинного згортання за типом мікротромбозів або до дисемінованого внутрішньосудинного згортання - ДВС-синдрому.

Механізм розвитку тромботичних ускладнень еритреми полягає в збільшенні маси циркулюючих еритроцитів, уповільнення струму крові і підвищенні її в`язкості. Їх розвитку сприяють тромбоцитоз і якісні порушення тромбоцитів. У плазмі крові нерідко визначаються циркулюючі агрегати тромбоцитів, що буває наслідком не тільки їх кількісного збільшення, але і порушення функціональних властивостей тромбоцитів.

Геморагічні ускладнення еритреми повністю ліквідуються у хворих, які лікувалися кровопусканнями, коли нормалізується показник гематокриту.

З розвитком еритреми нерідко спостерігається дефіцит заліза, що усуває повнокров`я. Клінічні прояви дефіциту заліза - слабкість, запалення язика, зниження опірності інфекціям, витончення нігтів - частіше спостерігаються в осіб старшого віку.

Розвитку анемічній стадії передує певна динаміка клініко-геморагічних даних, зокрема збільшення селезінки, поступове зменшення повнокров`я, поява лейкоерітробластіческой картини периферичної крові. В кістковому мозку поступово розвивається миелофиброз, якому можуть супроводжувати зміна типу, клітинне розростання, наростання патології судин кісткового мозку і неефективність кровотворення - результат еритреми у вторинний миелофиброз.

Існують і інші форми і варіанти перебігу захворювання, при яких з самого початку виявляється збільшення селезінки за рахунок миелоидного перетворення. Загострення захворювання після лікування цитостатиками протікають переважно з полнокровием і збільшенням селезінки. Це завжди панцітозние форми захворювання з лейкоерітробластіческой картиною крові, більш важкі, ніж звичайна еритремія.

Від еритреми вони відрізняються раннім і вираженим внекостномозгового поширенням, більшою трехростковой спрямованістю зростання і ретикулінові мієлофіброз, а від ідіопатичного миелофиброза - наявністю повнокров`я і тривалістю міелопроліфераціей, відсутністю тенденції до швидкого завершення ретикулінові миелофиброза.

Разом з тим анемія, яка розвивається при еритреми, може мати різний механізм розвитку, не завжди пов`язана з прогресією процесу і в багатьох випадках з успіхом лікується.

Анемія може бути залізодефіцитної, зумовленої кровотечами і кровопусканіямі- гемоділюціонной, пов`язаної зі збільшенням об`єму циркулюючої плазми внаслідок збільшення селезінки, гемолітичної, викликаної підвищенням функції селезінки. Нарешті, анемія при еритреми може бути наслідком неефективного кровотворення. При виході еритреми в гострий лейкоз або в гіпоплазію кровотворення спостерігається анемія, властива цим процесам.

Відео: Полицитемия - многокровіе

Частота результату еритреми в гострий лейкоз складає 1% у нелікованих і 11-15% у лікувалися цитостатиками (хлорбутином), частіше розвивається гострий мієлобластний лейкоз і еритромієлоз. Провісниками гострого лейкозу, що виникають іноді за 2-3 роки до його діагностики, є неинфекционная лихоманка, невмотивовані лейкопенія, тромбоцитопенія або панцитопенія, іноді дерматити.

Постерітреміческій миелофиброз - результат природної еволюції захворювання. Він спостерігається у кожного хворого еритремою, що доживає до цього періоду. Вражаюче відмінність його гематологічних проявів та перебігу - від доброякісного, з гематологічної компенсацією, до злоякісного, з швидкою анемизацией, депресією Гранули і тромбоцітопоеза, іноді з малопроцентний бластеми. У цих випадках, ймовірно, слід припускати пухлинну прогресію захворювання, до проявів якої в формі бластного кризу можуть пройти місяці і роки.

діагностика Еритремії

Діагностика еритреми ускладнюється тим, що вона не є єдиною причиною еритроцитозу.

Розрізняють такі види краснокровія.

1. Еритремія.
2. Вторинні абсолютні еритроцитоз (внаслідок підвищеного освіти еритропоетинів).
3. При генералізованої тканинної гіпоксії (гіпоксичні, компенсаторні):

1) з артеріальною гіпоксемією: «висотна» хвороба, хронічні обструктивні захворювання легень, вроджені «сині» пороки серця, артеріовенозні соустя, карбоксігемоглобінемія (переважно внаслідок куріння тютюну);

2) без артеріальної гіпоксемії: гемоглобінопатії з підвищеною спорідненістю до кисню, дефіцит 2, 3-дифосфоглицерата в еритроцитах.

При пухлинах: рак нирок, гемангіобластома мозочка, синдром Гіппеля - Ліндау, гепатома, міома матки, пухлини коркового і мозкового шарів наднирників, аденома і киста гіпофіза, Маскулінізірующіе пухлини яєчників.

При локальної ішемії нирок (дисрегуляторні): кісти нирок (солітарні і множинні), гідронефроз, відторгнення ниркового трансплантата, стеноз ниркової артерії.

