Системний червоний вовчак (скв)

зміст

1. Що таке системний червоний вовчак (ВКВ) -
2. Що провокує / Причини Системної червоного вовчака (ВКВ)
3. Патогенез (що відбувається?) Під час Системної червоного вовчака (ВКВ)
4. Симптоми Системної червоного вовчака (ВКВ)

Що таке системний червоний вовчак (ВКВ) -

Відповідно до сучасних уявлень ВКВ можна визначити як хронічне полісиндромне захворювання переважно молодих жінок і дівчат, що розвивається на тлі генетично зумовленого недосконалості імунорегуляторних процесів, що призводить до неконтрольованої продукції антитіл до власних клітин і їх компонентів, з розвитком аутоімунного та імунокомплексного хронічного запалення. Таке визначення ВКВ, що відображає рівень клінікопатоге нетических уявлень хвороби, має привернути увагу лікаря до особливостей клініки, віковим і статевим закономірностям, ролі иммунодиагностики в ранньому розпізнаванні хвороби, як і до заходам попередження її прогресування і вторинної профілактики загостренні.

• Епідеміологія

Епідеміологія ВКВ вивчена недостатньо, однак стає все більш очевидним, що хвороба вже не потрапило до рідкісних, як це здавалося чверть століття тому. ВКВ зустрічається у всіх кліматично зонах і на всіх континентах. Проведені епідеміологічні дослідження показали, наприклад, що щорічна первинна захворюваність ВКВ в Нью Йорку (район Манхеттена) становила 2,8 на 100 000 населення і 5,7 відповідно. Поширеність її також збільшилася за ці роки з 17 до 48 на 100 000 населення, що, на думку авторів, обумовлено перш за все поліпшенням діагностики взагалі і раннім, зокрема, розпізнаванням доброякісних варіантів перебігу, а також загальним підвищенням ефективності лікування, що призвело до подовження тривалості життя хворих.

Серед факторів зовнішнього середовища, які виявлятимуть ВКВ, загальновизнаним є надлишкова інсоляція, проте швидше за це індивідуальний несприятливий ефект, так як не відзначається високий відсоток захворюваності в зонах з підвищеною інсоляцією. У виявленні ВКВ також грають роль охолодження, стресові ситуації, особливо психічні, перевантаження фізичні та ін.

Смертність при ВКВ, за даними S. Cobb), в США склала 5,8 на 1 млн населення в рік, переважно серед жінок (4,7 відповідно).

• Патоморфологія

При ВКВ спостерігаються системна дезорганізація сполучної тканини з переважанням фібринозних змін і генералізоване ураження судинного русла. Особливістю ВКВ є наявність морфологічних феноменів, пов`язаних з патологією ядер, в основному в клітинах мезен хімального походження. Ці зміни полягають у деформації ядер, збіднення ядер хроматином, в явищах каріо пікнозу і центрального хроматолізу. До позаклітинним змін відноситься домішка хроматинового матеріалу до фібриноїду, що надає йому базофільний відтінок при фарбуванні гематоксилін еозином і дає позитивну реакцію Фельгена (бузково фарбування), скупчення мас хроматинового матеріалу в тканинах і просвіті судин, нарешті, освіта гематоксилінових тілець і формування LEклеток, що вважається найбільш пато гномонічним для ВКВ. За класичним опису гематоксілі нові тільця мають приблизно розмір ядра, округлоовальние форми, безструктурні, щільність їх менше, ніж у звичайного ядра, при фарбуванні гематоксілінеозіном вони мають колір від пурпурного до розоватоголубого, дають позитивну реакцію при забарвленні за Фельгену. За даними електронномікроскопічних досліджень вони є продуктом деградації клітинних ядер.

Крім змін, пов`язаних з патологією ядерних субстанцій, при ВКВ спостерігається ряд иммуноморфологических реакцій. Це плазмоклеточная і макрофагальна реакція (остання з феноменом аутофагії), явища диспротеїнозу, які полягають у відкладенні білкових преципітатів в селезінці і лімфатичних вузлах. З морфологічних особливостей тканинних реакцій при ВКВ слід зазначити утворення вогнищ спустошення, розпад клітин, що утворюють інфільтрати. Імунопатологічні реакції при ВКВ виявляються відкладенням IgG, IgM і імунних комплексів в тканини нирок і в шкірі - на кордоні епідермісу і дерми (lupus band test), наявністю щільних депозитів при електронній мікроскопії.

