Тромбоцитопенії

зміст

1. Що таке Тромбоцитопенії -
2. Патогенез (що відбувається?) Під час Тромбоцитопенії
3. симптоми Тромбоцитопенії
4. діагностика Тромбоцитопенії
5. лікування Тромбоцитопенії

Що таке Тромбоцитопенії -

Під тромбоцитопенія розуміють групу захворювань, що характеризуються зниженням кількості тромбоцитів нижче нормальних показників (150 Ч 109 / л).

Зниження кількості тромбоцитів пов`язане як з їх підвищеним руйнуванням, так і зі зниженим утворенням.

Тромбоцитопенії поділяються на спадкові та набуті форми.

Придбані форми тромбоцитопенії диференціюються за механізмом пошкодження мегакаріоцітарном-тромбоцитарного апарату. Серед таких механізмів особливе місце займають імунні механізми. Їх розвиток може характеризуватися низкою факторів, основними з яких є: механічне пошкодження тромбоцитів, заміщення кісткового мозку пухлинної тканиною, пригнічення поділу клітин кісткового мозку, підвищене споживання тромбоцитів, мутації, дефіцит вітаміну В12 або фолієвої кислоти.

Виділяють 4 групи імунних тромбоцитопенії:

1) ізоімунні (аллоіммунние), при яких руйнування тромбоцитів пов`язане з несумісністю по одній з групових систем крові або обумовлено трансфузией реципієнту чужих тромбоцитів при наявності до них антитіл або проникненням антитіл до дитини від матері, попередньо імунізованих антигеном, відсутнім у неї, але наявним у дитини;

2) трансіммунние, при яких аутоантитіла матері, яка страждає аутоімунної тромбоцитопенією, проникають через плаценту і викликають тромбоцитопенію у дитини;

3) гетероіммунние, пов`язані з порушенням антигенної структури тромбоцитів під впливом вірусу або з появою нового антигену;

4) аутоімунні, при яких антитіла виробляються проти власного незміненого антигену.

Слід зазначити, що у більшості хворих як спадкової, так і набутою тромбоцитопенической пурпурой спостерігається аналогічна реакція кісткового мозку без збільшення селезінки.

Тромбоцитопенії, обумовлені імунними зрушеннями, складають більшу частину всіх тромбоцитопенії. У дитячому віці, як правило, розвивається гетероіммунние форма захворювання, а в більш старшому віці переважають аутоімунні варіанти. Антитіла, які беруть безпосередню участь у розвитку, можуть бути спрямовані проти різних клітин системи крові і кровотворення. Такими клітинами є тромбоцити, мегакаріоцити або загальний попередник тромбоцитів, лейкоцитів і еритроцитів. За аналогією класифікуються і тромбоцитопенії.

Аутоімунний процес називають ідіопатичним, якщо причину аутоагресії виявити не вдається, і симптоматичним, якщо він є наслідком іншого, основного захворювання.

Идиопатические аутоімунні тромбоцитопенії Співвідношення чоловіків і жінок, які страждають зазначеною патологією, становить приблизно 1: 1,5 при розрахунку на 100 000 населення. У більшості випадків ідіопатична тромбоцитопенія є аутоімунної.

Патогенез (що відбувається?) Під час Тромбоцитопенії

У 1915 р І. М. Франк припустив, що в основі хвороби лежить порушення дозрівання мегакаріоцитів під впливом якогось чинника, імовірно знаходиться в селезінці. У 1946 р Дамешека і Міллер показали, що кількість мегакаріоцитів при тромбоцитопенічна пурпура не зменшено, а навіть збільшено. Вони припустили, що порушується відшнуруванням тромбоцитів від мегакаріоцитів. У 1916 р Казнельсон припустив, що при тромбоцитопенічна пурпура підвищується інтенсивність руйнування тромбоцитів в селезінці. Багато років більш популярною була гіпотеза Франка.

Однак дослідження встановили, що тривалість життя тромбоцитів при будь-якому типі тромбоцитопенічна пурпура гостро зменшується. У нормі тривалість існування даних формених елементів крові становить 7-10 діб, а при розвитку патології - всього кілька годин.

