Гостра ниркова недостатність у дітей

зміст

1. Що таке Гостра ниркова недостатність у дітей -
2. Що провокує / Причини Гострою ниркової недостатності у дітей
3. Патогенез (що відбувається?) Під час Гострою ниркової недостатності у дітей
4. Симптоми Гострою ниркової недостатності у дітей
5. Діагностика Гострою ниркової недостатності у дітей
6. Лікування Гострою ниркової недостатності у дітей
7. Профілактика Гострою ниркової недостатності у дітей

Що таке Гостра ниркова недостатність у дітей -

Гостра ниркова недостатність у дітей - Захворювання, яке характеризується раптовим вимиканням гомеостатических функцій нирок. В основі якого лежить гіпоксія ниркової тканини, далі переважно уражаються канальці, розвивається інтерстиціальний набряк.

ОПН у дітей проявляється електролітним дисбалансом, наростаючою азотемією, порушенням здатності до виділення води, декомпенсованим ацидозом. В середині 20 століття термін «гостра ниркова недостатність» прийшов на зміну попередніх йому: «анурія» і «гостра уремія».

Гостра ниркова недостатність у дітей - це неспецифічний синдром, який в недалекому минулому в більшості випадків закінчувався смертю (якщо говорити про дітей і дорослих разом). Сьогодні існують сучасні методи терапії, що дозволяють в значній мірі знизити летальність. Гостра ниркова недостатність може бути з гострим кортикальним некрозом, з тубулярним некрозом, з медулярний некрозом і ін.

Епідеміологія гострої ниркової недостатності

Згідно зі статистикою, ОПН діагностують у 3 дітей на 1 000 000 населення. Третина хворих це немовлята. На діаліз ставлять 1 з 5 тис новонароджених. У віці від 6 місяців до 5 років захворюваність на гостру ниркову недостатність становить 4-5 на 100 000 дітей.

Що провокує / Причини Гострою ниркової недостатності у дітей

Розвиток гострої ниркової недостатності можливо у дітей будь-якого віку. Воно може бути викликано багатьма захворюваннями: виникати при нефриті (токсичний або лікарський тубулоінтерстіціальний нефрит, інфекційно-алергійний гломерулонефрит), інфекційних захворюваннях (лептоспіроз, ГГНС, иерсиниоз і ін.), Шоці (травматичний, інфекційно-токсичний, гіповолемічний), гемоглобін-і міоглобінурія (гострий гемоліз, травматичний рабдоміоліз), внутрішньоутробної гіпоксії плода та багатьох патологічних станах. I. Тгійа і співавтори ще в 1947 році висунули теорію, згідно з якою ниркова ішемія є основною причиною гострої ниркової недостатності. Вчені вважали, що уремию і анурию може викликати тривалий рефлекторний спазм судин коркового речовини нирок, що сприяє певному збільшенню реабсорбції, дегенеративно-некротичних змін висхідної частини петлі Генле і дистальних звивистих канальців, а також припинення клубочкової фільтрації. Пізніше загальне визнання отримав судинний шунт Труета як патогенетична основа шокового зміни в нирках.

Виділяють дві форми гострої ниркової недостатності у дітей:

1. Функціональна (ФПН).

2. Органічна (власне ОПН).

Функціональна ОПН розвивається як результат порушення ВЕО (водно-електролітного обміну), частіше на тлі дегідратації (втрати води з речовини або тканини), розлади гемодинаміки (руху крові по судинах) і дихання. Вважають, що зміни в нирках, що виявляються при ФПН, оборотні. Але вони не завжди можуть бути діагностовані при застосуванні звичайних клініко-лабораторних методів.

Друга форма ниркової недостатності (гостра ниркова недостатність) може супроводжуватися явними клінічними проявами, такими як азотемія (підвищений вміст в крові азотистих продуктів обміну, що виводяться нирками), електролітний дисбаланс, порушення здатності нирок виділяти воду і декомпенсований метаболічний ацидоз.