Найхарактернішою патологією при ВКВ є вовча нічна нефропатія, в основі якої лежить імунокомплексний гломерулонефрит. Типовий вовчаковий нефрит за даними світлової мікроскопії характеризується наявністю феномена «дротяних петель», відкладенням фибриноида в петлях клубочка, що має часто базофільний відтінок, гіаліновими тромбами, формуванням гематоксилінових тілець. Поряд з цим відзначається ряд неспецифічних ознак у вигляді потовщення і розщеплення базальних мембран капілярів клубочка, проліферації гломерулярних клітин, склерозу капілярних петель, утворення спайок між капілярами і капсулою клубочка. Імуно гистохимические і електронномікроскопіческіе дослідження показали фіксацію IgG, а також інших іммуноглобу линів і фібрину в капілярах клубочка, що відповідає електронноплотний депозитах, розташованим субендотеліально, субепітеліально, інтрамембранозно. Імуноглобуліни дають різні типи світіння: грудкувате світіння пов`язане з масивними субендотеліальними депозитами, гранулярне відповідає субепітеліальним і субендотеліальним депозитах, а лінійне обумовлено настільки тісним розташуванням депозитів, що люмінесценція окремих гранул не виявляється.

Крім утворення імунних комплексів, при волчаночном нефриті відзначається фіксація фібрину в капілярних петлях клубочка, що корелює з активністю нефриту і виразністю морфологічних змін. Для червоного вовчака нефропатії характерно поєднання мембранозних і проліферативних змін.

Гломерулонефрит при ВКВ може носити як вогнищевий, так і дифузний характер по відношенню як до органу в цілому, так і до окремого клубочки. Чергування періодів загострення і ремісії хвороби, залучення в патологічний процес канальцевого апарату строми і судин надає морфологічної картини нирки поліморфний характер: поряд з клубочками, де переважають мембранозний зміни, свіжі відкладення фибриноида, зустрічаються клубочки зі склерозом окремих петель, які приймають іноді лапатий вид, клубочки повністю гіалінізі рова, оточені товстою капсулою, що складається з концентрично розташованих колагенових пучків. В канальцях, особливо звивистих, виділяють різну ступінь дистрофії, в просвіті їх-циліндри нерідко з базофільним відтінком. У стромі спостерігаються лімфоідноклеточние і плазмоклітинні інфільтрати.

При дослідженні біопатов нирок, за даними В. В. Сєрова, при ВКВ різниться гломерулонефрит без характерних морфологічних ознак вовчака, який може бути мембранозний або мембранознопроліфератівним і носити вогнищевий або дифузний характер, і гломерулонефрит з характерними морфологічними рисами ВКВ - вовчаковий нефріт- нефросклероз розцінюється як результат гломерулонефриту. S. Baldwin та співавт. розрізняють осередковий проліферативний люпуснефрите, мембранозний люпуснефрите, мезангіальний люпуснефрите і гломерулосклероз. Найбільш несприятливим в прогностичному відношенні є дифузний проліферативний гломерулонефрит.

Тривала терапія ВКВ впливає на морфологічну картину волчаночного нефриту. Зокрема, терапія цитостатиками призводить до зменшення тяжкості гістологічних та иммуноморфологических змін в нирках, що виражається в зменшенні фібриноїдних відкладень в капілярних петлях, ядерної патології і проліферативних клітинних реакцій, а також зменшенні фіксації Ig і імунних комплексів.

Гістологічно ураження шкіри при ВКВ проявляється деякою атрофією епідермісу, явищами гіперкератозу з утворенням кератотіческіх пробок, вакуольної дистрофії клітин базального шару. Гиперкератоз відзначається також в області волосяних сумок, що веде до атрофії волосся і сприяє їх випадання. У дермі виявляється дезорганізація сполучної тканини з фібриноїдним набуханием колагенових пучків, розпадом їх на грудочки, які отримують базофільний відтінок, зрідка виявляються одиничні вільно лежать гема токсіліновие тільця. Залежно від загальної активності процесу і вираженості шкірних змін (наявність або відсутність про ствие еритеми) відзначаються набряк переважно верхніх шарів дерми з раздвиганием колагенових пучків, клітинні інфільтрати, що розташовуються периваскулярно або в окружності придатків, в судинній стінці - продуктивні і продуктівнодеструктівние васкуліти переважно дрібних артерій, ознаки патології клітинних ядер в клітинах інфільтратів, ендотелію судин.

Характерним зміною шкіри при ВКВ є відкладення IgG і IgM в області дермоепідермального зчленування (ДЕС) в ураженій і в неураженої шкірі. Ця ознака корелює з клініколабораторной активністю процесу [Rothfield N., 1979] і наявністю ниркових поразок, тому може мати не тільки діагностичне, але і прогностичне значення.

