Діафізарні переломи кісток гомілки

зміст

1. Що таке Діафізарні переломи кісток гомілки -
2. Що провокує / Причини діафізарних переломів кісток гомілки
3. Патогенез (що відбувається?) Під час діафізарних переломів кісток гомілки
4. Діагностика діафізарних переломів кісток гомілки
5. Лікування діафізарних переломів кісток гомілки

Що таке Діафізарні переломи кісток гомілки -

Порушення цілісності кістки гомілки, в слідстві травми.

Діафізарні переломи гомілки складають 11-13% від числа всіх переломів. Лікування таких переломів кісток гомілки залишається однією з найважливіших проблем травматології.

Що провокує / Причини діафізарних переломів кісток гомілки

Переломи гомілки можливі від прямого впливу, при цьому виникають поперечні і осколкові переломи однієї або обох кісток. Від непрямого впливу при обертанні тіла з фіксованою стопою виникають гвинтоподібні переломи обох кісток гомілки, рідше - однієї великогомілкової. Гвинтові переломи є найбільш поширеними і становлять в середньому 40% від числа інших видів переломів гомілки.

Діафізарні переломи гомілки часто супроводжуються зміщенням уламків (80% випадків). Відламки вправляються з працею, після вправляння нерідко настає вторинне зміщення.

Патогенез (що відбувається?) Під час діафізарних переломів кісток гомілки

Великогомілкова кістка є основною опорною кісткою, від цілості якої в основному залежить функції гомілки. Кость розташована ексцентрично і з`єднана з малогомілкової кісткою щільною міжкісткової мембраною, що грає істотну роль в характері зміщення уламків. М`язи розташовані по задній і зовнішньої поверхонь і прикріплюються на рівні верхньої і середньої третин гомілки, на нижній третині прикріплення м`язів немає. Переднє-внутрішня поверхня гомілки м`язів не має. Відсутністю м`язового футляра можна пояснити порівняно більшу кількість уламків, переломів зі зміщенням в нижній третині в порівнянні з переломами у верхній третині.

Зсув уламків по ширині при переломі обох кінцівок залежить від напрямку зовнішньої сили. Зсув в сторону в залежності від механізму його виникнення не може бути типовим, проте внаслідок еластичної ретракції м`язів при інших рівних умовах периферичний відламок має тенденцію до зміщення допереду і всередину. Ретракция м`язів викликає кутовий зсув, а при наявності бокового зміщення - і по довжині. Кутове зміщення внаслідок еластичної ретракції м`язів і сили тяжіння найчастіше спостерігається під кутом, відкритим назовні. Зсув уламків при косих і гвинтових переломах залежить від напрямку площини зламу.

Діагностика діафізарних переломів кісток гомілки

Діагностика переломів обох кісток гомілки або тільки великогомілкової не представляє труднощів. Болипеберцовой кістки на всьому протязі по передневнутренней поверхні покрита шкірою без м`язів і легко може бути пальпувати. При пальпації слід виявити локальну болючість, а при уважному огляді іноді можна визначити і характер лінії перелому. У разі переломів обох кісток гомілки чітко визначаються деформація, крепітація, рухливість кісткових уламків.

Ізольований перелом малогомілкової кістки для діагностики важкий, особливо у верхній третині, де багато м`язів. Єдиною ознакою перелому є болючість при пальпації. Якщо діагноз викликає сумнів, то при наданні першої допомоги треба поступати, як при переломі.

Для уточнення діагнозу необхідно отримати рентгенівський знімок у двох проекціях. При наявності винтообразного перелому великогомілкової кістки в нижній третині слід перевірити стан малогомілкової кістки в середній і нижній третинах і переконатися у відсутності перелому її, тому треба зробити рентгенограму всього сегмента гомілки.

Лікування діафізарних переломів кісток гомілки

Лікування діафізарних переломів обох кісток гомілки незалежно від локалізації не має принципових відмінностей. Ці переломи завжди супроводжуються зміщенням кісткових уламків, тому при надходженні хворого в стаціонар доцільно застосувати постійно скелетневитягування.

постійне витягування може бути самостійним методом лікування або комбінованим з подальшим застосуванням гіпсової пов`язки або оперативного лікування. В період лікування хворого на витягненні треба переконатися в можливості репозиції перелому, інтерпозиції тканин, стан шкіри м`яких тканин пошкодженої кінцівки, оцінити загальний стан хворого для визначення подальшої тактики лікування. Залежно від досвіду лікаря можна, минаючи постійне витягування, застосувати той чи інший метод консервативного або оперативного лікування.