При подальших дослідженнях було виявлено, що в більшому відсотку випадків тромбоцитопенії зміст кров`яних пластинок, які формуються в одиницю часу, не зменшується, як припускали -аньше, а значно зростає в порівнянні з нормальним їх кількістю - в 26 разів. Збільшення кількості мегакаріоцитів і тромбоцитів пов`язане зі збільшенням кількості тромбоцітопоетінов (факторів, що сприяють формуванню та зростання зазначених вище клітин крові) у відповідь на зниження кількості тромбоцитів.

Число функціонально повноцінних мегакаріоцитів не зменшено, а збільшено. Велика кількість молодих мегакаріоцитів, швидке відщеплення тромбоцитів від мегакаріоцитів і швидкий їх вихід в кровотік створюють помилкове враження, що функція мегакаріоцитів при ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура порушується.

При спадкових формах тромбоцитопенічна пурпура тривалість життя тромбоцитів коротшає в результаті дефекту в будові їх мембрани або в результаті дефекту енергетичного обміну в них. При імунних тромбоцитопеніях руйнування тромбоцитів відбувається внаслідок впливу на них антитіл.

Відео: 01леченіе тромбоцитопенії, гострого лейкозу

Процес утворення мегакаріоцитів порушується, як правило, якщо кількість антитіл проти тромбоцитів надмірно велике або якщо утворюються антитіла спрямовують свою дію проти мегакариоцитарного антигену, який відсутній на мембрані тромбоцитів.

Визначення антитромбоцитарних антитіл (антитіл проти тромбоцитів) пов`язане з великими методичними труднощами, що зумовило більшість розбіжностей в класифікаціях тромбоцитопенії. Так, у багатьох роботах хвороба Верльгофа ділять на дві форми: імунну та неімунних. Для доказу імунної форми хвороби Верльгофа визначають тромбоагтлютініни сироватки (речовини, що сприяють «склеювання» тромбоцитів). Однак при імунних тромбоцитопеніях антитіла в більшості випадків прикріплюються на поверхні тромбоцитів, порушуючи тим самим їх функцію і приводячи до їх загибелі. При цьому антитіла не викликають аглютинації тромбоцитів. Метод тромбоагглютінаціі дозволяє визначити тільки антитіла, що викликають аглютинацію ( «склеювання») тромбоцитів при змішуванні сироватки хворого з кров`ю донора. Нерідко «склеювання» виникає при впливі не тільки досліджується, але і контрольної сироватки. Це пов`язано зі здатністю тромбоцитів агрегувати (утворювати різного розміру агрегати), і їх агрегація практично не відрізняється від аглютинації. У зв`язку з цим виявилося неможливим використовувати для визначення антитромбоцитарних антитіл не тільки тромбоагглютінацію, але і пряму і непряму проби Кумбса.

Тест Штеффена широко використовували для визначення антитіл проти тромбоцитів, однак його чутливість виявилася незначною. Результати часто виявлялися хибнопозитивними і при використанні донорської сироватки і сироватки хворих з іншими захворюваннями.

За останні роки були запропоновані нові, більш чутливі і більш надійні, проби для визначення антитіл проти тромбоцитів (антитромбоцитарних антитіл). Частина методів заснована на визначенні здатності антитіл сироватки хворого пошкоджувати тромбоцити здорових людей, а також на визначенні продуктів розпаду тромбоцитів. У 65% хворих тромбоцитопенической пурпурой в сироватці виявляються антитіла, що відносяться до класу IgG. Встановлено також, що ці антитіла можна виділити з екстрактів селезінки, видаленої у хворого тромбоцитопенической пурпурой. Всі ці методи визначають лише антитіла, присутні в сироватці крові, що, по-перше, знижує чутливість, так як в сироватці далеко не у всіх хворих є антитіла, а по-друге, не дозволяє диференціювати алло-і аутоантитіла.

Найбільший інтерес представляє метод Діксона. В основі цього методу лежить кількісне визначення антитіл, розташованих на мембрані тромбоцитів. У нормі на мембрані тромбоцитів міститься певна кількість імуноглобуліну класу G. При імунних тромбоцитопеніях його кількість зростає в кілька десятків разів.

Метод Діксона представляє велику інформативну цінність, але він більш трудомісткий і не може використовуватися в широкій практиці. До того ж існує певна нижня межа кількості тромбоцитів, при якій можна досліджувати антитіла на їх поверхні. При дуже низьких цифрах метод Діксона неприйнятний.

