Cиндром шарпа
зміст
Відео: Синдром Шарпа
Що таке Cиндром Шарпа -
Змішане захворювання сполучної тканини (СЗСТ), описане в якості самостійної ревматичної хвороби порівняно недавно відповідно до класичних уявленнями адептів його нозологічної самостійності характеризується комбінацією клінічних ознак, властивих ВКВ, системної склеродермії, РА і дерматоміозиту в поєднанні з високим титром антитіл до ядерного рибонуклеопротеидов в сироватці крові. Автори перших описів цієї хвороби підкреслювали також, що до її характерних рис можуть бути віднесені рідкість ураження нирок, ефективність лікування кортикостероїдами і в цілому відносно сприятливий прогноз.
Хоча поєднані форми перерахованих вище захворювань серйозно аналізувалися задовго до відповідних робіт G. Sharp, своєрідністю підходу цього автора з`явився пріоритет імунологічних критеріїв. По суті вихідним підставою для виділення СЗСТ в якості самостійної одиниці використовувався не тільки поєднання клінічних симптомів різних ДБСТ, скільки часте виявлення у відповідних хворих антитіл до конкретного ядерного рибонуклеопротеидов (яРНП), що володіє антигенними властивостями, руйнованому РНКази і виявляє в сольовому екстракті вилочкової залози. У літературі він часто описується також під назвою розчинна ядерний антиген, або Мо-антиген. Необхідно підкреслити, що визначення антитіл до яРНП вимагає високої імунологічної кваліфікації, оскільки до проведення аналізу необхідно відділення яРНП від інших антигенів, що містяться в екстракті вилочкової залози. В даному екстракті міститься більше 15 антигенів, 6 з них мають велике значення для ревматології, зустрічаючись при названих ревматичних захворюваннях зі значною частотою (не нижче 20%), що було підтверджено перевірочними дослідженнями в різних дослідницьких центрах.
Конкретне визначення антитіл до яРНП проводиться різними методиками - иммунофлюоресценцией, гемаглютинації і контріммуноелектрофорезом.
У перших публікаціях повідомлялося, що антитіла до яРНП є специфічним лабораторним симптомом СЗСТ, дозволяючи легко орієнтуватися в діагнозі. Вказувалося, зокрема, що ці антитіла не тільки виявляли майже у 100% хворих СЗСТ, але і були відсутні вони в 398 з 400 контрольних сироваток. Подальші спостереження, проте, спростували уявлення про СЗСТ як про єдиний ревматичному захворюванні, діагноз якого може бути поставлений за допомогою одного імунологічного показника. У сучасних посібниках з ревматичних хвороб СЗСТ виступає в основному як клінічне поняття з характерними, але аж ніяк не специфічними імунологічними особливостями.
СЗСТ частіше виникає у осіб старше 30 років (середній вік близько 37 років). Жінки хворіють в 4 рази частіше за чоловіків. Відповідно до назви звертає увагу множинність і різноманітність симптоматики.
Симптоми Cіндрома Шарпа
Першими ознаками СЗСТ найчастіше бувають помірно виражений синдром Рейно, біль в суглобах і м`язах, щільний набряк кистей рук, артрити, субфебрильна температура, загальне нездужання в поєднанні з гіпергаммаглобулінеміей, збільшенням ШОЕ і появою в сироватці антинуклеарних фактора з краплистим типом світіння. Надалі клінічна картина захворювання продовжує поступово розвиватися і досягає більшої визначеності, що дозволяє висловити правильні припущення щодо діагнозу та провести відповідні лабораторні дослідження (насамперед визначення антитіл до яРНП).
Поразка суглобів. Артралгії зустрічаються практично у всіх хворих СЗСТ, а справжні артрити - більш ніж у половини. У більшості випадків відзначаються симетричні артрити проксимальних міжфалангових, п`ястно-фалангових, променезап`ясткових, колінних і ліктьових суглобів. Поразка хребта і крижово-клубових суглобів практично завжди відсутній. Артрити схильні до хронічного рецидивуючого перебігу, але в цілому виявляються менш важкими, ніж при РА. Серйозні деформації зустрічаються відносно рідко, хоча у деяких хворих рентгенологічно відзначаються остеопороз і невеликі ерозії, іноді асиметричні. Схожість з істинним РА в подібних випадках посилюється тією обставиною, що у більшості хворих СЗСТ в крові виявляють РФ.