Макроскопічні зміни синовіальної про б про лочки при ВКВ виявляють гострий, підгострий і хронічний синовіт з рисами, характерними для ВКВ, Кроющие клітини мали тенденцію до слу нарощуванням на великій відстані, іноді повністю були відсутні, оголюючи поверхню фібріноідноізмененних ворсин з накладеннями на ній пухкого еозинофільного матеріалу. В підлягають шарах помірні лімфоідногістіоцітарние інфільтрати, переважно навколо продуктивних і продуктівнодеструктівних васкулитов.

При клінічно вираженому артриті поряд із зазначеними змінами виявляються набряк і разволокнение тканини синовіальної оболонки, стінок судин, тромбоваскуліти, часткова проліферація сіновіоцітов з тенденцією до злущування.

При клінічно підгострому і особливо хронічному волчаноч ном артриті спостерігаються помірна проліферація фібробластів субінтімального шару, судин, іноді розвиток мізерної грануляційної тканини. При всіх видах синовіту скупчення мас ядерного матеріалу і формування гематоксилінових тілець корелювали з високим ступенем активності системного процесу.

При патологоанатомічному дослідженні суглобового хряща і кісткової тканини епіфізів відзначаються зміни тинкторіальних властивостей основної речовини, дистрофічні зміни Хондроцит тов і остеоцитів аж до їх загибелі, проте без пишної і активної грануляційної тканини, яка руйнує хрящ. Спостережувані в клініці підвивихи і девіації пов`язані з переважним ураженням періартикулярних тканин.

Одним з частих видів вісцеральної патології, як за клінічними, так і за морфологічними даними, є кардит. За даними розтину серце хворих, які померли від ВКВ, гіпертрофовано помірно, порожнини іноді розширені, відзначається той або інший ступінь склерозу пристінкового (переважно лівого передсердя) і клапанного ендокарда, іноді з формуванням недостатності, мітрального клапана діагностується в клініці.

При волчаночном кардиті можуть дивуватися всі три оболонки серця, частота їх поразки перевершує таку за клінічними даними.

Відео: Системний червоний вовчак

Типово для ВКВ розвиток ендокардиту Лібмана - Сакса, особливо при високому ступені активності процесу, який при ураженні клапана характеризується накладенням тромботіче ських мас не тільки по краю клапана, але і на його поверхні, а також в місцях переходу клапанного ендокарда в пристінковий. Мікроскопічна картина ендокардиту при ВКВ характеризується або дистрофією і загибеллю ендотеліальних клітин і утворенням по поверхні рожевої безструктурної маси з домішкою Фельгенположітельного матеріалу в результаті розпаду клітинних ядер, або наявністю масивних тромботичних мас, що містять велику кількість фібрину. Характерно для ВКВ відсутність активної клітинної реакції підлеглих тканин.

Міокардит при ВКВ зазвичай носить осередкового характеру, в інфільтратах містяться гістіоцити, мононуклеари, плазматичні клітини, іноді лейкоцити.

В перикарді можуть бути спайки, навіть облітерація порожнини серцевої сорочкі- кількість рідини 50-150 мл. Істинний перикардит з накладеннями фібрину виявляється рідше, ніж поєднання проліферативних і дистрофічних змін мезо теліального покриву, фібриноїдні зміни.

Частота і вираженість кардиту при ВКВ залежить від активності процесу і перебігу захворювання. При гострому перебігу і високої активності процесу може розвинутися панкардіт з утворенням ексудату і множинним ураженням клапанів.

Зміни в легенях при ВКВ, за даними І. М. Кодола виття і Т. М. Преображенської, спостерігаються практично у всіх випадках при морфологічному дослідженні патолого анатомічного матеріалу. Макроскопічно легкі ущільнені, поверхня розрізу має дзеркальний блиск, в області коренів легень відзначаються тяжистость і сітчастого легеневої тканини. За даними мікроскопічного дослідження в основі ураження лежить дифузне потовщення альвеолярних перегородок за рахунок фібриноїдного набухання, інфільтрації їх лімфоцитами, проліферації септальних клітин. На внутрішній поверхні альвеол і альвеолярних ходів визначаються гіалінові мембрани, що дають позитивну реакцію на фібрин (фібриноїдних матеріал). Такий же матеріал покриває внутрішню поверхню тонкостінних порожнин. Як правило, визначаються судинні ураження, головним чином на рівні мікроциркуляторного русла. Поєднання змін сприяє розвитку стану альвеолярнокапіллярного блоку і дихальної недостатності. Часто приєднується вторинна інфекція аж до утворення абсцесів.

