Вивихи плеча

зміст

1. Що таке Вивихи плеча -
2. Що провокує / Причини вивихів плеча
3. Патогенез (що відбувається?) Під час вивихів плеча
4. Симптоми вивихів плеча
5. Діагностика вивихів плеча
6. Лікування вивихів плеча

Що таке Вивихи плеча -

Плечовий суглоб утворений голівкою плечової кістки і суглобової западиною лопатки. Суглобові поверхні покриті гіалінових хрящем. Їх площі зіткнення складають 3,5: 1 або 4: 1. По краю суглобової западини лопатки розташована суглобова губа, що має фіброзно-хрящове будова. Від неї починається суглобова капсула, яка прикріплюється до анатомічної шийки плечової кістки. За товщиною капсула нерівномірна: у верхньому відділі потовщена за рахунок вплетающихся суглобово- плечових зв`язок і клювовидно-плечовий зв`язки і значно стоншена в переднемедіальних відділі, відповідно в 2-3 рази менш міцна. У передньонижні відділі капсула суглоба прикріплюється значно нижче хірургічної шийки, збільшуючи його порожнину і утворюючи кишеню Риделя. Останній дозволяє максимально відводити плече, при цьому судинно-нервовий пучок наближається до сочленяющимся поверхонь, про що слід пам`ятати під час оперативних втручань. До складу пучка входять нерви плечового сплетіння: медіальний шкірний нерв плеча, медіальний шкірний нерв передпліччя, м`язово-шкірний нерв, серединний, променевий, ліктьовий і пахвовий - і судини: пахвові артерія і вена з їх гілками, грудоакроміальная, підлопаткова, верхня грудна, передня і задня артерії, що огинають плечову кістку, і супроводжуючі їх вени.

вивихом плеча називають стійке роз`єднання зчленовуютьсяповерхонь головки плечової кістки і суглобової западини лопатки в результаті фізичного насильства або патологічного процесу. Якщо конгруентність порушена, але зберігається контакт зчленовуютьсяповерхонь, - це підвивих плеча.

Для позначення вивиху користуються двома термінами: "вивих плеча" і "вивих в плечовому суглобі".

Що провокує / Причини вивихів плеча

Механізм травми в основному непрямий: падіння на відведену руку в положенні передньої або задньої девіації, надлишкова ротація плеча в тому ж положенні і т. Д.

Звичний вивих плеча

Іноді повторні вивихи виникають без особливого насильства - досить відвести і обертатися плече назовні: наприклад, при замаху для удару по м`ячу, спробі кинути камінь, закладанні рук за голову, надяганні одягу, причісуванні і т. Д. Періодично вивихи плеча можуть траплятися уві сні. Такі вивихи називають звичними. Частота звичного вивиху становить від 16,3 до 60%, в середньому 22,4%.

Патогенез (що відбувається?) Під час вивихів плеча

Класифікація вивихів плеча

• Вроджені вивихи плеча.
• Придбані вивихи плеча.
• Нетравматичний вивихи плеча: довільний вивих плеча- патологічний хронічний вивих плеча.
• Травматичні вивихи плеча: неосложценние вивихи плеча- ускладнені вивихи плеча: відкриті, з пошкодженням судинно-нервового пучка, з розривом сухожиль, переломовивіхі, патологічні повторювані, застарілі і звичні вивихи плеча.

Травматичні вивихи плеча складають 60% від всіх вивихів. Така частота пояснюється анатомо-фізіологічними особливостями суглоба: куляста головка плечової кістки і плоска суглобова западина лопатки, невідповідність їх розмірів, велика порожнину суглоба, слабкість капсульно-зв`язкового апарату, особливо в передньому відділі, своєрідна робота м`язів і ряд інших факторів, що сприяють виникненню вивиху.

Стосовно лопатці розрізняють вивихи плеча передні (подклювовідний, внутріклювовідний, подмишковий), нижній (подсуставного) і задні (подакроміальний, подостной). Найбільш часто зустрічаються передні вивихи (75%) і подмишковие (24%), на інші припадає 1%.

За часом, який пройшов з моменту порушення конгруентності зчленування, вивихи ділять на свіжі, несвіжі і застарілі. Свіжими вважаються вивихи, коли з моменту травми пройшло не більше 3 днів, несвіжими - від 3 до 3 тижнів, застарілими - якщо пройшло 3 тижні і більше.

