Первинний гіперальдостеронізм
зміст
- Що таке Первинний гіперальдостеронізм -
- Що провокує / Причини Первинного гіперальдостеронізму
- Патогенез (що відбувається?) Під час Первинного гіперальдостеронізму
- Симптоми Первинного гіперальдостеронізму
- Діагностика Первинного гіперальдостеронізму
- Лікування Первинного гіперальдостеронізму
Відео: I пухлини НАДНИРНИКІВ: СУЧАСНІ ДОСЯГНЕННЯ В ДІАГНОСТИЦІ ТА ЛІКУВАННІ
Що таке Первинний гіперальдостеронізм -
Синдром первинного гіперальдостеронізму описав Конн (1955 г.) в зв`язку з альдостеронпродуцірующей аденомою кори надниркових залоз (альдостерома), видалення якої призвело до повного одужання хворий. В даний час збірне поняття первинного гіперальдостеронізму об`єднує ряд близьких за клінічними і біохімічними ознаками, але різних за патогенезом захворювань, в основі яких лежить надмірна і незалежна (або частково залежна) від системи ренін-ангіотензин продукція альдостерону клубочкової зоною кори надниркових залоз, що супроводжується артеріальною гіпертензією та міастенію.
Що провокує / Причини Первинного гіперальдостеронізму
Причиною гіперальдостеронізму може бути гормонально-активна аденома кори надниркових залоз (альдостерома), двостороння гіперплазія клубочкової зони кори надниркових залоз, множинні мікроаденоми кори надниркових залоз. Гіперальдостеронізм може розвиватися при хронічних захворюваннях нирок, гіпертонічної хвороби, при деяких пухлинах нирок.
Причиною гіперальдостеронізму може бути тривале вживання лікарських препаратів (сечогінних, проносних, контрацептивних).
Минуще стан гиперальдостеронизма спостерігається в період лютеїнової фази менструального циклу, під час вагітності, при обмеженні натрію в дієті.
Залежно від причини в клінічній практиці розрізняються:
1) альдостеронизм з низькою секрецією реніну:
а) первинний гіперал`достеронізм в результаті пухлини клубочкового шару кори надниркових залоз (синдром Конна) -
б) ідіопатичний гіперальдостеронізм (дифузна гіперплазія кори надниркових залоз) -
в) дексаметазонзавісімий гиперальдостеронизм (придушений глюкокортикоїдами) -
г) гиперальдостеронизм, викликаний ектопічними пухлинами.
2) альдостеронизм з нормальною або підвищеною секрецією реніну (вторинний гіперальдостеронізм):
а) симптоматична артеріальна гіпертензія при реноваскулярной патології, захворюваннях нирок, гіпертонічної хвороби-
б) ренінсекретірующіе пухлини нирок (пухлина Вільмса) -
в) ятрогенний і фізіологічний гіперальдостеронізм:
- Гиперальдостеронизм в період лютеїнової фази менструального циклу, під час вагітності-
- Гиперальдостеронизм як результат обмеження натрію в дієті, надлишкового прийому сечогінних, проносних препаратів-
- Стани, що супроводжуються гіповолемією (кровотечі і прийом контрацептивів).
Патогенез (що відбувається?) Під час Первинного гіперальдостеронізму
Патогенез захворювання пов`язаний з надмірною секрецією альдостерону. Дія альдостерону при первинному гіперальдостеронізм проявляється його специфічним впливом на транспорт іонів натрію і калію. Зв`язуючись з рецепторами, розташованими в багатьох секреторних органах і тканинах (канальці нирок, потові і слинні залози, слизова кишечника), альдостерон контролює і реалізує Катіонообменная механізм. При цьому рівень секреції і екскреції калію визначається і лімітується об`ємом реабсорбіровать натрію. Гіперпродукція альдостерону, посилюючи реабсорбцію натрію, індукує втрату калію, яка за своїм патофізіологічному ефекту перекриває вплив реабсорбіровать натрію і формує комплекс метаболічних розладів, що лежать в основі клініки первинного гіперальдостеронізму.
Загальна втрата калію з виснаженням його внутрішньоклітинних запасів призводить до універсальної гіпокаліємії, а екскреція хлору і заміна калію всередині клітин на натрій і водень сприяють розвитку внутрішньоклітинного ацидозу і гіпокаліємічну, гіпохлоремічного позаклітинного алкалозу.