Для ураження м`язів у хворих СЗСТ характерна слабкість в проксимальних відділах кінцівок у поєднанні зі спонтанною або пальпаторной хворобливістю або без неї. Ці явища зустрічаються приблизно у половини хворих. У сироватці крові може бути підвищення рівня креатинфосфокінази і альдолази. Електроміограма в подібних випадках типова для запальних міопатій- при біопсії виявляють дегенеративні зміни м`язових волокон, інтерстиціальну і периваскулярну інфільтрацію лімфоцитами і плазматичними клітинами, відкладення IgG і IgM в тканинах м`язів. При максимальної виразності цих змін з некрозом м`язових волокон і ділянками їх регенерації гістологічна картина не відрізняється від такої при класичному дерматомиозите.
Синдром Рейно нерідко буває першою ознакою СЗСТ. У окремих хворих він протікає дуже важко і призводить до гангрени пальців. У рідкісних випадках синдром Рейно поєднується з ознаками васкуліту пальців ( «дигітальний васкуліт»), що проявляється дрібними крапковими крововиливами навколо нігтів і на подушечках пальців, не відрізнятись від таких при РА.
У багатьох дослідженнях підкреслюється часте поєднання синдрому Рейно з наявністю антитіл до яРНП. Навіть при ізольованому ( «идиопатическом») синдромі Рейно ці антитіла виявляють майже у 30% хворих. Окремі автори висловлювали припущення, що в подібних випадках має місце рання стадія СЗСТ, але доказів подібної точки зору не представлено.
Зміни шкіри. Приблизно у 70% хворих СЗСТ відзначається набряклість кистей рук, у зв`язку з чим пальці мають вигляд потовщених і іноді кілька звужуються до кінця. Шкіра при цьому напружена і утолщена- при її біопсії виявляють збільшення кількості колагену і набряк. Подібні зміни, що вельми нагадують склеродермічні, можуть досягати значної вираженості, але тим не менш дифузний склероз шкіри, її зрощення з підлеглими тканинами, утворення фіброзних контрактур і кальциноз м`яких тканин спостерігаються рідко. Настільки ж рідкісні типові для класичної склеродермії ішемічні некрози і виразки кінчиків пальців. Дуже часто бувають (до 40%) хронічні, що супроводжуються негрубі рубцюванням висипання типу дискоїдний червоний вовчак, а також не залишає рубців дифузна еритематозний висип (в тому числі на обличчі), нагадує таку при ВКВ. Аналогічним чином, еритематозні плями над п`ястно-фалангових і путті імальнимі міжфалангових суглобами і особливо фіолетова набряклість вік по суті тотожні відповідним змінам шкіри при дерматомиозите. До менш частою шкірної патології, що спостерігалася у хворих СЗСТ, відносяться осередки гіпер або гіпопігментація, телеангіектазії на обличчі і кистях рук (в тому числі навколо нігтьового ложа), дифузне облисіння.
Ниркова патологія. Творці концепції СЗСТ вважають, що нирки при цьому захворюванні уражаються рідко (близько 10%), а в разі розвитку ниркових змін вони не виражені. За допомогою біопсії встановлюють зазвичай мезангіальної проліферативні зміни або мембранознопроліфератівний нефрит. R. Bennett і В. Spargo припустили, що саме переважання мембранозной нефропатії є причиною щодо хорошого прогнозу хворих СЗСТ з ураженням нирок, оскільки і при ВКВ мембранозний нефрит відрізняється порівняно сприятливим перебігом. Проте відомі описи хворих СЗСТ, померлих від прогресуючої ниркової недостатності.
ураження легень рідко мають клінічне значення, хоча при цілеспрямованому дослідженні встановлюють у більшості хворих такі функціональні порушення, як зниження дифузійної здатності і зменшення дихального об`єму. При рентгенографії нерідко виявляють ознаки інтерстиціальної пневмонії, ексудат в плеврі і плевральні спайки. Виразність цих змін зазвичай досить скромна, і лише в окремих хворих легеневі прояви з характерними скаргами (кашель, задишка) виступають на перший план. Вважають, що їх основою є фіброзуючий альвеоліт.