При ВКВ відзначається ураження ЦНС і периферичної нервової системи у вигляді альтеративно ексудативного менінгоенцефа.ппміе.піта і альтератівнопродук тивного радикуліту, невриту, плексита. У процес втягуються судини головним чином системи мікроциркуляції, сполучна тканина з характерним для ВКВ базофільним відтінком фибриноида, а також власне нервова тканина (нервові клітини, глия, мієлінові волокна). У судинах спостерігаються продуктивні васкуліти, при високій активності процесу - фібриноїдних некроз стінок, іноді з формуванням микроаневризм, просочування судинних стінок білками плазми з виходом їх в навколосудинні простору. Крім крововиливів і великих вогнищ розм`якшення, які пов`язані з ураженням судин мозку, для ВКВ характерні розсіяні вогнища мікронекрозів часто з локалізацією в підкіркових ядрах, що супроводжуються реакцією глії. У нервових клітинах різних відділів спостерігаються неспецифічні зміни, в нервових волокнах - процеси демієлінізації. Відзначається кореляція таких морфологічних ознак, як фібриноїдних некроз судин, ядерна патологія, мікронекрози тканини мозку з високим ступенем активності процесу.

Відео: Червоний вовчак: шляхи зараження, прогноз, наслідки, тривалість життя

При ВКВ відзначають генералізована лімфаденопатія, збільшення селезінки і печінки, патогномонічні зміни в селезінці, що виражаються в атрофії лімфоїдних фолікулів, вираженої плазматизація, розвитку концентричних периваскулярних склерозів (феномен «луковичной лушпиння») і відкладення іноді гомогенних білкових преципітатів, що не дають позитивної реакції на амілоїд.

У лімфатичних вузлах, крім атрофії фолікулів і макрофагальноплазмоклеточной реакції, іноді відзначаються дрібні вогнища некрозу з нечіткими контурами, які не супроводжуються клітинної реакцією. Макрофаги досягають гігантських розмірів, зустрічаються феномени аутофагії.

Що провокує / Причини Системної червоного вовчака (ВКВ)

Конкретний етіологічний фактор при ВКВ не встановлено, проте ряд клінічних проявів (розвиток лейкоерітротромбоцітопенія, еритема і енантема) і певні закономірності перебігу хвороби зближують ВКВ з багатьма захворюваннями зі встановленою вірусною етіологією.

В даний час накопичені непрямі дані про можливу роль хронічної вірусної інфекції при ВКВ (підвищення титрів до ряду РНКсодержащіх вірусів - кору, краснухи, пара грипу, паротиту та інших, а також ДНКсодержащіх герпеті чеських вірусів - Енштейна - Барр цитомегаловірусу, вірусу простого герпесу). Однак виявлена кореляція з одночасним підвищенням вмісту IgM і IgG в першому випадку і неможливість підтвердження присутності вірусних частинок в другому дозволили віднести ці знахідки до розряду неспеціфі чсскіх. пов`язаних із загальною гіпепреактівностью Влімфоцітов і пошкодженням клітин в фазу високої активності хвороби.

Разом з тим є деякі епідеміологічні дані про роль хронічної вірусної інфекції, обумовленої латентними або повільними вірусами (ретровирусами). Так, у хворих ВКВ і у оточуючих їх близьких людей виявляються такі маркери хронічної вірусної інфекції, як лімфоцітотоксі етичні антитіла, а у хворих, родичів і медичного персоналу, що працює з хворими, антитіла до вірусної двуспиральной РНК. Знову підвищився інтерес до вірусної інфекції в зв`язку з виявленим схожістю імунних порушень при ВКВ і СНІД. Так, для обох захворювань характерні лімфоцитів співу, зниження кількості Тхелперов (СД4 позитивних лімфоцитів), зниження цитотоксичності, порушення функції моноцитів і активація Влімфоцітарного синтезу, а також збільшення ЦВК, (32мікроглобуліна, кіслотолабільного ін терферона, антитіл до фосфоліпідів, ревматоїдних факторів і ін.

Відповідно до сформульованої раніше вірусногенетіческой концепції ВКВ, хронізації вірусної інфекції пов`язана з певними генетичними особливостями організму. По суті всі хронічні системні РБ, включаючи ВКВ, можна віднести до хвороб з полігенним нахилом, критеріями яких, по V. McKusick, є: сімейна агрегація, конкордантность монозиготних близнюків, зв`язок з окремими імуногенетичними маркерами і доказ ролі інбридингу в створенні експериментальних моделей.

Стосовно до ВКВ встановлено, що сімейна поширеність у багато разів вище популяційної, конкордантность монозиготних близнюків досягає 50%, а вміст антиядерних антитіл і гіпергаммаглобулінов виявляється більш ніж у 2/3. Спостерігається також зв`язок ВКВ з генетично детермінованим низьким ацетилюванням ліків, дефіцитом C2 компонента комплементу та ін.

