Пошкодження пояса верхньої кінцівки

зміст

1. Що таке Пошкодження пояса верхньої кінцівки -
2. Що провокує / Причини Пошкоджень пояса верхніх кінцівок
3. Патогенез (що відбувається?) Під час Пошкоджень пояса верхніх кінцівок
4. Симптоми Пошкоджень пояса верхніх кінцівок
5. Діагностика Пошкоджень пояса верхніх кінцівок
6. Лікування Пошкоджень пояса верхніх кінцівок

Відео: Пояс верхніх кінцівок

Що таке Пошкодження пояса верхньої кінцівки -

Пояс верхньої кінцівки складається з двох парних кісток - ключиці і лопатки, які, зчленовані між собою і з рукояткою грудини, утворюють півкільце, розімкнуте по задній поверхні. Таке взаєморозташування кісток має важливе значення в розподілі м`язових зусиль і біомеханіки рухів надпліччя і плеча.

Що провокує / Причини Пошкоджень пояса верхніх кінцівок

• переломи ключиці

Механізм травми переважно непрямий: падіння на відведену руку, на ліктьовий, плечовий суглоби, стиснення надплечий. Можливий і прямий механізм травми - удар в область ключиці яким-небудь предметом або при падінні.

• Вивих грудинного кінця ключиці

Виникає в результаті непрямого механізму травми: надмірне відхилення плеча і надпліччя назад або вперед. Залежно від зсуву внутрішнього кінця ключиці розрізняють предгрудінний, надгрудінний і загрудинний вивихи. Останні два зустрічаються надзвичайно рідко.

Патогенез (що відбувається?) Під час Пошкоджень пояса верхніх кінцівок

• пошкодження ключиці

Ключиця є єдиною кісткою, що з`єднує верхню кінцівку з тулубом. Це трубчаста кістка S-подібної форми. Абсолютна довжина ключиці дорослої людини становить 12- 16 см. Ключиця складається з тіла (середня частина) і двох кінців: акромиального і грудинного. Останні кілька потовщені і утворюють зчленування з лопаткою і грудиною.

Акроміально-ключичний суглоб характеризується малою рухливістю. Він має щільну фіброзну капсулу, в яку як би вплетена акроміально-ключично зв`язка. Інша міцніша зв`язка, що утримує зчленування ключиці з акроміону, - клювовидно-ключично - складається з двох порцій: трапецієподібної і конічної.

Грудино-ключичний суглоб за формою є кулястим. Фіброзна капсула його укріплена передній і задній грудинно-ключіч-ними зв`язками. Крім того, є реберно-ключично і межключічная зв`язки, що оберігають сочленяющиеся кістки від роз`єднання.

До ключиці прикріплюється 5 м`язів. В області грудинно кінця до верхненаружного краю прикріплюються грудино-ключично-соскоподібного м`яза, до Ніжнепередняя краю - ключично частина великого грудного м`яза. В області акроміального кінця до передневерхней поверхні прикріплюється трапецієподібний м`яз, а до передньо-нижньому краю - дельтовидная. П`ята м`яз - підключична - прикріплюється по задній поверхні ключиці в середній її частині. Слід пам`ятати, що під цим м`язом розташовані поключічная артерія, вена і нерви плечового сплетіння. Кілька медиальнее, на рівні грудино-ключичного сплетення, праворуч розташовані плечеголовной стовбур і загальна сонна артерія, зліва - підключична артерія і з обох сторін - блукаючий нерв.

З фізіологічної точки зору ключиця є своєрідною пружною "розпіркою" між грудиною і плечовим суглобом, що не дозволяє останньому зайняти більш медіальне положення. Упор для плеча і рухливість в суглобах ключиці сприяють значному обсягу рухів плеча і надпліччя. Важливу роль в біомеханіки цих рухів грають м`язи, що прикріплюються до ключиці. Крім того, ключиця захищає судинно-нервовий пучок.

• переломи ключиці

Ці переломи становлять близько 3% від порушень цілості всіх кісток скелета і частіше зустрічаються в осіб молодого віку.

• вивихи ключиці

Вони складають 3-5% від усіх вивихів. Виникають вивихи ключиці переважно в результаті непрямого механізму травми: падіння на надпліччя або відведену РУУgt; різке стиснення надплечий у фронтальній площині.

Розрізняють вивихи акроміального і грудинного решт ключиці, причому перші зустрічаються в 5 разів частіше. Дуже рідко буває вивих обох кінців ключиці одночасно.

