Глікогеноз i типу (хвороба гірке)

зміст

1. Що таке Глікогеноз I типу (хвороба Гірке) -
2. Патогенез (що відбувається?) Під час глікогенозах I типу (хвороби Гірке)
3. Симптоми глікогенозах I типу (хвороби Гірке)
4. Діагностика глікогенозах I типу (хвороби Гірке)
5. Лікування глікогенозах I типу (хвороби Гірке)

Що таке Глікогеноз I типу (хвороба Гірке) -

Глікогеноз типу I - захворювання, описане Гірке в 1929 р, проте ферментний дефект був встановлений Корі тільки в 1952 р Глікогеноз типу I зустрічається у 1 з 200 000 новонароджених. Захворюваність хлопчиків і дівчаток однакова. Спадкування аутосомно-рецесивне. При глікогенозі I типу (хвороба Гірке) клітини печінки і звивистих ниркових канальців заповнені глікогеном, однак ці запаси виявляються недоступними: про це свідчить гіпоглікемія, а також відсутність підвищення рівня глюкози в крові у відповідь на адреналін і глюкагон. Зазвичай у цих хворих розвиваються кетоз і гіперліпемія, що взагалі характерно для стану організму при нестачі вуглеводів. У печінці, нирках і тканинах кишечника активність глюкозо-6-фосфатази або вкрай низька, або взагалі відсутня.

Патогенез (що відбувається?) Під час глікогенозах I типу (хвороби Гірке)

Захворювання обумовлене дефектами ферментної системи печінки, що перетворює глюкозо-6-фосфат в глюкозу. Порушується як глікогеноліз, так і глюконеогенез, що призводить до гіпоглікемії голодування з лактацидоз, гіперурикемії і гіпертригліцеридемії. В печінці накопичується надлишок глікогену.

Ферментна система, що перетворює глюкозо-6-фосфат в глюкозу, містить не менше 5 субодиниць: глюкозо-6-фосфатазу (каталізує гідроліз глюкозо-6-фосфату в просвіті ЕПР), регуляторний Са2 (+) - зв`язуючий білок і білки-переносники ( транслокази), T1, T2 і T3, які забезпечують перехід глюкозо-6-фосфату, фосфату і глюкози через мембрану ЕПР.

Дефект глюкозо-6-фосфатази (глікогеноз типу Ia) і дефект глюкозо-6-фосфат-транслокази (глікогеноз типу Ib) виявляються подібними клінічними і біохімічними порушеннями. Щоб підтвердити діагноз і точно встановити ферментний дефект, необхідна біопсія печінки і дослідження активності глюкозо-6-фосфатази.

Симптоми глікогенозах I типу (хвороби Гірке)

Клінічні прояви глікогенозу типу I у новонароджених, грудних дітей і дітей старшого віку неоднакові. Причина - розбіжності раціону і режиму харчування в цих вікових групах.

Іноді в перші дні і тижні життя виникає гіпоглікемія голодування, однак в переважній більшості випадків хвороба протікає безсимптомно, оскільки немовля часто харчується і отримує достатню кількість глюкози. Нерідко хвороба діагностують через кілька місяців після народження, коли у дитини виявляють збільшення живота і гепатомегалию. Бувають задишка і субфебрильна температура без ознак інфекції. Задишка викликана гіпоглікемією і лактацидоз через недостатню продукції глюкози. Коли інтервали між годуваннями збільшуються і дитина починає спати вночі, з`являються симптоми гіпоглікемії, особливо вранці. Тяжкість і тривалість гіпоглікемії поступово збільшуються, що призводить до системних метаболічних порушень.

Якщо лікування не проводять, змінюється зовнішність дитини. Характерні гіпотрофія м`язів і скелета, затримка росту і фізичного розвитку, відкладення жиру під шкірою. Дитина стає схожий на хворого з синдромом Кушинга. Розвиток пізнавальних і соціальних навичок не страждає, якщо тільки повторні напади гіпоглікемії не спричинили пошкодження головного мозку. Якщо дитина не отримує достатньої кількості вуглеводів і гіпоглікемія голодування зберігається, то затримка росту і фізичного розвитку стає різко вираженою. Деякі діти з глікогенозах типу I вмирають від легеневої гіпертензії.

