Зігомікоз (фікомікоз)

зміст

1. Що таке зігомікоза (фікомікоз) -
2. Що провокує / Причини зігомікоза (фікомікоз)
3. Патогенез (що відбувається?) Під час зігомікоза (фікомікоз)
4. Симптоми зігомікоза (фікомікоз)
5. Діагностика зігомікоза (фікомікоз)
6. Лікування зігомікоза (фікомікоз)

Що таке зігомікоза (фікомікоз) -

Зігомікоз (фікомікоз) - загальне позначення опортуністичних мікозів, викликаних представниками різних родів класу Zygomycetes.

Зігомікоз не надто часто зустрічається захворювання, в порівнянні з іншими опортуністичними мікозами, такими як кандидоз та аспергільоз. Перший випадок зігомікоза описаний Paultauf в 1885 р Його опис досить повне для припущення про те, що збудником захворювання є Absidia corymbifera. Перший час більшість збудників зігомікоза відносили до грибів роду Mucor, однак пізніше їх повторно класифікували в різні роди і сімейства порядку Mucorales.

Незабаром стало очевидним, що серед збудників зігомікоза переважають Rhizopus spp., А не Mucor spp. У міру накопичення інформації про даної патології, стала очевидна зв`язок зігомікоза з онкологічними захворюваннями, цукровим діабетом, тривалим застосуванням антибіотиків, кортикостероїдів, дефероксамина, імуносупресорів.

У міру вдосконалення діагностики розширився спектр збудників. Поряд з представниками пологів Rhizopus, Mucor і Absidia, стали ідентифікувати види пологів Rhizomucor, Apophysomyces, Saksenaea, Cunninghamella, Cokeromyces, і Syncephalastrum spp.

Відповідно, опису клінічної картини захворювання також стали більш різноманітними. Якщо раніше виділяли переважно ріноцеребральний, легеневий і дисемінований форми зігомікоза, то до теперішнього часу стали також відомі гастроінтестинальна, шкірний і підшкірна форми, алергічна реакція і безсимптомна колонізація.

З вдосконаленням клініко-лабораторних методів стало можливим встановити діагноз на більш ранніх стадіях захворювання, а завдяки розробкам нових хірургічних методів лікування і успіхам антимикотической терапії в даний час, вдається уникнути 100% летальності, яка супроводжувала зігомікоза в недалекому минулому.

Що провокує / Причини зігомікоза (фікомікоз)

збудники зігомікоза - Нижчі гриби в царстві грибів є представниками самостійного відділу - Zygomycota. Цей відділ розділений на два класи: Trichomycetes, які не є патогенними для людини, і Zygomycetes, який містить патогенні види.

Клас Zygomycetes поділені на три порядки: Mucorales, Mortierellales і Entomophthorales. Порядок Mucorales розділений на п`ять родин: Mucoraceae, Cunninghamellaceae, Saksenaeaceae, Thamnidiaceae, Syncephalastraceae. До родини Mucoraceae відносять представників пологів Rhizopus, Mucor, Absidia, Rhizomucor і Apophysomyces - найбільш частих збудників зігомікоза.

Зігомікоз у людей переважно викликають мікроміцети роду Rhizopus, головним чином, Rhizopus oryzae і Rhizopus microsporus. Рідше збудниками захворювання є Mucor spp. (M. indicus, M. circinelloides і ін.). У сімействі Cunninghamellaceae тільки Cunninghamella bertholletiae є патогенним для людини.

Рід Saksenaea включає тільки Saksenaea vasiformis. Cokeromyces (представник сімей ства Thamnidiaceae) також має один вид, який може колонізувати кишечник і урогенітальний трактат. Syncephalastrum racemosum і Mortierella wolfii не викликають захворювання у людини, але є збудниками зігомікоза у великої рогатої худоби.

Порядок Entomophthorales включає в себе два сімейства Ancylistaceae (з родом Conidiobolus) і Basidiobolaceae (з родом Basidiobolus). Всі випадки захворювання людини базідіоболомікозом викликані видом Basidiobolus ranarum. Рід Conidiobolus містить кілька видів, патогенних для ссавців. Основним збудником захворювань у людини вважається Conidiobolus coronatus. Більшість членів порядку Entomophthorales є патогенами комах та інших безхребетних. Випадки базідіоболомікоза і конідіоболомікоза у людини відзначені в тропічних регіонах, переважно в Африці, Азії, Центральній Америці.

Як видно з наведеної класифікації, основні збудники зігомікоза належать до сімейства Mucoraceae.