Численними дослідженнями показана асоціація між носительством певних HLA і ВКВ. Як було показано на матеріалі Інституту ревматології АМН, при ВКВ частіше, ніж в контролі, зустрічалися антигени HLA All, B7 і В35, а також DR2 і DR3, крім того, відзначалося деяке зниження вмісту DR7. При гострому і підгострому перебігу хвороби частіше, ніж в контролі, спостерігалося носійство антигенів HLA All, B7 і В35, а при первічнохроніческом - В8 і В35, DR2 і DR3 (при зниженні числа антигенів DR1).

При наявності люпуснефріта підвищується кількість А9 і В 18, а при нефротичному синдромі - єдиного антигену з групи la - DR3. При розвитку ураження ЦНС, як і у хворих з люпуснефрітом, встановлено носійство А9 і зниження DR7.

Виявлення відмінностей в генетичній характеристиці хворих з бенкету / кеніем пічеь. і ЦНС преде 1аіліе | певний інте рес з точки зору детермінації иммунопатологических механізмів. Слід зазначити, що для ВКВ характерно підвищення двох DRаллелей, DR2 і DR3, пов`язаних з функцією генів імунної відповіді. При цьому DR3, очевидно, обумовлює широку гіперреактивність до різних імуногенним стимулам, а DR2- до ендогенних (наприклад, ядерним) і екзогенних (наприклад, вірусним) антигенів. Можливо, що з цими генетичними особливостями пов`язана «імунологічна персоналізація» і здатність адаптуватися до впливів зовнішнього середовища. Таким чином, ВКВ представляється як хвороба з єдиної клінікогенетіческой сутністю. Хоча не зазначено носійство какоголибо універсального для всіх хворих ВКВ антигену I або II класів, але все ж спостерігається генетична гетерогенність, з якої, очевидно, пов`язаний характерний для хвороби клінічний поліморфізм. Визначення ВКВ як хвороби жінок дітородного віку є класичним, тому привертає до себе увагу питання про вплив статевих гормонів на розвиток хвороби. Значення естрогенної стимуляції в розвитку ВКВ в останні роки підтверджено низкою клінічних спостережень і спеціальним дослідженням гормонального профілю. Описано зниження вмісту тісто стерона і відносне підвищення естрадіолу у чоловіків з ВКВ. В експерименті у мишей лінії NZB / W введення чоловічих гормонів пригнічувало аутоиммунитет, а жіночих, навпаки, посилювало. Введення естрогенів супроводжувалося підвищенням продукції антитіл до ДНК, особливо IgG, що володіють нефротоксичністю, зниженням кліренсу ЦВК.

Таким чином, етіологія ВКВ залишається неясною, очевидно, має місце хронічна вірусна (поки невідома) інфекція і мультифакториальное нахил, пов`язане зі статтю, віком, генетично детермінованим порушенням імунітету.

Патогенез (що відбувається?) Під час Системної червоного вовчака (ВКВ)

Для ВКВ характерно розвиток імунної відповіді по відношенню до компонентів ядер і цитоплазми клітин - антинуклеарних антитіл (AHA). Характерною рисою ВКВ є надлишкова продукція антитіл до натівноі (двуспиральной) ДНК (нДНК), однак при цій хворобі виявляються і інші AHA. За даними Е. М. Tan, при ВКВ виявлено широкий спектр аутоантитіл до ядерних антигенів - нДНК (у 50-60% хворих), антитіла до дезоксінуклеопротеіну (у 30% хворих), гістонів (У 60% хворих ВКВ і у 95% хворих з лікарської Волчан кой) і, нарешті, антитіла до цитоплазматическим антигенів SSA (у 30-40% хворих), SSB (у 15% хворих), РНП (у 30- 40% хворих) і ін. Таким чином, практично у всіх хворих ВКВ виявляються ті чи інші AHA. He виключена можливість, що пусковим механізмом аутоиммунитета до компонентів власних ядер можуть бути вірусна інфекція, дефіцит відповідних внутрішньоклітинних ферментів, сооственно імуно генетичні порушення, а також інсоляція, вплив хімічних чинників, включаючи ліки та ін. Патогенетичне значення AHA полягає в їх здатності формувати ЦВК, які, відкладаючись в структурах різних органів, можуть викликати їх пошкодження. Наприклад, комплекси нДНКантітела і нДНКкомплемент - найважливіша причина розвитку люпуснефріта.

