Вдавлені переломи черепа
зміст
- Що таке Вдавлені переломи черепа -
- Що провокує / Причини переломом черепа
- Патогенез (що відбувається?) Під час переломом черепа
- Симптоми переломом черепа
- Діагностика переломом черепа
- Лікування переломом черепа
Що таке Вдавлені переломи черепа -
Вдавлені переломи черепа - переломи, при яких кісткові фрагменти зміщуються нижче поверхні прилеглої частини склепіння черепа, викликаючи компресію головного мозку.Як фактор травматичного здавлення мозку вони посідають друге місце після внутрішньочерепних гематом. Не будучи строго самостійної клінічною формою ЧМТ, даний вид ушкоджень має свої специфічні механізми формування, морфологічні критерії та особливості лікувальної тактики.
розрізняють Імпресійна вдавлені переломи черепа, при яких кісткові уламки зберігають зв`язок з прилеглими зберіганню ділянками зводу черепа при розташуванні кісткових фрагментів під кутом до поверхні цих ділянок, і депресійні вдавлені переломи черепа, при яких кісткові уламки втрачають зв`язок з інтактними кістками склепіння черепа і розташовуються нижче їх поверхні.
Що провокує / Причини переломом черепа
Вдавлені переломи черепа виникають при нанесенні удару по нерухомій голові предметом, ударна поверхня якого значно менше поверхні склепіння черепа. При зіткненні рухається з прискоренням голови (падаючого тіла) і нерухомого предмета, що має малу ударну поверхню, утворюється втиснутий перелом черепа (поєднаний ударно-протиударний механізм ЧМТ).Патогенез (що відбувається?) Під час переломом черепа
Різноманіття варіантів вдавлених переломів обумовлюється поєднанням певних факторів зовнішнього впливу і умов зіткнення ушкоджують об`єктів з покривами голови. До таких належать:1) співвідношення площ ранить предмета і склепіння черепа-
2) величина посилається імпульсу сили разрушенія-
3) наявність або відсутність прискорення голови-
4) форма ударної поверхні і фізичні характеристики ранить предмета, соударяющихся з черепом-
5) інтенсивність і тривалість здавлення м`яких тканин голови-
6) ступінь еластичності кісток склепіння черепа і шкірних покровов-
7) наявність або відсутність амортизуючих захисних покриттів голови.
Для формування вдавленого перелому черепа обов`язково пряме контактне зіткнення поверхні голови з шкідливою предметом, ударна поверхня якого в багато разів менше поверхні склепіння черепа.
Поєднання малої ударної поверхні вражаючого об`єкта, руху його з великою швидкістю в умовах зниженої еластичності черепа зазвичай і призводить до формування імпресійної переломів. При цьому для появи рани м`яких тканин мають значення ступінь загостреності предмета, висока фізична щільність його конструкції, а також знижена еластичність шкіри, відсутність захисних покриттів голови (шапка, каска). Ступінь збільшення до кістки твердої мозкової оболонки зумовлює, буде перелом проникаючим чи ні. Тому в осіб молодого віку навіть при глибокому впровадженні кісткових уламків в порожнину черепа тверда оболонка може виявитися интактной. При впливі пошкоджуючого предмета (предметів) з вузьким діаметром на нерухому голову пошкодження мозку зазвичай обмежуються межами епіцентру удару. Інерційний доданок удару не дозволяє надати прискорення голові, достатню для формування протиударних внутрішньочерепних ушкоджень. Якщо ж відбувається удар головою об вищі предмети і конструкції при русі тіла з прискоренням (падіння з висоти, транспортний зіткнення), то поряд з прямим механізмом діє і протиударний, так як імпульс сили повністю не вичерпується в зоні програми удару протидією деформівних і руйнуються кісткових покривів . При цьому характерно доповнення до вдавлені ще й лінійного перелому. Можуть формуватися зірчасті, павутиноподібні конфігурації. Всі вони свідчать про високу інтенсивність ударної дії.
