Порушення коагуляційного гемостазу

зміст

1. Що таке Порушення коагуляційного гемостазу -
2. Симптоми Порушень коагуляционного гемостазу
3. Діагностика Порушень коагуляционного гемостазу
4. Лікування Порушень коагуляционного гемостазу

Що таке Порушення коагуляційного гемостазу -

До даної групи відносять генетично детерміновані гіпокоагуляції, що характеризуються дефіцитом, а також молекулярними аномаліями факторів згортання крові.

Так, 83-90% всіх спадкових порушень згортання крові представляють 2 різновиди дефіциту фактора VTIIгемофілію А (70-78%) і хвороба Віллебранда (9-18%) - ще 6-13% пов`язані з дефіцитом фактора IX (гемофілія В). Таким чином, на дефіцит тільки двох факторів згортання - VIII і IX - припадає близько 96-98% всіх спадкових коагулопатій. Дефіцит факторів VII і V реєструється в 0,5-1,5%, фактора X - в 0,3-0,5% випадків.

Не всі порушення в системі згортання крові супроводжуються кровоточивістю: вона може бути відсутнім або бути слабо вираженою.

гемофілія А. Дане захворювання є найбільш поширену коагулопатії, в основі якої лежить дефіцит фактора VIII (антигемофильного глобуліну), і є єдиною серед них формою з рецесивним, зчепленим з X-хромосомою спадкуванням.

Різноманітність форм патології фактора VIII відображає складність його структури. У крові фактор VIII циркулює у вигляді протеїнового комплексу, що складається з ряду однотипних субодиниць.

спадкування. Ген гемофілії, що розташовується в Х-хромосомі, від хворого чоловіка успадковується всіма його дочками, які в подальшому неминуче є носіями захворювання, при цьому сини хворого залишаються здоровими (у зв`язку з тим, що отримують Х-хромосому від здорової матері).

Також слід зазначити, що у жінки - носія гемофілії є можливість в 50% випадків народити здорового сина, а половина дочок стають носіями гена гемофілії.

Жінки-носії, як правило, кровоточивістю не страждають, оскільки друга нормальна Х-хромосома забезпечує синтез фактора VIII, чого в більшості випадків достатньо для забезпечення гемостазу.

Однак норма фактора VIII варіює в дуже великих межах (60-250%). У зв`язку з цим у деяких передатчіц рівень фактора VIII в плазмі може становити 11-20%, що створює загрозу кровотеч при травмах, операціях і під час пологів. Про цю небезпеку лікаря слід пам`ятати при хірургічних втручаннях у матерів, сестер і особливо дочок хворих на гемофілію. Перед операцією і перед пологами у них слід перевіряти рівень фактора VIII в плазмі і при показниках нижче 25% профілактично вводити кріопреципітат по 7-10 ОД / кг на добу.

Виявлення носійства гена гемофілії сприяє детальне вивчення сімейного геморагічного анамнезу у всіх кровних родичів хворого по материнській лінії.

Спадковий генез встановлюється при гемофілії А в 70-75% випадків, а при гемофілії В - в 90-91%. Ген гемофілії А, безсумнівно, часто мутує, оскільки число хворих за багато століть не зменшилася, хоча до недавнього часу значна частина їх вмирала до досягнення дітородного віку, а це призводило до природного убутку аномальних Х-хромосом.

Симптоми Порушень коагуляционного гемостазу

Ступінь вираженості кровотеч залежить від дефіциту фактора VIII в плазмі, вміст якого в різних гемофіліческіх сім`ях генетично запрограмоване.

Рівень факторів, що володіють чітким Антигемофільних дією (VIII або IX), що становить від 0 до 1%, обумовлює вкрай важкий перебіг даної патології, рівень чинників від 1 до 2% зумовлює тяжке, від 2 до 5% -среднетяжелое, а понад 5% - легкий перебіг захворювання. В останньому випадку існує ймовірність розвитку кровотечі, що ставили серйозну небезпеку для життя хворого, що має особливе значення при проведенні у нього різних оперативних втручань або в разі травмування.

У клінічній картині гемофілії переважають крововиливи у великі суглоби кінцівок, глибокі підшкірні, міжм`язові і внутрішньом`язові гематоми, рясні і тривалі кровотечі при травмах, гематурія (поява крові в сечі). Рідше спостерігаються інші кровотечі, в тому числі і такі важкі і небезпечні, як зачеревні гематоми, крововиливи в органи черевної порожнини, шлунково-кишкові кровотечі внутрішньочерепні крововиливи.