Вивих акроміального кінця ключиці

Із зовнішнього боку ключицю утримують зв`язки, в залежності від розриву яких розрізняють повні та неповні вивихи. При розриві однієї акроміально-ключично зв`язки вивих вважають неповним, при розриві і клювовидно-ключичній зв`язки - повним.

В анамнезі - характерний механізм травми. Скарги на біль в зоні акромиально-ключичного суглоба, помірно обмежує руху в плечовому суглобі. У місці пошкодження відзначаються набряк і деформація, вираженість якої залежить від того, повний або неповний вивих. При повному вивиху акроміальний кінець вистоїть значно, зовнішня його поверхня прощупується під шкірою, а під час руху лопаткою ключиця залишається нерухомою. При неповному вивиху ключиця зберігає зв`язок через клювовидно-ключичну зв`язку і рухається разом з лопаткою, зовнішній кінець ключиці промацати не вдається. Пальпація в усіх випадках болюча. При натисканні на ключицю вивих досить легко усувається, але стбіт припинити тиск - виникає знову. Це так званий симптом клавіші, який служить достовірною ознакою розриву акроміально-ключично зв`язки.

Симптоми Пошкоджень пояса верхніх кінцівок

• переломи ключиці

Дуже часто переломи ключиці супроводжуються зміщенням уламків, особливо якщо лінія зламу йде косо і проходить через середину кістки. Внаслідок порушення фізіологічної рівноваги м`язів відламки зміщуються і займають типове положення. Центральний відламок під дією грудино-ключично-соскоподібного м`яза зміщується догори і вкінці, периферичний відламок - донизу, допереду і досередини. Причина дислокації дистального фрагмента закладена в зникненні опори між плечовим суглобом і грудиною. Тяга дельтоподібного м`язи і власна маса кінцівки зміщують периферичний відламок донизу. Тракция великої і малої грудних м`язів ротується плече досередини, наближає кінцівку до тулуба і не тільки збільшує зміщення донизу, а й зрушує фрагмент досередини: відламки як би заходять один за інший. Погіршує медіальне зміщення периферичного уламка скорочення підключичної м`язи.

• Вивих грудинного кінця ключиці

Турбують болі в області грудино-ключичного суглоба. У верхній частині грудини визначається випинання (виключаючи загрудинний вивих), яке зміщується при зведенні і розведенні надплечий, глибокому диханні. Тканини набряклі, болючі при пальпації. Надплечье на стороні травми укорочено.

Діагностика Пошкоджень пояса верхніх кінцівок

• переломи ключиці

переломи ключиці діагностуються без утруднень, оскільки кістка розташовується під шкірою і доступна дослідженню. Характерний вид хворого: голова повернута і нахилена в сторону пошкодження, надпліччя опущено і зміщено вперед, а медіальний край лопатки і нижній її кут відходять від грудної клітини - відсутність "розпірки", Якою була ключиця. Потерпілий підтримує руку на стороні ушкодження, плече опущено, притиснуто до тулуба і ротировано всередину. Підключичної ямка згладжена. Часто в області ключиці видно припухлість за рахунок вистояти центрального уламка. Пальпаторно виявляють порушення безперервності кістки, можна (але не бажано) визначити патологічну рухливість і крепітація.

рентгенографію ключиці виробляють, як правило, в одній прямій переднезадней проекції і дуже рідко, при осколкових переломах, щоб уточнити розташування проміжного уламка, - в бічній проекції.

• вивихи ключиці

Рентгенографія полегшує постановку діагнозу. При читанні рентгенограми слід звертати увагу не стільки на ширину суглобової щілини (величина її вариабельна, особливо при неправильних укладаннях), скільки на положення нижнього краю ключиці і акроміального кінця її. Якщо вони стоять на одному рівні, значить, зв`язковий апарат цілий і вивиху немає, а якщо ключиця змістилася догори, межі рівнів змінюються.

• Вивих грудинного кінця ключиці

Проводять рентгенографію обох грудинно-ключично суглобів в строго симетричною укладанні. При вивиху грудини кінець ключиці зміщується вгору і до середньої лінії тіла. На рентгенівському знімку його тінь перекриває тінь хребців і проектується вище, ніж зі здорової сторони.

Найкращі анатомічні та функціональні результати досягаються при хірургічному лікуванні. Найбільш часто роблять операцію Марксера: фіксують ключицю до грудини П-образним трасоссальним швом. Відводять шину або Торакобрахиальную гіпсову пов`язку накладають на 3-4 тижні.