Головними факторами, що приводять до пошкоджень нирок вважаються нефротоксини (речовини, токсичні для нирок), ДВС-синдром (порушена згортання крові через масивного звільнення з тканин тромбопластичних речовин) і циркуляторна гіпоксія (киснева недостатність, викликана порушенням циркуляції крові). Вони сприяють розвитку таких патологій:

1. Стійкий спазм аферентних (що приносять) артеріол, який зменшує до клубочків приплив крові.

2. Порушення внутрішньониркової гемодинаміки, яка розвивається, перш за все, через шунта Труета (артеріовенозного шунтування кровотоку), який сильно збіднює кровопостачання ниркової кори.

3. Внутрішньосудинна тромбогенного блокада, найчастіше, в приносять клубочкової артериолах.

4. Зниження проникності капілярів клубочків через спадання подоцітов (епітеліальних клітин органів виділення).

Відео: Гостра ниркова недостатність

5. Блокада канальців білковими масами, клітинним детритом і т.п.

Всі ці патології супроводжуються різким ослабленням концентраційної функції ниркових канальців, зниженням швидкості клубочкової фільтрації, гіпостенурією (низькою питомою вагою і щільністю виділяєтьсялюдиною сечі) і олігурією (виділенням дуже малого, в порівнянні з нормою, кількості сечі).

У дітей різного віку при гострій нирковій недостатності в якості головного можуть бути різні етіологічні чинники. Наприклад, у новонароджених найважливіше значення мають пневмопатии, тромбоз ниркових судин, асфіксія або гіпоксія плода, внутрішньоутробні інфекції, сепсис. У малюків від 1 міс до 3 років - ангідреміческій шок (викликається втратою води та електролітів з плазми), первинний інфекційний токсикоз, гемолітико-уремічний синдром. У дітей у віці 3-7 років - бактеріальні або вірусні ураження нирок, септичний і травматичний шок, отруєння. У подростов у віці від 7 до 17 років - травматичний шок, системні васкуліти, гломерулонефрит.

Патогенез (що відбувається?) Під час Гострою ниркової недостатності у дітей

Патогенез (механізм зародження і розвитку хвороби і окремих її проявів) розбудови справжньої ОПН проходить 4 послідовні фази (стадії):

1. Предануріческая.
2. Ануріческой.
3. Поліуріческая.
4. Відновлювальна.

Предануріческая фаза гострої ниркової недостатності у дитини є стадією первинного впливу на нирку етіологічних факторів (причин, рушійних сил патологічного процесу, що визначають його характер або окремі риси). Під час ануріческой стадії, власне, і відбувається процес втрати нирками їх гомеостатических функцій (здатності підтримання сталості водно-електролітного балансу і осмотичного тиску плазми крові). Проявляється це в такий спосіб. У крові і тканинах затримуються калій, вода, метаболіти (наприклад, так звані «середні» молекули: сечовина, аміак, креатинін), прогресує метаболічний ацидоз.

Надмірна кількість в організмі токсичних речовин призводить до аміачним отруєння. Відновлення діурезу (нормального обсягу сечі, утвореною за певний проміжок часу) у хворих з гострою нирковою недостатністю практично завжди змінюється стадією полиурии - надмірного виділення сечі. У цій фазі хвороби зникає ниркова вазоконстрикція (звуження просвіту кровоносних судин), приходить в норму проникність капілярів клубочків.

Оцінюючи ниркові функції, потрібно враховувати, що діурез у дітей - це сума обов`язкової і додаткової втрати нирками рідини. Обов`язковий діурез - це кількість рідини, яка необхідна для повного виконання осмотичної навантаження, а саме, виділення такого обсягу сечі, який характерний для нирок, які працюють в максимальному концентраційному режимі. У цьому випадку гранична осмолярність (осмолу на літр розчину) сечі у дорослої людини приблизно дорівнює 1400 мосм / л, тоді як у новонародженого - 600 мосм / л, а у дитини до 1 року - 700 мосм / л.