Особливий вид імпресії виникає при площинному розколі зовнішньої і внутрішньої черепних пластин з формуванням вдавленого перелому останньої. Це обумовлено неоднаковою резистентністю зовнішньої і більш тонкої внутрішньої пластинки на злам при зіткненні з об`єктом, що має затуплений ударну поверхню.
Фрагментарне вдавлення кістки паралельно поверхні склепіння черепа виникає при впливі предметів зі значною ударною поверхнею з великою силою. Це призводить до продавлювання ділянки кісток склепіння відповідної площі в порожнину черепа з втратою анатомічних зв`язків з оточуючими кістковими покривами. Енергія поразки може вичерпуватися в місці руйнування черепа, і тоді пошкодження мозку локалізується в епіцентрі удару.
При ударі по голові потужним предметом, наприклад колодою, у випадках незавершеного зрощення зубчастих швів може сформуватися аналог депресивного перелому, коли луска кістки по шву повністю продавлюється нижче внутрішньої поверхні суміжних кісток.
Умови для формування ран схожі з такими при імпресійної переломах. При наявності вистояти краеобразующей контурів травмуючого об`єкта може сформуватися "відштампований" шкірно-апоневротический фрагмент у вигляді острівця тканини.
При тривалості зіткнення, що перевищує 200 мсек, поряд з руйнуванням кістки відбувається також здавлення м`яких тканин, що може спричинити їх вогнищевий некроз зі зростанням ризику нагноєння, особливо при впровадженні сторонніх тіл через розтрощені, просочені кров`ю покриви черепа. При роздавлюванні або посттравматичному тромбування магістральних артерій, що живлять скальп, некрози шкіри можуть значно перевищувати розміри первинних мягкотканой ушкоджень.
Умови для формування вдавлених переломів багато в чому визначаються топографією зовнішнього впливу. Переломи практично не утворюються в проекції природних черепних контрфорсів: в птеріональной зоні і в передніх відділах відходження пірамід скроневих кісток. Особливо легко формуються вдавлення в місцях стоншених кісткових поверхонь, таких як зовнішні стінки повітроносних синусів (лобова пазуха, пневматізірованний сосковидні вічка), проекція зовнішніх стінок магістральних синусів твердої оболонки мозку, луска скроневої кістки. В останньому випадку велика площа тонкою кісткової поверхні зумовлює умови для формування Імпресійна-депресійних переломів. Саме в подібних випадках нерідко спостерігається явна клініко-морфологічна дисоціація: при грубих вдавлені є мінімальні клінічні прояви.
При вдавлених переломах в проекції венозного синуса його стінка пошкоджується впровадженими в порожнину черепа кісткових уламків з формуванням дефекту неправильної форми. Вдавлені переломи основи черепа рідкісні, зазвичай це краніоорбітальні або краніоназальние пошкодження. Міцність зрощення твердої мозкової оболонки з кістками передньої черепної ямки зазвичай призводить до таких випадках до формування проникаючих переломів.
Шкала вікових особливостей формування вдавлених переломів представляється в такий спосіб: зниження з віком еластичності м`яких тканин, кісток склепіння черепа при посиленні зрощення їх з підлеглою твердої мозкової оболонки зумовлює більш часте формування у молодих пацієнтів імпресійної переломів, в тому числі ізольованих уражень внутрішньої кісткової пластинки, без пошкодження твердої мозкової оболонки. Характерно також розбіжність зубчастих швів з Депрессионная характером взаімоположенія зміщених кісток. У маленьких дітей взагалі типово продавлювання ділянки черепа всередину по типу "годинного скла" без освіти перелому. Для літніх осіб характерні многооскольчатие вдавлені переломи, частіше проникають і з формуванням ран м`яких тканин голови.
Мають місце деякі специфічні особливості утворення вдавлених переломів при падінні з висоти, при мотоциклетної, інший автодорожньої травмі, тобто при зіткненні рухається голови про нерухомий предмет.