При переломах ключиці слід перевірити шкірну чутливість і рухову функцію верхньої кінцівки, оскільки може призвести до пошкодження плечового сплетення. Крім того, перевіряють пульсацію на артеріях кінцівки. Ослаблення або відсутність пульсу, блідість або синюшність шкірних покривів, виражений набряк верхньої кінцівки та обличчя поряд з іншими ознаками можуть свідчити про пошкодження артерій або вен судинного пучка.

Після остеосинтезу ключиці обов`язковий рентгенологічний контроль.

Лікування Пошкоджень пояса верхніх кінцівок

переломи ключиці

Розрізняють консервативний і оперативний методи лікування. Найбільш часто консервативне лікування полягає в одномоментної репозиції і стійкої фіксації відламків.

знеболення місцеве. В область перелому вводять 10-20 мл 1% розчину новокаїну. Зачекавши 5-7 хв, приступають до маніпуляції. Мета репозиції - підвести периферичний відламок до центрального шляхом підйому надпліччя і відведення його назовні і вкінці. Існує кілька способів зіставлення відламків ключиці.

перший спосіб

Хворого укладають на спину на край столу з підкладеним високим валиком між лопаток. Руку на стороні перелому звішують зі столу. Через 10-15 хв помічник хірурга стає в головах хворого, захоплюючи руками пахвові западини, виробляє зсув надплечий догори і вкінці. Хірург, стоячи обличчям до хворого, однією рукою фіксує плечовий суглоб, другий справляє вправлення і утримання уламків.

другий спосіб

Цей спосіб аналогічний першому, але виконується при вертикальному положенні хворого, якого саджають на низький табурет. Помічник хірурга стає ззаду постраждалого, спереду захоплює пахвові западини і, впираючись коліном у спину хворого, максимально піднімає і розводить надпліччя. Хірург здійснює репозицію безпосередньо в місці перелому.

третій спосіб

Використовується при відсутності помічника. Поруч ставлять два табурети, на них боком один до одного сідають хворий і хірург. Останній заводить своє передпліччя в пахвову западину хворого, одночасно своєю грудною кліткою утримує плече і ліктьовий суглоб потерпілого в положенні приведення. Потім лікар своїм передпліччям піднімає надплечье хворого і, діючи, як важелем, відводить його до заду. Вільною рукою зіставляє відламки.

Виконуючи будь-який із способів репозиції, не слід відводити плече, так як при цьому натягується велика грудний м`яз, наводиться плечовий суглоб, що ускладнює зіставлення відламків.

Після закінчення маніпуляції, не послаблюючи тяги, необхідно зафіксувати надплечье і плече на боці ураження в положенні, досягнутому репозицією.

Найкраще для цього підходить гіпсова пов`язка. З безлічі запропонованих витримала випробування часом і заслужила визнання пов`язка Смирнова і Вайнштейна. Виконуючи іммобілізацію, слід обов`язково покласти ватно-марлевий валик в пахвову западину.

Надійна фіксація уламків досягається шиною Кузьмінського. У разі невдачі при одномоментної репозиції ця шина може бути використана для поступового (протягом 2-3 днів) зіставлення відламків. Правильна установка сегментів тіла плечової кістки, корекція тяги шляхом переміщення ременів дозволяють використовувати шину як репоніруют пристосування.

Непогані результати дає метод Титової при правильному його використанні. Автор проводить лікування за допомогою певних розміру та форми "овалу", Поміщеного в пахву хворого. Руку підвішують на косинці. Застосовують раннє функціональне лікування.

Непридатними для фіксації уламків ключиці є м`якотканні пов`язки: 8-образна, кільця Дельбе, оскільки вони не створюють підйому надпліччя, а тільки відводять його назад, а косиночная, пов`язки Дезо і Вельпо не закріплює відламки в потрібному положенні. Крім того, через 1 - 2 доби тури бинта слабшають і пов`язка перестає виконувати фіксуючу роль. Як виняток зазначені пов`язки можуть бути використані у дітей при поднадкостнічний переломах і в осіб похилого та старечого віку.

Переломи ключиці нерідко є складовою частиною політравми, і перераховані способи лікування стають неприйнятні через вимушений лежачого положення хворого. У подібних ситуаціях слід включати в арсенал медицини катастроф метод Куто. Хворий лежить на спині ближче до краю ліжка з свешеннимі рукою протягом 24 год. Потім руку, зігнуту в ліктьовому суглобі, поміщають на низький приставний табурет на 14-21 день.