Дефіцит калію викликає функціональні і структурні порушення в органах і тканинах: дистальному відділі ниркових канальців, в гладкою і поперечно-смугастої мускулатури, в центральній і периферичної нервової системи. Патологічний вплив гіпокаліємії на нервово-м`язову збудливість посилюється гіпомагніємією в результаті гальмування реабсорбції магнію. Пригнічуючи секрецію інсуліну, гіпокаліємія знижує толерантність до вуглеводів, а вражаючи епітелій ниркових канальців, робить їх рефракторная до впливу антидіуретичного гормону. При цьому порушується ряд ниркових функцій і, перш за все, знижується їх концентраційна здатність. Затримка натрію викликає гиперволемию, пригнічує продукцію реніну і ангіотензину II, підвищує чутливість судинної стінки до різних ендогенних пресорних факторів і, в кінцевому підсумку, сприяє розвитку артеріальної гіпертензії. При первинному гіперальдостеронізм, обумовленому і аденомою, і гіперплазію кори надниркових залоз, рівень глюкокортикоїдів, як правило, не перевищує норми, навіть в тих випадках, коли морфологічний субстрат гіперсекреції альдостерону включає не тільки елементи клубочкової зони, але і пучкової. Інша картина при карцинома, які характеризуються змішаним інтенсивним гиперкортицизмом, а варіабельність клінічного синдрому визначається переважанням тих чи інших гормонів (глюко- або мінералокортикоїдів, андрогенів). Поряд з цим істинний первинний гіперальдостеронізм може бути обумовлений високодиференційовані раком кори надниркових залоз з нормальною продукцією глюкокортикоїдів.
Патанатомія.Морфологічно виділяють, щонайменше, 6 варіантів форми гіперальдостеронізму з низьким рівнем реніну:
1) з аденомою кори надниркової залози в поєднанні з атрофією навколишнього її кори-
2) з аденомою кори надниркової залози в поєднанні з гіперплазією елементів клубочкової і / або пучкової і сітчастої зон-
3) на грунті первинного раку кори надпочечніка-
4) з множинним аденоматозом кори-
5) з ізольованою дифузної або осередкової гиперплазией клубочковой зони-
6) з вузликової дифузно-вузликової або дифузійної гіперплазію всіх зон кори.
Аденоми - в свою чергу різноманітного типу будови, як і зміни в навколишньому їх адреналової тканини. Зміни в надниркових залозах хворих з непухлинна формами низькореніновою гиперальдостеронизма зводяться до гіперплазії дифузної або дифузно-вузликової однієї, двох або всіх зон кори і / або до виражених явищ аденоматозу, при яких вогнищева гіперплазія супроводжується гіпертрофією клітин і їх ядер, збільшенням ядерно-плазмового відносини, посиленням оксіфіліі цитоплазми і зменшення вмісту в ній ліпідів. Гістохімічно для цих клітин характерні висока активність ферментів стероїдогенезу і зменшення вмісту цитоплазматичних ліпідів, головним чином, за рахунок ефірів холестерину. Вузлові утворення формуються найчастіше в пучковій зоні в основному з елементів її зовнішніх частин, які утворюють псевдоацінарние або альвеолярні структури. Але клітини в вузликових утвореннях мають таку ж функціональною активністю, як і клітини навколишнього їх кори. Гіперпластичні зміни призводять до дво-і триразового збільшення маси наднирника і до гіперсекреції альдостерону обома залозами. Це спостерігається більш ніж у 30% хворих з гиперальдостеронизмом і низькою активністю реніну в плазмі. Причиною такої патології може бути виділений у ряду хворих з первинним гиперальдостеронизмом альдостеронстімулірующій фактор гіпофізарного походження, хоча твердих доказів цього немає.
Симптоми Первинного гіперальдостеронізму
Клінічні риси первинного гіперальдостеронізму складаються з важких розладів електролітного балансу, порушень функцій нирок та артеріальної гіпертензії. Поряд із загальною і м`язовою слабкістю, нерідко є першим приводом для звернення до лікаря, хворих турбують головні болі, спрага і підвищене, переважно нічний, сечовиділення. Зміна рівнів калію і магнію збільшує нервово-м`язову збудливість і викликає періодичні напади судом різної інтенсивності. Характерні парестезії в різних м`язових групах, посмикування м`язів обличчя, позитивні симптоми Хвостека і Труссо.
Обмін кальцію, як правило, не страждає. Виникають періодичні напади різкого м`язової слабкості, аж до повної знерухомлених нижніх кінцівок (псевдопараліч), тривалістю від декількох годин до декількох днів. Одним з непрямих симптомів, що мають діагностичне значення, є значне підвищення електричного потенціалу в товстій кишці. Більшість симптомів гіперальдостеронізму (виключаючи гіпертензію) носить неспецифічний характер і визначається гіпокаліємією і алкалозом.