Звичний вивих плеча

Розвитку звичного вивиху плеча можуть сприяти пошкодження судинно-нервового пучка, суглобової губи, переломи суглобової западини лопатки і ін. Найбільш часто звичний вивих розвивається як ускладнення травматичного переднього вивиху внаслідок артіфіціальних помилок: нехтування знеболенням або його неповноцінність, грубі способи вправляння, неповноцінність або відсутність іммобілізації , рання фізичне навантаження. В результаті пошкоджені тканини: капсула, зв`язки і м`язи, що оточують суглоб, гояться вторинним натягом з утворенням стійких рубців, з`являється м`язовий дисбаланс. Розвивається нестабільність плечового суглоба з результатом в звичний вивих.

Нестабільність плечового суглоба ділять на компенсовану і декомпенсована форми, причому в першій розрізняють три стадії:

• субклинических проявів,
• легких клінічних проявів,
• виражених клінічних проявів.

Така градація дозволяє більш точно оцінити стан хворого і на патогенетичної основі обрати оптимальний спосіб оперативного лікування і комплекс подальшої реабілітаційної терапії. Зокрема, в стадії субклінічних проявів застосовується консервативне лікування, яке попереджає перехід в наступну стадію патологічного процесу.

В анамнезі - травматичний вивих плеча, після якого вивихи стали повторюватися без адекватного навантаження. Ретроспективне вивчення лікування первинної травми, як правило, виявляє ряд грубих помилок.

Відео: Звичний вивих плеча. Як повернути плече на місце

Вивихи повторюються, і в міру наростання їх частоти знижується навантаження, необхідна для їх виникнення, і спрощується методика їх усунення. В кінцевому підсумку хворий відмовляється від медичної допомоги і усуває вивих самостійно або з підшию оточуючих. Після вправляння відзначається біль в плечовому суглобі, яка проходить протягом декількох годин, іноді 1-2 діб. Окремі пацієнти мали по 500 і більше вивихів, які відбулися по 1 - 3 рази на день. Самовправленія плеча хворі роблять різними способами: шляхом тракції здоровою рукою за вивиху плече, відведенням і ротацією вивихнутою руки, трак-цією за вивихнуту руку, кисть якої затиснута між колінами, і т.д.

Симптоми вивихів плеча

Постраждалі скаржаться на болі і припинення функції плечового суглоба, які настали слідом за травмою.

Хворий здоровою рукою утримує руку на стороні ушкодження, намагаючись зафіксувати її в положенні відведення і деякого (відхилення вперед. Плечовий суглоб деформований: сплощений в перед незаднем розмірі, а до ром іон вистоїть під шкірою, під ним мається западання. Все це надає суглобу характерний зовнішній вид.

При застарілих вивихах капсула суглоба ущільнюється, стає товщі, втрачає еластичність. У порожнині суглоба з`являються розростання фіброзної тканини, що покриває суглобові поверхні і заповнює вільні простори. У м`язах, що оточують плечовий суглоб, відбуваються атрофічні і дистрофічні зміни. Зі збільшенням давності неусунутій вивиху в тканинах ще більше розвиваються фіброз, жирова дегенерація, склероз синовіальної оболонки, хрящове переродження і навіть осифікація суглоба, що призводить до утворення великого конгломерату, що не дозволяє в більшості випадків закритим шляхом відновити конгруентність.

Відео: Виправлено вивиху плеча по Кохеру

Діагностика вивихів плеча

При пальпації визначається порушення зовнішніх орієнтирів проксимального відділу плеча: головка прощупується в незвичайному для себе місці, частіше досередини або назовні від суглобової западини лопатки. Активні рухи неможливі, спроба виконання пасивних виявляє позитивний симптом "пружного опору". Ротаційні руху плеча передаються на атиповий розташовану головку. Обмацування і визначення рухової функції плечового суглоба супроводжуються болем. Рухи в дистальних суглобах руки збережені в повному обсязі. Рухи, як і шкірну чутливість, визначати обов`язково, оскільки вивихи можуть супроводжуватися пошкодженням нервов- частіше за інших пошкоджений буває пахвовий нерв. Не виключено пошкодження магістральних судин, тому слід перевіряти пульсацію на артеріях кінцівки і порівнювати зі здоровою стороною.

Провідним допоміжним методом дослідження при вивихах плеча є рентгенографія. Без неї не можна ставити остаточний діагноз, а спроби усунення вивиху слід віднести до лікарських помилок. Без рентгенограми годі й розпізнати переломи проксимального кінця плечової кістки або лопатки і при маніпуляції завдати шкоди хворому.

Діагностика застарілих вивихів плеча не представляє труднощі, але вибір методу лікування, що гарантує повне відновлення функції руки, не завжди можливий. Тактика хірурга залежить від виду вивиху, його давності, наявності супутніх захворювань і віку хворого.