Простежується чітка вікова еволюція проявів хвороби. При народженні можуть спостерігатися більш-менш великі кефалогематоми (крововилив під окістя кісток черепа), підшкірні і внутрішньошкірні крововиливи, пізні кровотечі з пупкового канатика. Іноді хвороба виявляється при першій внутрішньом`язової ін`єкції, яка може стати причиною великої, небезпечної для життя міжм`язової гематоми. Прорізування зубів часто супроводжується не дуже рясними кровотечами.

У перші роки життя часто бувають кровотечі з слизової оболонки порожнини рота, пов`язані з травмою різними гострими предметами. Коли дитина вчиться ходити, падіння і удари часто супроводжуються рясними носовими кровотечами і гематомами на голові, крововиливами в очну ямку, а також Заочноямкові гематомами, які можуть привести до втрати зору. У дитини почав повзати, типові крововиливи в області сідниць.

Потім на перший план виступають крововиливи у великі суглоби кінцівок. Гострі крововиливи в суглоби з`являються тим раніше, чим важче гемофілія. Перші крововиливу привертають до повторних в ті ж суглоби. У кожного хворого з особливою завзятістю і частотою уражаються крововиливами I - III суглоба. Це пов`язано з морфологічної перебудовою і вторинними запальними змінами тканин суглоба.

Встановлено, що синовіальна оболонка є головним, а можливо, і єдиним джерелом крововиливу в суглоб, оскільки після повної синовектомією (видалення синовіальної оболонки) такі крововиливи п-екращаются і не повторюються. Найбільш часто вражаються колінні суглоби, за німіголеностопние і ліктьові, а потім зі значним перепадом - тазостегнові. Порівняно рідко спостерігаються крововиливи в дрібні суглоби кистей і стоп (менше 1% всіх поразок) і міжхребцеві суглоби. У кожного хворого в залежності від віку і тяжкості захворювання уражаються від I - II до VIII - XII суглобів.

Клінічно важливо розрізняти гострі крововиливи в суглоби (первинні і повторювані), хронічні геморрагически-деструктивні остеоартрози (артропатії), вторинна імунна ревматоїдний синдром як ускладнення основного процесу.

Гострий гемартроз - раптова поява (часто після невеликої травми) або різке посилення болю в суглобі. Шкіра в області суглоба червона і гаряча на дотик. Біль швидко (протягом декількох годин) послаблюється після першого ж переливання кріопреципітату або антигемофільної плазми і майже негайно проходить при одночасному видаленні крові з суглоба. Якщо больовий синдром при такому лікуванні не ліквідується, то слід шукати додаткову патологію - внутрішньосуглобової перелом, відрив виростка, утиск тканини.

Остеоартрози поділяються за стадіями на основі клініко-рентгенологічних даних. У класифікації виділяються 4 стадії ураження суглобів.

У I, або ранньої, стадії може бути збільшений обсяг суглоба (з розширенням суглобової щілини) в результаті крововиливу. У «холодному» періоді функція суглоба не порушена, але рентгенологічно може виявлятися потовщення і ущільнення суглобової капсули внаслідок інфільтрації її гемосидерином.

У II стадії виявляються типові зміни в подхрящевой відділі епіфізів -краевие візерунки, освіту одиночних овальних дрібних пористих деструкції і кіст. Більш виражений остеопороз, суглобова щілина збережена, але може бути помірно звуженої.

У III стадії суглоб різко збільшений, деформований, має нерівну і горбисту структуру, визначається виражена гіпотрофія мускулатури. Рухливість уражених суглобів більш-менш обмежена, що пов`язано як з ураженням самого суглоба, так і зі змінами м`язів і сухожиль. Рентгенологічно суглоби потовщені, різко деформовані, суглобові поверхні сплощені, епіфізи розширені за рахунок розростання кісткової тканини, діафізи зменшені, суглобова щілина звужена. Виражений остеопороз, легко виникають внутрісуглобні переломи. У стегнової кістки відзначається типове для гемофілії кратеро- або туннелеподобное руйнування кісткової речовини в області межмищелкового ямки. Надколенник частково руйнується. Внутрісуглобні хрящі зруйновані, в порожнині суглоба виявляються рухливі, нерідко замуровані в старі організувалися згустки крові осколки цих хрящів. Можливі різного роду підвивихи і зміщення кісток.