оперативне лікування переломів ключиці виконується за суворими показаннями. Такими показниками є пошкодження судинно-нервового пучка, відкриті переломи, осколкові переломи з загрозою пошкодження судин і нервів, интерпозиция м`яких тканин, загроза перфорації шкіри гострим уламком. Якщо відламок з гострим краєм значно вистоїть, а шкіра в місці випинання анемічні (білого кольору), не слід чекати пролежня м`яких тканин. Необхідно оперувати хворого, що дасть можливість провести розріз в потрібній проекції і в асептичних

Оперативне лікування полягає в оголенні уламків, відкритої репозиції і фіксації кісткових фрагментів одним із способів. Найбільш часто застосовують внутрішньокістковий остеосинтез металевим штифтом. Фіксатор може бути впроваджений з боку центрального уламка або ретроградно, коли штифт пробивають в периферичний відламок до виходу за акромион, а потім, зіставивши кісткові фрагменти, впроваджують штифт в центральний відламок, переміщаючи його в зворотному напрямку.

Можливий і накістковий остеосинтез пластиною. Після операції накладають гіпсову лонгетную пов`язку.

Відео: суглоби пояса верхніх кінцівок

В даний час для лікування переломів ключиці застосовують і апарати зовнішньої фіксації.

Незалежно від способу лікування і виду фіксуючого пристрою іммобілізація повинна тривати не менше 4-6 тижнів.

З 3-4-го дня призначають УВЧ на область перелому і ЛФК для неіммобілізірованних суглобів. На 7-10-й день приступають до статичних скорочень м`язів передпліччя і плеча.

Після закінчення терміну іммобілізації знімають гіпсову пов`язку і виробляють рентгенографію. Якщо консолідація наступила, приступають до відновного лікування: ЛФК для суглобів верхньої кінцівки, масаж надпліччя і плеча, водолікування в басейні і т. Д. Працездатність відновлюється через 6-8 тижнів.

Відео: Кістки верхньої кінцівки

• вивихи ключиці

Розрізняють консервативні і оперативні способи лікування. Виправлено вивихнутого акроміального кінця ключиці не представляє труднощів, проте утримати його в потрібному положенні консервативними методами досить складно. Для фіксації використовують різноманітні пов`язки, шини та апарати, доповнені пелотом.

Прикладом мягкотканних пристосувань може служити пов`язка Волковича. Після анестезії місця пошкодження 20-30 мл 1% розчину новокаїну проводять вправлення ключиці. На область акромиально-ключичного зчленування накладають ватно-марлевий пелот, який фіксують смужкою липкого пластиру від акроміального кінця через надпліччя назад і донизу, потім по задній поверхні плеча, навколо ліктьового суставав і повертаються по передній поверхні плеча до вихідної точки. Пов`язку накладають при відведеному назовні і вкінці плечі. В пахвову область вводять невеликий валик, руку опускають і фіксують косинкою.

Інший спосіб фіксації пелота - накладення пластирної пов`язки при відведеному плечі від надпліччя до нижньої третини плеча по зовнішній поверхні. Підкріплюють другий смужкою, що йде перпендикулярно першої (хрестоподібно). Руку опускають, що підсилює натяг пластиру і утримання ключиці. І ту і іншу пластирні пов`язки доцільно підкріпити накладенням пов`язки Дезо.

М`якотканні пов`язки як спосіб фіксації прийнятні при лікуванні хворих з неповними розривами акромиально-ключичного зчленування.

Гіпсова пов`язка використовується найбільш часто для фіксації. Застосовують різні модифікації Торакобрахиальную пов`язок, але з обов`язковим відведенням плеча на 95-105 ° і використанням пелота у вигляді валика, портупеї і т. Д. Оригінальне рішення знайшов А. Н. Шімбарецкій, що доповнив Торакобрахиальную гіпсову пов`язку гвинтовим пелотом.

З метою утримання вправляння акроміального кінця ключиці може бути використана шина Кузьмінського або спеціально для цього призначена шина Кожукеева.

Термін іммобілізації при всіх консервативних способах становить 4-6 тижнів.

При застарілих вивихах показано оперативне лікування. Суть його полягає в створенні акромиально-ключичній і клювовидно-ключичній зв`язок з аутотканей, аллотканей або синтетичних матеріалів (шовк, капрон, лавсан). Найбільш часто роблять операції за способом Бома, Беннеля, Уоткінс - Каплана. Після хірургічного втручання накладають гіпсову тора-кобрахіальную пов`язку терміном на 6 тижнів.

Підкуповують своєю простотою операції відновлення акроміально-ключичного суглоба спицями, шурупами, шляхом зшивання і т. Д. Без пластики клювовидно-ключичній зв`язки виконувати не слід через великої кількості ускладнень.