1. Кобальтові (переважно експериментальні).
2. Вторинні відносні, гемоконцентраціонние еритроцитоз: стрес-еритроцитоз, синдром Гайсбека, псевдополіцітемія.
3. Первинний еритроцитоз.

Еритремія діагностують за певними стандартизованим критеріям. Можна запідозрити еритремія щодо збільшення показників червоної крові і гематокриту в периферичної крові: для чоловіків понад 5,7 Ч 106 еритроцитів в 1 мкл, НВ більше 177 г / л, Ht 52% - для жінок більш 5,2 Ч 106 еритроцитів в 1 мкл .

Критерії діагностики еритреми наступні.

1. Збільшення маси циркулюючих еритроцитів: для чоловіків - понад 36 мл / кг, для жінок - понад 32 мл / кг.

1. Нормальне насичення артеріальної крові киснем (більше 92%).
2. Збільшення селезінки.
3. Лейкоцитоз більше 12 Ч 103 в 1 мкл (при відсутності інфекцій та інтоксикацій).
4. Тромбоцитоз більше 4 Ч 105 в 1 мкл (при відсутності кровотеч).
5. Збільшення вмісту лужної фосфатази нейтрофілів (за відсутності інфекцій та інтоксикацій).

7. Збільшення ненасиченої вітамін В 12-зв`язуючої здатності сироватки крові.

Діагноз достовірний при 3 будь-яких позитивних ознаках.

При повнокров`ї, збільшенні селезінки, лейкоцитоз і тромбоцитоз діагноз еритреми труднощів не представляє, проте навіть в цих випадках обов`язково дослідження клубової кістки з метою підтвердження діагнозу і порівняльної діагностики з іншими мієлопроліферативними захворюваннями.

Діагностичні проблеми виникають щодо чисто ерітроцітеміческіх форм поліцитемії без збільшення селезінки, які можуть виявитися як еритремою, так і еритроцитоз: близько 30% хворих еритремою при діагностиці не мають лейкоцитозу і тромбоцитоза.

Для порівняльної діагностики необхідно радіологічне вимірювання маси циркулюючих еритроцитів, а іноді і об`єму циркулюючої плазми за допомогою сироватковогоальбуміну.

При виявленні нормальної маси циркулюючих еритроцитів і зменшеного обсягу плазми діагностується відносне збільшення еритроцитів.

Відносний еритроцитоз слід припускати тоді, коли при підвищених показниках червоної крові хворі мають звичайну забарвлення шкіри і слизових оболонок.

При збільшенні маси циркулюючих еритроцитів проводиться порівняльна діагностика між еритремою і абсолютними еритроцитозу. У курящих дослідження змісту карбоксигемоглобина проводять вранці, вдень і ввечері, а також через 5 днів після припинення куріння.

При виключенні гіпоксичних еритроцитоз об`єктом дослідження повинні стати нирки, а потім інші органи і системи, захворювання яких супроводжуються еритроцитозом.

Гістологічне дослідження клубової кістки дозволяє встановити лікаря правильний діагноз в 90% випадків. Зрідка змін кісткового мозку при еритреми немає, і тоді діагноз еритреми лікар може поставити лише при переконливою клініко-гематологічної картини.

Для порівняльної діагностики еритреми і еритроцитоз досліджують еритропоетин, кількість яких при еритреми знижено, а при еритроцитоз збільшено.

Слід враховувати морфологічні та функціональні характеристики клітин крові. Еритремія підтверджують великі форми тромбоцитів і порушення їх агрегаційну властивостей-збільшення кількості нейтрофілів більше 7 Ч 103 в 1 мкл- підвищення вмісту в них лужної фосфатази- виявлення високого вмісту на мембрані нейтрофілів рецепторів до IgG- підвищення вмісту лізоціма- збільшення

абсолютного числа базофілів (забарвлення акриловим синім) більше 65 / мкл- збільшення вмісту гнетаміна в крові і сечі (продукт секреції базофілів).

Хворі, у яких причини полицитемии з`ясувати не вдалося, повинні ставитися до групи хворих некласифікованих полицитемией. Цитостатичну лікування таким хворим не показано.

лікування Еритремії

завдання лікування - нормалізація кількості гемоглобіну до 140-150 г / л (85-90 ОД) і показника гематокриту (46-47%), оскільки саме при цьому ризик судинних ускладнень різко знижується. Кровопускання призначають по 500 мл через день в стаціонарі і через 2 дня при амбулаторному лікуванні. Замість кровопускань краще проводити еритроцитаферезу. Кількість кровопускань визначається досягненням нормальних показників червоної крові.

У хворих похилого віку, або мають супутні захворювання серцево­-судинної системи, або погано переносять кровопускання, одноразово видаляють не більше 350 мл крові, а інтервали між кровопусканнями кілька подовжують. Для полегшення кровопускань і профілактики тромботичних ускладнень напередодні і в день процедури або протягом усього періоду кровопускань, а також 1-2 тижнів після закінчення лікування слід призначати дезагрегантну терапію - ацетилсаліцилову кислоту по 0,5-1 г / добу і курантил по 150-200 мг / добу і одночасно. Додатково безпосередньо перед кровопусканням рекомендується введення 400 мл реополіглюкіну.