Симптоми переломом черепа
Клінічна картина при наявності вдавленого перелому складається з поєднань трьох груп симптомокомплексов:1) місцеві зміни покривів голови в галузі застосування ударного впливу-
2) церебральні симптоми випадання, роздратування і діслокаціі-
3) общесоматические зміни.
неврологічна симптоматика частіше відповідає локалізації вдавлених переломів черепа. Однак при парасагіттальной пошкодженнях нерідко розвивається виражений парез в руці, переважно в кисті, що обумовлено здавленням великих вен, що впадають в верхній стрілоподібний синус і дренуючих кров з середніх і нижніх відділів прецентральной звивини.
Незважаючи на значимість місцевого статусу при вдавлених переломах, тяжкість травми при цьому визначає не стільки структура перелому, скільки масштаби пошкодження і здавлення головного мозку. Слід враховувати, що вдавлені переломи в багатьох випадках клінічно не проявляються ні симптомами випадання, ні симптомами подразнення. Як показує досвід, в гострому періоді травми вдавлені переломи рідко маніфестують судорожними епілептичними припадками, за винятком випадків пошкодження лобових часток, особливо їх полюсний-базальних відділів. Неврологічна симптоматика випадання частіше відповідає локалізації вдавлений черепа з утворенням підлягають вогнищ забою і крововиливи. Однак крім прямих компремируется впливів формуються і опосередковані. Найбільш очевидні протиударне пошкодження мозку і утворення крововиливів з розвитком гомолатеральной симптоматики.
Відео: Імпресійна перелом склепіння черепа: зріз
Інший аспект - пошкодження і здавлення великих артерій і вен. При вдавлення луски скроневої кістки з поширенням на проекцію середньої оболонкової артерії може виникнути епідуральна гематома, якщо пошкоджений посудина не здавлюється між уламками. При вдавлених переломах, захоплюючих синусних стік, але не розривають його стінки, зорові випадання обумовлені не тільки прямий компресією, але також і порушенням венозного відтоку. Даний вид ураження обумовлює також розвиток гидроцефально-гипертензионной симптоматики за рахунок порушення ликворооттока через водопровід мозку і IV шлуночок.
Своєрідна вогнищева симптоматика при здавленні стреловидного і сигмовидної синусів. Так, при парасагіттальной вдавлені поряд з контралатеральной парезом в стопі нерідко розвивається виражений парез в руці, переважно в кисті, що обумовлено здавленням великих вен, що впадають в верхній стрілоподібний синус і дренуючих кров з середніх і нижніх відділів прецентральной звивини. При ретроаурікулярних переломах зі здавленням стінок сосковидних ячей і перекриттям сигмовидної синуса виникають головні болі гипертензионного характеру, а також меньєроподібні синдром із запамороченням, хвилеподібним зниженням слуху. Останнє пов`язано з порушенням відтоку через Ендолімфатичний проток, як відомо, широким гирлом відкривається на передній стінці сигмовидної синуса.
Відео: Втиснутий перелом тім`яної кістки
Слід вказати на значущість реєстрації місцевих симптомів і їх співвіднесення з топографією удару. Так, поява назальної ліквореї або ознак пневмоцефалии при вдавлення, наприклад, тім`яної кістки свідчить про формування також лінійного доданка перелому з переходом на основу черепа. Подібним механізмом пояснюються і інші краніобазальної симптоми, такі як прозопопарез, анакузія і ін.
Серед загальносоматичних порушень відзначимо шок, гіповолемічний гіпотонію, ознаки жирової емболії, що зазвичай зустрічається при важкій поєднаній ЧМТ з формуванням вдавлених переломів. Сучасне встановлення факту жирової емболії дозволяє зрозуміти причини бурхливої неврологічної маніфестації і утриматися від екстреної операції.