Відео: Тромбоцитопенія: що робити

З метою дослідження антитромбоцитарних антитіл рекомендується використовувати імунофлюоресцентним метод. У даній методиці використовується параформальдегід, який гасить неспецифічне світіння, що утворюється при утворенні комплексів «антиген + антитіло», залишаючи лише пов`язане з антитромбоцитарними антитілами.

За допомогою всіх перерахованих методів на поверхні тромбоцитів у більшості хворих тромбоцитопенической пурпурой виявляються антитромбоцитарні антитіла.

У такому органі, як селезінка, виробляється основна кількість всіх тромбоцитів людського організму.

симптоми Тромбоцитопенії

Хвороба іноді починається раптово, протікає або із загостреннями, або схильна до затяжного перебігу.

У деяких класифікаціях використовується традиційна термінологія у визначенні різних форм тромбоцитопенічна пурпура: її ділять на гостру і хронічну. Під хронічною формою ідіопатичною тромбоцитопенії мається на увазі по суті аутоиммунная, а під гостру форму - гетероіммунние тромбоцитопенія. Вказану термінологію не можна визнати вдалою, оскільки перші клінічні прояви захворювання не дозволяють віднести конкретний випадок ідіопатичної тромбопеніческій пурпура до певної форми.

Ідіопатична форма хвороби розвивається без явного зв`язку з будь-яким попереднім захворюванням, а симптоматичні форми спостерігаються при хронічному лімфолейкозі, мієломній хворобі, хронічному активному гепатиті, системний червоний вовчак, ревматоїдному артриті. Ідіопатична і симптоматична тромбоцитопенії часто протікають однаково, але їх форми все-таки мають певний вплив на клінічну картину.

Тромбоцитопенічна геморагічний синдром характеризується шкірними крововиливами та кровотечами з слизових оболонок. Шкірні крововиливи частіше спостерігаються на кінцівках і тулубі, головним чином по передній поверхні. Часто бувають крововиливи в місцях ін`єкцій. Дрібні крововиливи частіше виникають на ногах. Крововиливи бувають іноді на обличчі, в кон`юнктиві, на губах. Поява таких крововиливів вважається серйозним симптомом, що свідчить про можливість крововиливів в головний мозок.

Кровотечі в разі видалення зубів виникають не завжди, починаються відразу після втручання і тривають кілька годин або днів. Однак після зупинки вони, як правило, не відновлюються, ніж та відрізняються від загострюються кровотеч при гемофілії.

Проби на ламкість капілярів часто виявляються позитивними.

Збільшення селезінки не характерно для ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура та буває при деяких симптоматичних формах аутоімунної тромбоцитопенії, пов`язаних з гемобластозами, лімфолейкоз, хронічним гепатитом та іншими захворюваннями. Нерідко селезінка збільшена і у хворих, у яких тромбоцитопенія поєднується з аутоімунноїгемолітичної анемією. Збільшення печінки не властиво тромбоцитопенії. У деяких хворих в період загострення хвороби злегка збільшуються лімфатичні вузли, особливо в області шиї, температура стає субфебрильною (до 38 ° С). Лімфаденопатія (ураження лімфатичних вузлів), артралгіческій синдром (болі в суглобах) і прискорення ШОЕ вимагають виключення системного червоного вовчака, яка може починатися з аутоімунною тромбоцитопенії.

В загальному аналізі периферичної крові відзначається зниження кількості тромбоцитів (в деяких випадках до повного їх зникнення) при нормальному або підвищеному вмісті плазмових факторів згортання. Навряд чи можна говорити про критичну цифрі тромбоцитів, при якій з`являються ознаки геморагічного діатезу. Ця цифра залежить від функціонального стану тромбоцитів. Якщо вміст тромбоцитів перевищує 50 Ч 109 / л, то геморагічний діатез спостерігається рідко.

Часто виявляються морфологічні зміни в тромбоцитах, такі як збільшення їх розмірів, поява клітин блакитного кольору. Іноді бувають і малі форми пластинок, відзначається їх пойкилоцитоз. Зменшується кількість тромбоцитів отростчатой форми, які можна візуалізувати при фазовоконтрастной мікроскопії.

Зміст еритроцитів і гемоглобіну в деяких випадках не відрізняється від такого при відсутності патології. Іноді спостерігається постгеморагічна анемія. У ряду хворих тромбоцитопенія аутоімунного генезу протікає в сукупності з аутоімунноїгемолітичної анемією. Морфологія еритроцитів залежить від того, чи є у хворого анемія і якого вона походження. Збільшення кількості ретикулоцитів в крові залежить від інтенсивності крововтрати або гемолізу (руйнування еритроцитів). Вміст лейкоцитів у більшості хворих - нормальне або кілька збільшене.