Гриби класу Zygomycetes поширені повсюдно. Вони мешкають в грунті, часто зустрічаються в гниючих відходах і харчових продуктах, особливо - в хлібі і зерні. Дрібний розмір спор (в середньому - 6,6 мкм) сприяє поширенню по повітрю, навіть за допомогою незначних коливань повітряних потоків, на великі відстані.

Представники сімейства Mucorales можуть бути виявлені в лабораторії в якості контамінатов або забруднювачів досліджуваного матеріалу або середовища.

Головний шлях проникнення зигомицетов в організм хворого - дихальний. Наприклад, неодноразово відзначали спалаху ріноцеребральной або легеневої форм зігомікоза у робочих, які брали участь в розкопках, будівництві або контактували з забрудненими фільтрами кондиціонерів.

Другим за частотою є черезшкірний шлях проникнення зигомицетов (місця ін`єкцій, особливо - у наркоманів, при нанесенні татуювань, укусах комах, опіках, мацерації).

Можливо проникнення зигомицетов в шлунково-кишковий тракт разом з продуктами харчування (з ферментованим молоком, з висушеними хлібними виробами, з алкогольними напоями, отриманими з зерна), а також при прийомі забруднених спорами фіто або гомеопатичних засобів.

Відзначали також проникнення в організм спор через забруднене інструментарій, який використовується при різних маніпуляціях (ін`єкції, введення зондів, взяття зіскрібків і т.д.), що особливо актуально у онкологічних хворих.

Останнім часом неодноразово проводили спроби систематизації наявних даних про це захворювання. В одному з ретроспективних досліджень, проведеному в США, були розглянуті всі описані клінічні випадки зігомікоза з 1940 по 2003 рр. в США, яких виявилося 929. При дослідженні виявлено, що частота зігомікоза становить 1,7 випадків на 1000000 людей в рік, тобто приблизно 500 випадків на рік.

При дослідженнях, заснованих на паталогоанатомій висновках, показано, що поширеність зігомікоза становить від 1 до 5 випадків на 10 000 розтинів. Інвазивний зігомікоз розвивається рідше, ніж інвазивний кандидоз і аспергільоз. Однак у пацієнтів з більш високим ризиком розвитку опортуністичних інфекцій, наприклад, у реципієнтів - трансплантантів стовбурових кровотворних клітин (ТСКК), поширеність зігомікоза настільки ж висока - від 2 до 3%.

Середній вік хворих зігомікоза становить 38-40 років, більшість з них (65%) - чоловіки. Найбільш часто зустрічаються клінічними формами захворювання є: синусит (39%), ураження легень (24%), шкіри (19%) і дисемінований процес (23%). Летальність залежить від клінічної форми і фонового захворювання і становить, за даними різних дослідників, від 36% до 85%.

Фактори ризику
Зігомікоз, як і багато інших інвазивні мікози, розвивається переважно у іммунокомпрометірованних пацієнтів. Головними факторами ризику у даної категорії хворих є: декомпенсований цукровий діабет, онко- та гематологічна патологія, нейтропенія (абсолютне число нейтрофілів менше 0,5 109 / л протягом 1 тижня або більше), СНІД, стан після трансплантації органів і ТСКК.

Велике значення має також тривала іммуносупресівная і цитостатична терапія, тривале вживання глюкокортикоїдів і дефероксаміну.

Нещодавно був описаний ряд випадків виникнення зігомікоза у реципієнтів алогенних трансплантатів внутрішніх органів на тлі профілактики вориконазолом. Всі ці випадки вказують на збільшення частоти зігомікоза у пацієнтів, які отримують в якості перед- і післяопераційної підготовки вориконазол, але точна роль цього препарату в збільшенні схильності пацієнтів до зігомікоза не ясна.

Більшість описаних випадків захворювання, на тлі терапії вориконазолом, розвинулися у пацієнтів, які отримували високі дози кортикостероїдів з приводу основної патології. Однак заслуговує на увагу однорідність випадків виникнення зігомікоза у пацієнтів, які отримують даний антимикотик. Вориконазол володіє широким спектром дії відносно Aspergillus spp., Candida spp., Scedosporium spp., Опака (ФЕО) гіфоміцетов, але він неактивний відносно зигомицетов. Отже, можна припустити, що вориконазол, запобігаючи розвитку інших інвазивних мікозів, збільшує тривалість життя пацієнтів з імунодефіцитами, одночасно підвищуючи ймовірність інфікування їх зігоміцети.

Це ж явище характерне для профілактики ітраконазолом, використання якого також можна розцінити як незалежний фактор ризику для розвитку зігомікоза. Існують повідомлення про розвиток зігомікоза у пацієнтів, які отримували каспофунгін або каспофунгін з вориконазолом.