Ускладнення та їх попередження
1) мягкоткание рубець (профілактика - використання надгострий скальпелів, що виключають размятие тканин і забезпечують власне різання, з монокристала діоксиду цирконію, ретельна обробка ран і їх санація);
2) нагноїтельниє процеси, такі як остеомієліт (профілактика - звільнення уламків від сторонніх тіл, згустків крові, ділянок волосся, видалення дрібних фрагментів, позбавлених окістя, адекватне дренування рани), енцефаліт, обумовлений глибоким впровадженням сторонніх тіл, неповноцінно віддаленої гематомою, що може спричинити формування відстроченого абсцесу мозку;
3) мозкової рубець, що підтримує епілептичну активність (профілактика - ретельна обробка мозкової рани, послойная пластика покривних дефектів з використанням біоінертних протезіруют мембран твердої мозкової оболонки);
4) раневая ликворея (заходи профілактики ті ж).
На великому матеріалі було показано, що роль ліквореї у розвитку гнійно-септичних ускладнень в десятки разів більше значима, ніж факт впровадження в порожнину черепа кісткових уламків. Серед рідко зустрічаються ускладнень відзначимо синустромбоз внаслідок оклюзії просвіту дурального синуса втиснутими кісткових уламків. Зазначені вище технології мікрохірургічної синусної реконструкції дозволяють уникнути подібного ускладнення.
Діагностика переломом черепа
При наявності зяючою рани виявлення вдавленого перелому черепа не представляє труднощів. У той же час при закритій ЧМТ навіть глибокі вдавлення можуть не визначатися при пальпації скальпа. Форсована пальпація підозрілих на вдавлення ділянок неприпустима внаслідок небезпеки зсуву уламків. З`являється валик набряку по краях пошкодженої м`язи іапоневрозу може стати хибнопозитивним ознакою вдавленого перелому черепа.Провідним методом розпізнавання вдавлених переломів є рентгенодіагностика. Достовірна інформація забезпечується многопроекціонной краніографія, що дозволяє до того ж відтворити механізм травми і уточнити її характер, що було розглянуто вище. Є класичні описи різних варіантів вдавлений у вигляді конуса, грона, склепінних візерунків і ін. З детальною характеристикою системи просвітлінь і затемнень. Краніографіческі легко встановити наявність пневмоцефалии і оцінювати динаміку резорбції повітря.
Відео: Травма Петра Чеха він ледь не помер
Однак в даний час роль краниографии в розпізнаванні переломів знижується в зв`язку з широким використанням КТ в кістковому режимі. Даний метод дозволяє не тільки деталізувати структуру переломів, але також визначити стан внутрішньочерепного вмісту. Вирішенню цієї ж завдання сприяє впровадження в нейротравматологічне практику методу МРТ.
Вичерпні відомості про стереотопографіі, кількості і поширеності вдавлених переломів склепіння черепа і його заснування дає спіральна КТ з поданням повної інформації для адекватної просторової краніореконструкціі.
Лікування переломом черепа
На догоспітальному етапі здійснюють зупинку триваючого венозного кровотечі з рани накладенням тугий пов`язки. При цьому необхідно уникати можливого зсуву уламків вдавленого перелому. Неприпустимо витягувати вистояли з рани кісткові уламки або сторонні предмети, які можуть тампонувати дефект стінки венозного синуса, великих церебральних артерій і вен.Наявність вдавленого перелому черепа зазвичай є показанням до хірургічного лікування, оскільки впроваджуються відламки викликають роздратування кори головного мозку, його компресію, а також можливу оклюзію ззовні великих венозних і навіть артеріальних колекторів. Разом з уламками в рану нерідко потрапляють сторонні предмети, фрагменти волосся, що підвищує ризик розвитку гнійно-септічскіх ускладнень. Протипоказання до екстреного втручання при відсутності ознак наростаючої компресії мозку виникають у випадках шоку, жирової емболії, невосполненной крововтрати, термінального стану потерпілого. Консервативне ведення хворого допустимо при закритих переломах, що протікають субклинически в умовах динамічного ЕЕГ-контролю.