Основні симптоми гиперальдостеронизма і їх частота за матеріалами робіт Конна:
1) гіпертензія-100% -
2) гіпокаліємія-100% -
3) гіпохлоремічний алкалоз - 100% -
4) підвищення рівня альдостерону - 100% -
5) низький рівень реніну - 100% -
6) протеінурія- 85% -
7) гипостенурия, резистентна до вазопресину - 80% -
8) порушення окислення сечі - 80% -
9) зміна ЕКГ - 80% -
10) підвищений рівень калію в сечі - 75% -
11) м`язова слабкість - 73% -
12) нічна поліурія - 72% -
13) гипернатриемия - 65% -
14) зниження толерантності до глюкози - 60% -
15) головні болі - 51% -
16) ретинопатія - 50% -
17) жага - 46% -
18) парестезії - 24% -
19) періодичні паралічі - 21% -
20) тетания - 21% -
21) загальна слабкість - 19% -
22) болю в м`язах - 10% -
23) безсимптомні форми - 6% -
24) набряки -3%.
Звертають на себе увагу безсимптомний перебіг захворювання у 6% хворих і гіпокаліємія у 100%. Разом з тим в даний час відомі нормокаліеміческіе форми первинного гіперальдостеронізму. Повідомляється і про казуїстичних нормо-тензівних варіантах захворювання, що зберігає всі інші риси типового первинного гіперальдостеронізму. Найважливішим, а на ранніх стадіях нерідко і єдиним, симптомом є артеріальна гіпертензія. Домінуюча в клінічній картині протягом багатьох років, вона може маскувати ознаки гіперальдостеронізму. Існування низькореніновою гіпертонічної хвороби (10-420% всіх хворих на гіпертонічну хворобу) особливо ускладнює розпізнавання первинного гіперальдостеронізму. Гіпертензія може бути стабільною або поєднуватися з пароксизмами. Рівень її підвищується з тривалістю і тяжкістю захворювання, але злоякісний перебіг відзначається нечасто. Гіпертензія не реагує на ортостатичну навантаження, а при проведенні проби Вальсальви її рівень при первинному гіперальдостеронізм не збільшується на відміну від гіпертензій іншої етіології. Введення спіронолактоном (верошпирон, альдактон) в добовій дозі 400 мг протягом 10-15 днів знижує гіпертензію одночасно з нормалізацією рівня калію. Останнє відбувається тільки у хворих з первинним гиперальдостеронизмом. Відсутність цього ефекту ставить під сумнів діагноз первинного гіперальдостеронізму, виключаючи тих хворих, у яких є виражені явища атеросклерозу. У половини хворих відзначається ретинопатія, але протягом її доброякісне, як правило без ознак проліферації, дегенерації і крововиливів. Гіпертензія лівого шлуночка і ознаки його перевантаження на ЕКГ відзначаються в більшості випадків. Однак серцево-судинна недостатність не характерна для первинного гіперальдостеронізму.
Серйозні судинні зміни настають лише при тривало невстановленому діагнозі. Хоча гіпокаліємія і гіпокаліємічний алкалоз лежать в основі багатьох симптомів первинного гіперальдостеронізму, рівень калію в крові може коливатися, необхідно робити повторний аналіз. Його зміст зростає і навіть нормалізується при тривалій низькосольової дієті і прийомі спіронолактоном. Гіпернатріємія значно менше характерна, ніж гіпокаліємія, хоча обмін натрію і його зміст в клітинах підвищено.