Постійне витягування здійснюють на стандартній шині. Попередньо проводять анестезію місця перелому: вводять в гематому 20-25 см 32% розчину новокаїну. У кістку п`яти вводять спицю і натягують скобою. Велике значення для репозиції перелому має створення ложа на шині для гомілки і стегна. Для цього на шину повинні бути надіті два гамачка з шнурками від: один для гомілки, інший для стегна. Натягувати гамачок треба туго, щоб створити ложе за формою литкового м`яза. Змінюючи натяг гамачка, можна надати різне становище кістковим уламків. У практиці вкоренилося бинтування шини марлевими бинтами з метою створення ложа. Це невірно і неприпустимо, так як втрачається сенс можливості репозиції кісткових уламків за допомогою гамач-ков.

Ногу укладають на шину, стопу зміцнюють в вертикальному положенні: приклеюють клеолом на стопі бинт або надягають на підошву панчіх-гамачок. Для витягнення гомілки вішають вантаж 6-8 кг і через 20-30 хв репоніруют перелом з урахуванням наявного зміщенняуламків. Поздовжня тяга здійснюється вантажем за скобу, що ліквідує зсув по довжині і під кутом. При поперечних переломах часто залишається неліквідованими вальгус-ве становище, що в разі зрощення перелому різко порушує функцію суглобів. У нормі гомілку має деякий викривлення досередини, т. Е. Варусне положення. Для ліквідації вальгусного положення застосовують бічні тяги за допомогою м`яких кілець або прибинтовують пелот. Вальгусное положення можна виправити поворотом стопи досередини і зафіксувати в цьому положенні стопу на спеціальній шині. Зсув кісткових уламків наперед і вкінці досягається натягом гамачка.

Після репозиції перелому зменшують вантаж до 3-5 кг, що досить для утримання відламків в правильному положенні. Потім роблять контрольний рентгенівський знімок.

Протягом перших 3 тижнів необхідно щодня контролювати положення ноги на шині і можливість виникнення вторинних зсувів кісткових уламків. Контроль здійснює весь медичний персонал, що має відношення до лікування хворого, і сам хворий. Якщо хворий не може контролювати положення ноги на скелетномувитягненні, то лікування цим методом безглуздо.

Клінічним контролем зрощення гомілки є можливість активно підняти гомілку при знятому вантаж, при цьому хворий не повинен відчувати болю в області перелому. Перелом гомілки зростається при нормальному перебігу репаративного процесу через 1,5- 2 міс. Цей термін є терміном клінічного зрощення, коли утворюється тільки периостальная мозоль, достатня, щоб хворий ходив з милицями, здійснюючи дозоване навантаження на ногу. Після того як знято витягування, хворий ходить з милицями ще 1,5-2 міс, торкаючись підлоги ушкодженою ногою і поступово збільшуючи навантаження. Потім такий же термін ходить з паличкою. Лікування перелому кісток гомілки постійним витяжкою займає 5-6 міс. Постійне витягування необхідно з перших днів поєднувати з лікувальною гімнастикою, яка полягає в активних рухах стопою, пальцями і напругою м`язів.

Метод постійного витягнення повинен відповідати наступним вимогам: забезпечити ранню і задовільну репозицію уламків, оптимальну тягу м`язів, виключити ретракцію м`язів в патологічному положенні кісткових уламків, своєчасно попередити і усунути обмеження м`яких тканин між відламками, забезпечити надійну консолідацію кісткових уламків, зберегти фізіологічний тонус м`язів пошкодженої кінцівки і функцію прилеглих суглобів, підтримати тонус всього організму.

Складнощі у виконанні зазначених вимог скелетного витягування пов`язані перш за все з недосконалістю використовуваного обладнання - єдиною, що випускаються промисловістю стандартної шини Белера для лікування переломів гомілки. Ця шина випускається одного розміру з постійними тазостегновим і колінним кутами, що не дозволяє в багатьох випадках забезпечити положення спокою і розслаблення м`язів. Роликові блоки, якими оснащена шина Белера, погано обертаються, через що втрачається частина тяги. Збільшують масу вантажу, необхідного для репозиції уламків, і застосовуються для його підвіски матерчаті шнури замість капронової волосіні. Використання детально розробленої системи демпферного скелетного витягування дозволяє зменшити вантаж для репозиції. Відпала необхідність підйому ножного кінця ліжка для протівотягі, що призвело до зниження летальності в групі хворих похилого віку від загострення супутніх серцево-легеневих захворювань.