Лейкопенія (зниження кількості лейкоцитів) спостерігається при одночасному ураженні 2 або 3 паростків кровотворення. У деяких випадках можлива еозинофілія (збільшення кількості еозинофілів).

У переважної частини хворих з розглянутої патологією збільшено кількість мегакаріоцитів в кістковому мозку. Іноді воно залишається в межах норми. Лише при загостренні хвороби тимчасово знижується кількість мегакаріоцитів аж до повного їх зникнення. Часто виявляються збільшені мегакаріоцити. Іноді в кістковому мозку виявляється роздратування червоного паростка, пов`язане з кровотечею або підвищеним руйнуванням еритроцитів.

Під час гістологічного дослідження кісткового мозку в більшості випадків виявляється нормальне співвідношення між жиром і кровотворної тканиною. Кількість мегакаріоцитів зазвичай збільшується.

Час кровотечі часто буває подовженим. Ретракция кров`яного згустку зменшена. Згортання крові у більшості хворих нормальна. Нерідко при аутоімунної тромбоцитопенії спостерігаються функціональні порушення тромбоцитів.

діагностика Тромбоцитопенії

Діагностика захворювання грунтується на особливостях клінічної картини і лабораторних тестах. Перш за все виключаються аплазія кровотворення, гемобластози, хвороба Маркіафави - Мікеле, вітамін В12-дефіцитна анемія, метастази раку, для чого виробляють стернальную пункцію (пункцію грудини), трепанобіопсію кісткового мозку, досліджують гемосидерин в сечі.

При хвороби Маркіафави - Мікеле в кістковому мозку в результаті мутації утворюються тромбоцити, еритроцити і лейкоцити з неповноцінною мембраною, легко руйнуються в периферичної крові під впливом певних речовин. Незважаючи на тромбоцитопенію, іноді виражену при цій хворобі, кровоточивість спостерігається рідко, є схильність до тромбозів.

Тромбоцитопенія в поєднанні з анемією спостерігається при дефіциті вітаміну В12 або фолієвої кислоти. Тромбоцитопенія при цьому частіше виражена не різко, і за вкрай рідкісним винятком кровоточивості у хворих немає.

Особливу групу складають тромбоцитопенії споживання, які є досить частими супутниками тромбозів і ДВС-синдрому. Ці процеси викликають інтенсивну спад з циркуляції тромбоцитів і фібриногену. У більшості випадків анамнез і дані обстеження дозволяють визначити симптоматичну тромбоцитопенію, але можливі і великі діагностичні труднощі. Тромбоцитопенічна синдром на певному етапі може бути єдиним проявом прихованого тромбозу або ДВЗ-синдрому. Походження дефіциту кров`яних пластинок уточнюють в ході динамічного спостереження за хворими і лікування.

У диференціювання форм в групі спадкових і імунних тромбоцитопеній сімейний анамнез в деяких випадках може надати незамінну допомогу, проте іноді, особливо при рецессивно успадкованих формах, обстежуваний хворий залишається єдиною людиною, що страждають на цю недугу в сім`ї.

Важливу допомогу для правильної постановки діагнозу спадкової тромбоцитопенічна пурпура надають морфологічне дослідження тромбоцитів, визначення їх величини, структури, функціональних властивостей, а також інші лабораторні та клінічні прояви спадкової патології, притаманні деяким формам тромбоцитопатії з тромбоцитопенічна синдромом.

Функціональний стан тромбоцитів порушується як при спадкових, так і при імунних формах тромбоцитопенічна пурпура, оскільки антитіла не тільки вкорочують тривалість життя тромбоцитів, а й порушують їх функціональну активність.

Число мегакариоцитов при дослідженні кісткового мозку в більшості випадків залишається в межах фізіологічної норми або підвищений, лише зрідка в періоди загострення хвороби або при її особливо важких формах воно зменшено.

Таким чином, діагностика аутоімунної тромбоцитопенії грунтується на наступних ознаках:

1) відсутність симптомів хвороби в ранньому дитинстві;

2) відсутність морфологічних і лабораторних ознак спадкових форм тромбоцитопенії;

3) відсутність клінічних або лабораторних ознак хвороби у кровних родичів;

4) ефективність глюкокортикостероїдної терапії достатніми дозами;

5) виявлення, якщо це можливо, антитромбоцитарних антитіл.