При протипоказання до застосування ацетилсаліцилової кислоти лікар призначає курантил, папаверин або препарати нікотинової кислоти. Після закінчення лікування стан хворих і картину крові контролюють кожні 6-8 тижнів.

Відео: Відео0005.3gp

Показанням до призначення цитостатиків служать еритремія з лейкоцитозом, тромбоцитозом і збільшення селезінки, шкірним свербінням, вісцеральними і судинними ускладненнями, важким станом хворого, а також недостатня ефективність попереднього лікування кровопусканнями, необхідність в їх частому повторенні, погана переносимість та ускладнення як стабільним тромбоцитозом, так і клінічно проявляється дефіцитом заліза. В останньому випадку на тлі лікування цитостатиками проводиться замісна терапія препаратами заліза. Похилий вік хворих (старше 50 років), неможливість організувати терапію кровопусканнями розширюють показання до лікування цитостатиками.

Цитостатична терапія зазвичай комбінується з кровопусканнями, котрі призначаються до нормалізації гематокриту та кількості гемоглобіну з самого початку цитостатичної терапії.

Гематологічний контроль за ходом лікування проводять щотижня, а до кінця лікування - кожні 5 днів.

Підтримуюча терапія цитостатиками не рекомендується через малу ефективність і небезпеки лейкозогенних дії. Переважно своєчасне курсове лікування в повному або скороченому обсязі при схильності до загострень.

Уратовий діатез є показанням до призначення мілуріта (алопуринолу) в добовій дозі від 0,3 до 1 м Препарат зменшує синтез сечової кислоти з гипоксантина, зміст якого збільшується внаслідок клітинного

гіперкатаболізму. При лікуванні цитостатиками препарат призначають профілактично в добовій дозі від 200 до 500 мг і більше.

Мікроциркуляторні розлади і, зокрема, ерітромелалгія (напади раптових пекучих болів переважно в кінцівках з місцевим почервонінням і набряком шкіри), обумовлені переважно агрегаційні блоком артеріального кровотоку на у-Овні капілярів і дрібних артерій, з успіхом лікуються ацетилсаліциловою кислотою по 0,31 г в день. Ефективність одного курантила при ерітромелалгію значно нижче.

Не можна не відзначити, що з`явилися в зв`язку з широким застосуванням ацетилсаліцилової кислоти шлунково-кишкових кровотеч, в тому числі тривалих і представляють реальну небезпеку. Можливі тривалі носові і ясенні кровотечі.

Це ускладнення лікування викликано як нерозпізнаними виразковими ураженнями шлунково-кишкового тракту, властивими еритреми і протекавшими безсимптомно, так і вихідної функціональної дефектність тромбоцитів, які поглиблюють ацетилсаліциловою кислотою.

Гострі тромбози судин - показання до призначення не тільки дезагрегантов тромбоцитів, але і гепарину, переливань свіжозамороженої плазми.

При лікуванні в анемічній фазі враховують механізм розвитку анемії, тромбоцитопенії та інших симптомів. При анемії, викликаної дефіцитом заліза або фолієвої кислоти, призначається відповідна замісна терапія. Лікування гемоділюціонной анемії повинно бути спрямоване на зменшення селезінки за допомогою променевої терапії, цитостатиків і преднізолону. Анемію, викликану недостатнім утворенням еритроцитів, переважно лікувати андрогенами або анаболічними стероїдами. Преднізолон призначають переважно при підозрі на аутоімунне походження анемії і тромбоцитопенії, а також з метою зменшення селезінки.

Використовують 2 схеми лікування:

1) призначення високої дози преднізолону - 90-120 мг / сут на 2 тижні з подальшим переходом на середні і невеликі дози при ефекті і скасуванням препарату при неефективності;

2) призначення з самого початку середніх добових доз (20-30 мг), а потім малих доз (15-10 мг) на 2-3 місяці з обов`язковою скасуванням препарату. У багатьох випадках спостерігається чіткий позитивний ефект стероїдної терапії, хоча механізм її дії до кінця не ясний.

При исходах в гострий лейкоз використовують поліхіміотерапію з урахуванням гистохимического варіанту, а при исходах в типовий і атиповий мієлолейкоз -міелосан і міелобромол, гідроксімочевіни, але з малим ефектом. При постерітреміческом мієлофіброзі, наростаючому лейкоцитозі і прогресуванні спленомегалії доцільні короткі курси терапії Міелобромол (по 250 мг / добу) або міелосаном (4-2 мг / сут протягом 2-3 тижнів).

При анемічний і тромбоцитопенічна синдромах застосовують глюкокортикоїди, нерідко в поєднанні з цитостатиками (в невеликих дозах) при підозрі на збільшення селезінки. З цією ж метою можна застосовувати у-терапію на область селезінки в курсовій дозі 5 Гр, іноді трохи більше, якщо дозволяє кількість тромбоцитів. Помічено позитивну дію невеликих доз преднізолону (15-20 мг / добу), що призначаються 2-3 місяці, на розміри селезінки, загальні прояви захворювання і картину крові, але воно обмежується періодом лікування і найближчим часом після його відміни.