Звичний вивих плеча

При зовнішньому огляді виявляється атрофія м`язів дельтоподібного і лопаткової областей- конфігурація плечового суглоба не змінена, але виражено змінена його функція. Відзначаються обмеження активної зовнішньої ротації плеча за його відведення до 90 ° і зігнутому передпліччі через острах вивиху (симптом Вайнштейна) і пасивної ротації в тому ж положенні і з тієї ж причини (симптом Бабича), позитивний симптом Степанова. Перевіряють його, як симптом Вайнштейна, але з тією різницею, що хворого укладають на кушетку на спину. Виконуючи ротацію плечей, хворий не може дістати тилом кисті хворий руки до поверхні, на якій він лежить.

Спроба пасивного приведення руки до тулуба при активному опорі хворого на боці ураження вдається легко, на здоровій стороні не вдається (симптом зниження сили дельтоподібного м`яза). Підйом рук догори і одночасне відхилення їх назад виявляє обмеження цих рухів на стороні поразки (симптом "ножиць").

Електроміографія дозволяє виявити зниження електровозбудімості дельтоподібного м`язи (симптом Новотельнова). На рентгенограмі плечового суглоба визначається помірний остеопороз головки плечової кістки. Іноді на її задненаружной поверхні позаду вершини великого горбка виявляється втиснутий дефект. Дефект чітко видно на рентгенограмі в аксіальній проекції. Аналогічний, але менш виражений дефект може бути виявлений в зоні передненаружного краю суглобової западини лопатки.

Лікування вивихів плеча

Вивихнутий сегмент повинен бути вправлений негайно після постановки діагнозу. Знеболювання може бути як загальним, так і місцевим. Перевагу слід віддавати наркозу. Місцева анестезія досягається введенням в порожнину суглоба 20-40 мл 1% розчину новокаїну після попередньої підшкірної ін`єкції розчину морфіну або омнопон.

Виправлено плеча без анестезії слід вважати помилкою. Перед усуненням вивиху необхідно увійти в контакт з хворим: заспокоїти його, визначити поведінку на етапах вправляння, домогтися максимального розслаблення мускулатури.

Багато років застосовують провідникову анестезію плечового сплетення по Мєшкову. Хворий сидить на стільці зі спинкою або лежить на перев`язному столі, голова повернута в бік здорового плеча. Визначають точку під нижнім краєм ключиці, на кордоні її зовнішньої і середньої третини над вершиною прощупується клювовидного відростка лопатки, де створюють "лимонну корочку". Перпендикулярно до поверхні шкіри вводять голку на глибину 2,5-3,5 см (в залежності від вираженості підшкірного жирового і м`язового шарів і потім вводять 20 мл 2% або 40 мл 1% розчину новокаїну.

Дослідження В. А. Мєшкова показали, що голка в цьому місці не може пошкодити підключичні судини, а нагнітається через неї розчин омиває нервові гілки, що беруть участь в іннервації капсули і м`язів плечового суглоба. Після досягнення анестезії приступають до вправляння плеча.

Існує більше 50 способів усунення вивиху плеча. Провідникова анестезія по Мєшков. можна розділити на три групи:

Відео: Вивих плеча

• ричагові способи;
• фізіологічні методи, засновані на втомі м`язів витяжкою;
• способи, що передбачають проштовхування головки плечової кістки в порожнину суглоба (відштовхувальні методи).

Такий поділ є досить умовним, так як при багатьох способах поєднуються різні елементи техніки вправляння плеча.

спосіб Кохера . Це найбільш відомий приклад важіль-вого принципу вправляння плеча. Хворого садять на стілець. Рушником у вигляді 8-образної петлі охоплюють пошкоджений плечовий суглоб і здійснюють протівотягу. Лікар одну руку, однойменну з вивихнутою, накладає зверху на ліктьовий згин і охоплює його. Другою рукою утримує променезап`ястковий суглоб, згинаючи кінцівку в ліктьовому суглобі під прямим кутом. Далі лікар виробляє дії в 4 етапи, плавно змінюють один одного:

• витягування по осі кінцівки і приведення плеча до тулуба;
• продовжуючи руху I етапу, виробляє ротацію плеча назовні шляхом відхилення передпліччя в ту ж сторону;
• не змінюючи досягнутого положення і тяги, переміщує ліктьовий суглоб допереду і досередини, наближаючи його до середньої лінії тіла;
• виробляє внутрішню ротацію плеча за передпліччя, переміщаючи його кисть на здорове надпліччя.

спосіб Кохера є одним з найбільш травматичних і може застосовуватися в осіб молодого віку при передніх вивихах плеча. Для вправлення вивихів у літніх людей його не слід застосовувати через загрозу перелому порізно кісток плеча та інших ускладнень.