Патогенез (що відбувається?) Під час зігомікоза (фікомікоз)

Зигоміцети, потрапляючи в організм здорової людини, гинуть в результаті дії мононуклеарних і поліморфоноядерних фагоцитів, а також завдяки впливу окислювально-відновних систем сироватки крові. При клінічних спостереженнях виявлено, що фагоцитам належить основна роль в запобіганні розвитку інфекції. Ці ж дослідники довели, що пацієнти з нейтропенією знаходяться в групі підвищеного ризику виникнення зігомікоза. Крім того, порушення функціональної здатності фагоцитів також є фактором ризику розвитку зігомікоза. Відомо, що гіперглікемія і ацидоз викликають порушення киллерной активності фагоцитів, інших механізмів ушкодження. З вестно також, що тривала терапія кортикостероїдами порушує функціональні можливості бронхоальвеолярних макрофагів, в результаті чого вони не можуть запобігти проростанню спор після інфікування.

Точні механізми, в результаті яких кетоацидоз, гіперглікемія і стероїди порушують функції фагоцитів, залишаються невідомими.

Нещодавно виявили важливу клінічну особливість підвищеної сприйнятливості до зігомікоза пацієнтів зі збільшеним вмістом вільного заліза в сироватці крові. Протягом двох останніх десятиліть стало відомо, що пацієнти, які отримують дефероксамін, помітно частіше хворіють зігомікоза. Як виявилося, Rhizopus spp. використовує дефероксамін, щоб забезпечити себе необхідним для життєдіяльності залізом. Було доведено, що Rhizopus spp. може накопичувати в 8-40 разів більше заліза, ніж Aspergillus fumigatus і Candida albicans. Виявили лінійну кореляцію між збільшенням споживання заліза Rhizopus spp. і його зростанням.

Додаткові дані, отримані в експериментах на тваринах, наголошують на потребі Rhizopus spp. в залозі. Введення дефероксамина або вільного заліза в організм інфікованих Rhizopus spp. тварин різко підвищує летальність останніх. Нарешті, в тих же експериментах продемонстровано, що інші хелатор залоза не використовуються як сідерофори грибами і не забезпечують можливість збудників зігомікоза пролиферировать.

У пацієнтів з діабетичним кетоацидозом високий ризик розвитку ріноцеребрального зігомікоза. Багаторазовими спостереженнями доведено, що у пацієнтів з метаболічним ацидозом підвищується рівень вільного заліза в сироватці крові. Ймовірно, в умовах ацидозу вивільняється залізо транспортних білків. У сироватці крові з низьким pH, що підтримує зростання R.oryzae, виявляли підвищений вміст вільного заліза (69 г / дл, N до13 г / дл). Доведено, що сироватка крові (pH 7,3-6,88), взята у пацієнтів з діабетичним кетоацидозом, підтримує зростання Rhizopus oryzae, а лужне середовище (pH 7,78-8,38) - немає.

Підсумовуючи все вище викладене, можна зробити наступні висновки:
1. Основними механізмами захисту проти зигомицетов є: фагоцитоз патогенів нейтрофілами, тканинними макрофагами і ендотеліальними клітинами, які регулюють також тонус і проникність судинної стінки, зв`язування вільного заліза сироватки крові спеціалізованими білками. Діючи узгоджено, ці механізми запобігають проникненню інфекції в тканини і подальше ендоваскулярне пошкодження.
2. У людей з факторами ризику виявляють порушення механізмів захисту. Наприклад, при діабетичному кетоацидозі низький pH сироватки крові є причиною вивільнення заліза транспортних білків, що створює сприятливі умови для зростання зигомицетов. Дефекти в механізмах фагоцитарної захисту (дефіцит кількості нейтрофілів або порушення їх функції), викликані кортикостероїдами або гіперглікемією з ацидозом, діабетичним кетоацидозом, сприяють проліферації зигомицетов.
3. Адгезія і пошкодження ендотеліальних клітин зігоміцети призводить до ангіоінвазіі гриба, судинному тромбозу, подальшого некрозу тканин і поширенню грибкової інфекції.

Пошкодження і проникнення мікроорганізму через ендотеліальні клітини, що вистилають стінки кровоносних судин, ймовірно, є одним з основних моментів в патогенезі захворювання. Покояться конідії R. oryzae можуть проникати в субендотелій за допомогою матричних білків. Виявлено, що конідії прикріплюються до субендотеліальним матричних білків значно краще, ніж гіфи мікроміцетів.

Звертає на себе увагу той факт, що пошкодження ендотеліальних клітин відбувається і в тому випадку, коли конідії R. оryzae були нежиттєздатними. Точні механізми, за допомогою яких загиблі зігоміцети викликають пошкодження тканин, залишається неясним.