Про аутоімунної тромбоцитопенічна пурпура побічно свідчать поєднання тромбоцитопеній з аутоімунноїгемолітичної анемією, виявлення антиеритроцитарних антитіл (антитіл проти еритроцитів). Однак відсутність ознак гемолітичної анемії не виключає аутоімунного походження тромбоцитопеній.

У всіх випадках аутоімунної тромбоцитопенічна пурпура слід виключити симптоматичні форми, пов`язані з системний червоний вовчак, хронічний лімфолейкоз, хронічним гепатитом у фазі загострення або поруч інших захворювань.

лікування Тромбоцитопенії

лікування аутоімунних тромбоцитопеній будь-якого походження складається з застосування глюкокортикостероїдні гормонів, видалення селезінки і лікування імуно депресантами.

Лікування завжди починають з призначення преднізолону в середній дозі 1 мг / кг на добу. У важких випадках ця доза може виявитися недостатньою, тоді через 5-7 днів її підвищують в 1,5-2 рази. Ефект терапії зазвичай проявляється в перші дні лікування. Спочатку зникає геморагічний синдром, потім починається збільшення кількості тромбоцитів. Лікування триває до отримання повного ефекту. Потім починають знижувати дози і поступово, повільно скасовують глюкокортикостероїди.

У ряді випадків всього один такий курс гормональної терапії може призвести до остаточного лікуванню. Однак частіше після скасування гормонів або навіть при спробі знизити дозу настає рецидив (загострення захворювання), що вимагає повернення до вихідних високим дозам препарату. Приблизно у 10% хворих ефект глюкокортикостероїдної терапії взагалі відсутня або виявляється неповним: кровоточивість припиняється, а тромбоцитопенія залишається.

При неповному і нестабільному ефекті лікування глюкокортикостероїдними гормонами (зазвичай через 3-4 місяці від початку терапії) виникають показання до видалення селезінки або призначенням імунодепресантів. Більш ніж у 75% хворих з аутоімунною тромбоцитопенією видалення селезінки призводить до практичного одужання, особливо якщо глюкокортикостероїдні гормони дають хороший, але нестійкий ефект. Результати видалення селезінки краще тоді, коли нормалізація тромбоцитів настає від невеликої дози преднізолону. Поліпшення після видалення селезінки буває стійким практично завжди, якщо в перші дні після операції вміст тромбоцитів підвищується до 1000 Ч 109 / л і більше.

Видалення селезінки зазвичай виробляють на тлі глюкокортикостероїдної терапії, причому за 4-5 днів до операції дозу преднізолону підвищують, з тим щоб рівень тромбоцитів став по можливості нормальним або субнормальний. За 1-2 дні до операції незалежно від того, вдалося чи не вдалося нормалізувати рівень тромбоцитів, дозу преднізолону подвоюють. У зв`язку з більш швидкою елімінацією (виведенням) з організму преднізолону, введеного внутрішньом`язово, слід призначати дозу преднізолону, в 2 рази більшу, ніж при прийомі всередину, при внутрішньовенному введенні доза препарату повинна бути в 3 рази більше. Таким чином, в день операції слід вводити внутрішньом`язово преднізолон в дозі, що перевищує початкову в 4 рази. Це забезпечує поліпшення гемостазу під час і після втручання. З 3-го дня після видалення селезінки дозу преднізолону швидко знижують і до 5-6-го дня післяопераційного періоду доводять до вихідної, а потім в залежності від ефекту операції починають повільне зниження дози і поступове скасування глюкокортикостероїдні гормонів. При зменшенні кількості тромбоцитів на тлі зниження преднізолону його інтенсивність уповільнюють.

Навіть при неефективному видаленні селезінки більш ніж у половини хворих кровоточивість зникає, хоча рівень тромбоцитів залишається низьким. У частині з них спостерігається отс-дуже ефект операції - повільне підвищення рівня тромбоцитів в наступні 56 місяців і більше. Нерідко після видалення селезінки проявляється терапевтичну дію раніше неефективних глюкокортикостероїдів, причому вдається довго використовувати переривчасті курси порівняно малих доз гормонів.