спосіб Андрєєва . Хворого укладають на спину на кушетку. Хірург, вставши в головах, бере пошкоджену руку за зігнуте під прямим кутом передпліччя і піднімає її вгору до фронтальної площини, виробляючи одночасно тягу по осі плеча. Руку ротирують спочатку досередини, потім назовні і опускають вниз.

Відео: Вивих плеча

спосіб Корсакова . Вивиху плече встановлюють в середньому фізіологічному положенні і потім проводять тягу за зігнуте під прямим кутом передпліччя з одночасними ротаційними рухами.

спосіб Шуляка . Хворого укладають на перев`язувальний стіл, вивихнуту руку відводять. Хірург впирається передпліччям в грудну клітку хворого, а пальцями або кулаком - в вивихнуту головку. Другий хірург виробляє тракцию по осі кінцівки і приводить плече - створюється важіль другого роду, і головка плеча вправляється. Найчисельнішою є група способів, заснованих на вправлении витяжкою. Часто витягування поєднують з ротаційними і гойдаючими рухами.

Найдавніший - спосіб Гіппократа. Хворий лежить на кушетці на спині. Лікар поміщає п`яту своєї разутой ноги (однойменної з вивихнутою рукою пацієнта) в пахвову область хворого. Захопивши кисть потерпілого, виробляють тракції довгою осі руки з одночасним поступовим приведенням і тиском п`ятою на головку плечової кістки назовні і догори. При підштовхуванні головки відбувається її вправлення.

спосіб Маклода. Цей спосіб є модифікацією методу Гіппократа і відрізняється лише тим, що хворого укладають на підлогу і тракцию за вивихнуту кінцівку виробляють в перпендикулярному до тулуба напрямку.

спосіб Мухіна. Хворий лежить на спині або сидить на стільці. Пошкоджений плечовий суглоб охоплюють ззаду згорнутої простирадлом, кінці якої перехрещують на грудях хворого і віддають помічнику для протівотягі.

спосіб Мота. Хворий лежить на столі. Помічник тягне хвору руку вгору, впираючись стопою в надпліччя потерпілого, а хірург прагне пальцями вправити головку плечової кістки.

спосіб Купера. Лікар встає ззаду сидить на стільці хворого, ставить стопу на сидінні стільця, а коліно підводить в пахву хворого. Обхопивши плече пошкодженої руки, виробляє тракцию вниз і одночасно, підштовхуючи головку плеча коліном, здійснює вправлення.

Спосіб Купера має ще один варіант. Хворий сидить на табуреті. Вивихнуту кінцівку відводять до горизонтального рівня. На нижню частину плеча надягають манжету для тяги, а плечовий пояс для протівотягі фіксують петлею.

спосіб Анжера. Дуже схожий на другий варіант способу Купера з тією різницею, що тракцию за манжету плеча виконують за допомогою гумового джгута.

Застосовуються також методи, засновані на тракції за пошкоджену кінцівку. Це способи Симона, Гофмейстера, Кудрявцева.

спосіб Симона. Хворого укладають на підлогу на здоровий бік. Помічник стає на табурет і тягне за кисть вивихнутою руки вгору, а хірург пальцями прагне вправити головку плечової кістки.

Спосіб Гофмейстера і Кудрявцева. У першому випадку тракция за кінцівку проводиться за допомогою підвішеного до руки вантажу, а в другому - за допомогою шнура, перекинутого через блок.

Спосіб Джанелідзе. Це найбільш фізіологічний, атравматичний спосіб. Заснований на розслабленні м`язів витяжкою під дією сили тяжіння постраждалої кінцівки. Хворого укладають на перев`язувальний стіл на бік так, щоб вивихнути рука звисала через край столу, а під голову ставлять висік столик або тумбочку. Тулуб фіксують валиками, особливо в області лопаток, і хворого залишають на 20-30 хв - відбувається розслаблення м`язів. Хірург, захопивши зігнуте передпліччя хворого, виробляє тракцию вниз по ходу руки (назовні) з подальшою ротацією назовні і досередини. Настало вправлення можна визначити по характерному клацання і відновлення рухів в суглобі.

Невелика кількість способів засноване на прямому вштовхування головки плечової кістки в суглобову западину без застосування витягнення або при дуже незначному витягненні.

спосіб Чаклина. Хворого укладають на спину. Хірург, захопивши верхню третину передпліччя, зігнутого під прямим кутом, кілька відводить вивихнуту руку і виробляє витягування по осі плеча. Одночасно іншою рукою, введеної в пахвову западину, виробляє тиск на головку плечової кістки, що і призводить до вправляння.