Відсутність вираженої і стабільної гіпернатріємії пов`язується зі зниженням чутливості ниркових канальців до натрій затримують ефекту альдостерону при посиленні секреції і екскреції калію. Однак ця рефрактерность не поширюється на Катіонообменная механізм слинних, потових залоз і слизової кишечника. Виділення калію здійснюється головним чином нирками і у меншій мірі через піт, слину, шлунково-кишковий тракт. Ця втрата (70% з внутрішньоклітинних запасів) знижує рівень калію не тільки в плазмі, але і в еритроцитах, в клітинах гладкої і поперечно-смугастої мускулатури. Його екскреція з сечею, що перевищує 40 мекв / 24 год, викликає підозру на первинний гіперальдостеронізм. Слід зазначити, що хворі не здатні утримувати калій в організмі, прийом його малоефективний, а дієта, багата натрієм, форсує виділення калію і посилює клінічну симптоматику. Навпаки, збіднена натрієм дієта лімітує втрату калію, його рівень в крові помітно зростає. Гіпокаліємічну ушкодження епітелію ниркових канальців на фоні загального гіпокаліємічну алкалоза порушує ряд ниркових функцій і головним чином механізми окислення і концентрування сечі. «Каліопеніческая нирка» малочутлива до ендогенного (і екзогенному) вазопрессину, рівень якого компенсаторно і в зв`язку з високою осмолярністю плазми підвищується. У хворих виникає легка періодична протеїнурія, поліурія, ніктурія, гипоизостенурия з відносною щільністю окремих порцій сечі 1008-1012. Відзначається рефрактерность до введення вазопресину. Реакція сечі частіше лужна. У початкових стадіях захворювання ниркові порушення можуть бути незначними. Характерна полидипсия, що має складний генез: компенсаторний - у відповідь на поліурію, центральний - в результаті впливу низького рівня калію на центр спраги і рефлекторний - у відповідь на затримку натрію в клітинах. Набряки не характерні для первинного гіперальдостеронізму, так як поліурія і накопичення натрію всередині клітин, а не в інтерстиції не сприяють утриманню рідини в міжклітинних просторах.
Поряд з цим для первинного гіперальдостеронізму специфічно підвищення внутрішньосудинного об`єму і незмінність його при введенні сольового ізотонічного розчину і навіть альбуміну. Стабільна гиперволемия в поєднанні з високою осмолярністю плазми пригнічує активність реніну в плазмі. Гистохимические дослідження виявляють зникнення реніновою грануляцій в секреторних клітинах vas efferens, зниження реніновою активності в ниркових гомогенату і при біопсії нирок у хворих. Низька нестімуліруемая активність реніну в плазмі - кардинальний симптом первинного гіперальдостеронізму при альдостерома. Рівні секреції і екскреції альдостерону значно варіюються у хворих з первинним гиперальдостеронизмом, проте в більшості випадків вони підвищені, а зміст глюкокортикоїдів і андрогенів нормальне. Рівень альдостерону і його найближчого попередника - 18-оксікортікостерона вище при альдостерома і нижче при гіперпластичних варіантах первинного гіперальдостеронізму.
Тривала гіпокаліємія може викликати поступове зниження секреції альдостерону. На відміну від здорових людей його рівень парадоксально падає при ортостатичної навантаженні (4-годинний ходьбі) і терапії спіронолактону. Останні блокують синтез альдостерону в пухлини. При дослідженні після операції у хворих, які тривалий час отримували верошпіроном, віддалена альдостеронпродуцірующая тканина не реагує на додавання ангіотензину II і адренокортикотропного гормону. Відомі випадки альдостером, продукуватиме не альдостерон, а 18-оксікортікостерон. Чи не відкидається можливість розвитку первинного гіперальдостеронізму в зв`язку з підвищеною продукцією інших мінералокортикоїдів: кортикостерону, ДОК, 18-оксікортікостерона або невідомих ще стероїдів. Тяжкість первинного гіперальдостеронізму визначається інтенсивністю метаболічних розладів, їх давністю і розвитком судинних ускладнень. В цілому захворювання характеризується відносною доброкачественностью течії.
При розвитку вторинного гіперальдостеронізму його протягом знаходиться в тісній залежності з основним захворюванням.
Ускладнення. Ускладнення зумовлені в основному гіпертензійним і нейромускулярним синдромами.
Можливі інфаркти, інсульти, гіпертонічна ретинопатія, виражена міастенія. Зрідка відзначається малігнізація пухлини.
Діагностика Первинного гіперальдостеронізму
Діагностичні критерії:
1) поєднання артеріальної гіпертензії та миастенического синдрому-
2) гипернатриемия, гіпокаліємія, Гіперкалійурія, гіпонат-рійурія-
3) поліурія, з- і гипостенурия. Реакція сечі щелочная-
4) збільшення рівня альдостерону в плазмі і його екскреція з мочой-
5) збільшення розмірів наднирників при ультразвукової сонографії (комп`ютерної томографії або ангіографії) -
6) ознаки гіпокаліємії на ЕКГ.
Для уточнення діагнозу проводяться функціональні проби.
Проба з верошпироном робиться хворим, які отримують достатню кількість хлористого натрію (до 6 г на добу). Опредляет вихідне вміст калію в сироватці, після чого орально протягом 3 днів призначають верошпирон (по 400 мг / добу). Підвищення вмісту калію більш ніж на 1 ммоль / л підтверджує ги-перальдостеронізм.