Гіперпродукція AHA при ВКВ обумовлена надмірною активністю Влімфоцітов, пов`язаної з порушенням іммунорегуля раторних механізмів. Зокрема, при ВКВ встановлені порушення як супрессорной, так і хелперной Тклеточние регуляції, недостатня продукція інтерлейкіна2 і / або експресія рецепторів інтерлейкіна2 і інтерлейкіна1. У розвитку імуно регуляторного дисбалансу при ВКВ грають певну роль різні сироваткові чинники, здатні взаємодіяти з клітинами імунної системи, такі як інтерферон, антитіла до Тлімфоціти або їх попередникам, антіідіотіпі етичні антитіла, ЦВК і ін. Зокрема, ЦВК, в складі яких є аутоантигени , можуть зв`язуватися з Fcрецепторамі Тлімфо цитов, в результаті змінюється їхня функція, підвищується елімінація з організму.

Таким чином, аутоімунні порушення при ВКВ багато образні, вони пов`язані з численними уродженими або набутими дефектами імунних регуляторних процесів, в першу чергу, очевидно, Тлимфоцитов.

Значну роль в патогенезі ВКВ грають іммунокомплек сние процеси, зокрема ЦВК, а також аутоантигени і ауто антитіла, наприклад, нДНК або антінДНК. Саме з циркуляцією і відкладенням ІК пов`язано розвиток характерного для ВКВ запалення. По суті ВКВ є класичним прикладом иммунокомплексной хвороби людини.

Причини і механізми формування імунокомплексного процесу при ВКВ різноманітні і в значній мірі, як і взагалі порушення імунної відповіді, генетично детерміновані. Ці порушення обумовлені надлишковим утворенням імунних комплексів і зниженням їх кліренсу, змінами в системі комплементу, включаючи розвиток генетичного дефіциту Сч і С ^ компонентів комплементу.

Як уже зазначалося, наявність у складі ЦВК нДНК визначає при ВКВ їх патогенетичне значення при відкладенні в тканини нирок і судин. Має значення також здатність ауто антигенів зв`язуватися з певними рецепторними структурами, визначати їх органну локалізацію. Наприклад, доведено, що антитіла до нДНК можуть зв`язуватися з коллагеноподобнимі структурами базальної мембрани клубочка нирки, де з ауто антигеном реагують антитіла до нДНК і відбувається утворення імунного комплексу з активу­-цією системи комплементу.

При ВКВ комплекси антиген антитіло виявлені в клубочке нирки, судинах, базальноїмембрані шкіри, в хоріоідаль ном сплетінні мозку за допомогою численних зі­-тимчасових методів дослідження імунофлюоресценції, ЕМ, визначення ЦВК, кому­-племента і ін. Патогенетическая роль імунних комплексів при ВКВ підтверджується про­-щей гіпокомплементемією і зниженням окремих компонентів комплементу С1, С2 до CdУ хворих ВКВ встановлена кореляція між гіпокомплементемією, рівнем ЦВК і активністю хвороби.

Таким чином, в патогенезі ВКВ велике значення мають як аутоімунний, так і тісно і динамічно пов`язаний з ним імунокомплексний процес, обумовлені загальною генетично детермінованої схильністю до порушення имму норегуляціі, очевидно, в значній мірі ідіотипів чеський.

Класифікація ВКВ, яка використовується в нашій країні, заснована на визначенні актив­-ності хвороби, особливостей її розвитку та подальшого перебігу.

Розвиток хвороби раптове або непомітне. Виділяють гострий, підгострий і привчає­-нохроніческое протягом ВКВ відповідно до гостротою і виразністю полісиндромне процесу.

При гострому перебігу ВКВ хворі можуть вказати день, коли почалися лихоманка, гострий поліартрит, серозит, з`явилася «метелик». У найближчі 36 міс відзначаються ви­-раженной полисиндромность, розвиток люпуснефріта або ураження ЦНС. Тривалий­-ність захворювання без лікування не більше 12 років, однак при ранньому розпізнаванні і актив­-ном переважній, а потім багаторічному підтримує лікуванні прогноз значно краще, а в ряді випадків вдається домогтися повної клини колабораторной ремісії. В на­-варте час такий варіант хвороби виявляється переважно у дітей, підлітків і молодих чоловіків, але значно рідше, ніж 20-30 років тому.

Найбільш часто спостерігається підгострий перебіг ВКВ. Хвороба починається як би ис­-подволь, з загальних симптомів, артралгій, рецидивних артритів, різноманітних, зазвичай неспецифічного характеру, уражень шкіри. Особливо виразна волнообразность перебігу хвороби, причому при кожному загостренні до патологічного процесу залучаються інші органи і системи-протягом 2-3 років розвивається характерна полісін дромность з частим розвитком люпуснефріта і енцефаліту. При цьому варіанті ВКВ надзвичайно важливо своєчасне розпізнавання хвороби, раннє активне лікування великими дозами кортикостероїдів і цитостатиків і практично постійне підтримуючу терапію. Однак нерідко розвивається ХНН.