Найбільші труднощі в терапевтичному плані є хворі аутоімунними тромбоцитопенія після неефективного видалення селезінки, у яких повернення до гормональної терапії виявляється безрезультатним або дає тимчасовий і нестійкий ефект навіть при застосуванні високих доз гормонів. Цим хворим показана терапія цитостатичними імунодепресантами в поєднанні з глюкокортикостероїдної гормонами. Ефект иммунодепрессивной хіміотерапії проявляється через 1,5-2 місяці, після чого поступово скасовують глюкокортикостероїдні гормони.

Як імунодепресантів застосовують имуран (азатіоприн) по 2-3 мг / кг на добу, тривалість курсу - до 3-5 місяців-циклофосфан (циклофосфамід) по 200 мг / добу (частіше - 400 мг / добу), на курс - близько 6 -8 г-вінкристин - по 1-2 мг / м2 поверхні тіла 1 раз в тиждень, тривалість курсу - 1,5-2 місяці. Вінкристин має деяку перевагу перед іншими иммунодепрессантное препаратами, але він іноді викликає поліневрити.

При симптоматичних аутоімунних тромбоцитопеніях, що ускладнюють системний червоний вовчак та інші дифузні хвороби сполучної тканини, гемобластози, лікування імунодепресантами починають рано, спленектомію виробляють зазвичай тільки при неефективності цитостатичних засобів і вираженому геморагічному синдромі, іноді за життєвими показаннями. Зазначена тактика стосується лише важких форм хвороб сполучної тканини. При стертих формах хвороби, особливо у молодих людей, більш раціональним є видалення селезінки з подальшим лікуванням цитостатическими засобами за відсутності ефекту від операції і застосування глюкокортикостероїдні гормонів.

Застосування імунодепресантів до видалення селезінки в разі аутоімунної тромбоцитопенії є нераціональним. Цитостатичну лікування вимагає індивідуального підбору ефективного препарату, так як ніяких критеріїв, що дозволяють передбачити дієвість певного засобу, немає. При цьому хворим лікарі призначають чималі дози цитостатиків і гормональних препаратів протягом тривалого проміжку часу. Таке лікування різко погіршує умови для подальшого видалення селезінки, без якої не вдається обійтися більш ніж у половини хворих. Ефективність лікування з використанням імунодепресантів значно нижче, ніж видалення селезінки. Нарешті, у дітей і молодих людей цитостатичну лікування загрожує мутагенний ефект (виникненням мутацій різного характеру), безпліддям або патологією в потомстві. Виходячи з цих міркувань видалення селезінки слід вважати засобом вибору при лікуванні ідіопатичної тромбоцитопенії, а цитостатичну лікування - «методом відчаю» при неефективною спленектомії.

Лікування придбаних тромбоцитопенії неімунного природи полягає в терапії основного захворювання.

Симптоматичне лікування геморагічного синдрому при тромбоцитопенії включає місцеві і загальні гемостатичні засоби. Раціонально застосування амінокапронової кислоти, естрогенів, дидрогестерон, адроксона і інших засобів.

Місцево, особливо при носових кровотечах, широко використовують гемостатичну губку, окислену целюлозу, адроксон, місцеву кріотерапію, амінокапронову кислоту.

Гемотрансфузії (переливання крові), особливо масивні, різко знижують агрегаційні властивості тромбоцитів, що нерідко призводить до збільшення тромбоцитопенічна пурпура у зв`язку зі споживанням молодих клітин в мікротромбами. Показання до гемотрансфузій строго обмежені, причому переливають тільки відмиті еритроцити, підібрані індивідуально. При всіх різновидах аутоімунних тромбоцитопенії вливання тромбоцитів не показано, так як воно загрожує посиленням тромбоцітоліза ( «розплавлення» тромбоцитів).

Хворі повинні ретельно виключити з ужитку всі речовини і медикаменти, які порушують агрегаційну властивості тромбоцитів.

Хворі з тромбоцитопатії підлягають диспансерному спостереженню лікарями-гематологами. У процесі такого спостереження і повного клініко-лабораторного обстеження визначають форму ТРОМБОЦИТОПАТІЙ і її зв`язок з тими чи іншими захворюваннями або впливами. Ретельно вивчають сімейний анамнез, досліджують функцію і морфологію кров`яних пластинок у родичів хворого. Бажано обстежити і тих родичів, у яких немає кровоточивості, оскільки ТРОМБОЦИТОПАТІЙ бувають безсимптомними або з мінімальними геморагічними явищами.