Проба з навантаженням хлористим натрієм. Протягом 3-4 днів хворий отримує не менше 9 г хлористого натрію на добу. При гиперальдостеронизме відзначається зниження вмісту калію в сироватці.
Проба з фуросемідом. Хворий всередину приймає 0,08 г фуросеміду, і через 3 год визначають зміст реніну і альдостерону. Підвищення рівня альдостерону і зниження реніну свідчить про первинний гіперальдостеронізм.
Диференціальний діагноз проводиться з захворюваннями, що супроводжуються синдромом артеріальної гіпертензії.
Гіпертонічна хвороба. Загальні ознаки: головний біль, артеріальна гіпертензія, гіпертрофія лівого шлуночка серця. Відмінності: при гиперальдостеронизме відзначається поєднання артеріальної гіпертензії та міастеноподобние синдрому з минущими паралічами, збільшення альдостерону в плазмі крові та його екскреції з сечею, об`ємне утворення або гіперплазія кори надниркових залоз.
Артеріальна гіпертензія ниркового генезу. Загальні ознаки: стійка артеріальна гіпертензія. Відмінності: при артеріальній гіпертензії ниркового генезу відсутні нейром`язові симптоми, відзначається резистентність до гіпотензивних препаратів з боку діастолічного артеріального тиску. Виражений сечовий синдром (протеїнурія, гематурія). Можливе підвищення рівня креатиніну крові, прискорення швидкості осідання еритроцитів.
Відео: ESC TV 2015 - Best of ESC Congress 2015 - Chapter 2: Risk Factors and Prevention
Лікування Первинного гіперальдостеронізму
Лікування залежить від причин, що обумовлюють гиперальдостеронизм. При первинному гіперальдостеронізм показано хірургічне лікування (одне чи двостороння адреналектомія з подальшою замісною терапією). Передопераційна підготовка проводиться антагоністами альдостерону (верошпироном), препаратами калію. При вторинному гиперальдостеронизме здійснюється тривале медикаментозне лікування спіроно-лактонами, препаратами калію, інгібіторами синтезу глюкокортикоїдів (еліптеном, аміноглютетіамідом).
Ідіопатичний і невизначений альдостеронизм створюють альтернативну ситуацію, при якій доцільність хірургічного лікування заперечується багатьма авторами. Навіть тотальна адреналектомія одного наднирника і субтотальна іншого, усуваючи гіпокаліємію у 60% хворих, не дає істотного гіпотензивний ефект. У той же час спіронолактони на тлі низькосольової дієти і додавання хлориду калію нормалізують рівень калію, знижують артеріальну гіпертензію. При цьому спіронолактони не тільки усувають ефект альдостерону на нирковому та інших секретирующих калій рівнях, а й гальмують біосинтез альдостерону в надниркових залозах. Майже у 40% хворих хірургічне лікування виявляється повністю ефективним і виправданим. Аргументами на його користь можуть бути дорожнеча довічного використання великих доз спіронолактоном (до 400 мг щодня), а у чоловіків частота розвитку імпотенції і гінекомастії внаслідок антиандрогенного ефекту спіронолактоном, що мають близьку до стероїдів структуру і пригнічують синтез тестостерону за принципом конкурентного антагонізму. Ефективність хірургічного лікування і відновлення порушеного метаболічного балансу в певній мірі залежить від тривалості захворювання, віку хворих і ступеня розвитку вторинних судинних ускладнень.
Однак і після успішного видалення альдостероми гіпертензія залишається у 25% хворих, а у 40% - рецидивує через 10 років.
При солідних розмірах пухлини, великої тривалості захворювання з інтенсивними метаболічними розладами через деякий час після операції можуть з`явитися епізоди гіпо-альдостеронизма (слабкість, схильність до непритомності, гіпонатріємія, гіперкаліємія).
Хірургічного лікування повинно передувати тривале лікування спіронолактоном (1-3 місяці по 200-400 мг щодня) до нормалізації рівня електролітів і усунення гіпертензії. Поряд з ними або замість них можуть бути використані калійзберігаючі діуретики (триампур, амілорид).
Гіпотензивний ефект спіронолактоном при первинному альдостеронизме потенцируется каптоприлом.
Тривале введення спіронолактоном кілька активізує пригнічену-ангіотензин систему, особливо при двосторонньої гіперплазії, і тим самим здійснюється профілактика післяопераційного гіпоальдостеронізму.
Незалежно від етіології захворювання дієта повинна містити обмежену кількість кухонної солі і продукти, багаті калієм (картопля, курагу, рис, родзинки).