Багато авторів підкреслюють, що стандартна шина Белера має дуже обмежені можливості репозиції уламків та їх стабілізації в процесі лікування.

Для усунення зсувів під кутом у фронтальній площині, як і для усунення зсувів по ширині, стандартна шина Белера пристосувань не має. Найбільш часто для усунення цих видів зміщення застосовують ватно-марлеві петлі з вантажами, притискні пелоти і т. Д. Ці способи репозиції нефізіологічна, так як в результаті тривалого тиску петель і пелотів на гомілку порушується місцевий кровообіг, розвивається набряк кінцівки з явищами хронічної венозної недостатності , постійний тиск на м`які тканини, судини, нерви може привести до їх пошкодження.

Більш досконалим способом усунення зсувів по ширині і Варусна-вальгусна деформація є бічне демпферірованное скелетневитягування. Воно здійснюється двома багнетоподібний вигнутими спицями, проведеними назустріч один одному поблизу місця перелома- за ці спиці через демпферні пружини виробляється скелетневитягування. Негативними сторонами методу слід вважати додаткову травматизацію м`яких тканин і потенційну можливість інфікування області перелому.

Для усунув ротаційного зміщення периферичного уламка болипеберцовой кістки і його стабілізації на шині Белера існує безліч пристосувань, велика частина яких зводиться до підвішування натягнутою в скобі спиці до поперечної шини Белера або її модифікацій. Для цієї мети використовують смужки бинта, пружини, капронові нитки і т. Д., Забезпечені тим чи іншим механізмом для регулювання їх довжини і, отже, корекції ротаційного зміщення. Можна усувати ротаційне зміщення прикріпленням до стопи спеціального підстопниками, який в свою чергу підвішується до поперечної шини Белера.

Відео: гвинтовий перелом кісток гомілки, рік по тому

Найбільш досконалою для репозиції та стабілізації уламків в досягнутому положенні є створена в НІЙСП ім. Н. В. Скліфосовського спеціальна шина для лікування переломів гомілки. Ця шина дозволяє усунути вкорочення, кутові і ротаційні зміщення, а також стабілізувати дистальний уламок в досягнутому положенні.

Лікування переломів кісток гомілки на шині здійснюється наступним чином. Після знеболювання області перелому, проведення спиці через п`яткову кістку і натягу її в скобі кінцівку укладають на шину, попередньо затягнуту гамачком. Спицю, натягнуту в скобі, закріплюють, стане на місце стійок, що надає дистальному кістковому уламка стійкість при витягуванні. До скобі приєднують демпферну пружину і шнур, який перекидають через блок і на ньому підвішують необхідний для скелетного витягування вантаж. Уклавши гомілку на шину, моделюють гамачок під гомілкою, причому гамачок повинен закінчуватися на 2-3 см дистальніше області перелому гомілки. Такий стан кінцівки на шині забезпечує можливість вільної маніпуляції з периферичним уламком гомілки при репозиції.

Репозицію здійснюють наступним чином. Зсув по довжині усувають шляхом підбору вантажу на скелетномувитягненні. Опосередковане кріплення периферичного уламка гомілки на рухомий каретці, яка пересувається на шарикопідшипниках по напрямних, забезпечує сталість напрямку і плавність витягнення уламків кісток.

Усунення зсуву уламків під кутом в сагітальній площині досягається регулюванням висоти штока: обертанням гайки висоту штока збільшують (для усунення кута, відкритого до заду) або зменшують (для усунення кута, відкритого вперед).

Кутові зміщення уламків у фронтальній площині усувають приведенням або відведенням периферичного уламка. Для цього змінюють положення поперечного стрижня в горизонтальній площині. Зміною положення цього ж стержня в вертикальній площині усувають ротаційні зміщення периферичного уламка.

Правильність положення уламків кісток гомілки після репозиції контролюють по рентгенограмах. При необхідності усувають залишаються види зсувів.