При хронічному перебігу захворювання тривалий час проявляється рецидивами тих чи інших синдромів - поліартриту, рідше полисерозита, синдромом дискоидной вовчака, синдромами Рейно, Верльгофа, епілептиформним. Але на 5-10м році хвороби приєднуються інші органні прояви (нефрит, пневмоніт), що визначають характерну для ВКВ полісін дромность. Хронічний перебіг ВКВ найбільш доброякісний, з рідкісним розвитком важкого люпуснефріта і ураження ЦНС. Як показують багаторічні спостереження, в визначення хронічного перебігу хвороби повинні бути внесені деякі корективи. Так, зберігає своє значення рецидивний поліартрит з розвитком деформацій на 10-15м році від початку хвороби. За узагальнений даними М. М. Іванової та співавт. (1983), деформуючий поліартрит розвивається у 20% хворих, переважно у жінок. Як і в попередні роки, маркером хронічного перебігу є синдром дискоидной вовчака, як і синдром Рейно і, за сучасними даними, синдром Шегрена. У той же час виявилося, що стійкий синдром Рейно, по суті васкуліт, є ранньою ознакою системного волчаноч ного васкуліту з швидким розвитком цереброваскуліта, гломерулонефриту з гіпертензією, легеневого процесу з легеневої гіпер тензо і ін.

Виділені на підставі клінічного аналізу розвитку хвороби, за даними медичної документації і тривалого подальшого спостереження варіанти перебігу ВКВ [Насонова В.А., 1967] в даний час отримали клінікогенетіческое підтвердження. Як показали О. М. Фоломєєва і співавт., При гострому і підгострому перебігу хвороби частіше зустрічалося носи будівництві антигенів HLA А11, В7, В35 і DR3 і, рідше, DR7. При первічнохроніческом варіанті відзначається підвищення частоти виявлення антигенів В35 і DR3, а також В8 і DR2, зниження - DR1.

Якщо визначення варіанту перебігу ВКВ важливо для загальної оцінки хвороби, її прогнозу, то визначальне значення в конкретний момент тактики ведення хворого має диференційована оцінка активності процесу.

Виділяють три ступені активності процесу при ВКВ, які відрізняються особливостями клінікоморфологіческімі проявів хвороби і можуть бути встановлені при комплексному рентгенологічному, електрофізіологічне і функціональному обстеженні хворих.

Таким чином, робоча класифікація ВКВ дозволяє оцінити біля ліжка хворого вираженість клінічних проявів хвороби і імунозапальних показників за даними лабораторних досліджень, а також визначити прогноз хвороби, об`єктивним показником якого є розвиток люпус нефриту, а також особливості прогресування процесу.

Симптоми Системної червоного вовчака (ВКВ)

Хворіють переважно жінки у віці 20-30 років, нерідко підлітки. Хвороба частіше розвивається з рецидивів вірующего артриту, нагадує ревматичний артрит, нездужання і слабкість (астеновегетативний синдром), підвищення температури, різних шкірних висипань, трофічних розладів, швидкого схуднення. Рідше хвороба починається раптово з високої температури, різкого болю в суглобах і їх припухлості, вираженого шкірного синдрому. При подальшому реці дівірующем перебігу поступово в процес залучаються різні органи і системи.

клінічна картина характеризується полісиндромне і тенденцією до прогресування, нерідко зі смертельним результатом в зв`язку з недостатністю функції того чи іншого органу або приєднанням вторинної інфекції.

артрит (Синовіт) найбільш часта ознака, що спостерігався у 80-90% хворих, здебільшого у вигляді мігруючих артрал гий або артритів, рідше у вигляді стійкого больового синдрому з больовими контрактурами. Уражаються переважно дрібні суглоби кистей, променезап`ясткові, гомілковостопні суглоби, але іноді і великі. У багатьох хворих може розвинутися деформація дрібних суглобів, що супроводжується м`язовими атрофіями, особливо яскраво вираженими на тилу кистей. Суглобовий синдром зазвичай супроводжується наполегливою миалгией, міозит. В останні роки у половини чоловіків, хворих ВКВ, виявлений антиген В27отріцательний сакроілеіт. При рентгенологічному дослідженні виявляється епифит зарниі остеопороз переважно суглобів кистей і лучеза пястних- лише при хронічному поліартриті і деформаціях відзначаються звуження суглобових щілин, головним чином в між фалангових суглобах кисті, рідше в запястнопястном і лучеза п`ястно суглобах, витончення субхондральних пластинок, дрібні узури суглобових кінців кісток з підвивихи.