Незважаючи на часту зустрічальність втиснули переломів, до теперішнього часу немає єдиної концепції їх хірургії, особливо в гострому періоді, і цьому питанню в світовій літературі присвячені лише поодинокі повідомлення. При наявності незабрудненій рани і невеликій площі пошкодження кістки можливий доступ через цю рану після освіження її країв. При цьому мобілізацію кістки найкраще проводити за допомогою високооборотних систем, таких як "Stryker", Застосовуючи кулясті фрези малого діаметра, з облямівкою місця вдавлення. Так забезпечується костесберегающій доступ. При використанні звичайних мегафрез площа остаточно видаляється при доступі кісткової тканини може у багато разів перевищувати межі пошкодженої кістки.
Відео: Кісткова травма, 3D-реконструкції
У більшості інших випадків необхідні оздоблюють розрізи скальпа. Кістковий доступ швидко і малотравматично виконується за допомогою високо оборотного краніотомії (наприклад, "Stryker"). При виявленні вільно лежачих кісткових фрагментів, фіксованих по краях перелому лише зовнішньої кісткової платівкою (внаслідок відколу і зміщення внутрішньої пластинки) на ділянках склепіння черепа поза проекції синусів твердої оболонки мозку, можлива мобілізація кісткових фрагментів після скусиванія зовнішньої пластинки.
Виявлення многооскольчатих вдавлених переломів черепа, особливо захоплюючих проекцію синусів твердої оболонки мозку, вимагає проведення розширеної трепанації з формуванням кісткового клаптя, межі якого включають всі уламки. Такої ж тактики слід дотримуватися при наявності двох вдавлених переломів черепа, розташованих на невеликій відстані один від одного. Широкий доступ дозволяє в разі синусового кровотечі або при множинних топографічно роз`єднаних джерелах кровотечі швидко і надійно здійснювати гемостаз.
У ряді спостережень, незважаючи на глибоке впровадження кісткових уламків, що підлягає тверда оболонка мозку виявляється неушкодженою (переважно в осіб молодого віку). У таких випадках при відсутності даних передопераційної КТ необхідно розсічення твердої мозкової оболонки з ревізією субдурального простору і поверхні кори мозку (в тому числі і за допомогою ендокраніоскопіі через невеликий отвір в оболонці). Утриматися від субдуральної ревізії можна в тому випадку, якщо є чітка пульсація зовні не зміненої твердої оболонки мозку і якщо рана була сильно забруднена сторонніми предметами.
При пошкодженні твердої оболонки головного мозку необхідна розширена субдуральна ревізія з видаленням розтрощених ділянок мозку, проведенням надійного гемостазу, введенням в рану левоміцетину сукцинату (1 г розведеного порошку). Після резекції розім`ятих ділянок твердої оболонки головного мозку проводять її пластику ділянкою фасції (скронева, широка фасція стегна). Як відомо, пластика ліофілізованими аллотрансплататамі твердої оболонки в даний час заборонена.
Оптимальним рішенням слід вважати протезування твердої оболонки за допомогою відповідної мембрани "гортекс", Виконаної з розтягнутого політетрафторетилену. Дана мембрана товщиною 0,3 мм наближена до товщини природної твердої мозкової оболонки. Її порозность менше 1 мікрона забезпечує мінімальне проростання тканин. Пластичність і м`якість дозволяють повторювати задану кривизну поверхні. Перекриваючи дефект твердої оболонки, мембрана діє як інертний міжтканинної бар`єр, що не приростаючи до навколишніх тканин. Це запобігає формуванню грубого рубця. Водонепроникність мембрани забезпечує профілактику ранової ликвореи.