У IV стадії функція суглоба майже повністю втрачається, суглобова щілина звужена, погано візуалізується на рентгенограмі і часто заращена сполучною тканиною. Виражений склероз околохрящевих відділів кістки, що поєднується з освітою щілин і формуванням кіст в області епіфізів. Можливі патологічні внутрісуглобні переломи. Кісткові анкілози виключно рідкісні і, по суті справи, ніколи не спостерігаються, якщо тільки в минулому не проводилося неправильне лікування (з тривалою іммобілізацією кінцівки).

З віком тяжкість і поширеність суглобового ураження неухильно прогресують і поглиблюються виникненням навколосуглобових гематом.

Вторинний ревматоїдний синдром (синдром Баркаган - Єгорової), вперше описаний авторами в 1969 р, є частою формою ураження суглобів у хворих на гемофілію. У багатьох випадках він проглядається, оскільки нашаровується на попередні крововиливи в суглоби і властиві гемофілії деструктивні процеси в суглобах. Уважне обстеження хворих дозволяє легко діагностувати вторинний ревматоїдний синдром, що має істотне значення для подальшого правильного лікування. Цей синдром супроводжується хронічним запальним процесом (часто симетричним) в дрібних суглобах кистей і стоп, не дивується раніше крововиливами, з подальшою їх типовою деформацією, болем у великих суглобах, що не купірується, а нерідко і конкуренції, що загострюється після переливань плазми і введень кріопреципітату. Також даний синдром протікає з вираженою ранкової скутістю в суглобах, неухильним прогресуванням суглобового процесу поза зв`язком зі свіжими крововиливами, появою або різким посиленням лабораторних ознак запального процесу, в тому числі і імунологічних, - з підвищенням рівня глобулінів в сироватці крові, сіалових кислот, фібриногену, наростанням концентрації циркулюючих імунних комплексів і в ряді випадків - титру ревматоїдного фактора. У більшості хворих синдром з`являється у віці старше 10-14 років, до 20 років його частота сягає 5,9%, а до 30 - до 13%.

З віком поширеність і тяжкість всіх поразок суглобів неухильно прогресують, що призводить до інвалідності, змушує хворих користуватися милицями, колясками та іншими пристосуваннями.

Прогресування ураження суглобів залежить від частоти гострих крововиливів в суглоби, своєчасності і повноцінності їх лікування (дуже важливо раннє переливання кровозамінників), якості ортопедичної допомоги хворому, правильного застосування лікувальної фізкультури, фізіотерапевтичних і бальнеологічних впливів, вибору професії і ряду інших обставин. В даний час всі ці питання є надзвичайно актуальними, оскільки тривалість життя хворих на гемофілію завдяки успіхам корекційної терапії різко зросла.

Досить важко протікають і становлять небезпеку для хворого наступні види великих і напружених гематом: підшкірні, міжм`язові, субфасціальних і заочеревинні. Поступово збільшуючись, вони можуть досягати величезних розмірів, містити 0,5-3 л крові і більш, приводити до розвитку анемії у хворих, викликати компресію (здавлення) і деструкцію (руйнування) навколишніх тканин і живлять їх судин, некроз. Так, наприклад, заочеревинні гематоми нерідко повністю руйнують великі ділянки тазових кісток (діаметр зони деструкції - до 15 см і більше), гематоми на ногах і руках руйнують трубчасті кістки, кістку п`яти. Загибель кісткової тканини обумовлюють також крововиливи під окістя. Ці деструкції кісток на рентгенограмах мають схожість з пухлинними руйнуваннями (наприклад, при остеосаркомі). Нерідко гематоми кальцинуються, а іноді призводять до утворення нових кісток (остеонеогенез). Вони можуть замикати суглоби і повністю їх паралізувати.

Багато гематоми, чинячи тиск на нервові стовбури або м`язи, викликають паралічі, порушення рухливості, чутливості, швидко прогресуючу атрофію м`язів. Для крововиливів в область клубово-поперекового м`яза особливо характерні згинальні руху стегна. Особлива увага приділяється тим гематом, які здатні викликати розвиток стенозу верхніх дихальних шляхів. До таких гематом відносяться гематоми м`яких тканин підщелепної області, гематоми області шиї, зіву і глотки.