Основним патоморфологічні ознакою зігомікоза є наявність великого ангіоінвазівного процесу з пошкодженням судин, тромбозом і некрозом навколишніх тканин. Це, ймовірно, пов`язано з тропностью зигомицетов до ендотелію артерій, причому вени, як правило, не вражаються.

Перераховані гістопатологічні ознаки характерні для будь-якої локалізації зігомікоза. Так, при проникненні інфекції в головний мозок спостерігають осередки розм`якшення тканин, а по периферії - геморагії. У гістологічному препараті ліг кого виявляють масивні геморагії з емболами, ділянки звапнення, відповідні старим вогнищ ураження. При ураженні шлунково-кишкового тракту визначають виразки розміром від 3 до 4 см з чорними некротичними ділянками в центрі вогнищ.

Симптоми зігомікоза (фікомікоз)

Виділяють 5 основних клінічних варіантів захворювання. Як правило, вони пов`язані з локалізацією первинного вогнища і вхідними воротами інфекції. Розрізняють зігомікоз ріноцеребральний ( 50% всіх випадків), легеневий ( 20%), шкірний ( 10%), гастроінтестинальний ( 10%) і дисемінований, а також інші, більш рідкісні, форми захворювання.

Як правило, різні варіанти розвиваються у пацієнтів у зв`язку з певними факторами ризику. Наприклад, у пацієнтів з діабетичним кетоацидозом типово розвиток ріноцеребрального варіанту захворювання і набагато рідше легеневого або дисемінованого. Чому при кетоацидозі частіше розвивається саме ріноцеребральная форма зігомікоза залишається неясним. Можливо, у пацієнтів з кетоацидозом або ацидозом іншого походження має значення збільшення кількості вільного заліза в сироватці крові в результаті порушення зв`язування його транспортними білками.

Серед пацієнтів, які отримували дефероксамін, переважає дисемінований варіант перебігу, а значить, збільшення вільного заліза в сироватці крові не може пояснити більш часте виникнення ріноцеребрального варіанту при кетоацидозі. Порушення хемотаксису і фагоцитозу в умовах гіперглікемії та ацидозу теж не може пояснити даний феномен.

У пацієнтів з нейтропенією частіше розвивається легеневий, а не ріноцеребральний варіант зігомікоза.

Набагато більш очевидна зв`язок чинників ризику для шкірно / підшкірного варіанту зігомікоза, так як розвиток захворювання пов`язане з пошкодженням шкірного бар`єру під впливом будь-якого фактора, що травмує і подальшим впровадженням збудника з грунту, через мацерації, через безпосередній доступ (внутрішньовенний катетер) або місця ін`єкцій.

Ріноцеребральний зігомікоз залишається найбільш частою формою хвороби, оскільки становить від 30 до 50% всіх випадків цієї інфекції. Приблизно 70% епізодів даного варіанту зігомікоза діагностують у хворих з діабетичним кетоацидозом, більш рідко - у пацієнтів, які перенесли трансплантацію кісткового мозку або з тривалою нейтропенією. Клініка неспецифічна і схожа на ранніх стадіях захворювання з симптоматикою бактеріального синуситу або запалення параорбітальной клітковини. Хворих турбують болі в очному яблуці або лицьової частини черепа, порушення чутливості шкіри, гіперемія кон`юнктиви, зниження гостроти зору і набряк м`яких тканин. Лихоманка відсутній у 50% пацієнтів, лейкоцитоз відзначають в тих випадках, коли у хворих збережена функція кісткового мозку. Якщо інфекція не діагностують, процес зазвичай поширюється від гратчастоголабіринту до орбіти, що призводить до порушення функції параорбітальних м`язів і птоз.

При поширенні інфекції формується некроз твердого неба, прогресують порушення зору, в кінцевому рахунку, що завершуються сліпотою і / або інфарктом сітківки, тромбозом синуса в результаті залучення в процес n. oculus або ураження артеріол.

Залучення до процесу V і VII черепно-мозкових нервів може призводити до втрати сенсорної чутливості особи, птоз. Інфекція може також поширюватися через задню стінку орбіти або основної пазухи в ЦНС. Першою ознакою проникнення інфекції через тверду мозкову оболонку в головний мозок може бути носова кровотеча. При залученні в процес ЦНС, як результат ангіоінвазівного характеру інфекції, виникає тромбоз кавернозного синуса, облітерація і тромбоз внутрішньої сонної артерії, що завершуються інфарктом головного мозку. Подібне враження може вести до гематогенному поширенню інфекції з формуванням (або без) микотической аневризми.