спосіб Мєшкова. Даний спосіб відноситься до категорії атравматичногоінструментів, зручний при усуненні передніх і особливо нижніх вивихів.

Після підключичної провідникової анестезії хворого укладають на стіл на спину. Помічник відводить вивихнуту кінцівку вгору і кпереди під кутом 125-130 ° і утримує її в цьому положенні, не роблячи ніяких дій протягом 10-15 хв з метою стомлення і розслаблення м`язів. Хірург однією рукою створює протівоупор шляхом тиску на акромион, а другий виштовхує головку плеча з пахвовій западини догори і вкінці при передніх вивихах і тільки догори при нижніх.

спосіб Мейнс. Хворий сидить на стільці. Хірург ззаду проводить своє передпліччя в пахвову западину вивихнутою руки і штовхає їм головку плечової кістки, а іншою рукою фіксує область ліктьового суглоба.

Наведені способи усунення вивиху плеча нерівнозначні за технікою виконання і популярності, але кожен з них дозволяє відновити конгруентність суглоба. Правда, це не означає, що хірург зобов`язаний застосовувати в своїй роботі всі способи і їх модифікації. Досить освоїти методику вправляння 3-5 способами для усунення будь-яких різновидів травматичних вивихів. Необхідно вибрати щадні, атравматичного методи вправляння. Заслуговують широкого впровадження в практику можна вважати способи Джанелидзе, Кудрявцева, Мєшкова, Чаклина, Гіппократа, Симона, Ріше. Всі вони будуть ефективні тільки в разі, якщо маніпуляції виконувати делікатно і при повному знеболюванні.

Іноді, навіть при класичному виконанні методики, відновити зчленування не вдається. Це так звані невправімие вивихи плеча. Виникають вони при попаданні тканин між сочленяющимися поверхнями. Інтерпонатом найбільш часто бувають пошкоджені сухожилля і м`язи, краю розірваної і загорнувшись капсули суглоба, що зісковзнув сухожилля довгої головки двоголового м`яза плеча, кісткові фрагменти. Крім того, перешкодою можуть бути відірвані від великого горбка сухожилля м`язів лопатки, спаяні з капсулою суглоба, які хірурги називають манжетою ротаторів.

Невправімие вивихи є показанням до оперативного лікування - артротоміі плечового суглоба: ліквідації перешкоди усунення вивиху і відновлення конгруентності зчленовуютьсяповерхонь.

Після закритого або відкритого вправлення плеча кінцівку слід іммобілізувати гіпсової лонгетой по Турнера від здорового надпліччя до головок п`ясткових кісток пошкодженої кінцівки. Термін знерухомлених щоб уникнути розвитку звичного вивиху плеча повинен бути для молодих людей не менше 4 тижнів, для осіб старшого віку - 3 тижні. У літніх і старих застосовують коси нічні пов`язки (замість гіпсових) терміном на 10-14 днів.

Призначають аналгезивну засоби, УВЧ на плечовий суглоб, ЛФК статичного типу і активні рухи в суглобах кисті.

Після ліквідації іммобілізації призначають ЛФК для плечового суглоба. Виконують вправи пасивного і активного типів, спрямовані на відновлення кругових рухів і відведення плеча. Слід контролювати, щоб рухи плеча і лопатки були роз`єднані, а при наявності плечолопаткового синдрому (плече рухається разом з лопаткою) лопатку повинен утримувати руками методист. Показані ритмічна гальванізація м`язів плеча і надпліччя, електрофорез новокаїну, озокерит, лазеротерапія, магнітотерапія, заняття в плавальному басейні. Застарілі вивихи плеча. Застарілими вважають вивихи, які не усунуті протягом 3 тижнів і більше.

У молодих людей обов`язково повинна бути зроблена спроба закритого усунення вивиху плеча, незалежно від його давності. Вдається усувати вивихи 4- і навіть 6-місячної давності.

Виправлено плеча виконують під наркозом і тільки в операційній з наступних причин. По-перше, в спайки, що оточують плечовий суглоб, втягується пахвова артерія, яка в момент редрессаціі може розірватися і буде потрібно термінове хірургічне втручання. По-друге, вправлення плеча іноді настає відносно легко, але при ослабленні фіксації кінцівки головка плечової кістки зісковзує з суглобової западини. У таких випадках трансартікулярно проводять 2 спиці Кіршнера, які утримують голівку від релюксаціі. Спиці видаляють через 3 тижні. До цієї методиці слід вдаватися частіше, оскільки у половини хворих, яким застарілий вивих був усунутий в пізні терміни, наступала релюксаціі на 3-10-й день і доводилося повторювати вправлення.