Особливу увагу слід приділяти ліквідації впливів, які можуть викликати або посилити кровоточивість. Забороняється прийом алкоголя- з раціону необхідно виключити всі страви, які містять оцет, і продукти домашнього консервування, приготовані із застосуванням саліцилатів. Їжа повинна бути багата вітамінами С, Р і А, останній особливо показаний при частих носових кровотечах. Призначають ці вітаміни і у вигляді лікарських препаратів, особливо взимку і навесні. Корисно включати в раціон арахіс.

Необхідно виняток в терапії супутніх захворювання препаратів, що впливають на згортання крові, а також на функцію тромбоцитів. Особливо небезпечні саліцилати, бруфен, бутазолідіни, індометацин, карбеніцилін, аміназин, антикоагулянти непрямої дії, фібринолітики. Гепарин можна призначати тільки при синдромі дисемінованого внутрішньосудинного згортання.

Порівняно невеликі дози амінокапронової кислоти (0,2 г / кг або 6-12 г / сут для дорослого хворого) значно зменшують кровоточивість при багатьох дізагрегаціонние тромбоцитопатій і одночасно підвищують показники КОЛАГЕН-, АДФ і тромбін-агрегації, зменшують час капілярної кровотечі. Препарат найбільш ефективний при есенціальній атромбія, парціальних дізагрегаціонние тромбоцитопатій як з нормальною, так і з порушеною «реакцією звільнення», при легкій і среднетяжелой хворобі Віллебранда. З симптоматичних ТРОМБОЦИТОПАТІЙ аминокапроновая кислота найбільш ефективна при пост-трансфузійних формах, гіпоестрогенії маткових кровотечах, дисфункциях кров`яних пластинок лікарського походження, лейкозах.

Особливо помітно купирующимися вплив амінокапронової кислоти на маткові кровотечі (крім найбільш важких форм тромбастенії Гланцманна і хвороби Віллебранда), носові кровотечі. Хворим з матковими кровотечами призначають регулярний прийом препарату з 1-го по 6-й день кожного менструального циклу. Підбирають мінімальну дозу і найбільш короткий курс прийому препарату, які усувають рясні і тривалі менструальні кровотечі.

У деяких хворих після курсу лікування амінокапронової кислотою настає тимчасова відсутність менструальних кровотеч, що не вимагає спеціального лікування, але в подібних випадках повинна бути виключена вагітність.

Амінокапронова кислота призначається всередину, причому добова доза ділиться на 6-8 прийомів (перша доза може бути ударної, подвійний).

При внутрішньовенному введенні важко домогтися безперервної дії препарату, виникають тромбози вен і при введенні великих доз - синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання, в зв`язку з чим внутрішньовенне введення допустимо тільки при наявності екстрених показань.

Гемостатичний ефект амінокапронової кислоти пояснюється її комплексним впливом на різні ланки системи гемостазу - функцію тромбоцитів, фібриноліз, згортання крові. Цим, мабуть, пояснюється зменшення кровоточивості не тільки при якісних дефектах тромбоцитів, але і при їх вираженому дефіциті.

У терапії ТРОМБОЦИТОПАТІЙ можна використовувати і родинні амінокапронової кислоти циклічні амінокислоти антифібринолітичної дії -параамінометілбензойную кислоту, транексамовую кислоту. Вони помітно послаблюють кровоточивість мікроциркуляторного типу і особливо - менструальні кровотечі.

Істотно підвищують злипаються функцію тромбоцитів синтетичні гормональні протизаплідні препарати. Вони помітно зменшують кровоточивість при ряді первинних і симптоматичних ТРОМБОЦИТОПАТІЙ. Однак навіть тоді, коли є глибока тромбоцитопенія або функція тромбоцитів не покращується, синтетичні контрацептиви купируют і попереджають маткові кровотечі, що є цінним при лікуванні маткових кровотеч у гематологічних хворих.

Вони викликають таку ж структурну перебудову ендометрія, як і вагітність, і менструації, або взагалі зриваються, або стають мізерними і короткочасними.

У всіх цих особливостях криються і негативні сторони дії синтетичних контрацептивів - їх здатність підвищувати ймовірність тромбозів, провокувати дисеміноване внутрішньосудинне згортання. При тромбоцитопатій і тромбоцитопеніях, обумовлених внутрішньосудинним згортанням крові, або при високій ймовірності його розвитку зазначені препарати не слід призначати, так як вони можуть посилити кровотечі, в тому числі маткова кровотеча.