ураження легень найбільш часто виявляють у пацієнтів з лейкозом, що одержують хіміотерапію, або у реципієнтів ТСКК. У пацієнтів з діабетичним кетоацидозом також може розвиватися легеневий зігомікоз, хоча ця форма інфекції у них зустрічається рідше і протікає часто підгостро.

Легеневий варіант розвивається в результаті інгаляції спор зигомицетов або поширення інфекції гематогенним і / або лімфогенним шляхом. Клінічна картина також неспецифічна. Хворі скаржаться на задишку, кашель, болі в грудній клітці, лихоманку. Ангіоінвазівний процес, як правило, завершується некрозом паренхіми легкого, який, в свою чергу, може привести до масивного кровотечі і летального результату, при залученні в процес великої кровоносної судини.

Якщо легеневий зігомікоз не діагностується вчасно, процес гематогенно поширюється до інших органів. Летальність при даному варіанті зігомікоза від 50-70% до 95%, якщо легеневий зігомікоз виявляється частиною дисемінованого процесу.

Як уже було згадано, ризик розвитку шкірного зігомікоза підвищений у пацієнтів з пошкодженням шкірних покривів. Зазвичай збудник проникає в організм під час травми, коли відбувається потрапляння в рану грунту, фрагментів рослин (шипи) і т.д. У хворих, які страждають на діабет, і інших іммунокомпрометірованних пацієнтів, ураження шкіри може розвиватися в місцях ін`єкцій або фіксування катетерів. Можливо проникнення мікроміцетів через дренажі, забруднене хірургічний інструментарій або через ділянки фіксування ендотрахеальної трубки у пацієнтів, які перебувають на штучній вентиляції легень (ШВЛ).

шкірний зігомікоз протікає локально, але дуже агресивно. Процес може поширюватися в підшкірну клітковину, жирову тканину, м`язи, фасції і, навіть, кістки. Вторинна судинна інвазія може призводити до гемато генному поширенню процесу і ураження внутрішніх органів. Шкірний і підшкірний зігомікоз призводять до швидкої некротизации тканин і смерті пацієнтів приблизно в 50% випадків. У разі своєчасно виконаного хірургічного втручання (видалення уражених ділянок) і адекватної антифунгальной терапії локалізований шкірний зігомікоз може протікати сприятливо.

Зігомікоз органів шлунково-кишкового тракту - Порівняно рідкісне захворювання. Воно розвивається, головним чином, у новонароджених і дітей 1-го року життя при попаданні зигомицетов в організм з їжею. Найчастіше гастроінтестинальний зігомікоз розвивається в ранньому неонатальному періоді як прояв дисемінованого процесу.

некротичний ентероколіт, викликаний зігоміцети, був вперше описаний, у новонароджених в ранньому неонатальному періоді. Випадки захворювання дорослих пацієнтів з нейтропенією поодинокі. Гатроінтестінальний варіант зігомікоза був описаний також у пацієнтів з іншими імунодефіцитами, такими як СНІД і системний червоний вовчак, а також у реципієнтів ТСКК. Найбільш часто вражаються шлунок, товста і тонка кишки. Випадки ураження печінки були пов`язані з прийомом забруднених спорами лікарських трав. Оскільки процес виникає гостро і розвивається «стрімко», діагноз встановлюють, як правило, посмертно. Симптоматика в даному випадку різноманітна і неспецифічна. Найбільш часто хворих турбують болі в черевній порожнині, здуття живота, нудота, блювота, лихоманка і наявність незміненій крові в калі. Можливий розвиток внутрибрюшинного абсцесу. Діагноз може бути встановлений за допомогою біопсії під час оперативного втручання або ендоскопії.

Були описані випадки ятрогенного гастроінтестинального зігомікоза, що виникли в результаті введення пацієнтам через назогастральний зонд поживних сумішей, в процесі приготування яких використовували забруднені зігоміцети дерев`яні аплікатори. У цих пацієнтів захворювання дебютувало шлунково-кишковою кровотечею. Діагноз був встановлений на підставі отримання культури з аспиратов шлункового вмісту.

дисемінований процес виникає в результаті гематогенного поширення збудника, яке можливо з будь-якого вогнища первинного інфікування. Легеневий варіант зігомікоза у пацієнтів з нейтропенією протікає з високою частотою дисемінації. Рідше процес може поширюватися гематогенним і / або лімфогенним шляхом у пацієнтів з первинним ураженням придаткових пазух носа, шлунково-кишкового тракту або шкіри (частіше - у опікових хворих).