Таким чином, чим старша дитина, тим менше у нього обсяг обов`язкового діурезу. Тому для виділення 1 мосм / л немовляті необхідний діурез, рівний 1,4 мл. Тоді як дорослому - 0,7 мл. А це означає, що якщо нефрони (структурна і функціональна одиниця нирки) не мають органічних ушкоджень, зниження діурезу не може бути безмежним. Він обмежений обов`язковим. Але при підвищенні осмотичної навантаження підвищується, в свою чергу, діурез.

Щоб визначити осморегулірующей і концентрационную функції нирок, потрібно знати осмолярність сечі або корелює з нею показник її відносної щільності. Для зіставлення цих показників Е. К. Цибулькін і H. М. Соколовим запропонована формула: ОК = 26 х (ОПМ + 6), де ОК - осмотическая концентрація сечі, ОПМ - відносна щільність сечі.

Симптоми Гострою ниркової недостатності у дітей

Гостра ниркова недостатність у дітей завжди є ускладненням якоїсь хвороби, тому симптоми гострої ниркової недостатності пов`язані з симптомом цього захворювання. Перш за все, у дитини зменшується діурез. Буває абсолютна олігурія і відносна. Відносна буває при нестачі в організмі води, а абсолютна не залежить від того, скільки води вживає дитина.

Наявність в осаді зернистих і гіалінових циліндрів говорить про гіпоксії нирок у дитини. При гострому запаленні нирок спостерігають лейкоцитурією. Азотемия говорить про те, що функція виділення нирок у малюка порушена. Також про цю функцію каже концентрація сечовини.

При гострій нирковій недостатності у дітей порушується водно-елеткролітний баланс: калій в крові зменшується, досягаючи значення 7 ммоль / л, виникає гіпергідратація. У крайніх випадках розвивається набряк легенів і мозку. У крові виявляють, як правило, метаболічний ацидоз. Опорним пунктом діагностики початкового періоду гострої ниркової недостатності у дітей є прогресуюча олігурія.

Тривалість олігоануріческой стадії становить від 2 діб до 14, іноді й довше. У дитини порушується свідомість і нервова діяльність за рахунок набряку мозку. Рухова активність хворих знижена. Батьки відзначають, що шкіра дитини стає більш блідою, іноді має жовтий відтінок. Можуть бути і висипання геморагічного характеру. Спостерігають набряклість повік, обличчя, а потім і ніг. У черевній порожнині може накопичуватися вільна рідина. З рота імовірний запах аміаку.

Для гострої ниркової недостатності у дітей характерні також інші симптоми: тахікардія, задишка. Навіть у немовлят артеріальний тиск може бути підвищеним. Можуть бути судоми і уремічний коліт. У дитини можуть зафіксувати анемію, часом гипонатриемию, тромбоцитопенія. Азотемия наростає. Може бути і гіперкаліємія.

Коли дитину ставлять на програмний діаліз, симптоми стають менше через 2-3 дня. Набряки виражений набагато менше, стабілізується функція серця, легенів.

Поліуріческая стадія гострої ниркової недостатності у дітей проявляється поступовим збільшенням діурезу. Нормальний діурез перевищено. Може розвинутися дегідратація, скупчення газів в кишечнику, гіпокаліємічний синдром, що виявляється млявістю, тахікардія та ін. Виділення з сечею натрію, креатиніну і сечовини також різко зменшується, тому нерідко на початку поліуріческой стадії доводиться проводити діаліз для корекції азотемии і зниження інтоксикації. А калію з сечею виділяється все більше.

Відео: Сюжет ДТРК Самара 11.07.2013: Гостра ниркова недостатність на тлі кишкової інфекції

Поліуріческая стадія гострої ниркової недостатності у дітей триває 2-14 діб. Є висока ймовірність летального результату в цей період через зниження імунітету - можуть приєднатися ускладнення.