При вдавлених переломах найбільш часто пошкоджується верхній стрілоподібний синус як найбільш уразливий (розташування на вершині склепіння черепа, велика протяжність, витончення парасагіттальной відділів тім`яних кісток). Другим за частотою пошкодження слід поперечний синус. Пошкодження місця злиття синусів при осколкових переломах потиличної кістки частіше не сумісні з життям, хоча крім розриву стінки синуса можливо тільки перекриття його просвіту отломками вдавленого перелому.
Адекватний доступ, що забезпечує достатній кут оперативного дії, досягається при широкій трепанації, що включає місце вдавлення з пошкодженням стінки синуса. При цьому необхідно і в сучасних умовах можливо ефективне використання прийомів реконструктивної пластики синуса з надійним гемостазом. Припинення кровотечі в момент його виявлення забезпечують шляхом прідавліванія пальцями хірурга ділянки твердої оболонки в проекції синуса (визначається по синьому дофарбування оболонки) проксимальніше і дистальніше місця ушкодження. Потім тимчасовий гемостаз можна здійснити шляхом вставляння тампонів епідурально по краях трепанационного отвори в проекції синуса. Більш фізіологічним є введення в зяючі просвіти приводить і відводить сегментів синуса силіконової трубки з розташованими у її торців раздувной мікробаллончікамі. При цьому припинення кровотечі з синуса досягається при збереженні за ним кровотоку. Після зазначених прийомів виконують основний етап - остаточну зупинку кровотечі. Ушивання стінки синуса виробляють при щілиноподібних її дефектах з рівними краями. Особливістю хірургічної техніки тут є прошивання тільки зовнішнього листка твердої оболонки з зіставленням внутрішнього листка щоб уникнути тромбозу синуса. Надійний гемостаз і армування зовнішньої стінки синуса досягаються при прикладанні і придавливанием до місця пошкодження невеликої пластинки "Тахокомба", Що представляє собою колагенову губку, збагачену потужними гемостатиками (прикладання виробляють жовтуватою поверхнею пластинки, зверненої до місця дефекту). При невеликому дефекті стінки околосінусной лакуни буває достатньо введення в дефект шматочка м`язи з фіксацією його по краях за допомогою біполярної коагуляції, фрагмента "Сургіцеля" (Смужка оксигенированной целюлози) або пластинки "Тахокомба", Що забезпечують швидкий надійний гемостаз.
При дірчастих дефектах верхнього стреловидного синуса виконують пластику його стінок в залежності від топографії, поширеності та характеру їх пошкодження. При пошкодженні однієї верхньої стінки пластику виконують викроєними клаптем твердої оболонки поблизу синусового дефекту з інтерпозицією м`язового фрагмента або "Тахокомба" або фрагментом скроневої фасції з ушиванням вузловими швами. У разі використання силіконової трубки після накладення останньої лігатури (без затягування) з балончиків випускають повітря з подальшим витяганням трубки і зав`язуванням лігатури. При пошкодженні в межах передньої третини верхнього стреловидного синуса цілком допустима його обтурація м`язовими смужками або зазначеними вище Біосинтетичними матеріалами.
Найбільш важкою буває зупинка кровотечі з синуса при відриві гирла поверхневих венозних колекторів, особливо при вторгненні в порожнину черепа відколотих гострих тонких кісткових уламків, як би "зрізують" вену біля гирла, а також при одночасному пошкодженні двох стінок синуса. У таких випадках оптимальним рішенням є доступ в межполушарную щілину з викроювання ділянки великого серповидного відростка і переміщенням його на верхню стінку стреловидного синуса з ушиванням твердої оболонки по контралатерального краю синуса з обов`язковим запровадженням між листками оболонки смужки м`язи або пластинки "Тахокомба". Такий реконструктивний прийом необхідний і можливий при пораненні саме задньої третини стрілоподібного синуса, де доступ в межполушарную щілину полегшений відсутністю значимих вен і лакун, а перекриття просвіту синуса неминуче призведе до загибелі потерпілого.
У той же час при руйнуванні стінки сигмовидної синуса цілком виправдана обтурація його присвятив тими ж матеріалами, так як венозний перетік буде проходити через нижню анастомотіческіе вену, що впадає в дистальнівідділи поперечного синуса.