Скелетневитягування здійснюють до утворення первинної кісткової мозолі, після чого накладають гіпсову пов`язку. Негативною рисою постійного витягнення при лікуванні переломів гомілки є тривалий термін перебування хворого в лежачому положенні. Для скорочення ліжкового режиму можливе поєднання витягнення з гіпсової іммобілізацією. Через 3-4 тижні з моменту травми хворого можна звільнити від скелетного витягування і перевести на гіпсову пов`язку. До цього часу утворюється первинна кісткова мозоль, т. Е. Відбувається клінічне зрощення перелому, і можна не побоюватися вторинного зміщення відламків.

Гіпсові пов`язки, накладені на гомілку, можуть бути класичними - від середньої третини стегна до кінчиків пальців і укороченими, що залишають вільним від фіксації суміжний колінний суглоб. Ці пов`язки отримали назву функціональних.

Консервативне лікування проводять за наступними показниками:

• при косих, осколкових, гвинтових і поперечних переломах гомілки, якщо в гострому періоді усунені кутове, ротаційне зміщення і вкорочення, зміщення по ширині не перевищує 2/3 діаметра болипеберцовой кістки. Допустимі кутові зміщення до 5 °;
• при переломах без зміщення;
• при закритих і переведених в закриті відкритих переломах гомілки зі зміщенням і без зміщення;
• при переломах на рівні нижньої, середньої і верхньої третьої діафіза, а також при переломах дистального метаепіфіза.

Протипоказаннями є: неусувне кутового, ротаційного зміщень, укорочення, повне зміщення по ширині- интерпозиция м`яких тканин-відсутність контакту з хворим.

Кутові, ротаційні зміщення і вкорочення зазвичай легко усуваються консервативними способами. Зсув по ширині важко усунути повністю без операції. За умови, що перелом зрісся, таке зсув не порушує ні функції, ні косметики. Це саме можна сказати і до невеликих кутовим деформацій. Слід підкреслити, що і в функціональному, і в косметичному відносно невеликої варус краще вальгуса, а кут, відкритий допереду, - кутку, відкритого вкінці.

весь курс функціонального лікування переломів гомілки можна розділити на 4 етапи.

I етап - період з моменту надходження хворого в стаціонар. Первинна іммобілізація в гострому періоді нічим не відрізняється від загальноприйнятої методики.

При надходженні після рентгенографії виробляють анестезію місця перелому 20-30 мл 2% розчину новокаїну. Якщо перелом зі зміщенням, то під місцевою анестезією проводять спицю через п`яткову кістку і налагоджують скелетневитягування на стандартній шині.

При переломах без зміщення після анестезії накладають задню глибоку гіпсову лонгету до середньої третини стегна, кінцівку укладають в піднесеному стані. Іммобілізація гіпсовою лонгетой може бути проведена і при стабільних переломах без укорочення після одномоментного усунення кутових і ротаційних зміщень. Дуже важливо, щоб ранній посттравматичний набряк повністю пройшов. Якщо циркулярну пов`язку накладають на отечную ногу, то через кілька днів неминуче втрачається щільність її підгонки, між шкірою гомілки і гіпсом з`являється порожнеча і відламки зміщуються.

Неприпустимо накладення циркулярної гіпсової пов`язки безпосередньо після травми. Наростаючий набряк і гематома можуть викликати здавлення і некроз м`яких тканин.

При переломах без зміщення первинна іммобілізація проводиться протягом 3-14 днів, при переломах зі зміщенням - від 2 до 4 тижнів.

II етап - фіксація перелому циркулярної гіпсової пов`язкою.

Циркулярна гіпсова пов`язка з каблуком. На ногу від пальців до нижньої третини стегна надягають тонкий бавовняний панчіх промислового зразка. Під середню третину стегна встановлюють упор і здійснюють поздовжню тягу за спицю з скобою за допомогою асистента або вантажу з силою, що виключає утворення кута, відкритого вперед. Хворому рекомендують повністю розслабити м`язи гомілки і стегна, цьому ж сприяє напівзігнуте до 130-140 ° становище коліна. Потім накладають глибоку задню гіпсову лонгет товщиною в 8-10 шарів від кінця пальців до рівня горбистості великогомілкової кістки. Спереду краю лонгет повинні перекритися. Пов`язку зміцнюють циркулярними турами 2-3 гіпсових бинтів середньої величини. При переломах нижньої і середньої третини гомілки верхній край пов`язки спереду закінчується у нижнього полюса надколінка і полого спускається з боків ззаду до рівня горбистості великогомілкової кістки, дозволяючи повний обсяг рухів в колінному суглобі. До застигання гіпсу необхідно утримувати стопу під кутом 90 °, ретельно отмоделировать пов`язку над склепінням стопи, областью- виростків великогомілкової кістки і головки малогомілкової, областю кісточок, передневнутренней поверхні великогомілкової кістки. У верхній і середній третинах гомілки пов`язку моделюють таким чином, щоб її поперечний зріз наблизився за формою до трикутника. Для цього потрібно прибрати упор з-під стегна, випрямити коліно і притиснути вологу ще пов`язку до поверхні столу, погладжуючи долонями передні внутрішню і зовнішню поверхні пов`язки на рівні верхньої і середньої третей- задня поверхня пов`язки стане уплощенной. Таке моделювання створює велику ротаційну стабільність. При переломах верхньої третини гомілки пов`язку нарощують проксимально циркулярними турами гіпсового бинта до рівня верхнього полюса надколінка (колінний суглоб согут під кутом 170 °).