Порушення функції тромбоцитів проявляється повторними носовими кровотечами або кровотечею після стоматологічних та інших хірургічних втручань. Відзначаються порушення адгезії і агрегації тромбоцітов- порушено також вивільнення АДФ з тромбоцитів у відповідь на адреналін і контакт з колагеном. Тромбоцитопатія викликана системними метаболічними нарушеніямі- після лікування вона зникає.

УЗД і екскреторна урографія виявляють збільшення нирок. У більшості хворих виражених порушень функції нирок не буває, відзначається лише підвищення СКФ (швидкість клубочкової фільтрації). У дуже важких випадках може розвинутися тубулопатія з глюкозурією, фосфатурії, гіпокаліємією і аміноацидурією (як при синдромі Фанконі). У підлітків іноді спостерігається альбумінурія, а у молодих людей часто розвивається важке ураження нирок з протеїнурією, підвищенням артеріального тиску (артеріального тиску) і падінням кліренсу креатиніну, обумовлене фокально-сегментарним гломерулосклерозом і інтерстиціальним фіброзом. Ці порушення призводять до термінальної ниркової недостатності.

Відео: Глікогеноз: хвороба Помпе

Селезінка не збільшена.

Без лікування різко зростають рівні вільних жирних кислот, тригліцеридів і апопротеина C-III, який бере участь в транспорті трігліцерідові багатих триглицеридами ліпопротеїдів. Рівні фосфоліпідів і холестерину підвищуються помірно. Дуже високий рівень тригліцеридів обумовлений їх надмірною продукцією в печінці і зниженням їх периферичного метаболізму через зниження активності ліпопротеідліпази. При важкої гиперлипопротеидемии на розгинальних поверхнях кінцівок і сідницях можуть з`являтися вулканічні ксантоми.

Відсутність лікування чи неправильне лікування призводять до затримки росту і статевого розвитку.

Аденоми печінки з невідомих причин виникають у багатьох хворих, зазвичай у віці 10-30 років. Аденоми можуть малигнизироваться, можливі крововиливи в аденому. На сцінтіграммах печінки аденоми виглядають як ділянки зниженого накопичення ізотопу. Для виявлення аденом застосовують УЗД. При підозрі на злоякісний ріст більш інформативні МРТ (магнітно-резонансна томографія) і КТ (комп`ютерна томографія), що дозволяють простежити перетворення невеликого чітко відокремленого новоутворення в більш велике, з розмитими краями. Рекомендується періодично вимірювати рівень альфа-фетопротеїну в сироватці (це маркер печінковоклітинного раку).

З віком тяжкість гіпоглікемії голодування зменшується. Вага тіла зростає швидше, ніж вага головного мозку, тому співвідношення між швидкістю продукції та утилізації глюкози стає більш вигідним. Швидкість продукції глюкози зростає за рахунок активності аміло-1,6-глюкозидази в печінці і м`язах. В результаті рівень глюкози натще поступово підвищується.

Клінічні прояви глікогенозу типу Іа і типу Ib однакові, але при глікогенозі типу Ib спостерігається постійна або тимчасова нейтропенія. У важких випадках розвивається агранулоцитоз. Нейтропенія супроводжується дисфункцією нейтрофілів і моноцитів, тому підвищується ризик стафілококових інфекцій і кандидозу. У деяких хворих виникає запальне захворювання кишечника, що нагадує хворобу Крона.