У 14-30% всіх хворих на гемофілію розвиваються рясні і тривалі ниркові кровотечі, які створюють серйозну загрозу життю хворого і практично не піддаються лікуванню. Такі кровотечі можуть виникати як спонтанно, так і в зв`язку з травмами поперекової області, супутніми пієлонефриту, і, можливо, внаслідок підвищеного виділення кальцію з сечею через деструкції кісткової тканини у хворих на гемофілію. Появі або посиленню таких кровотеч можуть сприяти прийом анальгетиків (ацетилсаліцилова кислота та ін.), Рясні переливання крові і плазми, що призводять до розвитку вторинної тромбоцитопатії за рахунок додаткового негативного впливу на нирки. Нирковим кровотеч часто передує тривала мікрогематурія (мала кількість еритроцитів в сечі), яка реєструється і в проміжках між епізодами макрогематурії (велика кількість еритроцитів в сечі, помітне на око).

Поява крові в сечі часто супроводжується вираженими дизурическими явищами, нападами ниркової коліки, зумовленими утворенням згустків крові в сечовивідних шляхах. Особливо інтенсивні і виражені ці явища при лікуванні хворих, коли тимчасово відновлюється нормальний гемостаз. Припинення гематурії часто передує ниркова колька, а нерідко - і тимчасова відсутність сечі з азотемією.

Ниркові кровотечі схильні до відновлення, що з роками може призвести до тяжких дистрофически-деструктивних змін в цьому органі, вторинної інфекції і амилоидозу, смерті від уремії (попадання продуктів обміну речовин, в нормі виводяться із сечею, в кров).

Рясні кровотечі з шлунково-кишкового тракту у хворих на гемофілію можуть виникати спонтанно, хоча в більшості випадків вони провокуються прийомом ацетилсаліцилової кислоти, бутадіону та інших препаратів. Ще одне джерело кровотеч служать клінічно виражені або «приховані» виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, а також ерозійні гастрити різного походження. Разом з тим іноді спостерігаються дифузні капілярні кровотечі без будь-яких деструктивних змін слизової оболонки. Ці діапедезні кровотечі, при яких стінка кишечника на великій відстані просочується кров`ю, швидко призводять до анемічній комі, гострої судинної недостатності і летального результату.

Крововиливи в брижі, а також в великий і малий сальник часто створюють помилкове враження про розвиток у хворого гострій хірургічній патології органів черевної порожнини, такої як гострий апендицит, кишкова непрохідність, що є особливо актуальним в разі крововиливу під серозну оболонку в стінці кишки. Єдиним орієнтиром в подібних ситуаціях може бути швидка ефективність інтенсивної замісної терапії. Миттєве початок такої терапії рекомендується в будь-якому випадку - як для усунення кровотеч, так і в порядку підготовки хворого до операції. Далі все вирішує результат лікування. Якщо слідом за струменевим введенням концентрату фактора VIII (або IX) больовий синдром і інші ознаки гострого живота швидко стихають, то можна продовжити спостереження за хворим при триваючої інтенсивної замісної терапії (неосложненное внутрішній крововилив). Якщо ефект замісної терапії виражений недостатньо, то необхідно хірургічне втручання.

Відео: Вторинний гемостаз

Крововиливу в головний і спинний мозок і їх оболонки при гемофілії майже завжди пов`язані або з травмами, або з прийомом препаратів, що порушують гемостатичну функцію тромбоцитів. Між моментом травми і розвитком крововиливу може бути світлий проміжок тривалістю від 1-2 год до доби.

Характерним симптомом, що відрізняє гемофілію від іншої патології, є тривале кровотеча в разі травми і операції. Рвані рани значно небезпечніше лінійних розривів. Кровотечі часто виникають не відразу після травми, а через 1-5 год.

Відео: Анестезіологія

Тонзилектомія (видалення піднебінних мигдалин) при гемофілії значно небезпечніша, ніж порожнинні хірургічні операції.

Видалення зубів, особливо корінних, часто супроводжується багатоденними анемізуючі кровотечами не тільки з зубних лунок, а й з гематом, що утворилися на місці інфільтрації тканин новокаїном. Ці гематоми викликають деструкцію щелепи. При гемофілії зуби слід видаляти на тлі дії антигемофилический препаратів під загальним наркозом. Видалення декількох зубів краще проводити одномоментно.

Частина ускладнень при гемофілії обумовлена втратою крові, здавленням і деструкцією тканин гематомами, інфікуванням гематом. Велика група ускладнень пов`язана також з імунними порушеннями. Найбільш небезпечним з них є виявлення в крові хворих великої кількості антитіл проти фактора VIII згортання крові (або IX), що модифікують гемофілію в так звану ингибиторную форму, при якій основний метод лікування - трансфузійна терапія -майже повністю втрачає свою ефективність. Більш того, повторне введення антигемофилический препаратів часто викликає у хворих швидке наростання кількості даних антитіл, внаслідок чого трансфузійна терапія, спочатку давала якийсь ефект, незабаром стає марною.