Положення уламків контролюється рентгенологічно. Потім видаляють скобу і спицю і до пов`язці прігіпсовивают каблук з точкою опори трохи наперед від поздовжньої осі великогомілкової кістки. Коли гіпсподсохнет, через 1 - 2 з у т верхній край пов`язки, накладеної на гомілку, моделюють.

При лікуванні скелетним витяжкою часто не вдається повністю усунути вальгусні деформації тільки тягою по осі. Доцільність використання бічній тяги пелотом сумнівна, так як постійне локальне тиск може привести до некрозу м`яких тканин. Можна рекомендувати одномоментну корекцію залишилися кутових зсувів в момент накладання гіпсової пов`язки. Після цього виробляють рентгенографію- пов`язка сохне протягом 2 діб. У ці дні хворий звикає до вертикального положення, сидить, звісивши ноги, при відсутності запаморочення починає ходити з милицями, чи не наступаючи на зламану ногу.

Як тільки гіпсова пов`язка повністю висохне, хворому рекомендують ходити за допомогою двох милиць з дозованим навантаженням на ногу. Величина навантаження контролюється самим хворим: він повинен орієнтуватися на больові відчуття. Навантаження збільшують поступово до больового синдрому.

Через 3-5 днів ходьби з навантаженням слід зробити контрольну рентгенографію для виявлення можливих вторинних зсувів. Якщо з`явилося кутовий зсув, то його можна виправити в цій же гіпсовій пов`язці. Для цього гіпс розсікають поперечно на рівні перелому на 3А периметра з боку, куди відкритий кут. Проводять корекцію деформації і в щілину, що утворилася вставляють гіпсовий клин. Додатково пов`язку зміцнюють циркулярними турами одного гіпсового бинта. Повторюють рентгенографічний контроль. Після добової перерви осьова навантаження відновлюється.

Хворого можна виписати зі стаціонару відразу після накладення циркулярної гіпсової пов`язки з каблуком, якщо є впевненість в тому, що він самостійно виконає навантажувальний режим. Пацієнт приходить на огляд через тиждень з контрольними рентгенограмами. В іншому випадку краще навчити хворого навичками ходьби в стаціонарі.

При низьких метафізарний і епіметафізарних переломах циркулярна пов`язка з каблуком залишається на весь період іммобілізації, в середньому до 2,5 міс з дня травми. За інших переломах пов`язку замінюють на "гільзу".

Циркулярна гіпсова пов`язка "гільза". На ногу надягають панчіх і встановлюють подбедренний упор, як описано раніше. П`ятка спирається на стіл. На стопу від підстави пальців до рівня на 3-4 см вище суглобової щілини гомілковостопного суглоба накладають цинк-желатинову пов`язку товщиною в 3-5 шарів м`якого марлевого бинта і протягом декількох хвилин їй дають підсохнути.

Розгортають гіпсову лонгет в формі усіченого конуса довжиною від верхівки зовнішньої кісточки до нижнього полюса надколінка. На нижній вузькій стороні лонгет роблять Т-подібний розріз і накладають її на передню поверхню діафіза гомілки. Спереду край пов`язки (горизонтальна частина Т-подібного розрізу) розташовується на 1,0-1,5 см вище рівня щілини гомілковостопного суглоба. З бічних частин лонгет формують припасовані до щиколоток накладки. Задній край пов`язки за рівнем відповідає переднього. Лонгету фіксують циркулярним турами 2-3 гіпсових бинтів середньої величини. На область гомілковостопного суглоба накладають 8-утворюють пов`язку з м`якого марлевого бинта для точного моделювання нижнього краю пов`язки за формою щиколоток і висихання гіпсу в такому положенні. Через 1-2 діб м`який бинт знімають.