Вогнища при дисемінованому зігомікоза частіше локалізуються в головному мозку і легеневої тканини, значно рідше - в селезінці, серці, шкірі та інших органах. Поразка головного мозку, в результаті гематогенного і / або лімфогенного поширення інфекції, відрізняється від церебрального зігомікоза, що виник в результаті ріноцеребрального процесу. У пацієнтів з дисемінований формою, при проникненні зигомицетов в ЦНС, починає наростати центральна неврологічна симптоматика і / або розвивається кома центрального генезу. Летальність в таких випадках досягає 100%. Навіть без ураження ЦНС, при дисемінованому зігомікоза летальність становить 90%. При зігомікоза у реципієнтів ТКСК загальна летальність протягом 1-го року становить 95%.

Мають місце і інші, більш рідкісні, клінічні форми зігомікоза. Збудники зігомікоза можуть викликати інфекційний процес фактично в будь-якому органі. Наприклад, можливо ізольоване ураження головного мозку, ендокарда, нирок-ці варіанти зігомікоза зустрічаються, головним чином, у наркоманів. Деякі автори описували випадки ураження зігоміцети кісток, органів середостіння, трахеї, нирок, очеревини (при діалізі). В цей же розділ включають обумовлені зігоміцети синдром верхньої порожнистої вени і отит зовнішнього вуха.

Зігомікоз зазвичай не характерний для хворих СНІД, але періодично повідомляють про виникнення цієї інфекції у даної групи пацієнтів.

Діагностика зігомікоза (фікомікоз)

Зігомікоз характеризується дуже високою летальністю, тому діагностика повинна бути негайною, однак цьому перешкоджає неспецифичность клінічних і рентгенографічних ознак і дуже швидкий розвиток захворювання.

Перш за все, необхідно виключити зігомікоз у хворих з атиповий протікає синуситом, пневмонією або лихоманкою неясного генезу на тлі декомпенсованого сахарногодіабета, вираженої нейтропенії та імуносупресії. Діагностика заснована на виявленні збудника в матеріалі з осередків ураження. На даний момент розробляються методики ПЛР діагностики зігомікоза.

Найчастіше зігоміцети визначають при мікроскопії досліджуваних субстратів, рідше - при посіві. Збудник дуже рідко виділяють в посівах крові навіть при дисемінованому зігомікоза. Тому саме мікроскопія матеріалу з осередків ураження з забарвленням калькофлуором білим або специфічними методами є основним методом ранньої діагностики зігомікоза. При цьому виявляють характерний широкий (10-50 мкм) несептірованний або редкосептірованний міцелій, розгалужених під прямим кутом. Однак у зв`язку з низькою діагностичною значимістю мікроскопії та посіву аспірату з носа, мокротиння і БАЛ, нерідко необхідно повторне дослідження. Слід зазначити, що зберігання матеріалу в холодильнику, гомогенізація його перед посівом і т.д. також можуть зменшувати ймовірність виділення зигомицетов в культурі.

Крім мікологічних методів, важливими компонентами успішної діагностики є комп`ютерна томографія (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ), які допомагають не тільки виявити вогнища ураження, а й визначити обсяг хірургічного втручання - основного лікування інвазивного зігомікоза.

методи діагностики
- КТ або рентгенографія легких-
- МРТ або КТ, рентгенографія придаткових пазух носа, при неврологічної симптоматики - МРТ або КТ головного мозку-
- отримання матеріалу з вогнищ пораженія-
- мікроскопія і посів матеріалу з осередків ураження, виділень з придаткових пазух, мокротиння, БАЛ, біопсійного матеріалу-
- гістологічне дослідження біопсійного матеріалу.

Критерії діагностики:
клінічні або рентгенологічні (КТ, МРТ та ін.) ознаки локальної інфекції в поєднанні з виявленням зигомицетов при мікроскопії, гістологічного дослідження і / або посіві матеріалу з вогнища ураження.

Лікування зігомікоза (фікомікоз)

У тактиці лікування зігомікоза необхідно враховувати чотири фактори: швидкість постановки діагнозу, лікування основного захворювання (якщо можливо - повне виключення факторів ризику), хірургічне видалення уражених тканин і відповідну протигрибкову терапію.

Природно, результати терапії істотно залежать від успішного лікування основного захворювання. Так, у пацієнтів з цукровим діабетом повинен бути нормалізований рівень цукру і pH сироватки крові. По можливості, після постановки діагнозу «зігомікоз», необхідно припинити терапію або зменшити призначаються дози дефероксаміну, імуносупресорів, кортикостероїдів. Крім того, необхідно пам`ятати, що дані обстеження на початкових етапах розвитку захворювання найчастіше негативні або мають незначні зміни.