Перев`язка верхнього стреловидного синуса є найгіршим варіантом гемостазу. Крім великого ризику подальшого летального результату (особливо при перев`язці в задньому сегменті верхньої стреловидного синуса або домінантного поперечного синуса) в процесі лигирования можуть бути пошкоджені околосінусние вени і дурального лакуни з посиленням венозного кровотечі. Крім того, і вірно виконане лігування може не забезпечити гемостаз, так як між лігатурами протягом пошкодженої стінки синуса в нього можуть впадати великі вени і відкриватися лакуни. Зазначені вище технології остаточного гемостазу дозволяють в даний час повністю виключити цей малоефективний і небезпечний хірургічний прийом і, незважаючи на можливе лякає масивна кровотеча, швидко і надійно провести синусно реконструкцію.
Завершальним етапом реконструктивної хірургії вдавлених переломів є відновлення форми і поверхні черепа. Оптимальне рішення - первинна пластика дефекту збереглися великими фрагментами аутокістки з об`єднанням їх шляхом зшивання лавсанової ниткою або склеювання медичними клейовими композиціями. Зміцнення кісткового масиву досягається за допомогою титанових мікропластинок. Збереження зовнішньої окістя і підлягає твердої оболонки забезпечує в таких випадках хорошу приживляемость фрагментів із запобіганням їх міграції в порожнину черепа. Такий завершений найбільш фізіологічний варіант раціонально застосовувати при відсутності грубих руйнувань мозку не тільки у випадках закритої ЧМТ, але і при наявності рани голови без явного її забруднення. При інтерпозиції волосся між великими уламками зі збереженою окістям первинна остеопластика допустиме лише після тимчасового роз`єднання фрагментів і повного видалення впроваджених волосся і чужорідних тіл з ретельним відмиванням кісткових фрагментів в розчині антисептика з наступним введенням в рану порошку левоміцетину сукцинату.
Вдавлені переломи зовнішньої стінки лобової пазухи підлягають резекції з видаленням згустків крові з її порожнини та звільненням стінок від слизової оболонки, тампонадой м`язом каналу лобової пазухи. У ряді випадків операцію завершують дренуванням назофронтального каналу, при цьому кісткові фрагменти рекомендують поєднувати з допомогою титанових мікропластини. При невеликих переломах з незначним ушкодженням слизової оболонки можливо її ушивання з закриттям кісткового дефекту вільним м`язовим клаптем.
У випадках роздроблених дрібних уламків кістки з втраченої окістям, особливо забруднених, при глибокої інтерпозиції чужорідних тіл або волосся, а також при вираженому набряку мозку проведення первинної краніореконструкціі неможливо або небезпечно. Тоді особливо важливо застосування протеза твердої мозкової оболонки "гортекс", Що забезпечить герметизацію рани і профілактику рубцево-спайкового процесу з підтриманням структурності мягкотканой шарів операційної рани. Відстрочена остеопластика проводиться за допомогою ряду інертних матеріалів, таких як графітовий платівка із заданою кривизною поверхні, гідроапатітовий цемент, нікель-титанова сітка з просторовою пам`яттю.
прогноз. У багатьох випадках навіть при великих вдавлених переломах у хворих відсутній або слабо виражена общемозговая симптоматика, що пов`язано з прямим ударним механізмом ЧМТ. Однак країни, що розвиваються вогнищеві симптоми випадіння регресують повільно і не завжди повністю, особливо при парасагіттальной вдавлені внаслідок регіональної венозної дисциркуляции. У багатьох хворих відзначається хороше функціональне відновлення. Прогноз погіршується при нагноєнні операційної рани після проникаючої ЧМТ. Інвалідність III групи встановлюють хворим, які мають кістковий дефект, розміри якого становлять не менше 3х3см і якщо воно не закрите кістковою тканиною.