Частота ингибиторной форми гемофілії коливається від 1 до 20%, частіше - від 5 до 15%. При важких формах гемофілії інгібітори з`являються в крові хворих незрівнянно частіше, ніж при легких, а у осіб старше 12 років - набагато частіше, ніж в більш ранньому віці. При інгібіторних формах помітно порушується гемостатична функція тромбоцитів, частішають крововиливи в суглоби, кров у сечі, вірогідно вище ураження суглобів.

З інших иммуноаллергической порушень іноді спостерігаються тромбоцитопенія, зрідка поєднується з лейкопенією, аутоімунна гемолітична анемія з позитивною пробою Кумбса, велика еозинофілія, амілоїдоз нирок.

Діагностика Порушень коагуляционного гемостазу

Гемофілія діагностується у всіх хворих з Гематомний типом кровоточивості і ураженням опорно-рухового апарату, а також при наполегливих пізніх кровотечах при операціях. Для орієнтовної діагностики вирішальне значення має виявлення зниження інтенсивності коагуляції (згортання) крові в таких загальних пробах, як час згортання крові, активований парціальний тромбопластиновий час, і в аутокоагуляціоннийтест при нормальних показниках тромбинового і протромбінового часу.

З метою визначення того, який з факторів згортання крові знаходиться в дефіциті, вдаються до допомоги корекційних проб, використовуючи тест генерації тромбопластину або аутокоагуляціоннийтест.

Вид гемофілії можна ідентифікувати і «тестами змішування»: до плазмі обстежуваного хворого послідовно в різних пробірках додають зразки плазми, в яких відсутній один з факторів згортання (VIII, IX або XI). Відсутність нормалізації згортання в одній з пробірок вказує на дефіцит того ж фактора в обох змішуються плазмах, т. Е. На його дефіцит у хворого.

Відео: ДВС Синдром. Частина 1

Діагностика гемофілії закінчується визначенням дефіциту фактора в кількісному відношенні, що має значення для правильної оцінки тяжкості захворювання і проведення замісної терапії.

Лікування Порушень коагуляционного гемостазу

Основним методом лікування і профілактики гемофіліческіх кровотеч будь-якої локалізації та будь-якого походження є внутрішньовенне введення достатніх доз препаратів крові, що містять фактор VIII. Фактор VIII мінливий і практично не зберігається в консервованої крові, нативної і сухої плазмі. Для замісного лікування придатні тільки прямі переливання крові від донора до хворого на гемофілію, а також внутрішньовенні вливання препаратів крові зі збереженим фактором VIII (антигемофільних плазма, кріопреципітат, концентрати фактора VIII різної очищення).

До прямих переливань від донора вдаються лише тоді, коли лікар не має будь-якими іншими антигемофилический препаратами. Грубою помилкою є переливання крові від матері хворої, так як вона - носій хвороби і рівень фактора VIII у неї різко знижений.

З огляду на короткий період напіввиведення фактора VIII в крові хворого (близько 6-8 год) переливання крові, як і переливання антигемофільної плазми, повинні повторюватися не рідше 3 разів на добу. Для зупинки масивних кровотеч і надійного прикриття різних хірургічних втручань, коли рівень антигемофильного фактора повинен підтримуватися вище 30-40%, такі переливання крові і плазми непридатні. Хоча час згортання і часрекальцифікації (насичення крові кальцієм) нормалізується у хворих на гемофілію при підвищенні концентрації фактора VIII до 3-4%, цього рівня недостатньо для попередження кровотеч при операціях. Отже, при лікуванні і передопераційної підготовки слід орієнтуватися тільки на кількісне визначення фактора VIII (або на аутокоагулограмми), але не на показники загального часу згортання, тесту споживання протромбіну та інших методик з низьким порогом чутливості.