Ми вже знаємо, що рентгенологічна картина відстає від клінічних проявів у даної категорії хворих, але негативні результатів не націлюють на припинення діагностичного пошуку, особливо, якщо є характерна симптоматика. Поява характерних змін в тканинах також може запізнюватися. Слизова оболонка в початковій стадії грибкового ураження може виглядати здоровою і життєздатною при ендоскопічному обстеженні. Тому, якщо підозра щодо зігомікоза досить серйозне, то для уточнення діагнозу необхідно робити сліпі біопсії слизової оболонки пазух і / або потовщених параорбітальних м`язів.

Часто недооцінюють швидкість поширення інфекції, оскільки пацієнти можуть зберігати нормальний інтелект і неадекватно ставитися до свого стану. Крім того, потрібно пам`ятати, що протигрибкова терапія не є єдиним рішенням проблеми, більш правильно - поєднувати різні методи лікування.

Зігомікоз - швидко прогресуюча інфекція, і однією протигрибкової терапії часто недостатньо, щоб контролювати інфекцію.

Збудники зігомікоза можуть бути стійкими до амфотерицину B (АМВ) і, навіть якщо збудник чутливий до використовуваного протигрибковим препарату in vitro, але може бути він не ефективний in vivo.

Крім того, ангіоінвазія, тромбоз, некроз тканин можуть бути як на місцях проникнення зигомицетов в макроорганізм, так і на ділянках, віддалених від вхідних воріт инфек ції. У даних випадках необхідно, якомога раніше, взяти біоптати з усіх підозрілих місць з наступними мікроскопією і культуральним дослідженням.

Хірургічне втручання необхідне при наявності масивного некрозу тканини, зустрічається при зігомікоза, який не може бути попереджено тільки антимикотиками. При ріноцеребральном зігомікоза рання хірургічна обробка інфікованої пазухи і відповідних параорбітальних областей, можливо, дозволить запобігти поширенню інфекції. Для підтвердження ефективності проведеної раніше маніпуляції може бути необхідним повторне дослідження пазух і орбіти.

У пацієнтів з легеневим зігомікоза поєднання хірургічного лікування з антимікотичними препаратами також покращує показники виживаності в порівнянні з використанням тільки противогрибкового лікування [60-63]. Автори одного з досліджень встановили у своїй роботі зниження летальності до 11% при поєднанні методів, в порівнянні з 68%, у випадках, коли пацієнти отримували тільки антімікотікі.

На жаль, для клініцистів вибір антімікотіков, використовуваних для лікування даної патології, обмежений. Це пов`язано з надзвичайно високою летальністю при зігомікоза, з низьким відсотком вилікування даного захворювання при явною монотерапії і з іншими причинами.

До сих пір не зроблений достовірний аналіз ефективності різних стратегій лікування. Це спонукало дослідників до проведення випробувань на тваринах, в яких вдалося створити добре керовані моделі для застосування різних класів антімікотіков.

До недавнього часу в схеми протигрибкової терапії зігомікоза включали тільки поліени, які, на жаль, високо токсичні: амфотерицин В (АМВ) і його ліпідний комплекс, що опинилися досить ефективними в рекомендованих дозах - від 1 до 1,5 мг / кг / сут.

В даний час дуже мало відомостей про механізми дії препарату, невідомо його молекулярна взаємодія з резистентними мікроорганізмами. Але потрібно відзначити, що розробляють серію нових методів, які можуть змінити наявні на сьогоднішній день результати і незабаром стати цілком доступними.

Ліпідний комплекс АМВ значно менш токсичний, ніж АМВ, і може бути призначений в більш високих дозах на більш тривалий період часу. Однак використання високих доз ліпідного комплексу АМВ пов`язане з несприятливою економікою, наприклад, для порівняння: вартість лікування АМВ в дозі 1 мг / кг / сут обходиться, в середньому, US $ 5 в день, а АМВ ліпідного комплексу в терапевтичних дозах від 5 до 15 мг / кг / сут коливається між US $ 500 і US $ 3000. Обидва препарати досить ефективні і входять тепер в стандарти лікування зігомікоза. Прийнято міжнародну угоду, згідно з яким лікування зігомікоза слід починати з високих доз АМВ ліпідного комплексу.

В експериментах на тваринах з дисемінований зігомікоза (збудник - R. оryzae), на тлі діабетичного кетоацидозу, для лікування використовували високі дози ліпосомального АМВ (LАмB) - 15 мг / кг / сут, що було ефективніше застосування АМВ в дозі 1 мг / кг / сут. Результат дослідження - зниження летальності майже вдвічі. Далі, на підтримку LАмB як препарату вибору, можна привести результати недавнього ретроспективного огляду 120 випадків зігомікоза у пацієнтів з гематологічекой патологією. В даному огляді при лікуванні LАмB збільшувалася виживаність до 67%, в порівнянні з 39% випадків, коли пацієнтам призначали АмB (P 0,02, 2). З огляду на ретроспективний характер огляду, існує можливість недостовірності результатів, однак, за основними зібраним ретроспективним клінічним даними, менш ефективним був АМВ, в порівнянні з LАмB.