Гіпсова пов`язка "гільза" дозволяє повний обсяг рухів в колінному і гомілковостопному суглобах. Еластична цинк-желатинова пов`язка, практично не утрудняючи рухів гомілковостопного суглоба, стримує набряк стопи. Крім того, склеюючи з гіпсом, така пов`язка в деякій мірі збільшує стабільність положення "гільзи" на діафіза гомілки. При відсутності пасти Уна ця частина пов`язки може бути виконана з еластичного наголеностопніка промислового зразка.

III етап - накладення циркулярної пов`язки "гільза" і ходьба з повним навантаженням на ногу. Пов`язку накладають після того, як хворий почав ходити в циркулярної пов`язці з каблуком з повним навантаженням, не відчуваючи при цьому болю в місці перелому. Такий навик хворі набувають зазвичай до 2-го місяця з дня травми. Зміна пов`язки можлива як в стаціонарі, так і в амбулаторних умовах. Після зняття гіпсу проводиться клініко-рентгенологічний контроль зрощення і положення уламків. Зазвичай до цього моменту патологічної рухливості в місці перелому вже немає. Якщо виявляється обмежена туга рухливість, то після накладення "гільзи" слід повторити рентгенографію для оцінки осі гомілки. При наявності вираженої безболісної рухливості в місці перелому необхідно вирішувати питання про оперативне лікування. Х о д ь б у з повним навантаженням на ногу відновлюють через 1 - 2 дні, т. Е. Після висихання пов`язки. Перші дні хворому рекомендують ходити обережно, навіть з милицями, щоб дати можливість гомілковостопного суглоба адаптуватися до раптово повернутої рухливості. Після придбання достатніх навичок і впевненості хворі можуть почати приступати на п`яту і носок.

При косих, гвинтових і осколкових закритих переломах іммобілізація триває в середньому до 2,5 міс з дня травми. Терміни збільшують на 2-3 тижнів при поперечних і відкритих переломах, а також в разі, якщо при зміні гіпсової пов`язки в місці перелому визначалася рухливість і якщо хворий тривалий час ходив з милицями, в повному обсязі навантажуючи ногу. Іммобілізація припиняється після досягнення клінічного зрощення перелому: відсутність патологічної рухливості і болю при осьової і кутових навантаженнях. На рентгенограмах лінія перелому ще простежується. В цілому при використанні пов`язки "гільза" лікар не обмежений в термінах іммобілізації боязню розвитку контрактур суглобів. Хворим вона доставляє набагато менше незручностей, вони можуть ходити в звичайному взутті. Надмірно затягувати іммобілізацію не рекомендується, так як пов`язка, жорстко обмежуючи м`язи гомілки, перешкоджає остаточного відновлення їх маси і сили, не дозволяє повністю розробити руху в гомілковостопному суглобі.

У ряді випадків пов`язку "гільза" можна накласти відразу після періоду первинної іммобілізації, минаючи циркулярну гіпсову пов`язку з каблуком: при переломах верхньої і середньої третин без зміщення, тріщинах, стабільних ізольованих переломах великогомілкової кістки. Зазвичай 2-й період іммобілізації необхідний. Виняток рухів гомілковостопного суглоба і, отже, рухів м`язів і сухожиль в зоні перелому створює великий комфорт, зменшує больові відчуття і хворий може швидше досягати повного навантаження на ногу при ходьбі.

IV етап - період остаточної реабілітації. Після зняття гіпсу проводиться клініко-рентгенологічний контроль.

Якщо іммобілізація проведена без зміни гіпсової пов`язки, то після її зняття реабілітаційні заходи спрямовані в основному на розробку рухів в гомілковостопному суглобі. Хворим рекомендують перейти на ходьбу за допомогою милиць на 1 - 2 тижнів для адаптації суглоба до рухливості, навантаження на ногу при цьому слід зберегти. Проводяться активна лікувальна гімнастика, масаж, фізіопроцедури.

Відео: Аптечка. перелом гомілки

Після припинення іммобілізації "гільзою" обсяг рухів гомілковостопного суглоба становить 70-80% від обсягу рухів суглоба интактной кінцівки. Хворі можуть ходити без додаткової зовнішньої опори, частина з них практично не кульгає і по суті не потребує будь-якої спеціальної реабілітації. Особи розумового, легкого фізичної праці і учні іноді можуть бути відразу виписані на роботу. У інших хворих реабілітація спрямована перш за все на відновлення сили м`язів гомілки.