Рівний обсяг антигемофільної плазми приблизно в 3-4 рази ефективніше свіжої консервованої крові. У разових дозах 10-15 мл / кг і в добових 30-50 мл / кг, розділених на 3 частини (перша доза в 1,5 рази більше 2 наступних), антигемофільних плазма дозволяє недовго підтримувати 10-15% -вий рівень фактора VIII . Головна небезпека такого лікування - перевантаження кровообігу хворого обсягом, що може привести до розвитку набряку легень. Використання антигемофільної плазми в концентрованому вигляді не змінює ситуації, так як висока концентрація вводиться альбуміну (білка) викликає інтенсивне переміщення рідини з тканин в кров, внаслідок чого об`єм циркулюючої крові збільшується так само, як і при переливанні плазми в нормальному розведенні. Концентрована суха антігемоVIIільная плазма має лише ту перевагу, що в ній більше концентрований факторШ і в малому обсязі він швидше вводиться в кровотік хворого. Суху антигемофільних плазму перед вживанням розводять дистильованою водою до 1 / 3-1 / 2 початкового об`єму. Лікування антигемофільної плазмою цілком достатньо для купірування більшості гострих крововиливів в суглоби (крім найбільш важких), профілактики та лікування невеликих кровотеч.

Найбільш надійні і ефективні при гемофілії концентрати фактора VIII. Найдоступнішим з них залишається кріопреципітат - виділяється з плазми за допомогою охолодження (кріоосажденія) білковий концентрат, в якому досить фактора VIII, фібриногену і фактора XIII, але мало альбуміну і ряду інших білків. Низький вміст в препараті альбуміну дозволяє вводити його в кровотік хворих в дуже великих кількостях і збільшувати концентрацію фактора VIII до 100% і більше, не побоюючись перевантаження кровообігу і набряку легенів. Основний недолік криопреципитата - його нестандартність по активності.

Кріопреципітат потрібно зберігати при -20 ° С, що ускладнює його транспортування. При відтаванні препарат швидко втрачає активність. Цих недоліків позбавлені сухий кріопреципітат і сучасні концентрати фактора VIII. Їх можна зберігати в звичайному холодильнику і застосовувати в польових умовах.

За одиницю активності антигемофилический препарату приймається то кількість фактора VIII, яке міститься в 1 мл «усередненої» донорської плазми, т. Е. Плазми зі 100% -ним вмістом антигемофильного глобуліну.

Для купірування крововиливів в суглоби і невеликих кровотеч, в тому числі і їх запобігання при видаленні зубів, зазвичай досить підвищити рівень фактора VIII до 15-20%. Більш небезпечні внутрішні і зовнішні кровотечі, а також розвиток гематом в м`яких тканинах вимагають підтримки рівня фактора VIII вище 30-40%, для чого вводять кріопреципітат або інші концентрати фактора VIII по 20-30 ОД / кг-при великих операціях і травмах, гематурії і шлунково-кишкових кровотечах дозу кріопреципітату збільшують до 40-60 ОД / кг, а в окремих випадках - більше.

Разом з тим надлишкові введення кріопреципітату небажані, так як створюють високу концентрацію фібриногену в крові, внаслідок чого порушується мікроциркуляція в органах і виникає небезпека тромбозів і ДВС-синдрому.

Частота введення антигемофільних препаратів визначається тим, наскільки при кожному введенні вдалося підвищити концентрацію фактора VIII в плазмі. Так, якщо концентрація фактора була підвищена до 40%, то вже через 6-8 год вона знизиться до 20%, а при початковому підвищенні до 120% рівень 20% буде досягнутий лише через добу. Сучасні концентровані препарати фактора VIII (кріопреципітат і ін.) Дозволяють обмежитися 1-2 внутрішньовенними введеннями на добу. Достатній ефект замісної терапії досягається тільки при дотриманні наступних умов: всі антигемофилический препарати вводять внутрішньовенно тільки струйно, в максимально концентрованому вигляді і можливо швидше після їх розконсервування без змішування з іншими інфузійними розчинами. Одна з головних причин невдач замісної терапії - крапельне введення препаратів крові, що не підвищують рівня фактора VIII в плазмі.

До стійкою зупинки кровотечі слід уникати введення будь-яких кровозамінників та гемопрепарати (препаратів крові), що не містять антигемофилический факторів, так як це призводить до розведення фактора VIII і зниження його концентрації.

При гострих крововиливах в суглоби рекомендуються тимчасове (не більше 3-5 днів) знерухомлення ураженої кінцівки у фізіологічному положенні, компреси на уражену ділянку, але ні в якому разі не їх охолодження.

Раннє видалення (аспірація) вилилась в суглоб крові не тільки відразу ж усуває больовий синдром, запобігає подальше згортання крові в суглобі, а й зменшує загрозу розвитку і швидкого прогресування остеоартрозу. Для попередження і купірування вторинних запальних змін після аспірації крові лікар призначає введення в суглоб 40-60 мг гідроокис-тізона. Підтримуюча трансфузійна терапія, що проводиться протягом перших 36 днів, запобігає подальше кровотеча і дозволяє рано почати заняття лікувальною фізкультурою, що сприяє більш швидкому і повному відновленню функції ураженої кінцівки, запобігає атрофію м`язів.