У дослідженнях на тваринах показано, що зміст LАмB в головному мозку в 5 разів перевищувало концентрацію АМВ (ліпідного комплексу) в цих же тканинах. Виявилося, що зміст ліпідного комплексу АМВ в головному мозку нижче рівня власне АМВ, незважаючи на те, що АМВ ліпідний комплекс призначали в більш високих дозах (в 5 разів). Крім того, в експериментах на тваринах з дисемінований зігомікоза (збудник - R. оryzae) при застосуванні АМВ ліпідного комплексу в дозах 5, 20, або 30 мг / кг / добу, не поліпшувалися показники виживаності (в порівнянні з плацебо або АМВ).

Опубліковані окремі повідомлення про порівняльну ефективність LАмB і АМВ (ліпідного комплексу), але будь-яких однозначних висновків з цього приводу робити не можна. В даний час при аналізі експериментальних даних випробувань на тварин і ретроспективному аналізі терапії зігомікоза у людей спостерігали найкращий клінічний ефект при призначенні високих доз LАмB (особливо - при ураженні центральної нервової системи), що свідчить про необхідність його використання в якості препарату вибору, а високих доз АМВ ліпідного комплексу - як препарату резерву.

Існують неоднозначні спостереження щодо ефективності інших антімікотіков при зігомікоза. Наприклад, ітраконазол - препарат, який in vitro ефективний проти грибів з порядку Mucorales. Опубліковано повідомлення про успішну монотерапії зігомікоза ітраконазолом, є також дані, що профілактичне лікування цим препаратом може бути фактором ризику виникнення даного захворювання. Крім того, при експериментах на тваринах показано, що ітраконазол неефективний відносно Rhizopus і Mucor spp., Навіть в тому випадку, коли ізолят був чутливий in vitro- навпаки, ітраконазол виявився ефективний in vivo проти Absidia spp. (MIC 0,03 g / ml). Таким чином, використання ітраконазолу можна розглядати як альтернативну терапію в ситуаціях, коли збудники чутливі до цього препарату.

Відносно недавно запропонований вориконазол, що володіє широким спектром дії, але не ефективний in vitro проти мікроміцетів з порядку Mucorales.

У той же час позаконазол і равуконазол проявляють ефективність щодо збудників зігомікоза. В експериментах на тваринах з дисемінований зігомікоза позаконазол був більш ефективним, ніж ітраконазол, але менш, ніж АМВ. Зростає кількість повідомлень про вдалий лікуванні позоконазолом в комбінації з АМВ у пацієнтів з ріноцеребральним зігомікоза, збудники якого раніше були резистентні до терапії.

Каспофунгін є першим представником класу ехінокандінов. Він був зареєстрований в США як препарат, який має мінімальну активність проти збудників зігомікоза in vitro]. Однак достовірність проведених випробувань залишається не ясною, так як в експериментах на тваринах як інфекційного агента використовували R. оryzae, хоча відомо, що він виробляє фермент, инактивирующий каспофунгін. Опубліковані також дані про комбінованому застосуванні каспофунгіну (1 мг / кг / добу) з АМВ ліпідним комплексом (5 мг / кг / добу), в яких відмічається синергізм їх дії. Дана комбінація на 50% підвищила виживаність експериментальних тварин (в порівнянні з монотерапією тільки каспофунгіном або АМВ ліпідним комплексом).

Клінічний досвід застосування каспофунгіну для лікування зігомікоза ще мізерний. У літературі є дані лише одного з великих клінічних спостережень пацієнтів з зігомікоза, які отримували каспофунгін в якості монотерапії або в поєднанні з вориконазолом.

Поява іншого препарату з групи ехінокандінов - мікафунгіна обнадіює фахівців в перспективах лікування. Мікафунгін проходить клінічні випробування в багатьох країнах, і існують повідомлення про позитивний досвід його застосування. Ехінокандіни можуть грати роль препаратів резерву для лікування зігомікоза, особливо - в комбінації з полієнів.

Важлива роль метаболізму заліза в патогенезі зігомікоза служить передумовою до можливості використання залізозв`язуючих препаратів в унісон з протигрибковим терапією. Описано експериментальні

Увага, тільки СЬОГОДНІ!