Наступна стадія - відновлення, вона триває від 6 місяців до року, іноді і більше. Поступово приходить в норму стан серцево-судинної системи і шлунково-кишкового тракту. Показники крові та сечі також поступово нормалізуються. Але дитина довгий період може бути млявим і стомлює.

Діагностика Гострою ниркової недостатності у дітей

У діагностиці гострої ниркової недостатності у дітей важливо виявити зниження діурезу, розлади ВЕО і азотемию. Лікарі виявляють специфічні зміни в сечі, наприклад, знижену концентрацію креатінана і сечовини.

Розглянуту хвороба слід відрізняти від функціональної ниркової недостатності. Для цього застосовують навантажувальні проби:

• з водним навантаженням і ощелачиванием сечі
• з введенням судинорозширювальних препаратів
• з введенням салуретиків (при відсутності дегідратації на тлі збереження олигоанурии)

Лікування Гострою ниркової недостатності у дітей

Щоб захистити майже від токсичного і гіпоксичного пошкодження, слід в короткі терміни:

• поліпшити мікроциркуляцію на периферії
• відновити ОЦК
• провести ефективну дезинтоксикацию із застосуванням противірусних препаратів, антибіотиків, плазмаферезу, гемосорбції
• ліквідувати гипоксемию і ацидоз

Щоб попередити органічну ниркову недостатність у дітей, застосовують протишокову терапію, призначають засоби, які надають судинорозширювальну і дезаггрегірующее дію (такі як гепарин, реополіглюкін- трентал, еуфілін і т.д.), сечогінні засоби (манітол, лазикс). В останні роки з метою поліпшення ниркового кровотоку частіше застосовують інфузію допаміну зі швидкістю 2-4 мкг / кг в хвилину.

Якщо проведена терапія не діє, то діагностують ОПН в стадії анурії. Тоді потрібно вирішити питання про застосування діалізу. Гемодіаліз здійснюється за допомогою апаратів «штучна нирка» і діалізаторів. діалізних терапія призначається при гіперкаліємії, значення якої більше 7 ммоль / л-при вираженій гіпергідратації з явищами еклампсії, набряку мозку, легких- при швидкому наростанні уремічний інтоксикації.

При діагностуванні гострої ниркової недостатності у дитини в період до призначення діалізу лікар повинен визначити необхідний дитині обсяг прийнятої рідини. Добовий її обсяг розраховується з урахуванням наступних показників: перспірація + діурез + патологічні втрати. У нормі в добу невідчутні втрати становлять у новонароджених 30 мл / кг, у дітей до 5 років - 25 мл / кг, у дітей більш старшого віку - 15 мл / кг.

Грудничкам дають грудне молоко або адаптовані молочні суміші. А для більш старших дітей потрібно призначити дієту 7 по Певзнером з обмеженням кухонної солі в додіалізному період. Для корекції енергодефіциту дітям з гострою нирковою недостатністю внутрішньовенно вводиться концентрований (20%) розчин глюкози з інсуліном.

У дітей з діагнозом гостра ниркова недостатність може бути гипоальбуминемия. У таких випадках вводиться внутрішньовенно розчин 5-10% альбуміну з розрахунку 5-8 мл / кг 2-3 рази на тиждень.

Антибактеріальну терапію проводять в більшості випадків пенициллинами або цефалоспоринами. При виникненні судом у дітей з гострою нирковою недостатністю застосовується ГОМК в дозі 50-100 мг / кг, можна в комбінації з бензодіазепінами. У період поліурії дуже важливі компенсація втрат рідини, корекція електролітного складу і особливо введення дітям іонів калію.

Профілактика Гострою ниркової недостатності у дітей

Своєчасна корекція зниження об`єму циркулюючої крові, заходи для боротьби з шоком, гіпоксично-ішемічним ураженням органів і систем - важливі пункти в системі профілактики гострої ниркової недостатності. З перших місяців життя малюкам проводять УЗД нирок, щоб своєчасно виявити аномалії розвитку органів сечової системи.