Рухи в ураженому суглобі слід розробляти поетапно: у перші 5-7 днів після зняття іммобілізірующей пов`язки виконують активні рухи як в ураженому суглобі, так і в інших суглобах кінцівки, поступово збільшуючи частоту і тривалість вправ. Надалі з 6-9-го дня переходять на навантажувальні вправи, користуючись велоергометрії, педальними воротами для рук, еластичними тягами. І тільки на 11-13-й день з метою усунення залишкової тугоподвижности і обмежень максимального згинання або розгинання з обережністю під контролем переливань антигемофільної плазми або невеликих доз кріопреципітату виконують пасивні навантажувальні вправи.

Одночасно з 5-7-го дня призначають фізіотерапевтичні впливу -електрофорез гідрокортизону, анодний гальванізацію.

При крововиливах в м`які тканини необхідна більш інтенсивна, ніж при крововиливах в суглоби, терапія антигемофилический препаратами. При анемизации хворого додатково призначають переливання еритроцитної маси. Якщо виникають ознаки інфікування гематоми, то негайно призначають антибіотики широкого спектру дії. Будь-які внутрішньом`язовіін`єкції при гемофілії протипоказані, так як можуть стати причиною великих гематом і псевдопухлина. Пеніцилін і його напівсинтетичні аналоги також небажані, оскільки у великих дозах викликають дисфункцію тромбоцитів і підсилюють кровоточивість.

Рання і інтенсивна терапія антигемофилический препаратами сприяє швидкому зворотному розвитку гематом. Пункцій гематом і аспірації з них крові слід уникати. Продовжують трансфузійної терапії від 5-7 до 14 днів. Осумкованнимі гематоми видаляють, якщо це можливо, хірургічним шляхом разом з капсулою під прикриттям інтенсивної терапії концентратами антигемофилический факторів.

При носових кровотечах лікаря не слід вдаватися до тугий тампонаді, особливо задньої, так як безпосередньо після видалення тампонів кровотеча у таких хворих практично завжди поновлюється з ще більшою силою.

Для якомога швидшої зупинки носової кровотечі необхідно застосовувати антигемофільних плазму, а також антигемофилический препарати в комбінації з зрошенням слизової оболонки носа розчином амінокапронової кислоти, тромбіну або адроксона.

Серйозну небезпеку для хворих представляють ниркові кровотечі, при яких неефективні переливання антигемофільної плазми і малих доз кріопреципітату. Рекомендовані середні дози антигемофилический препаратів (30-40 ОД / кг) також не завжди усувають ці кровотечі або зупиняють їх максимум на 1-2 дня. Підсилює ефективність застосування антигемофилический препаратів преднізолон (20-30 мг / сут для дорослих хворих).

Для купірування шлунково-кишкових кровотеч слід користуватися великими дозами концентратів антигемофилический чинників спільно з амінокапронової кислотою дозуванням до 0,2 г / кг.

Варто зазначити, що використання преднізолону при кровотечах в шлунково-кишковому тракті необхідно уникати, найбільш небезпечно застосування преднізолону при виразковій хворобі як шлунка, так і дванадцятипалої кишки.

Слід пам`ятати, що шлункові кровотечі часто провокуються прийомом в зв`язку з болями в суглобах, зубний або головним болем ацетилсаліцилової кислоти, бруфена, індометацину, бутазолідонов. У хворих на гемофілію навіть одноразовий прийом ацетилсаліцилової кислоти може викликати шлункову кровотечу.

У профілактиці та лікуванні хронічних остеоартрозів та інших уражень опорно-рухового апарату слід передбачати різні способи захисту суглобів і попередження травм кінцівок. Для цього в одяг вшивають поролонові щитки навколо колінних, гомілковостопних і ліктьових суглобів, забороняють всі види спорту, пов`язані зі стрибками, падіннями і травмами (в тому числі їзду на велосипеді і мотоциклі). Важливу роль відіграють як можна більш раннє і повноцінне лікування гострих крововиливів в м`язи і суглоби, інтенсивна цілорічна лікувальна фізкультура. Для цього складають комплекси з атравматичних вправ у воді, на м`яких матах і навантажувальних апаратах - велоергометрія, ручних воротах. Заняття потрібно починати в дошкільному або молодшому шкільному віці, т. Е. До того, як розвинулися хронічні остеоартрози, порушення рухливості і інші важкі порушення опорно-рухового апарату.