По-третє, якщо закрите вправлення не вдалося, вдаються до відкритого вправлення, про що хворий повинен бути попереджений заздалегідь. Необхідно пам`ятати про те, що чим більше давність вивиху, тим складніше і травматичніше втручання і тим гірше функціональний результат. Через часто виникає тугорухливості в плечовому суглобі деякі хірурги відмовляються від радикальних втручань і вдаються до паліативних: резекції головки плеча і артродез плечового суглоба.

У людей похилого віку ригідність м`яких тканин розвивається значно швидше, відповідно і усунення застарілих вивихів, навіть при невеликих термінах, постачає чимало труднощів і небезпеки. При найменшому ризику слід відмовитися від маніпуляцій і призначити електрофорез або фонофорез аналгезії-ючий коштів і розпочати активну розробку рухів з поступово наростаючим обсягом. Мета - створення неоартроза. При достатньому фізіофункціонального лікуванні результати, як правило, бувають краще, ніж після оперативного лікування. Рухи в кінцівці дозволяють пацієнтові в повній мірі обслуговувати себе і виконувати домашню роботу.

Звичний вивих плеча

Хворі зі звичним вивихом плеча підлягають оперативному лікуванню, оскільки консервативні методи неефективні. Існують більш 300 способів хірургічного лікування хворих зі звичним вивихом плеча. Всі втручання можна розділити на п`ять основних груп, не рахуючи способів, що мають лише історичне значення. Наводимо ці групи з ілюстрацією кожної 1-2 методами, які отримали найбільше поширення.

Операції на капсулі суглоба - найперші втручання при звичному вивиху плеча: січуть надлишок капсули з подальшим гофрированием і ушиванием. При звичному вивиху плеча виявляється відрив передньо-нижнього краю хрящової губи від кісткового краю суглобової западини лопатки. У таких випадках переднім доступом з відсіканням верхівки клювовидного відростка лопатки і низведением прикріплених до нього м`язів розкривають плечовий суглоб. Потім шовковими трансоссальнимі швами фіксують відірваний край хрящової губи на колишнє місце. Капсулу суглоба вшивають з утворенням дублікату ри, над нею зшивають кінці розсіченого раніше сухожилля подлопаточной м`язи. Чрескостной пришивають верхівку клювовидного відростка лопатки, накладають шви на шкіру, роблять гіпсову іммобілізацію.

Простіший технічно є операція Путти - Плятта. Доступ до суглоба аналогічний доступу при операції за способом Банкарта, але розсічення сухожилля подлопаточной м`язи і капсули роблять незбіжними розрізами з подальшою отсепаров-кою цих утворень один від одного. Шви накладають при сильній внутрішньої ротації плеча, створюючи дупликатуру капсули, а наперед від неї - дупликатуру сухожилля подлопаточной м`язи.

У нашій країні ці операції не знайшли широкого застосування, так як частота рецидивів після першого способу складає від 1 до 15%, а після другого - до 13,6%.

Операції по створенню зв`язок, що фіксують головку плеча, найбільш популярні і численні, їх налічується близько ПО варіантів. Більшість хірургів для стабілізації плечового суглоба використовували сухожилля довгої головки двоголового м`яза плеча. Однак при використанні методик, коли при створенні зв`язки сухожилля зустрічалося, відзначено значне число незадовільних результатів. Це пов`язують з порушеннями харчування пересеченного сухожилля, його дегенерацією і втратою міцності.

А. Ф. Краснов запропонував спосіб оперативного лікування звичного вивиху плеча, позбавлений цього недоліку. Переднім розрізом оголюють зону межбугорковой борозни. Виділяють і беруть на держалку сухожилля довгої головки двоголового м`яза. Зсередини Підсікай частина великого горбка і відхиляють назовні у вигляді стулки. Під нею формують вертикальний, з овальними кінцями жолобок, в який переносять сухожилля довгої головки. кісткову "стулку" укладають на місце і фіксують трансоссальнимі швами. Таким чином, розташоване внутрикостно сухожилля в подальшому інтимно спаивается з навколишнім кісткою і утворює подобу круглої зв`язки стегна. Остання є одним з основних компонентів в утриманні плеча від подальших вивихів. Після операції накладають гіпсову пов`язку на 4 тижні.

Операція проведена більш ніж 400 пацієнтам з терміном спостереження 25 років, і лише у 3,3% відзначені рецидиви. Ретроспективне вивчення причин рецидивів показало, що для створення зв`язки брали дегенеративно змінені, витончення, разволок-з`єднані сухожилля, які розривалися при повторній травмі. Щоб уникнути зазначеної причини рецидиву, А. Ф. Краснов і А. К. Повеліхін (1990) запропонували зміцнювати сухожилля двоголового м`яза плеча. Його імплантують в консервоване аллос-хожіліе. Алотрансплантат підшивають до сухожилля на всьому протязі, а нижній кінець занурюють в черевце двоголового м`яза плеча і тільки після цього укріплене сухожилля переміщують під "стулку".