Функціональний метод лікування перелому гомілки укороченою гіпсовою пов`язкою високоефективний і дозволяє домогтися одужання в середньому за 5 міс. Функціональна активність не перешкоджає, а, навпаки, сприяє консолідації перелому. Рання осьова навантаження, активні рухи в колінному суглобі покращують кровообіг, практично виключають атрофію м`язів і остеопороз, стійкі контрактури суглобів. Остаточна реабілітація не викликає ускладнень. Пізніше введення осьового навантаження, навпаки, погіршує функціональні результати.

Оперативне лікування. Показання для операції при переломах гомілки наступні:

• консервативно невправімие переломи;
• подвійні переломи більше-гомілкової кістки з великим зміщенням;
• интерпозиция тканин;
• небезпека порушення цілості шкіри кісткових уламків, здавлення периферичних нервів і кровоносних судин;
• відкриті переломи.

Операцію при переломах обох кісток гомілки треба проводити тільки на великогомілкової кістки, так як при відновленні її цілості малогомілкова кістка, як правило, зростається. Оперативне вправлення уламків без додаткової їх фіксації на сучасному етапі неприпустимо.

При діафізарних переломах гомілки на відміну від діафізарних переломів інших локалізацій остеосинтез великогомілкової кістки з успіхом можна виконувати всіма існуючими в даний час фіксаторами: екстрамедулярного (гвинти, болти, пластини), інтрамедулярні (стрижні, штифти), в неочаговимі апаратами (Ілізарова, Калнберза, Волкова -Оганесяна і ін.). Цьому сприяють простота оперативних доступів і відносна легкість вправляння кісткових уламків завдяки відсутності м`язового шару на передневнутренней поверхні великогомілкової кістки.

У літературі існує багато думок, які доводять перевагу одного виду остеосинтезу перед іншим. Суперечка ця безпредметна, оскільки при правильно проведеному остеосинтезе і відсутності післяопераційних ускладнень все методи дозволяють відновити нормальну функцію гомілки не раніше 4-5 міс. Результати лікування залежать не тільки від методу остеосинтезу, а й від професійних навичок і вміння лікаря.

Перевага треба віддавати тим видом остеосинтезу, який, по-перше, є менш травматичним, а також зручним для хворого в післяопераційному періоде- по-друге, дає можливість залишити хворого в післяопераційному періоді без зовнішньої гіпсової фіксації, почати ранню навантаження на кінцівку і забезпечити руху в великих суглобах.

Остеосинтез великогомілкової кістки металевими гвинтами або болтами зручний при гвинтових переломах з довгою лінією зламу. Метод простий, дозволяє досягти гарного зіставлення кісткових уламків і нерухомості їх. У післяопераційному періоді слід накладати гіпсову пов`язку на гомілку на термін не менше 2 міс.

Остеосинтез великогомілкової кістки платівкою можна застосовувати при всіх видах переломів. Краще користуватися міцної металевої платівкою на 8-12 гвинтах. Такий вид остеосинтезу не вимагає гіпсової пов`язки. Платівки треба фіксувати на зовнішній поверхні великогомілкової кістки, де є м`язовий шар. Укладати масивні пластинки по внутрішній поверхні великогомілкової кістки простіше, але небезпечно через можливість розвитку некрозу шкіри.

Відео: Результати роботи випускників Шуо (вет)

Інтрамедулярний остеосинтез великогомілкової кістки стрижнем типу Богданова недоцільний навіть при поперечних переломах, так як він вимагає повноцінної гіпсової іммобілізації на весь період зрощення перелому.

Міцність фіксації перелому залежить від діаметра інтрамедулярного введеного штифта. Розсвердлювання кістковомозкового каналу дає можливість застосувати більш міцні штифти, які забезпечують хорошу фіксацію уламків і не вимагають в післяопераційному періоді додаткової фіксації. Розсвердлювання слід проводити при локалізації перелому дистальнее або проксимальніше звуженої частини кістковомозкового каналу великогомілкової кістки. При остеосинтезі великогомілкової кістки міцну фіксацію можна забезпечити штифтами діаметром 9-12 мм.