Комплексне лікування доповнюють фізіотерапевтичними (струми високої частоти, електрофорез глюкокортикостероїдів) і бальнеологічними методами терапії, до яких відносяться: грязелікування, рапниє і радонові ванни. При частих і наполегливо повторюваних крововиливах в одні і ті ж суглоби методами вибору є рентгенотерапія і сіновектомія (видалення синовіальної оболонки суглоба).

Рентгенотерапію проводять при разовій дозі від 25-50 Р (при гострих крововиливах) до 50-100 Р при хронічному остеоартрозі. Сеанси повторюють через 1-2 дня, сумарна доза коливається від 400 до 1000 Р. У дітей молодше 14 років необхідна певна обережність через можливість пошкодження зон росту кісток, в зв`язку з чим сумарна доза не повинна перевищувати 400 Р. В останні роки застосовується і внутрішнє опромінення шляхом введення в суглоби радіоактивних ізотопів.

Сіновектомія, що виконується через один розріз, - високоефективний метод лікування гемофіліческіх поразок суглобів, попередження важких остеоартрозів. Даний тип лікування усуває наступні крововиливу в прооперований суглоб, гарантує збереження його нормальної конфігурації і функції. Такий ефект виражений при порівняно ранньому виконанні операції - при артрозі I - II ступенів, а при ураженнях III - IV ступенів сіновектомія, як правило, вже недоцільна. Як і всі інші хірургічні втручання, сіновектомія виконується на тлі застосування кріопреципітату або інших концентратів антигемофилический факторів.

З інших ортопедичних втручань частіше виконують ахіллопластіку, подовження кісток з метою відновлення суглобової щілини, в запущених випадках - замикання суглобів компресією в фізіологічному положенні. Неоціненну послугу при цьому надають апарати Волкова - Оганесяна, Ілізарова і інших авторів, що дозволяють надійно і швидко отримати корекцію без надзвичайно небезпечною для хворих тривалої іммобілізації кінцівок. Відновлення суглобової щілини без використання цих апаратів взагалі практично неможливо.

При достатній замісної терапії кріопреципітатом (в перші 7-8 днів - 30-40 ОД / (кг Ч добу), потім - удвічі менші кількості) у хворих забезпечується цілком надійний гемостаз- кровотечі і крововиливи в місцях проведення спиць не спостерігаються.

Сучасні методи замісної терапії та використання ортопедичних апаратів докорінно змінили прогноз при переломах кісток у хворих на гемофілію. Якщо ще недавно такі переломи погано гоїлися, часто ускладнювалися несправжніми суглобами і навіть вели до втрати кінцівки, то під впливом великих доз кріопреципітату при одночасному зближенні і хорошою фіксації кісток за допомогою згаданих вище апаратів забезпечується загоєння переломів у звичайні терміни.

До невирішених терапевтичним проблем належить боротьба з остеопорозом, внутрішньокістковими кістами і псевдопухлини, що не мають тенденції до осумкованія. Ці процеси дають важкі ускладнення і іноді змушують вдаватися до ампутації кінцівки.

Лікування ускладнених форм гемофілії. Найбільш небезпечним є виявлення в крові хворих на гемофілію великої кількості антитіл проти фактора VIII, які визначають трансформацію гемофілії в ингибиторную форму. Інгібітор здатний інактивувати дуже великі кількості введеного ззовні фактора VIII, в зв`язку з чим основний метод лікування - замісна трансфузійна терапія - стає малодійовими або зовсім неефективним.

В процесі трансфузійної терапії (з 4-6-го дня) титр антитіл може різко зрости.

Якщо замісна терапія потрібна за життєвими показаннями, то тимчасово подолати дію антитіл вдається введенням величезних кількостей концентрату фактора VIII (по 500-1000 ОД / кг) або плазмаферезу (видалення у хворого декількох літрів плазми з заміною її свіжою антигемофільної) разом з введеннями мегадоз фактора VIII .

Більш перспективним виявилося застосування при ингибиторной формі гемофілії А так званого обхідного лікування - введення концентратів факторів IX, X і II. Їх застосування в середніх дозах забезпечує у половини хворих інгібіторної на гемофілію зупинку кровотечі. Разом з тим відома тромбогенного цих препаратів, їх здатність провокувати розвиток ДВС-синдрому і тромбозів, особливо при одночасному застосуванні амінокапронової кислоти та інших гемостатіков. Можуть розвинутися такі порушення і при