Операції на кістках - це оперативні втручання, які передбачають відновлення кісткових дефектів або створення артрорізов - додаткових кісткових упорів, виступів, обмежують рухливість головки плечової кістки. Яскравим прикладом таких методик може служити операція Едена або її варіант, запропонований Андінна.

У першому випадку беруть аутотрансплантат з гребеня болипеберцовой кістки і щільно впроваджують його в поглиблення, створене в передньому відділі шийки лопатки так, щоб кінець пересадженою кістки на 1,0-1,5 см височів над суглобової западиною. Андінна брав трансплантат з крила клубової кістки, загострював нижній його кінець і впроваджував в шийку лопатки. Верхній згладжений кінець вистоїть вперед і стоїть на перешкоді зміщення головки плечової кістки.

Інша група операцій на кістках полягає в субкапітальние ротаційної остеотомії, що обмежує в подальшому зовнішню ротацію плеча і зменшує можливість вивиху.

Недолік всіх операцій на кістках - обмеження функції плечового суглоба.

Операції на м`язах передбачають зміну довжини м`язів і нормалізацію м`язового дисбалансу. Прикладом може служити операція Магнуссона - стека, яка полягає в пересадці подлопаточной м`язи до великого горбка з метою обмежити відведення плеча і зовнішню ротацію. Обмеження останніх двох рухів на 30-40% знижує загрозу вивиху плеча, але все ж рецидиви бувають у 4% оперованих хворих.

Ф. Ф. Андрєєв запропонував операцію, при якій відсікають частину клювовидного відростка лопатки з прикріпляються м`язами і цей кістково-м`язовий компонент проводять під сухожиллям подлопаточной м`язи і пришивають на колишнє місце. У модифікації Бойчева переміщують ще і зовнішню частину малого грудного м`яза. Рецидиви при операції за методикою Андрєєва - Бойчева спостерігаються у 4,16% хворих.

комбіновані операції - це втручання, в яких поєднуються методики різних груп. Найбільшу популярність здобула операція Вайнштейна.

Переднім розрізом в проекції межбугорковой борозни розсікають м`які тканини і капсулу плечового суглоба. Виділяють і відводять назовні сухожилля довгої головки двоголового м`яза плеча. Проводять максимальну ротацію плеча до появи в рані малого горбка. Прикрепляющуюся тут подлопаточную м`яз на протязі 4-5 см, починаючи від горбка, поздовжньо розрізають. Потім верхній пучок перетинають у малого горбка, а нижній - у кінця поздовжньогорозрізу. Під отсепарирован залишилася у малого горбка куксу подлопаточной м`язи підводять сухожилля довгої головки двоголового м`яза плеча і фіксують його П-образним швом, а саму куксу зшивають з верхнім кінцем подлопаточной м`язи. Після операції накладають м`яку пов`язку в наведеному положенні руки на 10-12 днів. Частота рецидивів, поданим різних авторів, коливається від 4,65 до 27,58%.

До цієї ж групи можна віднести операцію Свердлова, розроблену в ЦІТО ім. Н. Н. Приорова. При ній тенодез сухожилля довгої головки двоголового м`яза плеча поєднується зі створенням додаткової аутопластических зв`язки, що фіксує головку плечової кістки.

Проводять передній розріз від клювовидного відростка лопатки і по проекції межбугорковой борозни. Виділене сухожилля довгої головки двоголового м`яза плеча відводять назовні. З сухожиль, що прикріплюються до клювовидному відростка м`язів, викроюють клапоть розміром 7x2 см підставою догори. Виниклий дефект вшивають. Клаптик кетгутом зшивають у вигляді трубки. Плече відводять до 90 ° і максимально ротирують назовні. Досередини від малого горбка розкривають капсулу суглоба. У шийці плечової кістки долотом роблять поздовжній жолобок, в який укладають новостворену зв`язку і підшивають її до зовнішнього краю капсули суглоба, а внизу - до плечової кістки. Внутрішній листок капсули зшивають із зовнішнім.

Борозна очищають, висвердлюють безліч дрібних отворів і укладають на неї сухожилля довгої головки двоголового м`яза. Сухожилля натягують донизу і фіксують шовковими трансоссальнимі швами. Нижче перерозтягнутому сухожилля зшивають у вигляді дуплікатури. Рану пошарово вшивають і накладають гіпсову пов`язку на 4 тижні.