Порушення серцевої діяльності зустрічаються рідше, ніж легенева патологія. Найбільш серйозне з них - ексудативний перикардит, який у ряду хворих трактується неправильно (зокрема, як вірусний). Описано також міокардит, що приводить до недостатності кровообігу, і недостатність аортального клапана. Під час гістологічного дослідження серця хворих- не мали за життя клінічних ознак кардіальної патології, виявляли в ряді випадків ділянки некрозу міокарда, інтерстиціальні і периваскулярні запальні інфільтрати, фіброз проміжній тканині, потовщення інтими і звуження просвіту частини дрібних судин.
Відео: Змішане захворювання сполучної тканини (огляд) © mixed connective tissue disease (soundless)
Травна система та органи черевної порожнини. У 80% хворих виявлено функціональні розлади стравоходу, що встановлюються за допомогою спеціальних методів (зокрема, езофагоманометріі). Відзначено зниження перистальтики в нижніх Уз стравоходу, зменшення тиску верхнього і нижнього сфінктера. У більшості хворих ці порушення не мають реального значення і не викликають будь-яких скарг, залишаючись лише чисто інструментальним функціональним показником.
Кишечник втягується в процес рідко. Знижується перистальтика, відзначаються колікоподібні болі, здуття, чергування проносу і запору, синдром недостатнього всмоктування, т. Е. Симптоми, характерні для системної склеродермії. Відомі випадки перфорації кишечника.
Можливе невелике збільшення печінки, але функції її не порушуються. Рідко кілька збільшується селезінка.
Інші клінічні прояви. Серед інших симптомів СЗСТ слід відзначити перш за все зустрічається у 1/3 хворих лімфаденопатія, яка в окремих випадках буває настільки вираженою, що симулює злоякісну лімфому. Приблизно у 10% хворих відзначається невралгія трійчастого нерва. В поодиноких випадках при СЗСТ виявлені синдром Шегрена і тиреоїдит Хашимото.
Діагностика Cіндрома Шарпа
Поєднання симптомів, різною мірою властивих різним ДБСТ, пояснює діагностичні труднощі при розпізнаванні СЗСТ. Перший діагноз часто буває неправильним і визначається переважаючими клінічними ознаками. Так, поєднання синдрому Рейно з набряком і потовщенням шкіри кистей рук, природно, викликає думка про початок системної склеродермії. Слабкість в проксимальних м`язах кінцівок змушує припускати поліміозит (дерматоміозит), що видається особливо обгрунтованим при одночасній наявності шкірних уражень, перш за все - набряклості шкіри століття з фіолетовим відтінком. Плеврит, перикардит, артрит або артралгії, що супроводжуються еритематозний шкірними висипами і лихоманкою, призводять до діагнозу ВКВ. Хронічний рецидивний симетричний поліартрит при одночасному виявленні в сироватці крові РФ може схилити лікаря до діагнозу РА.
Відео: Модифікований тест Шарпа
Принципи диференціальної діагностики СЗСТ демонструє порівняльну частоту найважливіших симптомів при СЗСТ і клінічно близьких хворобах. Так, СЗСТ відрізняється від ВКВ високою частотою синдрому Рейно, набряклості кистей рук, міозиту, зниження перистальтики стравоходу, ураження легень і, навпаки, низькою частотою тяжкого ураження нирок і ЦНС, LE-клітин, антитіл до нативної ДНК і Sm, гіпокомплементемії. Основні відмінності СЗСТ від системної склеродермії - значна частота артритів, міозиту, лімфаденопатії, лейкопенії, гипергаммаглобулинемии і велика рідкість дифузного склерозування шкіри. У порівнянні з поліміозитом СЗСТ в набагато більшому ступені, властиві синдром Рейно, артрит, набряк кистей рук, ураження легень, лімфаденопатія, лейкопенія і гиперглобулинемия. Припущення про можливий СЗСТ має бути обговорено в тих випадках, коли властиві йому і розглянуті вище симптоми виникають у хворих, захворювання яких трактувалося раніше як ВКВ, склеродермія, поліміозит, синдром Шегрена, хронічний активний гепатит, васкуліт, вірусний перикардит, синдром Верльгофа. Природно, що в подібних ситуаціях необхідно якомога швидше визначити антитіла до РНП, наявність яких настільки істотно для діагнозу СЗСТ.