До вищевказаних форм відносяться промієлоцитарний лейкоз, тромбоцитопатії при мієлопроліферативних захворюваннях, колагенозах, масивних трансфузіях, захворюваннях печінки.

Небезпечно спільне застосування контрацептивів і амінокапронової кислоти. Необхідна профілактика дисемінованоговнутрішньосудинного згортання.

У терапії тромбоцитопатии традиційно застосовують АТФ (по 2 мл 1% -ного розчину щодня внутрішньом`язово протягом 3-4 тижнів) при одночасному призначенні сульфату магнію (внутрішньом`язово по 5-10 мл 25% -ного розчину протягом 5-10 днів) з призначенням надалі тіосульфату магнію всередину (по 0,5 г 3 рази на день до їди).

Дане лікування приносить деяку користь при парціальних дізагрегаціонние тромбоцитопатій з порушенням «реакції звільнення», але майже неефективно при розгорнутих формах (тромбастенія Гланцманна, есенціальна атромбія) і формах недостатнього накопичення компонентів щільних гранул.

Хороший гемостатичний ефект як при місцевому застосуванні, так і при підшкірному або внутрішньом`язовому введенні дає адроксон (хромадрен, адреноксіл). Препарат стимулює гемостатическую функцію тромбоцитів і покращує мікроциркуляторні гемостаз (сприяє згасання паренхіматозних кровотеч, кровотеч з слизових оболонок) і в той же час не активує згортання крові, не пригнічує фібриноліз. Це дозволяє широко користуватися адроксона при будь-яких тромбоцитопатій і тромбоцитопеніях, в тому числі і при формах, пов`язаних з синдромом дисемінованого внутрішньосудинного згортання.

Адроксон застосовується у вигляді підшкірних або внутрішньом`язових ін`єкцій по 1-2 мл 0,025% -ного розчину 2-4 рази на добу: курс лікування може тривати 1-2 тижні. Препаратом зрошують поверхню, що кровоточить або на неї накладають серветки, змочені в розчині адроксона.

При тромбоцітопатіческіх кровотечах широко застосовується також дицинон або підшкірно і внутрішньом`язово, або в таблетках всередину.

Безсумнівно, позитивним впливом при ряді тромбоцитопатії володіють антагоністи брадикініну - пірідінолкарбамат (ангінін, продектин, пармидин). При курсовому прийомі їх всередину в дозі 1-3 г / сут зменшується кровоточивість як при багатьох тромбоцитопатій, так і при тромбоцитопеніях (ідіопатичною, гипопластической, лейкозної). При менструальних кровотечах цей препарат можна поєднувати з синтетичними прогестинами, при імунних тромбоцитопеніях - з глюкокортикостероїдами.

При хворобі Віллебранда високоефективно синтетичне похідне вазопресину, при внутрішньовенному введенні викликає наростання активності фактора Віллебранда і коагуляционной активності фактора VIII в плазмі з зупинкою кровотечі. Препарат застосовується у вигляді внутрішньовенних ін`єкцій дозуванням 0,2-0,4 мг / кг 2 рази на добу в періоди кровотеч або перед і після проведення хірургічних втручань. Його можна поєднувати з кріопреципітатом і амінокапронової кислотою (або трамексановой кислотою).

Переливання крові при більшості тромбоцитопатії не зупиняють кровотечу, а надмірно масивні посилюють дисфункцію тромбоцитів і сприяють розвитку дисемінованого внутрішньосудинного згортання з тромбоцитопенією споживання.

Переливання нативної, антигемофільної плазми і введення кріопреципітату залишаються основними методами замісної терапії при хворобі Віллебранда. Вони усувають кровотечі, попереджають геморагічні ускладнення при операціях. Менш зрозумілий, але в багатьох випадках безсумнівно виражений ефект антигемофільних плазми і кріопреципітату при тромбастенії Гланцманна, есенціальною атромбія і деяких вторинних дисфункціях тромбоцитів.

Локальна зупинка кровотеч забезпечується зрошенням кровоточить охолодженим до 6-8 ° С 5% -ним розчином амінокапронової кислоти з наступною аплікацією фібрин плівки з тромбіном, нанесенням на поверхню, що кровоточить адроксона, накладенням колагену або витяжки з сполучної тканини з тромбіном.