При біопсії синовіальної оболонки виявляється гострий або підгострий синовіт з бідною клітинною реакцією, великий ядерної патологією і гематоксиліновими тільцями.

Шкірні покриви уражаються майже так само часто, як і суглоби. Найбільш типові еритематозні висипання на обличчі в області виличні дуг і спинки носа ( «метелик»). Повторюють обриси «метелики» запальні висипання на носі і щоках мають велике діагностичне значення і спостерігаються в різних варіантах, що відрізняються виразністю і стійкістю запальних явищ:

• судинна (васкулітная) «метелик» - нестійке, пульсуюче, розлите почервоніння шкіри з ціанотичним відтінком в середній зоні особи, що посилюється при впливі зовнішніх факторів (інсоляція, вітер, холод і ін.) або хвилюванні;
• «Метелик» типу відцентрової еритеми. Серед інших шкірних проявів необхідно відзначити неспецифічну ексудативну еритему на шкірі кінцівок, грудної клітини (по типу декольте), ознаки фотодерматозу на відкритих частинах тіла, вогнища дискоїдний еритеми на обличчі, грудях, кінцівках. Велике діагностичне значення мають капілляріти на долонях, які в даний час є як би еквівалентом «метелики».

Шкірні висипання, особливо по типу «метелики», часто поєднуються з енантема на твердому піднебінні. Діагностичне значення мають і інші ураження слизової оболонки порожнини рота - стоматит, зокрема ангулярних, ураження червоної облямівки губ.

Певне діагностичне значення має сукупність общетрофіческіх розладів в поєднанні з різким схудненням. Підвищений випаденіеволос з`являється досить рано, тому на цю ознаку слід звертати увагу. Однак у важких випадках спостерігаються такі ознаки, як надмірне випадання волосся, аж до осередкового або повного облисіння, стоншення і пухообразность волосся, їх підвищена ламкість, переважно над чолом, трофічні зміни нігтів, шкіри, афтозноязвенний стоматит.

Поразка серозних оболонок - ознака класичної діагностичної тріади (дерматит, артрит, полісерозит) - спостерігається майже у 90% хворих. Особливо часто виявляють ураження плеври, перикарда, рідше - очеревини, зазвичай у вигляді сухого або випітного серозита. При цьому випоти, як правило, невеликі. Цікаво відзначити, що при ехокардіографії невеликий випоти діагностується більш ніж у половини хворих. Для ВКВ характерний множинний серозітполісерозіт.

Клінічні прояви серозитов: болі, шум тертя перикарда, плеври, очеревини над ділянкою селезінки і печінки. Однак у зв`язку з тенденцією до швидкого зникнення ці ознаки часто проглядаються клініцистами і можуть бути ретроспективно діагностовані по плевроперікардіальние спайок, потовщення костальной, міждолевий і медіастинальної плеври при рентгенологічному дослідженні. Завдяки більш ранній діагностиці ВКВ і активному лікуванню облітерація плеври і перикарда, як і виражені периспленіту і перигепатити, спостерігаються вкрай рідко.

Поразка серцево-судинної системи вельми характерно для ВКВ. При люпускардіте уражаються всі оболонки серця (рідко одночасно) - реєструється запалення окремих оболонок або їх послідовне залучення до патологічного процесу.

перикардит - найчастіша ознака СЧВ. При цьому масивний випіт в порожнину перикарда спостерігається рідко. Часто вислуховуються швидкоминучими шум тертя перикарда, зазвичай над грудиною, зліва від неї в третьому - четвертому межре берье, а також невелике приглушення тонів серця, динамічні зміни ЕКГ. За допомогою ехокардіографії можна досить часто виявити випоти.

Атиповий бородавчастий ндокардіт Лібмана - Сакса - характернейший патоморфологічес кий ознака ВКВ, що вважався раніше тільки патологоанатоми чсской знахідкою. Однак завдяки комплексному обстеженню хворих, включаючи ехокардіографічний метод, люпусендокардіт став діагностуватися значно частіше і може бути віднесений до категорії ознак високої активності хвороби.

Для ендокардиту Лібмана - Сакса характерно поява грубого систолічного шуму і ослаблення I тону над верхівкою серця і в проекції мітрального клапана, а також посилення II тону над легеневою артерією. Важливим підмогою в діагностиці є фонокардіографія і ехокардіографія. На ФКГ в п`ятій (Боткіна - Ерба) точці і в інших визначається систолічний шум високочастотного характеру, що займає 2/3 - 3/4 систоли, пов`язаний з I тоном, регресний за формою. Характерна динамічність клінічних і ФКГізмененій під впливом активної протизапальне