Остеосинтез великогомілкової кістки може бути виконаний після відкритої і закритої репозиції. При закритій репозиції штифти вводять в костномозговой канал через проксимальний метафиз, оголюючи місце перелому. Перевага його перед відкритим методом в збереженні періостальних тканин у кінців уламка, меншу небезпеку інфікування перелому, меншою травматичності і крововтрати.

Масивний металевий штифт вводять в костномозговой канал великогомілкової кістки, як при відкритій, так і при закритій репозиції.

Розріз шкіри близько 4 см виробляють по передній поверхні гомілки над місцем перелому великогомілкової кістки. Після оголення уламків через операційну рану свердлами розширюють костномозговой канал до необхідного розміру. Потім ногу згинають в колінному суглобі під кутом 90 °, поставивши стопу на операційний стіл, і виробляють розріз шкіри від середини надколінка до проксимального епіфіза великогомілкової кістки по внутрішньому краю власної зв`язки надколінника. Далі розрізом довжиною близько 2 см розкривають фіброзну капсулу колінного суглоба (синовіальну оболонку пошкоджувати не слід). При цьому на епіфізі великогомілкової кістки можна пальпувати позасуглобових майданчик, що є місцем введення штифта.

При закритій репозиції уламків через проксимальний метафиз вводять виправітель діаметром 3-4 мм, просувають його в костномозговой канал дистального уламка і по ньому під контролем рентгенографії вводять штифт.

Компресійно-дистракційний остеосинтез гомілки може бути застосований при будь-якому характері перелому великогомілкової кістки. Гомілку, як ніякий інший сегмент, за своїм анатомічною будовою зручна для лікування компресійно-дистракційними апаратами. До чрескостном остеосинтезу гомілки слід вдаватися в тому випадку, якщо неефективні консервативні методи.

Компресійно-дистракційні апарати застосовують з метою надійної фіксації великогомілкової кістки і репозиції відламків. До переваг методу слід віднести малу травматичність у порівнянні з занурювальним остеосинтезом, а до недоліків - незручність знаходження хворого в побуті з громіздким апаратом.

Хороша фіксація уламків гомілки може бути забезпечена апаратом на 4 кільцях, причому через кожне кільце або півкільце має бути проведено не менше 2 спиць. Два кільця повинні бути розташовані в проксимальному і 2 - в дистальному уламка. При гвинтових або косих переломах з довгою площиною зламу можна застосовувати зустрічно-бічну компресію спицями з наполегливою майданчиком або багнетоподібний вигнутими. Натяг спиць, закріплених в кільцях, щільно здавлює кісткові уламки по площинах зламу.

Неодмінні умови лікування переломів гомілки компрессионно-дистракційним методом - ходьба з навантаженням і руху в колінному і гомілковостопному суглобах, так як вони сприяють відновленню кровопостачання.

Лікування ізольованих переломів діафіза великогомілкової кістки має певні особливості. Це пояснюється тим, що неушкоджена малогомілкова кістка ускладнює репозицію перелому при наявності зміщення уламків болипеберцовой кістки, а при відсутності зсуву є "розпіркою", Що перешкоджає порівнянні кісткових уламків і зрощенню їх.

Ізольовані переломи болипеберцовой кістки, особливо поперечні (навіть без зміщення), досить часто вже не зростаються, тому в подібних випадках доцільно оперативне втручання. Лікування гіпсовими пов`язками або постійним витяжкою проводиться за тим же принципом, що і при переломі обох кісток гомілки.

Лікування ізольованого перелому діафіза малогомілкової кістки не становить труднощів, так як переломи малогомілкової кістки зі зміщенням та без зміщення не порушують функції і, як правило, завжди зростаються. Зсув кісткових уламків завжди буває незначним, головним чином в бік, так як неушкоджена болипеберцовой кістки є "розпіркою" і перешкоджає зсуву уламків по довжині. Перші 2-5 днів слід обмежити ходьбу, а після ліквідації больового синдрому можна ходити з навантаженням на ногу без зовнішньої фіксації.

Переломи головки малогомілкової кістки можуть супроводжуватися пошкодженням малогомілкового нерва. Зазвичай пошкодження нерва викликано забоєм його і підлягає консервативному лікуванню. У разі повного пошкодження нерва показано зшивання його. Малогомілкової нерв важко відновлюється навіть після оперативного втручання. Результатом пошкодження нерва є відвисання стопи. При незворотної втрати функції малогомілкового нерва слід виробляти ортопедичні операції на стопі.