Діагностика глікогенозах I типу (хвороби Гірке)

При лабораторній діагностиці глікогенозу типу I проводяться:

Відео: Хвороба Помпі

• обов`язкові дослідження: вимірюють рівні глюкози, лактату, сечової кислоти і активність ферментів печінки натощак- у новонароджених і грудних дітей з глікогенозах типу I рівень глюкози в крові після 3-4-годинного голодування падає до 2,2 ммоль / л і нижче-якщо тривалість голодування перевищує 4 год, рівень глюкози в більшості випадків менше 1,1 ммоль / л-гіпоглікемія супроводжується значним підвищенням рівня лактату і метаболічним ацідозом- сироватка зазвичай каламутна або схожа на молоко через дуже високий вміст тригліцеридів і помірно підвищеного вмісту холестеріна- відзначаються також гіперурикемія і підвищення активності АсАТ (аспартатамінотрансферази) і АлАТ (аланінамінотрансферази).
• провокаційні проби: щоб відрізнити глікогеноз типу I від інших гликогенозов і точно визначити ферментний дефект, у грудних дітей і дітей старшого віку вимірюють рівень метаболітів (глюкози, вільних жирних кислот, кетонових тіл, лактату і сечової кислоти) і гормонів (інсуліну, глюкагону, адреналіну , кортизолу і СТГ (соматотропного гормону)) натщесерце і після прийому глюкози- схема дослідження така: дитині дають глюкозу всередину в дозі 1,75 г / кг, потім кожні 1-2 год беруть кров- в кожній пробі швидко вимірюють концентрацію глюкози- останню пробу беруть не пізніше ніж через 6 годин після прийому глюкози або в той момент, коли концентрація глюкози знизилася до 2,2 ммоль / л;
• провокаційна проба з глюкагоном: глюкагон вводять в / м або в / в струменево в дозі 30 мкг / кг (але не більше 1 мг) через 4-6 години після їжі або прийому глюкози- кров для визначення глюкози і лактату беруть за 1 хв до ін`єкції глюкагону і через 15, 30,45, 60,90 і 120 хв після ін`єкції. При глікогенозі типу I глюкагон не підвищує або незначно підвищує рівень глюкози, тоді як початково підвищений рівень лактату продовжує наростати;
• спеціальне дослідження: проводять біопсію печінки, досліджують глікоген- зміст глікогену сильно збільшено, але структура його нормальна;
• спеціальні дослідження для точного встановлення ферментного дефекту, що лежить в основі глікогенозу типу I: вимірюють активність глюкозо-6-фосфатази в цільних і зруйнованих микросомах печінки (за освітою глюкози і фосфату з глюкозо-6-фосфату) - мікросоми руйнують повторним заморожуванням і розморожуванням біоптата- при глікогенозі типу Іа активність глюкозо-6-фосфатази не визначається ні в цільних, ні в зруйнованих мікросомах- при глікогенозі типу Ib активність глюкозо-6-фосфатази в зруйнованих микросомах нормальна, а в цільних микросомах відсутня або сильно знижена (оскільки дефектна глюкозо-6 -фосфат-транслоказ не переносить глюкозо-6-фосфат через мембрани мікросом);
• методи молекулярної біології (виявлення генетичного дефекту шляхом ПЛР (полімеразної ланцюгової реакції) і подальшої гібридизації зі специфічними олигонуклеотидами).

Спеціальні дослідження і методи молекулярної біології доступні тільки спеціалізованим лабораторіям- в США, наприклад, в лабораторіях: Dr. Y. Т. Chen, Division of Genetics and Metabolism, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina, U.S.A.- Dr. R. Grier, Biocemical Genetics Laboratory, Nemours Children&rsquo-s Clinic, Jacksonville, Florida, U.S.A.

Відео: Глікогенози. Симтоми, причини та методи лікування

Лікування глікогенозах I типу (хвороби Гірке)

Метаболічні порушення при глікогенозі типу I, зумовлені недостатньою продукцією глюкози, виникають вже через кілька годин після їжі, а при тривалому голодуванні значно посилюються. Тому лікування глікогенозу типу I зводиться до частого годування дитини. Мета лікування - попередити падіння концентрації глюкози в крові нижче 4,2 ммоль / л - порогового рівня, при якому відбувається стимуляція секреції контрінсулярних гормонів.

Якщо дитина вчасно отримує достатню кількість глюкози розміри печінки зменшуються, лабораторні показники наближаються до норми, кровоточивість зникає, зростання і психомоторне розвиток нормалізуються.