При наявності імпресійної дефекту головки плечової кістки виконують оперативне втручання по Краснову, яке доповнюють методом кісткової аутопластики за типом "даху будиночка".

Вибір оптимального методу є непростим рішенням. Складність в тому, що оцінка результатів в більшості своїй дається за даними автора (у якого результати, звичайно ж, будуть краще) і по єдиному тесту - наявність рецидивів. Це важливий, але не єдиний і не головний показник. Наприклад, комбінована операція Ланге - поєднання операцій Едена і Магнуссона - стека дає всього лише 1,06-1,09% рецидивів. Однак після операцій на кістках та м`язах окремо, а тим більше в поєднанні (метод Ланге) дуже часто розвивається тугоподвижность в плечовому суглобі, і, природно, рецидивів вивиху не буде.

Небезпечні і ті втручання, при яких доводиться (без особливих на те свідчень) розкривати плечовий суглоб.

Для вибору прийнятного методу оперативного лікування конкретного хворого і отримання сприятливих результатів, слід дотримуватись таких умов:

• Точна діагностика патології плечового суглоба. Слід визначити:
• вид вивиху: передній, нижній, задній;
• чи є внутрісуглобні пошкодження: відрив хрящі виття губи, Імпресійна дефект головки плечової кістки, дефект суглобової западини лопатки;
• чи є позасуглобні пошкодження - відрив манжети сухожиль ротаторів.
• Метод повинен бути технічно простий.
• Оперативне втручання повинно бути щадним, з мінімальною часткою травми, фізіологічним по відношенню до капсульно-зв`язковому і м`язовому апаратам.
• Метод не повинен припускати створення обмеження рухів в плечовому суглобі.
• Дотримання термінів і обсягу іммобілізації.
• Адекватне комплексне лікування в період іммобілізації і після її усунення.
• Правильна трудова експертиза.

Більшістю з перерахованих умов має спосіб Краснова. Він технічно простий, Щадно і високоефективний за віддаленими результатами: 25-річний досвід оперативного лікування і спостереження понад 400 хворих показав, що функція плечового суглоба зберігалася у всіх, а рецидиви склали лише 3,3%.

Помилки в діагностиці та лікуванні при вивихах плеча

При вивченні даних про хворих з травматичними вивихами плеча виявляється незнання багатьох ускладнень цього виду ушкодження, а звідси і велике число помилок. Найбільш поширені тактичні помилки, не так часто зустрічаються діагностичні, лікувальні та деонтологічні.

Найбільш часто вже не розпізнається задній вивих плеча. Причина цього - слабке знання клінічних проявів і відсутність рентгенограми плечового суглоба в аксіальній проекції. На щастя, вивих зустрічається дуже рідко.

Іншою поширеною помилкою діагностики є відсутність контролю за станом нервово-судинного пучка, особливо пахвовій нерва і його гілок. Неврологічні розлади після зняття гіпсу хворі відносять на рахунок невмілих дій лікаря при усуненні вивиху, звідси конфліктні ситуації.

Часта помилка - постановка діагнозу вивиху плеча без рентгенограми, так само як і відсутність рентгенологічного контролю після вправляння плеча. Відомо, що вивихи можуть супроводжуватися переломом плечової кістки і рентгенограма необхідна для встановлення більш точного діагнозу, попередження невизначених дій і як юридичний документ. Відсутність такого документа ускладнює роботу судово-медичних експертів, співробітників Держстраху, військово-медичних комісій і т. Д.

Відсутність знеболювання або "символічне" його застосування веде до больового синдрому, гіпертонусу м`язи, страху пацієнта, що створює перешкоди до усунення вивиху. Звідси й інша часта помилка - грубі методи вправляння плеча, багаторазові спроби їх застосування. Якщо усунення вивиху і вдалося, то це, як правило, супроводжується додаткової травмою компонентів плечового суглоба і значно погіршує результати лікування аж до розвитку звичного вивиху плеча.

До того ж результату приводять неповноцінна іммобілізація, скорочення її термінів і час відновлення працездатності. Застосування мягкотканних пов`язок після усунення вивиху плеча у молодих людей неприпустимо, оскільки через 1 - 2 діб пов`язки втрачають свою функцію, а через 5-7 днів, коли зникне больовий синдром, хворі їх самостійно знімають.

У літніх людей, навпаки, не слід застосовувати громіздких гіпсових пов`язок, а краще використовувати пов`язки-змійки, Косиночная або Дезо. Терміни іммобілізації скорочують з 4 до 2 тижнів.

При переломовивіхах плечової кістки спочатку закритим шляхом намагаються усунути вивих, а потім виконують репозицію уламків. при неу