Лікування Cіндрома Шарпа
До особливостей СЗСТ відноситься зазвичай сприятливий вплив кортикостероїдів на основні прояви хвороби. Легкі форми хвороби часто вдається успішно лікувати малими дозами преднізолону, а в ряді випадків - тільки НПЗП. При важких органних ураженнях рекомендуються високі початкові дози преднізолону (до 1 мг / кг маси тіла), які в цих ситуаціях дають особливо швидкий і повний ефект з можливістю зменшення добової дози через відносно короткий період часу в порівнянні з відповідною тактикою при класичних формах ВКВ або системної склеродермії. Значна позитивна динаміка артриту, міозиту, серозита, шкірних висипів, гепато і спленомегалії, лімфаденопатії, анемії і лейкопенії, а також нормалізація температури тіла досягається після початку адекватної гормональної терапії в короткі терміни (від декількох днів до декількох тижнів), після чого можна поступово зменшувати дозу стероїдів до невеликої підтримуючої або до повного скасування. G. Sharp (1981) зазначає, що в результаті зазначених підходів до лікування більшість хворих можуть повернутися до нормального або майже нормального способу життя. Загострення хвороби, що виникають у деяких хворих після відміни кортикостероїдів, зазвичай добре реагують на відновлення гормональної терапії (іноді в кілька більш високих доз). Гірше за все піддаються терапії «склеродермоподобная» риси СЗСТ (індурація шкіри, порушення дифузійної здатності легень і зниження перистальтики стравоходу), хоча на ранніх стадіях хвороби ці прояви також можуть зменшуватися.
Недостатньо чітке зворотний розвиток основних симптомів СЗСТ після призначення кортикостероїдів є підставою для включення в терапію на тривалий термін імунодепресантів - азатіоприну, метотрексату або циклофосфаміду.
прогноз
СЗСТ вважається відносно сприятливим. За даними J. Wolfe і співавт., Узагальнили спостереження за більш ніж 300 хворими з тривалістю хвороби від 1 року до 25 років (середня тривалість 7 років), летальність склала лише 7%. Причинами смерті були ниркова недостатність, ураження легень, інфаркт міокарда, перфорація товстої кишки, крововилив в мозок, інфекція. У ряду хворих СЗСТ описані стійкі ремісії протягом декількох років не тільки на тлі невеликих підтримуючих доз кортикостероїдів, але і без них.
Є також скептичні міркування з приводу сприятливого перебігу і прогнозу СЗСТ. Зокрема, підкреслюється, що в більшості робіт матеріали аналізуються в основному ретроспективно. При такому підході, природно, оцінюються тільки ті, що вижили хворі, що свідомо завищує результат.
Відео: Popular Videos - Mixed connective tissue disease
При зіставленні хворих власне ВКВ і хворих СЗСТ з «червоного вовчака» рисами звертається увага, що кращий прогноз у другій групі в дійсності пов`язаний з рідкістю важкого ураження нирок у цих хворих. У зв`язку з цим висловлюється припущення, що в основі більш сприятливого прогнозу СЗСТ лежать особливості аутоиммунизации ядерними компонентами, в результаті чого виникають не патогенні для нирок антитіла до нативної ДНК (такі властиві класичної ВКВ), а набагато більш інертні в даному відношенні антитіла до яРНК, властиві СЗСТ.
Р. Venables. вважає, що уявлення про хороше прогнозі і сприятливої реакції на терапію при СЗСТ не витримали перевірки часом. Підкреслюється, зокрема, що саме по собі наявність антитіл до яРНК у хворих на системну склеродермію, дерматомиозитом і навіть ВКВ значить на відміну від колишніх уявлень більш сприятливого перебігу відповідних хвороб у порівнянні з хворими без зазначених антитіл.
На закінчення слід визнати, що, незважаючи на безліч публікацій про СЗСТ як про самостійну нозологічної одиниці, це питання не може вважатися остаточно вирішеним. З плином часу критерії цієї хвороби, що вважалися найбільш важливими і чіткими (обов`язкова наявність антитіл до яРНП, хороша реакція на терапію, порівняно мале ураження нирок, сприятливий прогноз), виявляються не такими строгими. Примітно, що діагноз СЗСТ, вельми частий в кінці 70-х і початку 80-х років, тепер стає швидше винятком, що вказує на що мала місце гіпердіагностику. Є певна тенденція до діагностування тієї основної ДБСТ, симптоми якої переважають. Проте типові за своїми клінічними та імунологічними проявами форми СЗСТ реально існують (хоча і не настільки часто). Мабуть, їх слід розглядати як один з відносно закономірних варіантів поєднаних форм ДБСТ.
